Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HEMOSTAZA,
TRANSFUZIA DE SÂNGE
CURS
HEMORAGIA, HEMOSTAZA, TRANSFUZIA DE SÂNGE
HEMORAGIA: GENERALITĂŢI,
CLASIFICARE, ASPECTE CHIURGICALE
HEMOSTAZA
TRANSFUZIA DE SÂNGE ÎN CHIRURGIE
2
HEMORAGIA
DEFINIŢIE
Hemoragia este scurgerea de sânge în afara sistemului vascular, care
duce la scăderea volumului sanguin, atât cantitativ cât şi calitativ ce
implică tulburări fiziopatologice cu răsunet general.
CLASIFICARE
a. În funcţie de vasul lezat:
hemoragii arteriale,
hemoragii venoase,
hemoragii capilare,
hemoragii mixte;
b. În funcţie de locul hemoragiei:
hemoragie internă (cănd sângele se varsă într-o cavitate peritoneu,
pericard, pleură, articulaţii);
hemoragie externă (cănd sângele se varsă în afara organismului);
hemoragie interstiţială (hematomul);
hemoragie exteriorizată (cănd sângerarea se produce într-un organ
cavitar–stomac sau intestin-şi se exteriorizează după un timp prin3
hematemeză şi/sau melenă, epistaxis, hemoptizie);
HEMORAGIA
5
HEMORAGIA
7
HEMORAGIA
Reacţia circulatorie-respiratorie
Hemodinamica implică următorii factori care menţin echilibrul circulator:
Debitul cardiac normal
contractilitate miocardică normală;
întoarcere venoasă normală.
Volum circulant normal
Circulaţie periferică normală.
În şocul hemoragic este intricat în primul rând factorul volum circulant
apoi factorul central cardiac şi legat de aceştia circulaţia periferică.
8
HEMORAGIA
Mecanism umoral:
– hipoxia;
– hipercapnia;
– produşi de anaerobioză:
• acid lactic
• azot neproteic
• acizi aminaţi
Acidoză progresivă
– mediatori ai inflamaţiei - sunt eliberaţi în condiţiile hipoxiei
celulare difuze secundară hemoragică:
• interleukinele;
• TNF;
• produşi de degradare ai acidului arahidonic (prostaglandine,prostacicline,
tromboxan, leucotriene);
– radicali de oxigen;
– alţi mediatori:
• histamine,
• serotonina,
• PAF,
• bradikinine
10
HEMORAGIA
11
HEMORAGIA
Lichidul extracelular
II. Tardive
A. Refacere volemică;
B. Refacerea elementelor figurate (rezervoare de sânge,hematopoieza);
C. Refacerea proteinelor - rolul ficatului (hepaticii suportă mai greu
hemoragia).
15
HEMORAGIA
DIAGNOSTICUL HEMORAGIEI
Este uşor în hemoragiile externe şi
dificil în hemoragiile interne, lente şi
tardiv în hemoragiile exteriorizate şi secundare.
SIMPTOMATOLOGIA HEMORAGIEI este polimorfă şi depinde de:
mărimea hemoragiei,
locul,
vasul lezat şi
viteza de sângerare.
SEMNE CLINICE
Tegumente palide, reci, umede;
Agitaţie (hipoxie cerebrală);
Sete;
Greaţă;
Vomă;
Tahicardie (precoce-efort micardic de compensare a hipovolemiei);
16
HEMORAGIA
SEMNE CLINICE(continuare)
Tensiunea arterială - nu reflectă volemia ci posibilităţile individuale
de compensare a volemiei prin vasoconstricţie şi creşterea rezistenţei
periferice;
poate fi crescută, normală sau scăzută;
în caz că este prăbuşită => colaps(dă leziuni pe SNC, miocard,
rinichi);
Şocul este decompensat cănd tensiunea arterială scade iar pulsul
creşte.
Amplitudinea frecvenţei pulsului valorează ca semn de apreciere a
volemiei = paralelism.
Diureza orară: scade precoce sub 20-30 ml/oră, valoare la care se face
eliminarea deşeurilor fără efort de concentraţie.
Diureza orară merge paralel cu suferinţa ischemică renală la cei fără
tare renale.
