HEPATITE ACUTE

VIRALE
 GENERALITĂŢI

• Infecţie sistemică cu afectare predominant hepatică

• Problemă de sănătate publică
• Diversitate etiologică, patogenetică, anatomopatologică, evolutivă
• Similitudine clinică
• Etiologie:
 Virusuri ARN: HAV, HCV, HDV, HEV
 Virus ADN: HBV
 HGV, TTV – nu cauzează hepatită
• Transmitere:
 Fecal-orală: HAV, HEV
 Parenterală: HBV, HCV, HDV + HGV, TTV
 Etiologie
• Virusurile hepatice
Virusul Acidul Anvelopă Dimensiuni Clasificare Transmi- Diagnostic
nucleic sibilitate serologic

A ARN absentă 27 nm Heparnavirus digestivă Anti-HVA

IgM=acut
IgG=veche
B ADN Ag. HBs 42 nm Hepadnavirus parenteral Ag HBS
(21 nm) particula sexual Anti-HBs
DANE vertical Anti-HBc:
IgM=acut
IgG=veche
Ag HBe
Anti-HBe
ADN viral
ADN-
polimeraza
 ETIOLOGIE

• Virusurile hepatice

Virusul Acidul Anvelopă Dimensiuni Clasificare Transmi- Diagnostic

nucleic sibilitate serologic

C ARN da 55-65 nm Hepacavirus parenteral AntiHCV

(Flavivirus) (sexual) ELISA
(vertical) RIBA
ARN viral

D ARN nu 35 nm Neclasificat parenteral Ag HDV

(de (sexual) Anti HDV
împrumut) (vertical?) Ig.M=acut
IgG=veche
ARN VHD
E ARN Nu 27-34 nm Calcivirus digestiv Anti-ORF.2
Anti-ORF.3
 HEPATITA VIRALĂ A -
ETIOLOGIE

• HAV:
• picornavirus, Ø 27nm, fără anvelopă, simetrie icosaedrică,
sferic
• virionul: 4 polipeptide capsidale: VP1-VP4
• serotip unic
• determinant antigenic unic:
Ag HAV → Ac anti-HAV: Ig M (inf recentă) / IgG (inf veche,
imunitate)
HAV
 HEPATITA VIRALĂ A -
ETIOLOGIE
• HAV
 rezistent la:
• Căldură
• Acizi
• Eter
 Inactivare prin:
• Fierbere 1 minut
• Clorinare
• Formaldehidă
• UV
 HEPATITA VIRALĂ A -
ETIOLOGIE

• multiplicare strict intrahepatic

• detectabil în: ficat, bilă, sânge, scaun (sfârşitul incubaţiei – per.
preicterică)
• ! Infectivitatea se reduce rapid după instalarea icterului
(HAV prezent în scaun de la 2 săptămâni postinfecţie →
2 săptămâni după debutul clinic)
RĂSPUNSUL TIPIC ÎN HEPATITA A
(ÎN LUNI, DUPĂ EXPUNERE)
 HEPATITA VIRALĂ A -
EPIDEMIOLOGIE
• Transmitere exclusiv fecal-orală
• Sursa de infecţie:
 omul bolnav (forme clinice aparente / inaparente)
 Nu există portaj cronic
• Receptivitate: generală
• Imunitate solidă postinfecţioasă
• Procesul epidemiologic:
 Sporadic
 Endemo-epidemic (epidemii hidrice, alimentare)
 Sezonalitate toamnă-iarnă
 HEPATITA VIRALĂ A -
PATOGENIE

