Metodologia cercetării ştiinţifice

Ipoteza de lucru
Organizarea studiului
Tipuri de studii

Corin Badiu, 2011

 Obiective
• Construire unui mod de documentare, emitere de
ipoteze si testarea acestora
• Dobandirea abilitatilor de cercetare
• Redactarea unui protocol de 10 pagini pentru un
studiu real / ipotetic
• Analiza altor studii (peer review)
 Tipuri de Studii

• Nu sunt cea mai buna alegere pentru acest curs

 Studii fundamentale: molecule, celule, soareci

 Cost-eficienta, meta-analize

 Cercetare calitativa

• Ideal
 Un studiu observational (sau interventional)
ce implica pacienti
Sectiuni ale protocolului de studiu
• Ipoteza de lucru
• Semnificatia (fondul)
• Designul studiului
• Populatia de studiu si recoltarea datelor;
controlul de calitate al datelor
• Variabile si masuratori
• Analiza statistica a datelor
• Etica cercetarii medicale
 Ipoteza de lucru
• Toate studiile incep cu o problema, intrebare
fara raspuns

• Scopul este alegerea unei intrebari de

cercetare relevante, ce poate fi transformata in
proiect
 Problema studiului

Format pentru un studiu descriptiv

 “Intr-o populatie de [populatie de studiu ], care este
prevalenta (sau incidenta, mortalitatea, etc.) [variabila
dependenta]?”

• Majoritatea studiilor au mai mult decat o problema de evaluat si

rezolvat

• Protocolul de cercetare deriva din problema studiului

 Problema studiului

• Format uzual (studii analitice):

“Intr-o populatie de [populatie de studiu],

exista o asociere intre [variabila
dependenta] cu [variabila independenta]?”
 Identificati problema studiului
enuntata in rezumat
Acute respiratory tract infections caused by Streptococcus
pneumoniae are a leading cause of morbidity and mortality in young
children. We evaluated the efficacy of a 9-valent pneumococcal
conjugate vaccine in a randomized, double-blind study in Soweto,
South Africa.
At 6, 10 and 14 weeks of age, 19,922 children received the 9-valent
pneumococcal polysaccharide vaccine conjugated to a noncatalytic
cross-reacting mutant of diphtheria toxin (CRM197), and 19,914
received placebo…

Klugman KP, Madhi SA, Huebner RE, et al.

A trial of 9-valent pneumococcal conjugate vaccine in children with and without HIV infection.
N Engl J Med 2003; 349:1341-8.
Intr-o populatie de [populatie de studiu], exista o asociere
intre [variabila dependenta] si [variabila independenta]?”

In a population of South African infants is

immunization with a 9-valent pneumococcal
conjugate vaccine associated with invasive
pneumococcal disease?
 Originile unei probleme de cercetare

• Cercetarea literaturii
 Discutia problemelor din literatura

• A fi deschis la idei si tehnici noi

 Importanta invatarii
• Imaginatia
 Caracteristicile unui studiu
FINER
• Fezabil
• Interesant pentru investigator
• Nou
• Etic
• Relevant
 Caracteristicile FINER
Criterii de Fezabilitate

• Numar adecvat de subiecti

• Expertiza technica adecvata
• Realizabil ca resurse de timp si bani
• Resurse umane calificate adecvat
 Caracteristicile FINER
Criterii de Interes

• Studii cu impact populational

• Detalierea a noi mecanisme de boala
• Studii de eficienta terapeutica pentru
metode noi
 Caracteristicile FINER
Criterii de Noutate
• Confirma sau anuleaza cercetari anterioare

• Extinde cercetari anterioare

• Furnizeaza noi date

 Caracteristicile FINER
Criterii de Etica

• Consimtamant informat !!!

• Protejeaza pacientii sau NU ii expune unui risc
suplimentar
• Excluderea imediata / oprirea studiului in cazul
unor efecte adverse severe
 Caracteristicile FINER
Criterii de Relevanta

• Pentru cunoasterea stiintifica

• Pentru clinicieni, sanatatea publica sau

politicile de sanatate

• Pentru directii de cercetare viitoare

 Probleme si solutii:
Planul nu este FINER
• Nefezabil
 Prea larg
 Prea putini pacienti disponibili
 Metode sofisticate, peste abilitatile
dovedite de investigator
 Prea scump
• Fara interes, noutate sau relevanta
• Evaluare etica inadecvata
 Probleme si solutii:
Planul nu este Fezabil