Măsurarea fluxului urinar dă date mai bune decât tensiunea arterială
sistolică.
Presiunea venoasă centrală scade după o fază scurtă de creştere (prin
vasoconstricţia vaselor de capacitate) şi este cea mai precoce
manifestare ce apare în şocul hemoragie.
17
HEMORAGIA
Tahicardia
Vasoconstricţia reuşesc să menţină tensiunea
Redistribuţia arterială =„şoc
=„şoccompensat"dar
compensat"dar cu
sacrificarea periferiei tisulare
Autotransfuzia
Semne de laborator
- hematocrit, hemoglobina;
- număr de eritrocite;
- volemia; - lactatul şi piruvatul;
- transportul de O2 şi consumul de CO2;
- gazele sanguine;
- ECG. 18
HEMORAGIA
1. Măsurători hemodinamice
a) tensiunea arterială TA (radială);
b) presiunea venoasă centrală - PVC;
c) presiunea arterială pulmonară;
d) index cardiac;
e) rezistenţa periferică;
f) timpul de circulaţie;
g) volum sanguin central.
2. Măsurători hematologice
a) hemoglobina, hematocrit;
b) masa eritrocitară;
c) volum plasmatic;
d) leucocitele;
e) trombocitele;
f) fibrinogenul;
g) timpul de protrombină;
h) timpul de tromboplastină parţial;
i) trombelastograma;
j) evaluarea activităţii enzimatice proteolitice;
k) evaluarea factorilor coagulării: I, II, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
19
HEMORAGIA
3. Măsurarea metabolismului
a) cântărirea precisă şi frecventă;
b) ionograma sanguină şi urinară;
c) concentraţia lactatului şi piruvatului;
d) urea, creatinina, probele hepatice;
e) catecolaminele;
f) consumul de oxigen;
g) temperatura.
4. Studii respiratorii
a) pH;
b) gazele sanguine (O2l CO2, arterial/venos);
c) minut-volumul.
5. Alte Rx; eco; diureza orară.
20
HEMORAGIA
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
Hemostază şi refacere volemică.
În şocul hemoragie tratamentul este complex, vizând numeroase obiective
Hemostaza
Oprirea hemoragiei se realizează prin mijloace proprii organismului (hemostază
spontană – prin coagularea sângelui) şi prin mijloace medicale (hemostază
terapeutică).
Hemostaza terapeutică este de două feluri: medical-farmaceutică şi chirurgicală.
Hemostază chirurgicală se realizează în două moduri: provizorie şi definitivă.
Hemostază provizorie. Compresiunea la distanţă, în amonte, a vasului care irigă
plaga, se realizează prin compresiune digitală sau compresiune circulară
(garou). Alte modalităţi: bandă Esmach, atele gonflabile, saltele gonflabile,
compresiunea Momburc pentru aorta abdominală (3 ture de garou în jurul
abdomenului).
Hemostază chirurgicală provizorie constă în pensarea vaselor sângerânde,
electrocoagulare, tamponare, aplicare de Gelaspon, fir de aşteptare pe arterele
care sângerează pănă la anastomoză: pansament compresiv, sutură plagă etc.
Hemostază definitivă este metoda de dorit a opririi hemoragiei. Procedeele
constau în intervenţii chirurgicale de la cele mai simple ia cele complexe:
1. pansamentul compresiv după toaletarea plăgii;
2. forcipensarea (strivirea) vasului cu pensa;
21
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA
Definiţie: Hemostaza este un proces complex care previne sau opreşte
hemoragia dintr-un spatiu intravascular lezat.
Din punct de vedere functional, celulele endoteliale actionează pentru a
împiedica coagularea.
Ele interferă cu agregarea plachetelor prin inactivarea ADP.
Ele asigură un mediu în care trombina este inactivată prin formarea de
complexe eu antitrombina III.
Eliberează trombo-modulina care inhibă procesul de coagulare.
In procesul hemostazei intervin patru evenimente fiziologice
principale:
- Constrictia vasculară,
- Formarea dopului plachetar,
- Formarea fibrinei(coagularea)
- Fibrinoliza
Aceste fenomen sunt interdependente şi se desfăşoară în cascadă.