• Ingestie orală
• Multiplicare la nivelul mucoasei faringiene şi a intestinului
• Pătrundere în ficat prin vena portă
• Multiplicare intrahepatică
• Viremie
• Eliberarea virusului prin bilă în căile biliare – eliminare prin
materii fecale
 HEPATITA VIRALĂ B -
ETIOLOGIE
• HBV
 Hepadnavirus tip 1
 ADN-ul HBV: mic, compact, codează proteinele din 4 gene
suprapuse (ORF):
 S: codifică proteina majoră de suprafaţă (Ag HBs) + alte 2
proteine de suprafaţă (mijlocie: pre-S2+S, mare: pre-S1+pre-
S2+S)
 P: codifică ADN-polimeraza
 C: codifică Ag Hbe şi Ag HBc
 X: codifică Ag HBx
 Multiplicare bazată pe reverstranscripţie (ADN-polimeraza)
GENOMUL HBV
HEPATITA VIRALĂ B -
ETIOLOGIE
 HEPATITA VIRALĂ B -
PARTICULE VIRALE
• Particula Dane 42 nm, sferică – virion intact
• Proteina de suprafaţă AgHBs 22 nm
• Subdeterminanţi antigenici: a + d/y + w/r
• 8 subtipuri, 8 genotipuri (A - H)
• Particula core nucleocapsidică 27 nm, cuprinde:
• Ag HBc (rămâne în hepatocit!!, nedetectabil în sânge) –
Ac anti-HBc
• Ag HBe: proteină solubilă, marker de replicativitate, denotă
infectivitate crescută; apare precoce, tranzitor; dispariţia anunţă
vindecarea, persistenţa › 3 luni - predictivă pt cronicizare
• ADN-HBV
• ADN-polimeraza: dirijează replicarea virală
• Ag HBx: rol în apoptoza hepatocitară, creşte act. cel T citolitice
 HEPATITA VIRALĂ B - MARKERI
SEROLOGICI
• Ag HBs
• Detectabil la 1(8)-12 săptămâni, cu 2-6 săptămâni anterior citolizei şi
debutului clinic
• Dispare la 1-2 luni de la icter – persistă până la 6 luni
• Ac HBs
• Apar după dispariţia Ag HBs (fereastră serologică)
• Rămân detectabili restul vieţii (marker de imunitate) – protectivi
• Ag HBc: nedetectabil (cantonat intracelular/ învelit de AgHbs)
• Ac HBc:
• Apar precoce, la 1-2 săptămâni după AgHBs, înaintea Ac HBs cu săptămâni /
luni
• Utili dg în fereastra serologică
• Ig M (persistă 6 luni), Ig G (după 6 luni)
• Persistă nedefinit (cu Ac HBs)
 HEPATITA VIRALĂ B - MARKERI
SEROLOGICI
• Ag HBe
• Apare concomitent / curând după Ag HBs
• Apariţia sa semnifică replicare virală, se însoţesc de ADN-HBV şi
particula Dane
• Variantă moleculară: mutaţie genetică → nu sintetizează Ag Hbe –
virus mutant
• Dispare înaintea Ag HBs, după peak-ul citolitic
• Ac HBe
• Apar după dispariţia Ag Hbe, înaintea dispariţiei Ag HBs
• Denotă infectivitate redusă
RĂSPUNSUL TIPIC ÎN HEPATITA
ACUTĂ B
(ÎN LUNI, DUPĂ EXPUNERE)
 HEPATITA VIRALĂ CRONICĂ B -
MARKERI SEROLOGICI

• Ag HBs persistă peste 6 luni

• Ac HBc - IgG
• Ac HBs absenţi
 Faza replicativă
• ADN-HBV detectabil – marker cantitativ al replicării
• Ag Hbe - marker cantitativ al replicării virale
• Infectivitate şi injurie hepatică - maxime
 Faza nereplicativă
• Coincide cu seroconversia în sistemul “e”
• Dispare ADN-HBV
 HEPATITA VIRALĂ B -
EPIDEMIOLOGIE

• Răspândire globală
 România: 3-5%

 Asia: 10-20%
 SUA: 0,5-1%
 Peste 350 mil purtători Ag HBs

• Sursa de infecţie:
• bolnavul cu hepatită acută / cronică
• putătorii de virus
Prin: sânge, salivă, spermă
 HEPATITA VIRALĂ B -
EPIDEMIOLOGIE

• Modalităţi de transmitere
 Parenterală – percutană, prin sânge şi derivate de sânge
contaminate:
• Transfuzii, perfuzii
• Manevre medicale cu instrumente nesterilizate!!
• Manevre nemedicale cu instrumentar contaminat
• Expunerea soluţiilor de continuitate tegumentară la
fluide biologice infectate
 HEPATITA VIRALĂ B -
EPIDEMIOLOGIE

 Neparenterală - Sexuală, sărut, contact strâns intrafamilial

 Verticală:
 10% transmitere in utero
 în general infecţie transmisă în timpul travaliului
 risc corelat cu prezenţa Ag HBe (90% vs 10-15%)
 Nedovedit riscul alăptării
 HEPATITA VIRALĂ B -
EPIDEMIOLOGIE

• Categorii de persoane cu risc crescut:

