PNEUMONII şi

BRONHOPNEUMONII

Prof. Dr. Gabriela Jimborean

SL Edith Ianosi Simona
Pneumonia
• Inflamaţie acută a parenchimului pulmonar,
fără supuraţie cu consolidare
• Interesează toate componentele lobulare
– alveole
– interstiţiu interalveolar, interlobular
– bronhiole
Cu predominanţa unor componente în anumite faze
Agenţii patogeni pătrund pe cale aeriană sau sanguină

Bronhopneumonia
• Inflamaţia are o imp. componentă aerogenă
în morfogeneză
– Focare multinodulare
• bronhiile
• Alveole/lobuli
• Bronho-alveolita = localizată sau difuză
 Din p.d.V. morfopatologic

• Pneumonia lobară - exudat fibrino-leucocitar

în alveole, pe 1 segment, lob

• Bronhopneumonii - exudate multiple lobulare

şi în bronşiole

• Pn. interstiţială – inflam. localizata

In interstiţial peribronhovascular
+/- participare alveolară
 Clasificare etiologică

Pneumonii infecţioase
• Bacterii Streptococi, Staf., HI, BG - , micobacterii
• Germ ATIPICI Mycoplasme, Ricketsii, Clamidii, Legionella
• Virusuri V. gripal, VSR, CMV, EB, enteroV, adenoV
• Fungi Actinomyces, Candida, Histoplasma, Aspergillus
• Protozoare Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma, Strongiloides

Pneumonii neinfecţioase
• Prin aspiraţie - HCl, uleiuri, la înecaţi
• Toxice - gaze, vapori nitroşi, hidrocarburi
• Pneumonia lipoidică (inhalare de uleiuri)
• Pneumonia de iradiere
• Pneumonia uremică
• Pneumonii de sensibilizare – AAE, la medicamente, alergeni variaţi
• Pneumonii din boli de colagen
 Exudat in alveole =
condensare
Oxigenul nu poate trece in
Pulmonary Pathology InReviewer: Nat Pernick, M.D. (see Reviewers
page) sangele capilar
Revised: 8 October 2013, last major update September 2011
Copyright: (c) 2002-2013, PathologyOutlines.com, Incdex
Pulmonary Pathology InReviewer: Nat Pernick, M.D. (see
Reviewers page)
Revised: 8 October 2013, last major update September 2011
Copyright: (c) 2002-2013, PathologyOutlines.com, Incdex

Flickr Hive Mind, Yale Rosen

PNEUMONII INFECŢIOASE ACUTE
 MORFOPATOLOGIE
1. Pneumonii clasice - acute

Inflamatia acuta
• Congestie, edem
• Exudat interstitio - alveolar, segmente lobi
– I - Faza de congestie
– II - Faza de hepatizaţie roşie (consistenţă de ficat)
– III - Faza de hepatizaţie cenuşie
• Liza hematiilor şi PMN, fagocitoza germ. Mf şi PMN, liza fibrinei
– IV – Faza de rezorbţie – rezoluţie -în cazuri necomplicate

Complicatii
1. Pleurită sau pleurezie
2. Abcedare - Faza V – Hepatizaţie galbenă – abcedare PMN , vase tromboze, alveole
distruse - apoi fibrozare
3. Diseminare
 Clasif. patogenetică
- După mec. de producere şi terenul receptor

I: Pneumonii “primare”
- germenii vin pe cale exogenă, aerogenă
– se grefează pe plămân sănătos, la persoane sănătoase
germeni
– sunt PN nu BPN
"endogeni“

II. Pneumonii secundare condiţionat

patogeni din
III: Pneumonii metastatice CRS ce trec
în CRI,
• pe cale hematogenă
sau germeni de
• +/- empiem "spital"
• în septicemii (stafilococ, G-, micobacterii)
 II: Pneumonii secundare
germeni "endogeni“ cond. patogeni din CRS ce trec în CRI,
sau germeni de "spital"
Imunitate locală ↓ - boli preexistente: TU, PID, mucoviscidoză, bronşiectazii,
BPCO, astm, stază cardiaca, atelectazie, stenoză br., bronhoplegie
Suprainfecţ bacteriană pe inf. virale (gripa, rujeola, parotidita)
Imunitatea sistemică ↓ – HIV/SIDA, ciroză, DZ, TU, I. renală, dializă cr.,
hemopatii, splenectomie, imunodepres.CS – Frecv (pneumocystis, BK, CMV
Aspiraţie OROFARINGIANA - Focare Stoma, IOT sau GASTRICe, RGE
Extinderea din etaj inferior - abdominal
Inoculare directa - ventilatie mecanica, chirurgie, bronhoscopie
Favorizate de stari de diminuare a constientei, AVC, coma
 FACTORI DE RISC de grefare a infectiei
Condiţii locale deficitare

Cauze de scădere a clearance mucociliar

– Vârsta
– Fumat
– Deshidratare
– Morfină, Sedative
– BPOC, bronşiectazii, obstrucţii bronşice, TU, Corpi straini
– Diabet
– Infecţie iniţială cu virusuri
Scăderea tusei
– Comă
– Sedative
– AVC
– Caşexie
 FACTORI DE RISC de grefare a infectiei
Imunitatea umorală sau celulară diminuată
• Scăderea chemotaxiei si nr. granulocitelor PMN, disfunctia Mf
– Vârsta înaintată
– Diabetul zaharat
– Hipotermia
– Corticoterapia
– Chemoterapie, alte droguri
– Hemopatii maligne
– Boli virale , HIV/SIDA
– Malnutriţia

