ASTMUL BRONSIC

DEFINITIE

 Definitie
 boala inflamatorie cronica, obstructiva si difuza a cailor respiratorii inferioare, caracterizata:
 clinic prin episoade recurente si reversibile de :
 wheesing
 dispnee paroxistica expiratorie
 senzatie de constrictie toracica
 tuse in special noaptea sau dimineata devreme
 si functional prin:
• - obstructie a fluxului aerian reversibila spontan sau prin tratament
• - hiperreactivitate bronsica-constrictia bronhiilor la contactul cu alergenii care nu produc
modificari similare la subiectii sanatosi.

-cea mai frecventa boala respiratorie cronica a copilului.

-afecteaza 5-10% dintre copii si adolescenti.
-50% au prima criza < 5 ani
 ETIOLOGIE

D.p.d.v.etiopatogenic-3 categorii
1. A.B. alergic (atopic, extrinsec, mediat de IgE)
-debut sub 2 ani
-alte manifestari de alergie
-factori declansatori: alergenii din mediu
2. A.B. nonalergic ( intrinsec, infectios)
-infectii virale ale cailor respiratorii
-modificari de climat
-poluare, fum de tigara
-RGE
-efort fizic, menstruatie, factori psihologici
3.A.B.mixt ( intricat)
 PATOGENIE

a) Hiperreactivitate bronsica= raspuns bronhoconstrictor exagerat la o varietate de stimuli;

b) Obstructia cailor aeriene/limitarea fluxurilor aeriene:
1. Alergeni → bronhoconstrictie acuta
2. Aspirina si alte inflamatoare nonsteroidiene →criza de astm;
3. Alti stimuli: substante iritante, aer rece, efort fizic, stres → limitarea acuta a fluxurilor aeriene
c) Edemul cailor aeriene – prin cresterea permeabilitatii capilare si hipersecretiei de mucus (sub actiunea unor
mediatori chimici)
d) Hipersecretia de mucus → severitatea si caracterul cronic al simptomelor din astm.
 TABLOU CLINIC

 Manifestari clinice

 Semne sugestive pentru astm

-episoade frecvente de wheezing (> de 1 episod/luna)
-tuse + wheezing induse de activitati fizice
-absenta variatiilor sezoniere a wheezingului
 Semne predictive pentru astm:
-wheezing inainte de varsta de 3 ani
-prezenta unui factor major de risc (antecedente familiale de astm )
-2 dintre factorii de risc minori:
-eozinofilie
-wheezing fara tuse
-rinita alergica
 TABLOU CLINIC

Debutul:
 in primii 3 ani de viata;
 poate fi brusc , dar cel mai frecvent este precedat de o perioada prodromala de cateva ore sau zile , manifestata
cu rinoree, stranut, prurit.
Perioada de stare:
 wheesing;
 dispnee expiratorie cu expir prelungit;
 sete de aer, batai ale aripilor nazale;
 cianoza ;
 hipersudoratie;
 tahipnee, tahicardie;
 tuse frecventa , uscata , chinuitoare;
 agitatie, oboseala, dureri abdominale, varsaturi.
 TABLOU CLINIC
Examenul clinic obiectiv :
Inspectie:
 pozitie sezanda (ortopnee) cu angajareauschilor respiratori accesorii;
 tahipnee.
Percutie:
 hipersonoritate difuza si diafragm coborat
 aria matitatii cardiace disparuta
Auscultatie
 -expir prelungit
-murmur vezicular diminuat
-raluri uscate sibilante , predominent in iexpir , care eventual se pot auzi si la distanta (wheezing)
-raluri ronflante si raluri subcrepitante ( in hipersecretia bronsica mai avansata).
In timpul perioadei de stare poate aparea o agravare sub tratament sub forma de insuficienta
respiratorie, manifestata prin:
-retractie toracica inspiratorie severa
-wheezing si murmur vezicular abia perceptibile
-torace hiperinflat cu miscari minime
-hipoxemie severa, cianoza marcata,
-deshidratare
-acidoza metabolica, agitatie, anxietate, pierderea constientei.
 CLASIFICARE

Clasificarea A.B. in functie de severitate

Tip Crize de Accese VEMS

astm nocturne
Intermitent < 1 data/sapt ≤ 2 ori/luna 20%
Asimptomatic
intre crize

Persistent > 1 data/sapt > 2 ori/luna 20-30%

usor dar < 1 data /zi

Persistent Zilnic, crizele > 1 data /sapt >30%

moderat pot afecta
activitatea
Persistent Permanent, frecvent > 30%
sever activitate fizica
limitata
 CLASIFICARE
Clasificarea AB in functie de nivelul de control

Controlat total Controlat partial Necontrolat

Crize de astm Lipsesc >2 episoade/sapt.
≤2 episoade /sapt
Limitarea activitatii lipseste prezenta 3 sau > criterii pentru
astm controlat partial
Accese nocturne lipsesc prezente in orice saptamana

Necesitatea Lipseste > 2 epis./sapt.