 Bolnavi dializaţi, multitransfuzaţi (risc: 1/230.000 transfuzii)
 Consumatori de droguri pe cale intravenoasă
 Personal medico-sanitar
 Copii născuţi din mame purtătoare de Ag HBs
 Prostituate, homosexuali
 Membrii familiilor pacienţilor infectaţi cu HBV
 HEPATITA VIRALĂ B -
PATOGENIE
• HBV nu are efect citopatic direct
• Leziunile / evoluţia / manifestările - determinate de răspunsul
imunologic celular al gazdei
• Distrugerea hepatocitelor infectate cu HBV se produce prin LT-CD8
citolitice, care recunosc pe membrana lor celulară proteinele
nucleocapsidice (Ag HBc, Ag HBe)
• Mecanisme asociate, intervenţie precoce: componentele imunităţii
înnăscute şi citokinele inflamatorii
• Posibil efect patogen al virusului (mutaţii genetice precore –
asociate formelor severe /fulminante)
 HEPATITA VIRALĂ B -
PATOGENIE
• Infecţia HBV dobândită vertical:
 Toleranţă imună la HBV (faza de toleranţă imună)
 Absenţa hepatitei acute
 Infecţie cronică, pe viaţă
 Poate culmina cu ciroză şi hepatocarcinom
• Infecţia HBV dobândită în adolescenţă / adult:
 Răspuns imun robust (fază imunoactivă)
 Tablou de hepatită acută – citoliză importantă
 Lipsa vindecării - foarte rară
 Risc infim de hepatocarcinom
 HEPATITA VIRALĂ B -
PATOGENIE

• Situsuri extrahepatice ale ag virale, ADN-HBV:

• Noduli limfatici
• Măduva osoasă
• Splină
• Pancreas
• Limfocite circulante
HEPATITA VIRALĂ B - PATOGENIE

 Rol de rezervor, cu importanţă în recurenţa infecţiei posttransplant

• Manifestări extrahepatice
 Alterări tisulare produse de complexe imune:
• Sdr. Boala serului – like
• Glomerulonefrită (mai frecvent în hepatita HCV)
• Poliarterită nodoasă (1% din pacienţii cu inf HBV cronică)
• Crioglobulinemia mixtă esenţială (mai frecvent în hepatita
HCV)
HEPATITA VIRALĂ C - ETIOLOGIE

• Hepacavirus – familia Flaviviridae

• Structură:
 Genomul are variabilitate crescută, conţine o singură genă care
codează poliproteina virală (3000 aminoacizi) din care se
formează 10 proteine virale (clivare)
 Înveliş glicolipidic cu 2 proteine antigenice
 6 genotipuri, peste 50 de subtipuri, quasispecii – diversitate
HCV prin rata înaltă de mutaţii - interferează cu imunitatea
umorală eficientă
HEPATITA VIRALĂ C - ETIOLOGIE

• ARN-HCV: detectabil la câteva zile după expunere (PCR), persistă

pe durata infecţiei; detectabil anterior instalarii citolizei
• Circulă în titru redus
• Replicare înaltă
• Nu se integrează în genomul gazdă
• ARN-HCV prezent în limfocitele periferice
• Ulterior apar Ac HCV - cu teste ELISA de generaţie 3, sunt
detectabili în infecţia acută (cu teste gen 2 la 4-6 luni postinfecţie)
 HEPATITA VIRALĂ C - PATOGENIE

• Răspunsul imun mediat celular

• Citokine eliberate de LT
• Rol favorabil:
• LT-CD8 specifice anti-HCV (răspuns mai susţinut la pacienţii
vindecaţi) stimulate de LT-CD4
• Celulele NK (imunitatea înnăscută)
• Evoluţia spre infecţie persistentă – determinată de:
• Răspunsul inadecvat al imunităţii adaptative (diversitatea de
quasispecii!)
• Alterarea imunităţii înnăscute (IF) de proteinele HCV
• Reactivitate încrucişată între ag virale si autoag gazdei → manifestări
autoimune
 HEPATITA VIRALĂ C -
EPIDEMIOLOGIE

• Responsabil de 40% din boala cronică hepatică

• 170 mil pers infectate
• România: 3-4%
• Egypt: 20%
• SUA: 1,6%
HEPATITA VIRALĂ C - EPIDEMIOLOGIE

• Transmitere parenterală percutană

 Transfuzii (“hepatita nonA-nonB”) – 90% din hepatitele
posttransfuzionale
 Droguri iv
 Expunere ocupaţională – dializă!
 Ig de uz iv – sporadic
• Transmitere sexuală / perinatală 5% (risc teoretic!)
 La persoane cu parteneri sexuali multipli / cu BTS asociate
 Alăptarea nu creşte riscul transmiterii HCV