• Scăderea producţiei de AC
– Mielom
– Leucemie cronică mieloidă
– Genetic
– Hipogamaglobulinemii
 Alte cauze de teren, de risc crescut pt. PN

• Boli pulmonare congenitale

• Boli cardiace
• Surmenaj

• Aspiraţi adin cav bucala sau stomac

– Alcoolism
– Igienă orală deficitară
– Disfagie
– Lucrări dentare recente
– Anestezie generală
– Consumatori de droguri IV
– Gravide
• Contact cu centre medicale, spitalizare, medicamente
• Expunere profesională (inclusiv la animale)
• Epidemii
Clasificare după mediul în care este dobândită Inf Resp (ATS)

• Infecţii comunitare – fara spitalizare recenta/contact cu centre medicale

• Infecţii de spital – nosocomiale
1. Pneumonia de spital - HAP ≥ 72 h după admisia în spital

1. Condiţii predispozante pt. pneumonie, comorbidităţi

2. Germeni REZ la AB - MRSA, G neg – Enterobacter, HI, Pseudomonas, Legionella

2. Pneumonia asociată contactului cu centrele de îngrijire - HCAP – pacienţi dinafara spitalului dar
au contact recent strâns cu centre de îngrijire medicală

3. Pneumonia de ventilator VAP – ≥ 48 h de la IOT sau VM

 Complicaţii şi
mortalitate

PAC

HCAP

Risc de
germeni MDR

HAP/VAP

Donald E. Craven, MD†

2005 IDSA/ATS HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA GUIDELINES:
NEW PRINCIPLES FOR IMPROVING MANAGEMENT*
—
 Pneumoniile comunitare
• CAP – 10 %oo (mai frecvente la copii)
• SUA - 10 mil. cazuri pe an
• 1 mil spitalizaţi, mai ales la minorităţi in UE
• Vârstnicii mai frecvent afectaţi
• Mortalitate sub 1% la cei cu risc mic , trataţi la domiciliu
• Mortalitatea la cei cu risc crescut trataţi în spital 5-10%, ATI– 30 – 50%

– locul I la decese din ITRI

Mortalitatea globală 13%/an
– Creşterea îngrijorătoare a
Rezistenţei la AB (PN nosocomiale
• Cost 10 miliarde dolari/an prin CAP
• Cost - în spital – 5700 dolari; la domiciliu 300 dolari

https://www.erswhitebook.org/chapters/acute-lower-respiratory-infections/pneumonia/

Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia for adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82; National Institute ofAllergy and Infectious Diseases. Fact
Sheet on Pneumococcal Pneumonia. August 2001. Web site: http://www.niaid.nih.gov/factsheets/pneumonia.htm;
Lave JR, Lin CJ, Fine MJ, et al. The cost of treating patients with community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 1999; 20(3):189-97;
Gleason PP, Kapoor WN, Stone RA, et al. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia. JAMA 1997:278:32-
39.
 Pneumonia acuta comunitara
definitie
• Clinic
– Boala acuta a tractului resp. Inferior – debut sub 1
luna
– Tuse seaca, dispnee
– Durere toracica
+ cel putin 1 semn sistemic – febra peste 37.7, frisoane
+ noi semne - raluri/zgomote focale
 Spectrul bacterian probabil la PCA usoare ce
necesita tratament in ambulator

Fără boli asociate sau Cu boli asociate sau

factori de risc factori de risc
• Str. pneumoniae • S. pneumoniae (+/-R)
• Micoplasma pn. • Mico. pneumoniae
• Chlamidia pn. • Chl. pneumoniae
• Infecţii mixte
• H. influenzae
• Enterobacteriaceae (G-)

Wood head M, Blasi S - Guidelines for the management of adult lower

respiratory tract infections, ERJ, 2005,Clin Microbiol Infect. 2011
Nov;17 Suppl 6:E1-59 2011
 Spectrul bacterian probabil la PCA ce necesită
tratament în spital

Secţie de pneumologie, Secţie de terapie

interne intensivă
• S. pneumoniae (+/-R) • S. pneumoniae
• H. influenzae • Legionella. pneumophila
• Mico. pneumoniae • M. pneumoniae
• Chl. pneumoniae • H. influenzae
• Infecţii mixte • Enterobacteriaceae
• Enterobacteriaceae • Infectii mixte
• Anaerobi • Stafilococ
• Anaerobi
Wood head M, Blasi S - Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, ERJ, 2005,Clin Microbiol Infect. 2011
Nov;17 Suppl 6:E1-59 2011
 DGN PCA
1. Examenul clinic

Simptome
• Tuse iniţial uscată + Expectoraţie ruginie, purulentă
• Febră – 38,5 - 39, Frisoane
• Junghi+/- durere pleuretica +/- dispnee
+Prodroame de infecţie a CRS
• Herpes labial (Pn, virale), facies vultuos
• Adinamie, mialgii, curbatură
• Tegumente umede , calde, +/- subicter
Obiectiv
• Submatitate,  amplitudinii resp.
• Raluri crepitante, MV  , respiraţie suflantă/suflu tubar
• +/-frecătură pleurală
Complicatii
• Tahicardie // cu febra, uneori cianoză (Iresp)
• Oligurie, Meningism (cefalee, somnolenţă), sepsis
 Evaluarea severitatii pneumoniei
• Dupa un algoritm predictiv = risc de mortalitate şi morbiditate → spitalizare
pe baza unor criterii :
– Vârstă
– Boli asociate
– Simptome
– Laborator
Cele mai utilizate