Deşi se produc în această ordine, produsii fiecăruia din aceste patru
procese sunt legaţi între ei în asemenea mod încăt există o amplificare
continuă si multiplă. 22
HEMOSTAZA
Leziune vasculară
Adeziunea şi
Vasoconstricţia agregarea Coagularea
plachetară
Hemostaza
Fibrinoliza
23
HEMOSTAZA
I. Constricţia vasculară
Vasoconstrictia reprezintă răspunsul vascular iniţial la leziune, chiar şi
la nivel capilar.
Ea reprezintă un răspuns local reflex la diferiţi stimuli a muschiului
neted din peretele vascular.
Vasoconstricţia initială se produce înaintea oricărei aderări plachetare
la locul agresiunii.
Aderenta celulelor endoteliale la celulele endoteliale adiacente poate fi
suficientă pentru a opri hemoragia dintr-un spatiu intravascular.
Vasoconstricţia este cuplată ulterior cu formarea dopului plachetar şi
a fibrinei: Tromboxanul A2 (TXA2), care rezultă din eliberarea
acidului arahidonic din membranele plachetelor în timpul agregării,
este un vasoconstrictor puternic.
Serotonina, 5-hidroxitriptamina (5-HT), eliberată în timpul agregării
plachetare, este un alt vasoconstrictor.
Factorul de răspuns vascular la agresiune ar trebui, sa includă şi
presiunea exercitate de tesuturile înconjurătoare asupra vasului lezat.
24
HEMOSTAZA
II. Funcţia plachetelor
Plachetele, în mod normal nu aderă una la alta sau la peretele vascular
normal
Cănd se produce ruptura unui vas plachetele formează un dop care
opreste hemoragia
Leziunile intimei expun colagenul subendotelial la care plachetele
aderă în 15 sec. de la evenimentul traumatic. În prezenţa factorului von
Willebrand (vWF), (boala von Willebrand).
Expansionare plachetară, se dezvoltă procese pseudopodale si de
asemenea, plachetele eliberează un factor care recrutează alte plachete
din sângele circulant formând un agregat liber (dop) de plachete care
obstruează vasul sanguin rupt.
25
HEMOSTAZA
suprafata plachetară
trombina de pe
Ca 2+ , Mg 2+
TROMB PLACHETAR
III.Coagularea
Coagularea este procesul prin care protrombina este transformată în
trombină(enzimă proteolitică), care clivează fibrinogenul în fibrină
insolubilă cu scopul de a stabiliza şi a se adăuga la dopul plachetar.
Coagularea constă dintr-o serie de activări enzimatice “în cascadă” în
care proenzimele circulante sunt transformate în proteaze active.
Procesul de coagulare urmează doua căi:
calea intrinsecă în care componentele sunt în mod normal în sânge.
Activarea intrinsecă a coagulării începe cu activarea factorului XII,
care este iniţiată prin contactul cu suprafeţe încărcate negativ: fibrele
de colagen, endoteliul lezat, fragmente celulare
calea extrinsecă care este iniţiată de lipoproteina tisulară.
Activarea extrinsecă este declanşată de substanţele eliberate de microso-
mii celulelor distruse din ţesutul lezat, dintre care cea mai importantă
este tromboplastina
Tromboplastina realizează un complex cu factorul VII şi activează
rapid factorul X în prezenţa calciului şi a fosfolipidelor trombocitare.
După activarea factorului X, calea decurge la fel ca şi în cazul
activării intrinseci.
27
HEMOSTAZA
Sistemul Kinină-kalikreină
prekalikreina este factorul Fletcher (XV). Prekalicreina este
transformată enzimatic la kalicrenă.
Kalicreina activează kininogenul cu greutate moleculară mare, îl
transformă în bradikinină accelerănd activarea factorului XII,
împreună cu care activează factorul XI
FXI a
28
HEMOSTAZA
Mecanismul coagulării
Trombina Ca 2+
29
HEMOSTAZA
30
HEMOSTAZA
IV. Fibrinoliza
Definiţie: Fibrinoliza este un proces natural orientat către mentinerea
permeabilităţii vaselor sanguine prin liza depozitelor de fibrină.