Grupe de risc: hemodializa, transplant, oncologie-transfuzii

 HEPATITA VIRALĂ D
• HDV: virus ARN defectiv, necesită pentru replicare şi manifestare
prezenţa HBV
 Structură:
• Exterior: Ag HBs
• Nucleocapsida – genom+ Ag HDV
 Multiplicare strict intrahepatică
 Leziuni histopatologice similare HBV
 Epidemiologie:
• Sursa de infecţie – omul
• Modalităţi de transmitere – similare HBV
• Receptivitate: persoane receptive la HBV, purtătorii Ag HBs
 HEPATITA VIRALĂ D
Manifestări clinico-evolutive
• Coinfecţia
 Hepatită acută severă, cu evoluţie bifazică (clinic, biologic,
histologic)
 Evoluţie mai severă decât in HVB, dar vindecare posibilă
• Suprainfecţia
 Tablou de hepatită acută severă pe starea de portaj anterioară
 Decompensare parenchimatoasă – insuficienţă hepatică (pe
teren de hepatită cronică / ciroză virală B)
Dg.: Ag HDV (iniţial), Ac HDV (IgM, Ig G)
 HEPATITA VIRALĂ E
• Hepevirus, 1 seritip, 5 genotipuri
• Epidemiologie asemănătoare HAV
 Transmitere enterală
 Predomină la adulţii tineri
 Rezervor animal (porcine)
 Cauza comună a hepatitei în Asia, Africa, America Centrală
• Clinic:
 debut acut
 forme uşoare / forme fulminante 1-2%
 Nu se cronicizează, nu are efect oncogen
• Serologie : Ac HEV Ig M, IgG – dispar rapid după infecţie
(9-12 luni)
• Profilaxie: vaccin
 HEPATITE VIRALE ACUTE –
ASPECTE CLINICE
INCUBAŢIA INCUBAŢIA MEDIE
(ZILE) (SĂPT)
HAV 15-45 4

HBV 30-180 8-12

HCV 15-160 7

HDV 30-180 8-12

HEV 14-60 5-6

 HEPATITE VIRALE ACUTE –
ASPECTE CLINICE

• Simptome prodromale: preced icterul cu 1-2 săpt

 Simptome constituţionale:

• Anorexie, greţuri, vărsături, balonări, durere în epigastru, hipocondrul

drept - SDR DIGESTIV NESPECIFIC
• Artralgii, mialgii
• Astenie, fatigabilitate SDR INFECŢIOS GENERAL

• Cefalee, fotofobie
• Febră 38-39⁰C (HAV, HEV)
• Coriză, angină, tuse - debut pseudogripal
• Urini hipercrome, scaune decolorate – cu 2-4 zile anterior icterului
Debuturi atipice: pseudoreumatismal, alergic, pseudochirurgical,
neuropsihic
 HEPATITE VIRALE ACUTE –
ASPECTE CLINICE
• Perioada icterică
 Dispare simptomatologia de debut
 Icter instalat insidios, intensitate variabilă, ~ 4 săptămâni
 Urini hipercrome, scaune decolorate
 Sdr hepatosplenomegalic
• Hepatomegalie, ficat sensibil, consistenţă moale
• Durere, disconfort în hipocondrul drept
• Splenomegalie, adenopatie cervicală (20%)
 Persistenţa sdr digestiv-dispeptic › 1-2 săpt – evol. severă
 Sdr astenic
 Sdr hemoragipar
 HEPATITE VIRALE ACUTE –
ASPECTE CLINICE

• Perioada posticterică / convalescenţa

 2-12 săptămâni
 Dispar simptomele constituţionale
 Persistă hepatomegalia şi discretă citoliză
 Remisie clinico-biochimică completă:
 1-2 luni (HAV, HEV)
 3-4 luni în formele cu rezoluţie ale hepatitelor B, C
 HEPATITE VIRALE ACUTE – LABORATOR
• Sindromul citolitic
 Creşterea AST, ALT – precede icterul, necorelat cu gradul afectării
hepatice
• Sindromul de retenţie biliară
 Creşterea bilirubinei (ambele fracţiuni)
 Nivelurile mari (›20 mg/dl) se corelează cu formele severe
• Sindromul hematologic
 Leucopenie, limfocitoză, neutropenie
• Sindromul hepatopriv
 Scăderea prooteinelor serice sintetizate exclusiv de ficat (protrombina! –
semn precoce de gravitate, prognostic sever; proconvertina, factorul
Christmans)
 Scăderea capacităţii de conjugare
• Sindromul inflamator
 Cresc Ig serice (M, G), hipergammaglobulinemie
 HEPATITE VIRALE ACUTE -
PROGNOSTIC

• HVA: vindecare 100% fără sechele (0,1-1% forme fulminante?)