• ISP – Indicele de severitate al pneumoniei

• Index CURB 65
 CLASA SCORUL
II <70
III 71 - 90
IV 91-130
V > 130

Cl II – V se interneaza
 Decizia de spitalizare a PCA după SEVERITATEA
PNEUMONIEI
1. Criterii clinice, laborator
2. Instrumente obiective
Curb 65
a) Indice de severitate al • Confusion
pneumoniei - PSI • Urea nitrogen >7mM,
b) CURB 65 • Respiratory rate ≥30/min
3. Necesitatea unui trat. auxiliar
pt. alte afecţiuni • Blood P <90 mmHG (systolic)
or ≤60 mmHg(diastolic)
4. Factori sociali (lipsa medicatiei, • Age ≥65 years
pacient singur, etc.)

Spitalizarea in
ISP clasa II-V sau CURB 2

Adeel A. Butt. MD., Bartlett. NEJM 1995;333:1618-24

PSI = Pneumonia Severity Index
 CLASA I
• Separa pacienţii cu risc redus de cei cu risc crescut
• Determină dacă pacienţii trebuie trataţi la domiciliu sau la spital
• vârsta < 50 ani
• absenţa bolilor • absenţa anomaliilor la
asociate: examenul fizic:
– neoplasm – alterarea conştienţei
– insuficienţă cardiacă – AV  125/min
– boală cerebrovasculară – FR  30/min
– boală renală cronică – TAs < 90mmHg
– boala hepatică cronică – TC < 35C sau > 40C

Fine et al NEJM 1997 ; 336 : 243-250

  CLASA II-V
PSI = Pneumonia Severity Index
• vârstă > 50 ani (M – 74,9% • anomalii de laborator:
la > 65 ani) – pH < 7,35
• prezenţa unei boli asociate – uree > 65 mg/dl
• prezenţa unei anomalii la – natremie < 130 mEq/l
ex fizic – glicemie  250 mg/dl
– alterarea conştienţei – hematocrit < 30%
– AV  125/min – PaO2 < 60 mmHg (sau
– FR  30/min SaO2 < 90%)
– TAs < 90mmHg – Pleurezie
– TC < 35C sau > 40C

Fine et al NEJM 1997 ; 336 : 243-250

PSI
 2. Ex. radiografic /imagistic in PCA
In absenta Rgr PAC se va trata pe criterii clinice

Radiografia toracică /CT nu este obligatoriu

• Confirma PN si sugerează etiologia
– Dif. (TB, TU)
– + comorbidităţi (BPOC, ICC, TU, cifoscolioză)
– Evidenţiază complicaţii – pleurezie, PTX
• Opacitate
– Segm/lobară, sistematizată de tip alveolar sau leziuni
BPN multiple, macronoduli
– neretractilă, delimitată de scizură, frecvent
triunghiulara
– cu bronhograma aerica
sau
– Infiltrate interstiţiale – pn. atipice, virale
• Fără adenopatie
• Revărsat pleural minim nepurulent reactiv, 10%-50%
Pneumonie lob mediu
Pneumonie lob inferior dr
Pneumonie cu pleurezie

Stg Dr.
Pneumonii in Lobul inf Dr.

Lob
mediu
 Pneumonie cu adenopatie ???
Pneumonie cu pleurezie dr. TB , neo, PN virala
Pneumonie cu Legionella
• Pneumonie bazala
• Pneumonie bazala
stg.
dr.
CMV – citomegal virus la un pacient cu SIDA

P. A. Gevenois, A. Bankier and Y. SibilleEur

Respir J 2001; 18: 196
 Pn interstitiala cu g. atipici
TBC miliară
 Investigatii paraclinice
1. Examen radiografic
2. Hemocultura - la cei spitalizati
3. Identificarea germenilor ( doar la cei spitalizati , severi)
1. Sputa Gram sau bronhoscopie, punctie pleurala, aspirat traheal, BK
sputa la nonresponderi
2. Ag Pneumococ – nu este necesar de rutina
1. AgLegionella - in f grave
4. Serologie pentru atipici - nu sunt de rutina
5. Pulsoximetrie – la toti, Astrup la cei cu SaO2 sub 90%
6. Glicemie, uree si electroliti,
probe hepatice, hemograma la spitalizati
 Identificarea agentilor patogeni
IDSA SUA - 2007
La pacientii ambulatori – optional, nu e nevoie (studiu 1 din 700 fara succes) A controlled trial
of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. CAP Intervention Trial Assessing Levofloxacin.Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ,
Vandervoort MK, Feagan BG JAMA. 2000;283(6):749.