Anti-trombina III circulantă (AT III) este implicată în menţinerea permea-bilităţii
vasculare, ea neutralizănd acţiunea trombinei şi a altor proteaze din cascada
coagulării.
Fibrinoliza este iniţiată în acelasi moment eu mecanismul coagulării sub
influenţa kinazelor circulante, activatorilor tisulari si kalikreinei care sunt
prezente în multe organe, inclusiv în endoteliul venos.
Fibrinoliza este dependentă de plasmină care provine din activarea
plasminogenului.
Nivelurile de plasminogen plasmatic cresc dupa efort fizic, obstrucţie venoase si
anoxie.
Activarea plasminogenului este iniţiată prin activarea factorului XII.
Plasminogenul este preferenţial absorbit pe depozitele de fibrină. Plasmina
lizează fibrina si actionează şi asupra altor proteine coagulante, incluzănd
fibrinogenul, factorul V si factorul VIII. Fragmentele mai mici ale produsilor
polipeptidici ai fibrinei care sunt produsi interferă cu agregarea plachetară
normală; fragmentele mai mari sunt incorporate în cheag în stratul
monomerilor normali de fibrina si determină un cheag instabil.
sângele uman conţine o antiplasmină care inhibă activarea plasminogenului.
Se consideră că plachetele posedă activitate antifibrinolitică.
31
HEMOSTAZA
32
33
HEMOSTAZA – DEFECTE CONGENITALE
36
HEMOSTAZA – DEFECTE CONGENITALE
44
HEMOSTAZA
FIBRINOLIZA PRIMITIVĂ
Apare după eliberare masivă de activatori ai plasminogenului care are drept
consecinţă distrugerea cheagului recent format cu distrucţia fibrinogenului. Se
întâlneşte în cursul intervenţiilor delabrante ale organelor bogate în activatori
ai plasminogenului (pulmon, aparat urinar infectat, ciroze, pancreas, uter,
prostată) şi în mod deosebit în chirurgia cardio-vasculară cu circulaţie
extracorporeală.
Fibrinoliza primitivă este frecvent asociată unui oarecare grad de CID.
Diagnosticul se pune pe testul de liză a euglobulinelor, care este scurtat (sub
20 minute) şi tromboelastograma, fibrinogen scăzut, PDF crescut. De regulă nu
prezintă nici trombopenie, nici complexe solubile.
Tratament:
1. Tratament antifibrinolitic: se instituie după eliminarea diagnosticului de CID
şi constă în 2 clase de medicamente:
a) Antiplasminele:
inhibitorul Kunitz;
inhibitorul Frey;
aprotinină.
Trasylol.
Zimofren.
Iniprol.
Gordox.
45
HEMOSTAZA
b) Activatori ai plasminogenului
EACA (acid epsilon-amino-caproic). Amcha (Frenolyse). Amca (Exacyl),
acid tranexamic.
Fibrinogen.
Sânge proaspăt.
Crioprecipitat
COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)
CID este un proces excesiv de activare a mecanismelor hemostazei;
CID poate exista sub o formă subacută şi o formă cronică cu tulburări hemora-
gice de importanţă mai mică.
Mecanismul de trigger este multiplu:
1. Stimularea cascadei coagulării prin trecereaintrarea în sânge tromboplastinei
tisulare. Aceasta se produce:
prin traume extensive;
diseminarea ţesuturilor maligne;
episod acut de hemoliză intravasculară (ex.: transfuzie incompatibilă).
2. Injurie endotelială severă a peretelui vascular, care activează cascada coagulării
pe cale intrinsecă cu aportul sistemului kalikreinic-kininic. Se întâlneşte, în
special, în următoarele situaţii:
46
HEMOSTAZA
pacienţi cu septicemii cu gram-negativi, unde se eliberează
endotoxine;
unele boli virale;
arsuri extensive;
hipoxie, acidoze, hipotensiune arterială prelungită.
3. Inducerea directă a activării plachetare în:
stări septicemice sau viremice;
prezenţa complexelor antigen-anticorp;
secundar generării trombinei sau lezării peretelui vascular având
consecinţă finală formarea trombinei.