tratamentului de ≤2 epis./sapt.
urgenta
Functia pulmonara normala Indici micsorati
(VEMS)
Exacerbari lipsesc ≥1 exacerbare/an 1 exacerbare/sapt.
 DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
1.Date anamnestice
 Antecedente heredo-colaterale:astm bronsic la parinti
 Antecedente personale : tuse predominent nocturna, wheesing, dispnee expiratorie
2.Tablou clinic
3. Investigatii paraclinice (pentru confirmarea diagnosticului de astm):

a. Spirometria =Masurarea functiei pulmonare cu evidentierea obstructiei bronsice variabile in timp si

dupa administrarea bronhodilatatoarelor.
 Parametrii care sunt masurati prin spirometrie in cursul unei manevre expiratorii fortate sunt:
 -VEMS-volumul expirator maxim in prima secunda a expiratiei fortate
 -CVF –capacitatea vitala fortata(volumul maxim de aer expirat fortat , dupa realizarea unei maxime)
 -raportul VEMS/CVF→scaderea raportului→obstructie bronsica
 Reversibilitatea obstructiei dupa administrarea unui bronhodilatator sau corticosteroid este caracteristica
astmului!

b. PEF=debit expirator de varf = masurarea functiei pulmonare; reducerea functiei pulmonare=astm

bronsic ;nu confirma existenta obstructiei.

c. HRB= masurarea modificarii VEMS dupa administrarea pe cale inhalatorie de metacolina sau
histamina in concentratii crescande→scaderea VEMS cu 20% fata de valoarea initiala.
 DIAGNOSTIC

d. Alte teste:
- Rx toracic –hiperinflatie pulmonara
- teste sanguine-eozinofile crescute
- dozarea IgE –IgE totale crescute
- explorarea functiei respiratorii completa (utila in diagnosticul diferential al astmului bronsic ).
-teste cutanate
 TRATAMENT

Obiective imediate – bronhodilatatie cu repermeabilizarea cailor respiratorii.

Obiective pe termen lung
-suprimarea procesului inflamator cronic;
-prevenirea contactului cu factorii declansatori.

Tratamentul la domiciliu
-β-2 –agonisti cu actiune scurta: SALBUTAMOL;BRYCANIL;BEROTEC – pe cale inhalatorie –spray ,
spacer, -2 pufuri , inhalatii de 3 ori , la interval de 20 minute , apoi la 1 ora , respectiv 4-6 ore.
Per os se poate administra Salbutamol (Ventolin) -0,2-0,3 mg./kgc/zi , divizat in 3 prize;
-Corticosteroizi -cand evolutia este nefavorabila , daca inhalatiile sunt necesare la intervale <3-4 ore se
administreaza Prednison 1-2mg/kgc/zi in 2 prize sau Metilprednisolon (Medrol) 0,5 mg/kgc/zi in 2 prize;

-Teofiline -Teofilin retard- 10-15 mg/kgc/zi in 2 prize, la 12 ore interval

 TRATAMENT

Tratamentul exacerbarilor - in spital

 Oxigenoterapie;
 nebulizare de β -2-agonisti;
 cortico steroizi i.v.;
 anticolinergice –nebulizare cu Ipatropium bromid-Atrovent ;
 corectarea echilibrului acido-bazic;
 tratamentul I.C.;
 ventilatie mecanica.
Tratamentul de fond –se adreseaza procesului inflamator cronic si indepartarea alergenelor si se face in trepte in
functie de controlul simptomelor.
 TRATAMENT
Treapta 1 —manifestari suficient de rare, nu necesita tratament cronic zilnic;
• β-2- agonisti inhalatori cu actiune de scurta durata=salbutamol, terbutalina, fenoterol;
•bromura de ipatropium(Atrovent);
•teofilina retard.
Treapta 2 -1 singur medicament de control
•CSI in doza mica sau Antagonisti de leucotriene( Montelukast-Singulair)
Treapta 3
•CSI in doza mica , medie sau mare, + Singulair oral sau
•CSI doza mica+β -2- agonisti cu actiune lunga sau
•CSI doza mica+ Teofilin retard

Treapta 4
•CSI doza medie sau mare=β -2- agonisti + Singulair sau
•CSI doza medie + Teofilina retard
Treapta 5 -Treapta 4+ CSI oral
 TRATAMENT
Medicatia pe termen lung la copii-regula celor 2:
- au simptome de cel putin 2 ori/saptamana
- se trezesc noaptea din somn din cauza crizelor de astm de cel putin 2 ori/luna

- folosesc > 2 recipiente pentru medicatie cu actiune rapida /an.

Programul pentru prevenire si educatie in astmul bronsic (PPEAB) recomanda tratament cu medicatie de lunga durata
pentru sugari si copiii mici care:
- necesita constant tratament pentru simptome de cel putin 2 ori/saptamana

- au episoade acute severe , mai des de 1 data la 6 saptamani si acestea necesita administrarea unui bronhodilatator
inhalator mai des de 4 ori in 24 ore.

- au episoade acute > 3 ori/an , dureaza > 1 zi , afectand somnul

- au un istoric familial de dermatita atopica sau au doua din urmatoarele simptome:
•wheesing neasociat cu episoade de raceala
•rinita alergica
•eozinofile crescute