Pentru pacientii spitalizati - doar la cei severi (ATI)

• Sputa ( col Gramm, Ziehl Neelsen, Gomori, AC. prin Fluorescenţa directă din
spută)
• LCR, l. pleural, aspirat br, urină, punctia focarelor septice, aspirat din amigdale,
sinusuri
• Hemoculturi, Aspirat endotraheal
• Ag urinar Legionella and pneumococcus
• PCR 1 -2 h pt Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pn., 14 virusuri
(IDSA/ATS Guidelines for CAP in AdultsCID 2007:44 (Suppl 2)S27)

Testele de identificare
– NU exclud începerea tratam. AB empiric – efect rapid
– Rol in Ajustarea trat. empiric cu direcţionarea trat.
– Asigura prevenirea CHrezistenţei
 Atentie la unii agenti
• Legionella species
• Influenza A and B, (+avian influenza A H5N1 si avian influenza A H7N9)
• Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)
• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
• Agents of bioterrorism
• Asociatii de germeni
• Susp Chimiorezistenta
 Alte teste
- Teste serologice – răspuns tardiv peste 14 zile
– M. pneumoniae - IgG
– C. pneumoniae - IgM
– Legionella – IgG serice şi teste urinare
– Virusuri – (HIV, gripale, SARS – corona (Ac + PCR) Severe acute
respiratory syndrome)
– Fungi
- T. ale biologiei moleculare - pacienţi în stare
gravă ( sau din LCR)
– ADN probe şi PCR – HIV, BK, Leg, M.Pn, SARS
- Toracoscopie dgn, toracotomie

Real-time PCR assays for the detection and quantification of Streptococcus pneumoniae.
Park HK, Lee HJ, Kim WFEMS Microbiol Lett. 2010;310(1):48.
 Procalcitonin - marker pentru infectia bacteriana
Procalcitonin level <0.1 mcg/L - NU antibiotice
Procalcitonina >0.25 mcg/L - DA

PCR ˃40 mg/l – pt infectii ( mai ales cele bacteriene, pn)

Gilbert DN. Procalcitonin as a biomarker in respiratory tract infection. Clin Infect Dis 2011; 52 Suppl 4:S346.
Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory
tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004; 363:600.
Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia:a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:84.
Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower
respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302:1059.
Flanders SA, Stein J, Shochat G, et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004; 116:529.
Holm A, Nexoe J, Bistrup LA, et al. Aetiology and prediction of pneumonia in lower respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract 2007; 57:547.
Almirall J, Bolíbar I, Toran P, et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125:1335.
Pneumonia necomplicata
= Inflamatie nesupurativa a plamanilor cu consolidare (infiltrat de
celule inflam, exudat) in alveole/interstitiu
Clinic
Febra, frisoane, durere toracica, tuse seaca, transpiratii, dispnee
Dgn:
Suspiciunea clinica
Confirmare prin RGR – infiltrate
lobare/segmentare sau interstitiale
 COMPLICAŢIIle pneumoniilor (1)

1. Pleurezia serofibrinoasă "parapneumonică", 10 - 50%,

lichid fibrinos, PMN, steril, mic/moderat, se resorbe sub AB/AINS

2. Empiem 5% - lichid purulent, PMN , Ph acid,

+ AB gen + drenaj

3. Supuraţia pneumoniei ( Pn 3, Staph, Klebsiella,

G neg, anaerobi)
4. Atelectazia - prin dopuri vâscoase de mucus

5. Suprainfecţie cu G negativi - Coli, Enterobacter,

Piocianic, Proteus
6. Carnificare - Rezoluţie întârziată, fibrozare
 Complicaţiile pneumoniilor (2)
7. Endocardita - hemoculturi + patologie cardiacă valvulară

8. Septicemie

9. Meningită pneumococică - f.rar prin diseminare

10. Icterul tranzitor prin hemoliza hematiilor, hepatită toxică, sau

hipoxică
11. Glomerulonefrită prin mecanism imunologic (str. Pn)

12. Insuf. cardiacă (la vârstnici) prin miocardită toxica-hipoxică, hTA

13. Tulb. psihice (confuzie, delir) prin febră, teren tarat alcoolici
 Dgn. dif. al PN
Infiltrate în cadrul altor boli pulmonare:
-TUBERCULOZA – orice aspect de pneumonie

Lobita TBC PN

-
 Atelectazia

Atelectazia - TU, corpi straini, stenoze

Supuratii bronhopulmonare
Infarctul pulmonar
Apare în condiţii trombemboligene:
• tromboflebite ale membr. inferioare
• imobilizare prelungită în aparat gipsat
• postpartum, postabortum
• stări septice, arsuri
• intervenţii chirurg laborioase mai ales pe
micul bazin, abdomen -pancreas, prostată
• IMA, cardiopatii grave
• TU maligne
• CPC asociat

• Tuse seaca + junghi

• Hemoptizie, CV
• AngioCT
Infarct pulmonar - condiţii trombemboligene
Tumori +/- pneumonie secundara
 Atelectazia +
TU în mediastinul ant- sup
 PN neinfectioase
- colagenoze
- pneumoconioze
- staza cardiaca
- FID
- AAE
- sarcoidoza
- de iradiere
- cu Eo
- aspiraţie (Hcl, înec)
- toxice, droguri

Silicoza

Colagenoza
FID, Colagenoze (dgn. dif. PI acute cu atipici)

LES acut

Proteinoza alveolara

LES
 Fibroza interstitiala
idiopatica

PN
interstitiala
EPI si EPA
Sarcoidoză st II
AAE – plamânul de fermier
 Evoluţia PAC