• HVB
• 95-99% din adulţii anterior sănătoşi: vindecare (1% din pacienţii
imunocompetenţi nu se debarasează de Ag HBs)
• Cronicizare mai probabilă la imunodeprimaţi
• Forme severe la vârstnici, boli asociate
 Bi mult crescută, scăderea IP şi albuminelor
 Mortalitate 0,1-1%
 HEPATITE VIRALE ACUTE -
PROGNOSTIC
• HVC:
• mai puţin severă decât HVB, des forme anicterice, cronicizare
85-90%
• Evoluţie spre ciroză: 20-50% din pacienţii cu hepatită cronică C
• HVE
• rata de fatalitate 1-2%, până la 20% la gravide
• Coinfecţia HBV-HDV
• fatalitate până la 5%
• Suprainfecţia HBV-HDV:
• risc mare de forme fulminante, mortalitate crescută
• agravează mult forma evolutivă a hepatitei B
 HEPATITE VIRALE ACUTE – FORME CLINICE

• Hepatita acută anicterică

• Hepatita acută icterică – forma comună
• Forma colestatică – prognostic bun
• Tablou de icter obstructiv (colestază ihepatică) + Prurit
• Bi t şi Bi d, ALP, GGT, colesterolul
• Forma prelungită simplă
• Forma ondulantă, cu recrudescenţe
• Forme severe:
Hepatita fulminantă – prognostic sever, necroză masivă
• Tineri!, boli hepatice cronice asociate (HCV)
• HBV (›50% din total), HDV, HEV (1-2% – 20% gravide)
• Tablou de insuf. hepatică acută + encefalopatie hepatică, flapping
 HEPATITE VIRALE ACUTE -
COMPLICAŢII
• Pancreatita
• Miocardita
• Pneumonia atipică complicaţii rare
• Anemia aplastică
• Mielita transversă
• Neuropatia periferică
• Porfiria cutanea tarda, lichen plan (după hepatită C)
• Carcinom hepatocelular (HBV – infecţie din copilărie; HCV -
consecutiv cirozei)
• Hepatita autoimună (după hepatită A, B, C)
 HEPATITE ACUTE VIRALE - TRATAMENT
• Ro: internare (Potenţial de evoluţie severă în primele 2-3 săpt.)
• Limitarea activităţii fizice
• Dietă
 hipercalorică peste 40-50 cal/kg/zi:
o Glucide 60-70%
o 4-5 g proteiena
o Lipide 50-60 g
o 1.5-2 l lichide
• Dietele rigide, impuse – fără beneficiu
• Aportul caloric majoritar – dimineaţa
• 4-5 prânzuri/zi
• Preparare prin fierbere, fierbere sub presiune
• Hidrolacto-zaharat-lacto-vegetarian, ulterior lipide (ulei măsline, unt)
• Posibil PEV cu glucoză 10% (iniţial), supliment caloric parenteral
HEPATITE ACUTE VIRALE - TRATAMENT

• Tratament etiologic – nu se recomandă

 Studii care susţin rolul benefic al terapiei cu analogi nucleozidici de
reverstranscriptază (Lamivudină) în formele severe de hepatită
acută B
 Studii care evidenţiază beneficiul monoterapiei cu Interferon α în
trat. formelor acute de hepatită C (RVS, reducerea cronicizării)
• Tratament individualizat (forma clinică, teren)
 evitarea medicaţiei hepatotoxice, cu metabolizare hepatică sau
prod. de colestază
 Tratamentul afecţiunilor asociate (ulcer, gastroduodenite,
parazitoze, carenţe nutritive)
HEPATITE ACUTE VIRALE - TRATAMENT

• Tratament simptomatic
 Combaterea constipaţiei
 Tratamentul insomniei
 Combaterea meteorismului, a insuficienţei pancreatice, a
pruritului (antihistaminice, colestiramină)
 Antispastice
• Suplimente vitaminice (Vit K în sindroamele hemoragipare!),
corectarea carenţelor anterioare
• Substanţe lipotrope – la pacienţi cu tare anterioare (Mecopar,
Metaspar)
• Hepatotrope, hepatoprotectoare: rol discret adjuvant, dar nu
asigură vindecarea clinică /virusologică)
HEPATITE ACUTE VIRALE – TRATAMENT

• Corticoterapia – neindicată (favorizează multiplicarea virală,

cronicizarea) în ciuda efectelor cosmetice
 Indicaţii: forme colestatice severe, fenomene alergice intense,
forme prefulminante (IP sub 50% - discutabil)
• Profilaxia hepatitelor acute virale
 HAVRIX
 ENGERIX

 Ig anti-HBs: la copii născuţi din mame Ag HBs