EtiologiaCID
1. infecţii:
- septicemia cu gram-negativi (60% din totalul cazurilor)
- viremia;
- malaria
2. cancer:
- diseminări metastatice (carcinom gastric, pancreatic, pulmonar,
prostatic);
- chimioterapie;
- leucemie; 47
HEMOSTAZA
3. ginecologică şi obstetricală.
- făt mort;
- avort septic;
- dezlipire de placentă;
- eclampsie;
- embolie amniotică;
- placenta praevia;
- sarcina (hipercoagulare, creşte F VII, scade activitatea fibrinolitică,
se depozitează fibrinogen în placentă).
4. şocul: posttraumatic
- intervenţii chirurgicale mari;
-arsuri.
5. boli hepatice: ciroza; necroza hepatică acută;
6. transplant: rejet;
7. circulaţie extracorporeală: chirurgie cardio-vasculară;
8 reacţie posttraunsfuzională: incompatibilitate ABO.
9. hemoliza intravasculară extensivă în sindromul de strivire.
48
HEMOSTAZA
Laborator
- depleţia - consumul factorilor coagulării şi plachetari;
- prezenţa hemolizei intravasculare;
- prezenţa mecanismelor fibrinolizei;
- HB scade;
- numărul trombocitelor scade < 100 000/mmc;
- TT crescut de peste 2 ori;
- PT crescut;
- fibrinogen scăzut < 1 g/l;
- în plus factorii II, V, VIII scad;
- PDF prezenţi > 100 mg/ml (normal < 10 mg/ml).
Prezenţa PDF şi a complexor de fibrină se investighează cu testul cu
etanol şi protamină. Uneori dă reacţii fals-pozitive.
Unii pacienţi nu au prezenţi PDF, semnificând ineficienta sau
inactivitatea sistemului fibrinolitic şi au un prognostic nefavorabil,
dezvoltând insuficienţe de organ prin tromboze extensive.
Creşterea nivelului fibropeptidului A eliberat de fibrinogen iniţial
sub acţiunea trombinei, scăderea nivelului AT III şi proteinei C,
scăderea nivelului fibronectinei plasmatice (probabil prin legarea
de trombii formaţi) pot apare în CID. 49
HEMOSTAZA
Clinică
Clinica: debut în primele 24 ore de la acţiunea factorului trigger
prima fază - coagulare şi formare de trombi ducând la:
insuficienţă de organ;
gangrene la degete;
purpura fulminans;
acrocianoze;
bule hemoragice;
insuficienţă renală;
plămân de şoc;
tromboze cerebrale - ischemie cerebrală.
a doua fază - fibrinoliză:
hemoragii la nivelul plăgilor chirurgicale, locuri de puncţie, tuburi de dren,
tractului gastrointestinal, aparatului respirator, urogenital, postpartum.
Tratament
- eliminarea factorului trigger (ex.: evacuarea rapidă a uterului);
- tratament etiopatogenic: antibioterapie în şoc septic;
- tratamentul şocului: volum, combaterea hipoxiei şi acidozei
50
HEMOSTAZA
aport de factori de coagulare:
plasmă proaspătă congelată: 4-5 pungi rapid transfuzate (conţine
şi AT III, proteina C); acţionează şi ca expander volemic;
crioprecipitat: aport de factor VIII, fibrinogen, fibronectină, factor
XIII (5-10 unităţi);
masă trombocitară;
eritrocite (până la Ht 30%);
Tratament:
formele hemoragice severe (fibrinogen < 0,5 g/l,trombopenie); se
adminis-trează fibrinogen, masă trombocitară plus tratamentul şocului;
formele medii (fibrinogen 0,5-1 g/l, trombocite < 100 000/mmc); se
administrează plasmă proaspătă congelată, heparină, AT III;
formele uşoare se administrează plasmă congelată, factor V.