- Pn franca 10-14 zile apoi scade febra "în criza" + diureză 

- evoluţie > 3 săpt – bronhoscopie !!!!
- Virale ce trec in bacteriene - treneaza !!!!
Tratamentul Pneumoniei comunitare
• Tratamentul -initiat empiric in functie de
– germenii suspectati
– in functie de ISP, riscul de mortalitate
– toxicitatea drogurilor
– accesibilitate la medicatie,chimiorezistenta
• GHIDURI UE/SUA - 2005, revazute, 2011, 2017
• Stratificarea pacientilor dupa ISP ( de la 2 -3 )si CURB
( peste 1 se interneaza)
– Tratament in ambulator
– Tratament in spital
• In Pneumologie
• In ATI
I - II
 Tratamentul CAP (ghid europene) AMBULATOR
• Pacienţii fără factori de risc sau boli asociate:
– Amoxicilina 3x1 g/zi / Cef gen II (Cefuroxim)
sau Germeni atipici
– Macrolida (Claritromicina): Mycoplasma
• pneumonie atipică/interstitiala, tânăr < 40 ani Rickettsia
• cauză indeterminată Chlamydia
• alergie la penicilină Legionella
• Pacienţii cu comorbidităţi, > 65 ani sau cu tratament
antibiotic anterior (+ABG):
– -lactamină IBL(Amoxi/clav sau Cef.II)
plus +++Macrolida
sau
– Fluorochinolonă antipneumococică
Copyrights apply
 CAP Ghiduri europene SPITAL
Tipul de Grad de Tratament Tratament
ITRI severitate De primă intenţie Alternativ

PAC Neseveră Aminopenicilline Doxicilin

+/- macrolide sau
Aminopeniciline IBL + macrolide Levofloxacin,Moxifloxa
sau cin
Cefalosporine II / III + macrolide

PAC Severă Cephalosporine gen III,IV + macrolide 3rd gen Cephalosporin

+ levofloxacin sau
moxifloxacin

PAC Severă şi Cefalosporine anti - pseudomonas Acylureidopenicillin/in

factori de (Cefepime) h ß-lactamase +
risc + Ciprofloxacin
pentru P. Ciprofloxacin sau
aeruginos Carbapenem +
a Ciprofloxacin

Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lowerrespiratory tract infections – full version. Clin Microbiol Infect 2011;
17: Suppl. 6, E1–E59.
 Pneumonia acuta comunitara
Criterii de externare – fara temp, rata resp normala, stabil
hemodinamic

Calea de administrare
PO f usoare; in cele moderate I IV apoi PO (trat. secvential)
În alergia la Penicilină
• Aztreonam + Macrolide sau Fluoroquinolone
MRSA
• Vancomicin + Linezolid
Influentzae A - chiar în ambulator tratament AB
• Oseltamivir
• Zanamivir – inhalare
• Blactam sau FQ pentru suprainfectii
Durata - 5 zile pentru pacientii ambulatori, 7 zile cei din Spital
Durata creste in PAC cu anumiti germeni
Pneumococ cu Bacteriemie
Stafilococ 14
Legionella 14
Gram negativi
Complicatii
Abces pulmonar
Empiem
Meningita
Endocardita

Guide BTS – NICE 2014

 Vaccinarea antigripala
anual cu vaccin inactivat
• Pacienti imunocompetenti
• Peste 65 ani
• Pacienti institutionalizati
• Personal medical – mai ales unde
sunt batrani
• Boli cardiace cronice
• Boli resp. Cronice ( BPOC, astm TBC,
CBP)
• Diabet
• Boli renale cronice
• Hemoglobinopetii
Gravide in sem II - III de sarcina
Risc de aspiratie
Pacienti imunocompromisi
Vaccinare antipneumococica
1.) PNEUMO 23 neconjugat Pneumococcal
polysaccharide vaccine (PPSV; Pneumovax)–
revaccinare la varstnici peste 5 - 10 ani
2.). Prevenar Conjugat IV infection
• Peste 65 ani
• Pacienti institutionalizati
• Boli cronice cardiace, resp,
renale, hepatice
• DZ
• Fumatori
• Dementa, Fistula LCR
• Istoric de PAC inainte
• Alcoolism
• Asplenie
• Imunocompromisi (conjugat)
transplantati, HIV, CS , iradiere
Mielom, lYmfom, (all +
 SDRA
Clinic
• Injurie pe plamân sanatos - 24 – 48h
• Dispnea severa, polipnee
• Insuficienţă respiratorie, tiraj iC
• Cianoză, marmorată
• Tahicardie, soc
• Nu se ameliorează cu O2
HIPOXEMIE mare - PaO2/FiO2 sub 200 (sub 300 ALI)
Radiologic
Infiltrate bilaterale interstiţiale /alveolare
(asemănător cu EPAc cardiac dar cu silueta inimii normală)
ECHO cardio - PAP sub 18 mmHg
Injuria pulmonara directa/indirectă – ALI/ARDS
• Pneumonie bacteriană sau virală
• Infecţie HIV
• Pneumonie de aspiraţie – Hcl, toxice
• Traumatisme toracice
• Soc prelungit
• Sepsis
• Arsuri
• Embolie grasă
• Înec
• Transfuzii masive
• Bypass cardiopulmonar
• Pancreatite hemoragice necrotice

ARDS - 30% ca şi "sepsis syndrome"

– Leukocitoză sau leukopenia
– Febră
– Hipotensiune
– Sursă iniţială de infecţie cunoscută chiar dacă hemocultura Nu este
pozitivă
 ARDS
Antibioterapia se incepe EMPIRIC ca
intr-o PN severa apoi repede se va ajusta
dupa ABG
+ evacuarea colectiei sau drain ( 1A)
Evaluarea la 48 – 72 h
!!!!Atentie complicatii –
chimiorezistenta, atipici, soc, CIVD
+Heparina cu G mica
+/-Ventilatia noninvaziva in I resp
severa
Corticosteroizii nu au loc in trat. PAC

ERj 2005
Th File 2017
 Pneumonia cu stafilococ
Morfopatologie:
• PN gravă - caracter necrotic - supuraţii pleuropulm.
• Staph. are enzime şi toxine - coagulază + CIVD
în jurul focarului - necroză tisulara ischemica
• BPN - cu abces central – multifocală sau PN abcedată
• Complicatii - PTX, cavităţi suflate - pneumatocele, empiem
Patogenie (frecvent purtători nazali 20-40%)
• Prin autoinfecţie - DZ, după gripă, TU, TB, IR cr, bronşiectazii
• Pe cale hematogenă - de la flegmoane, post AB, post partum, hemodializă
Tablou clinic:
• Febră neregulată, dureri toracice
• Tuse mucopurulentă şi hemoptizie
• Submatitate, raluri ronflante, crepitante
• + pioPTX
Pneumonie severa cu necrotizari
(stafilococie pleuropulmonara) si
Complicaţii
Empiem – 50%
Cavitaţie – 20%
Endocardita acută
Infarcte pulmonare
Meningită
Tromboflebite
ARDS
Bronsiectazii, fistulă bronhopleurală
Şoc toxic
Neutropenie
Dgn:
Spută coci G+ coagulazopozitiv
hemoculturi poz în 50%
Lichid pleural, Aspirat bronşic
De la locurile de metastazare
 Br - Pneumonia cu Klebsiella pn.

Frecvent PN nosocomiala
• La imunodeprimaţi: TU maligne, hemopatii, citostatice, GCS
Clinic: Forme grave supraacute, cu necrozare, sputa hemoptoică,

purulentă, cu Insuf. Resp, hTA, complicaţii abces pulmonar, empiem

Radiologic - opacităţi multiple lobulare, bloc pneumonic ce se escaveaza

cu zone clare în interior;

Laborator – cresc L sau leucopenie

Tratament antibiotic 3-4 săptămâni:

• Aminoglicozide + Cefalosporine
• Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefoperazona sau Augmentin
• Quinolone + Cefalosporină sau AG
 Pn cu Legionella pneumophila
1976 - 182 pts (29 cu deces) a
American Legion Convention in Philadelphia

Patogeneză
• În sol, aerul condiţionat, apă ( inclusiv dusuri,
SPA, contagiunea din mediu - nu s-a descris
contagiune interumană
• Adulţii mai ales imunodeprimaţi
• Mai frecvent la bărbaţi
• Vârsta mijlocie sau înaintată
• Pe afecţiuni preexistente pulmonare
• Alcoolici
Legionella spp. – cauza relativ frecventa de pneumonie severa – pina la 12% din CAP
Al doilea agent cel mai frecvent gasit in CAP ce necesita tratament in ATI

Ortqvist A. Initial investigation and treatment of the patient with severe community-acquired pneumonia. Semin Respir Infect 1994;9:166–
179.
 Pneumonia cu Legionella
Bacteriologic - imunofluorescenta din spută, serologic > 3-6 săpt (G -., aerob)
Clinic:
• Incubatie 2-10 zile, S. pseudoviral cu febră, frisoane, mialgii
• Tuse initial seaca apoi productiva nepurulenta, cu hemoptizii
• Diaree lichidă, greturi , varsaturi
• I Resp A - tahipnee, dispnee, bradicardie – hipotensiune şoc !!
• Confuzie, obnubilare, cefalee - meningism dar cu LCR – normal
• Hepatosplenomegalie
DECES – 10 - 15%

Radiologic - S. alveolar multilobar +/- pleurezie ( cu Ly şi PMN)

Urina – Ag legionella
Laborator: limfopenie, citoliză
colestază hepatică
insuficienţă renală
Tratament:
• Macrolide, Quinolone singure, O2, fluide IV
 Pneumonia cu anaerobi
• Patogeneză: g. anaerobi din CRS în CRI sau din tractul digestiv, genital -
aspiraţie
afecţiuni şi manopere în sfera ORL, gingivite , focare dentare
intubaţie, traheostomie, disfagie
rar limfohematogen din t. genital, intestinal
TU, Silicoză
• Frecvent infecţii mixte (anaerobi/aerobi, germ "de spital“)
• Evoluează spre abcedare după o “pneumonie obişnuita”
• + halenă
• - supuraţie cronică, degete hipocratice
Tratament: 2-6 săptămâni
• Penicilină 12-20 mil + Metronidazol
• Clindamicin, Lincomicina
• Augmentin
• pt.infecţiile mixte se adaugă şi AminoGlicozide
Etiologia PN cu anaerobi
• Fusobacterium
• Fusobacterium
• Spirochete
• specii de streptococ
• Clostridium
• Actinomicete

Radiologic
– Pneumonii Necrotizante
– Abcedare
– Gangrena
– Cu empiem loculat
– PioPTX
 Complicaţii şi mortalitate