51
HEMOSTAZA
53
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA PROVIZORIE
Hemostaza provizorie constă în oprirea hemoragiei pentru un
timp limitat, printr-o serie de manevre:
Compresiunea digitală care se aplică:
deasupra leziunii, în caz de hemoragie arterială şi
la nivelul leziunii, în caz de hemoragie venoasă
Compresiunea digitală se poate face direct pe leziune (în
timpul interventiilor chirurgicale), sau la distantă de focar, când
se poate intercepta circulatia între cord si leziune (pentru
arteră) şi invers, în cazul leziunilor venoase
Hemostaza prin pansament compresiv se realizează prin
diferite tehnici de înfăşare
54
HEMOSTAZA
55
HEMOSTAZA PROVIZORIE
Compresiunea arterei humerale. (dupa T.Ghitescu) Compresiunea arterei subclaviculare. (dupa T. Ghitescu)
Compresiunea a. carotide comune. (dupa T. Ghitescu) a.-Compresiunea arterei femurale; b.- Compresiunea aortei
abdominale. (dupa T. Ghitescu) 56
HEMOSTAZA PROVIZORIE
59
HEMOSTAZA DEFINITIVĂ
60
TRANSFUZIA DE SÂNGE
TRANSFUZIA DE SÂNGE
DEFINIŢIE: Transfuzia este o metodă terapeutică, care constă în
introducerea de sânge în sistemul circulator al bolnavului.
La 15 iunie 1667 Jean Denis execută prima transfuzie la om, de la
oaie la om
Prima transfuzie reuşită de la om la om a fost comunicată în 1818
de J.B.Blundell.
În 1900 Landsteiner a descoperit grupele sanguine şi dr. Wiener în
1941 factorul Rh.
Ulterior au fost descoperite numeroase alte sisteme antigenice: M,
N, L, K, Lewis, HLA etc.
Mecanismul imunologic care stă la baza accidentelor transfuzionale,
este rezultatul unei reacţii antigen-anticorp care determină
aglutinarea şi hemoliza.
61
TRANSFUZIA DE SÂNGE
+ Albă Donator
O(I) _ 36% (verde) universal
α,β
_
A(II) + A
Subgrupe A1; A2 40% Albastră
1,2 _ β
+
B(III) B 17% Roşie
_ α
+ Primitor
AB(IV) AB _ 7% Galbenă universal
_
63
TRANSFUZIA DE SÂNGE
Sistemul Rh (1941)
84% din oameni posedă pe eritrocite un aglutinogen(non A sau B)
numit factor Rh ei sunt (Rh+), indiferent de sistemul OAB.
16% nu posedă factori Rh ei sunt (Rh – ).
Nu există aglutinină anti Rh, dar se formează dacă se transfuzează
sânge Rh (+) la cei cu Rh(-) sau dacă o mamă este Rh(-) iar fătul este
Rh(+), ceea ce produce izoimunizarea cu reacţii antigen-anticorp
manifestate prin icterul hemolitic al nou-născutului.
Alte sisteme antigenice eritrocitare:
Kell,
Duffy,'
Kidd,
Lewis,
Lutheran, M, H etc, care au importanţă practică redusă.
64
TRANSFUZIA DE SÂNGE
65
TRANSFUZIA DE SÂNGE
69
TRANSFUZIA DE SÂNGE
70
TRANSFUZIA DE SÂNGE
Infecţia cu virus SIDA - are frecvenţă de: 1/1 250 000-1 250 000.
Testele de depistare sunt fiabile în 96% din cazuri;
perioada de pozitivare de 3 luni a testelor face ca riscul SIDA la transfuzii să
nu poată fi înlăturat complet.
Luesul - stocarea sângelui la 4°C omoară spirocheta. Concentratul trombocitar
este actualmente considerat susceptibil de transmiterea sifilisului, deoarece se
păstrează la temperatura camerei.
Malaria posttransfuzională - incident de luat în considerare în ţările endemice
şi la donatorii care au vizitat sau trăit în aceste zone.
Accidente legate de transfuziile masive
Noţiunea de transfuzie masivă înseamnă administrarea cu viteză de 1,5 ml/kgc/minut a cel puţin 1/2 din volemia
volnavului. După Bauman transfuzia masivă înseamnă administrarea de sânge peste 3 l în câteva ore, iar după alţii
administrarea în decurs de 24 de ore a 1/2 din volemia bolnavului.
PLASMA CONSERVATĂ (lichidă sau liofilizată) Deficit de factori I. VII, IX, X, XI, XII, XIII
80
Vă Mulțumesc!
81