PAC

HCAP

Risc de
germeni MDR

HAP/VAP

Donald E. Craven, MD†

2005 IDSA/ATS HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA GUIDELINES:
NEW PRINCIPLES FOR IMPROVING MANAGEMENT*
—
HCAP Pneumonia asociata centrelor de
ingrijire
Entitate heterogena
Spitalizare
in spital de acuti 1 -2 zile in ultimele 90 zile de la infectie
in centru de lunga durata de cronici
Trat AB IV , chimioterapie sau tratamentul ranilor in urma cu
30 zile de la infectie
Hemodializa
 Pneumonii nosocomiale
Patogeneză - după admisia în spital la 48 h (frecv - 0,5-
5%)
• Frecvent inf. oportuniste - imunitate locală/ sistemică
deprimată
• Etiologie – G neg, Staf, HI, Legionella, Pneumocystis,
fungi, virusuri sau mixte
Condiţii favorizante:
- Postoperator - decubit prelungit, lipsa tusei
- ATI - IOT, bronhoscopie, ap. de nebulizare (75%
din CAS sunt colonizate la pts ATI cu G-)
- Ventilaţia asistată
- Hemopatii maligne, DZ, arsuri extinse, denutriţie,
hemodializă, traumatisme severe;
- Vârstă avansată aspiratie gastrica
- Infectare de la personal , din aer
VAP – Ventilator associated pneumonia
Pneumonia dezvoltata dupa 48 de h dupa intubarea endotraheala
Pneumoniile VAP/HAP recente in primele 4 zile prognostic mai
bun ( germeni sensibili - nu rezistenti de spital)
Pacientii cu VNI se considera a avea pneumonie nosocomiala si
nu de ventilator

IDSA 2007
 Conditii de risc si simptome HAP/VAP

Factori asociaţi cu germeni • Inrautatirea starii generale

chimioreziostenţi - Pseudomonas • Febra peste 38
aeruginosa, Acinetobacter spp : • Secretii purulente
– AB sau spitalizare cu 3 luni inainte
– Spitalizare ˃ 5 zile • Alterarea constientei
– Chimiorezistenta ridicată în acel spital • Leucocitoza (peste 12.000 sau
– Pacient rezident al căminelor/orfelinate leucopenie (sub 4000
– Tratament AB nesupravegheat la domiciliu
• Noi infiltrate radiologice
– Dializă cr. în ultimele 30 zile
– Infecţii frecvente în familie • Dispnee, tahipnee
– Imunosupresie • Scaderea SaO2
– Bronşiectazii
Investigatii –
• Legionella la pacienti cu corticosteroizi • hemocultura
• Pneumonia determinată de floră mixtă • bronhoscopie
• Virusuri şi fungi - cauza rara
 Investigaţii
Similare ca cele din CAP
• Ex. bacteriologic important
– Dificil - colonizarea orofaringelui e mare cu G neg – în 48 de ore 75% din
pacienţi au deja colonizare

– Prelevate nonivazive – spută – aspirat traheal

– Prelevate cu metode invazive – BF BAL
• some organisms are virtually always pathogens when recovered
from respiratory secretions

– Hemocultura - 8-20% pozitiva

– Bacteriemia asociază un prognostic sever

– Pacienţii au frecvent altă sursă de sepsis – a se căuta

 Tratamentul HAP/VAP
• Tratament rapid introdus - EMPIRIC ( nu se aşteaptă) înainte de obţinerea specimenelor
- sa acopere patogenii posibili
• Selecţia AB pe baza:
– Risc la germ MDR, Tipul regional de chimiorezistenţă
– AB adm. în ultimele 2 săpt
• Revaluarea cazului după 2 -3 zile şi schimbare în caz de deteriorare ( după ABG)
•Persistenţa simptomelor - sa caute altă cauză:
•TU
•Inflamatie neinfectioasa, O2 scăzut ( bronhoscopie)

Deteriorarea rapidă , creşterea infiltratelor în 48 de ore sau cavitatie, sau

pleurezie - complicaţii
Deficit de ameliorare sa ridice întrebări:
• Sunt factori de risc de scădere a imunităţii – HIV, hemopatii, TU Pneumocystis ?
• Sunt germeni Ps
• Micobacterii BAAR sau Fungi supraadăugaţi?
• Tratament gresit , dose inadecvate
• O2
Tratament HAP/VAP (1)
• Trat. suportiv respirator si ap. Cardiocirculator
• Echilibrare hidro-electrolitică
• AB 2-3 săpt. asociate
• Un antibiotic din urmatoarele
Carbapenemi sau Colistin (antipseudomonici)
Sau
BL Antipseudomonas de gen III sau IV
(cefoperazona/sulbactam -Cefepim/cefpiron)
Aztreonam
++ Aminoglicozide (AK/Genta/Tobra)
sau FQ - ABG
++Anti staf - în funcţie de susp sau confirmare ( Vancomicin sau Teicoplanin)
PN cu Pseudomonas Aeruginosa
• PN nosocomială şi în imunodepresii - BPN cu microabcese
• Suprainfectează bronşiectaziile apoi se poate extinde peribronşic
-BPN
Tratament:
1.) Cefalosporine gen.III - IV generaţie (Fortum, Cefpiron, Cefepim)
sau
• Carbopenem
Sau
• Azlocilin 3x2,5g IV, Piperacilin 3x2-4 gr IV
2.) + Quinolone (ciprofloxacin)
• sau Aminoglicozide (Tobramicin !!)
 Dezavantajele curei prelungite de AB
• Selecţia de germeni REZISTENŢI
• Creşterea toxicitătii şi Cost
Iniţial – tratament empiric, rapid, adecvat + recoltare ex. bact.
• La responderi la 48 h (după monitorizare clinică, a culturilor, Rgr) în prezenţa culturii
cunoscute DEzESCALADARE – cu AB ţintit pe germenele găsit încă 5 zile
• Total 7 – 8 zile dacă nu avem Pseudomonas – ATS şi avem raspuns bun

Dacă pacientul nu răspunde trat. va fi oprit

++ Reevaluare
Repetarea recoltării probelor
• Hemocultură
• Metode invazive – BAL, ASPIRAT TRAHEAL
• CT, Echo – pleurezie, + empiem, abces, adenopatii Tu, PTX
• Caută alte surse de infecţie
• Biopsie – toracoscopie – mai ales la imunodeprimaţi când bronhoscopia nu a aratat
etiologia
Dgn. greşit al germenului (TB ?, Tu pleurezie)
• Complicaţie – empiem, PTX, abces pulmonar, comorbidităţi
 Preventia HAP/VAP
Măsuri generale
• Spălarea miinilor
• Izolarea pacienţilor cu MDR
• Poziţie semişezândă – pentru prevenirea aspiraţiei
• Minimalizaţi Transfuzii de sânge
• Evitaţi IOT şi reintubaţia
• Sonda gastrică evită aspiraţia
• Drenarea secreţiilor subglotice
• Îngrijirea cu grijă a echipamentului
• Dezinfectii in ATI
• Controlul personalului
• Izolarea in rezerve ATI a pacientilor
Pneumonie de
aspiraţie
Pneumonie cu
Mycoplasma
pneumoniae
Psitacoza (Chlamidia
psitaci)
Chlamidia pneumoniae
 Pneumocistoza - Pneumocystis jiroveci
• PJ = germene oportunist – necesar imunodepresie
Cel mai frecvent în SIDA
• PROTOZOAR sau FUNG ??? (eukariot, unicelular)
• 0,3 cazuri la 1 milion pers inainte de HIV
• 75% din pacienţii cu SIDA dar prin profilaxie şi trat. corect al HIV/SIDA
scade la 10 – 20%
Patogeneză
• Ubiquitar, toată lumea este expusă în timpul vieţii
• Infecţia - prin inhalare de chisturi din atmosferă ca la fungi
• Nu s-a demonstrat transmisie interumană, dar posibilă la
gazdele imunodeprimate (izolare în secţiile de SIDA)
• Infecţia se produce în capilărie fără îmbolnăvire iar la adulţi este vorba doar
de o reîmbonăvire de la primoinfecţie sau de novo în serul persoanelor
sănătoase există în 80% Ac specifici până la 5 ani
Imunodepresia pe linie
celulară
naştere prematură
malnutriţie
chimioterapie cu Cs,
citostatice, pt. Tu sau
transplante
hemopatii maligne
SIDA
Simptomatologie
• pneumonie atipică sau tipică
• tuse neproductivă sau mucoasă puţină
• dispnee, febră variabilă dar până la 40C
• transpiraţii nocturne, tahicardie
• raluri puţine discrepante cu simptomele
Pn Interstitiala
CT – “ground glass”
Diseminare
- PTX, pleurezie
- splenomegalie
- otită, adenopatie
- cu 3-6 săpt de SIDA
 Evidenţierea parazitului
1. Spută, aspirat traheal
2. BAL, biopsie bronşică sau pulmonară
- coloraţia Gomori Grocott, Gram
Weigert Silver
3. Sânge în f. avansate PCR

Serologie: imunofluorescenţa directă şi

indirectă
Fibrosis apparent in septal walls.
"Foamy" looking exudates in alveoli.
Empty spaces within the foam are the
PC organisms
• First Line treatment
– Bactrim PO or IV (15 mg/kg of trimethoprim/day) – side effects 40-60% within 3 weeks
• Other agents (Bactrim intolerance)

– Pentamidine 4 mg/kg/day IV or IM 3 săpt.

– Atovaquone 750 mg PO bid sau 3x

– Dapsone (100mg) and Trimethoprim - for mild-moderate Pneumocystis

– Primaquine and Clindamycin - Indicated for intolerance for other regimens

Corticosteroids

– Prevents alveolar inflammation and exudation

– Results from the killing of Pneumocystis organisms

– Reduces the risk of intubation and death by 50%

• Indications (based on Arterial Blood Gas) Arterial pO2 < 70 mmHg

– Start: 40 mg bid/ 5 days, Next: 40 mg qd/ 5 days , Taper: 20 mg qd for 10 days

• Prevention: -Pentacarinat 300/1 dată/lună inhalator sau Biseptol
• CD4 Count <200 cells ( Weller (2001) BMJ 322:1350-4 )
 Pneumonita indusă de droguri, citotoxice
Morfopatologic
– fibroză pulmonară progresivă, cu puţine
elemente inflamatorii
– tendinţa spre cronicizare.
– se pot instala leziuni ireversibile
• MTX, ciclofosfamidă, săruri de aur,
nitrufurantoin, antidepresive, amiodaronă
• Stupefiante inhalate

Clinic
• tusea şi dispneea
• BAL limfocitele (CD3 în 40-80% din
totalul celulelor).
Tratament - întreruperea medicaţiei
• administrarea de CS

Rossi S E et al. Radiographics 2003;23:1509-1519

Pneumonia lipoidica
F. Endogenă
emboli grasi
proteinoză alveolară
• Pneumonia din
boli de tezaurizare lipidică colagenoze
Colagenoza
F. Exogenă – aspirare de
uleiuri, amiodarona
 Pneumonia de iradiere
• După 1 – 6 luni de la iradiere
• 5 – 15 % din cei ce fac radioterapie
• Depinde de doza de Rx şi
de asocierea cu chimioterapia
Clinic
– Dispnee
– Tuse
– Subfebrilităţi
Evoluţia fibroză ireversibilă
Tratament
– CS