• Prea larg
 Un set mai mic de variabile
 Se delimiteaza mai mult domeniul
• Insuficienti subiecti disponibili
 Extinde criteriile de includere
 Schimba criteriile de excludere
 Adauga alte surse de subiecti
 Extinde durata de inrolare
 Foloseste strategii de scadere a lotului
 Probleme si solutii:
Planul nu este fezabil
• Metode in afara abilitatilor investigatorului
 Colaborare cu colegi cu aptitudini
 Consultarea de experti si reluarea literaturii pentru
metode alternative
 Invata si practica aptitudinile cerute de studiu

• Prea scump
 Scade costurile designului de studiu
• Mai putini subiecti si masuratori
• Detaliu mai mic al masuratorii
• Mai putine vizite de urmarire
 Probleme si solutii:
Planul nu este FINER
• Neinteresant, vechi sau irelevant
 Consulta mentorul
 Modifica problema cercetata

• Abordare etica nesigura

 Consulta comitetul de etica
 Modifica intrebarea / designul
 Probleme si solutii

• Planul de studiu este vag

 Rescrie planul de cercetare mai amanuntit

 Detaliaza din planul de studiu

• Cum vor fi selectati subiectii si lotul martor
• Cum vor fi masurate variabilele
 Probleme si solutii: exemple

• Ce relatie exista intre depresie si sanatate?

• Consumul de carne rosie determina cancer?

• Scaderea colesterolului seric previne boala

cadiaca ischemica?
Anatomia Cercetarii Clinice
 Fiziologia cercetarii clinice:
Cum are loc?

Se folosesc masuratorile intr-o proba /

esantion /lot de studiu
pentru a extrage inferente despre
fenomene (variabile) intr-o populatie
 Tipuri de variabile
Variabile de
confuzie*

Predictor* Rezultat

Modificatori ai efectului*

*Considerate general ca “expunere la factori de risc”

 Problema de studiu
• In studii descriptive:

“Intr-o populatie de [study population], care

este prevalenta [outcome variable]?”

• In studii analitice :

“Intr-o populatie de [study population], este

[predictor variable] asociata cu [outcome
variable]?”
 Tipuri de studii clinice
• Studii fara variabile
 Studii de caz, serii de cazuri, editoriale, opinii /
comentarii, rapoarte review

• Studii cu o singura variabila

 Studii descriptive

• Studii cu ≥2 variabile
 Experimente
 Studii observationale
 Meta-analize si review-uri sistematice
 Ierarhia tipurilor de studii clinice

Descriptive studies Analytic studies

Experimental studies Observational studies

Cohort Case-control Cross-sectional

Conceptie (study design) legata de obiectivele studiului.

Conceptie inainte de colectarea si analiza datelor
Concepta studiului este importanta intrucat permite o crestere a validitatii si
reducerea erorilor.
 Variabile

Variabila predictor Variabila rezultat

(independenta) (dependenta)
 Factori care influenteaza conceptia studiului

1. Obiectivele studiului – intrebarile cercetarii

2. Epidemiologia bolii / expunerii - rara / comuna
3. Aspecte etice
4. Resurse- bani, oameni, infrastructura
 Ce tip de studiu este mai
adecvat?
• Telefonia mobila determina cancer cerebral?

• Dieta afecteaza riscul de cancer mamar?

• Fumatul pasiv determina cancer pulmonar?

 Tipuri de study design

1. Experimental/ Quasi-experimental sau

observational

2. Directia studiului in relatie cu expunerea si

aparitia bolii

3. Cantitativ /Calitativ
 Women's Health Initiative (1991)
http://www.nhlbi.nih.gov/whi/

Ar trebui sa primeasca substitutie cu estrogeni

femeile postmenopauza?
 Women's Health Initiative (1991)

Ar trebui sa primeasca substitutie cu estrogeni

femeile postmenopauza?

Subiecti: femei postmenopauza

Predictor: “estrogeni”
Rezultat: ?
 Ameliorarea problemei de cercetare

Tratamentul cu estrogeni previne

accidentul coronarian la femei postmenopauza?

Subiecti:femei postmenopauza
Predictor: tratament cu estrogeni vs no treat
Rezultat: accident coronarian
FINER?

Fezabil
Interesant
Nou
Etic
Relevant
 Sapte tipuri de studii

1. Randomized controlled trial

2. Cohort study
3. Case-control study
4. Sample survey or cross sectional
study
5. Ecologic or trend study
6. Case report or series
7. Qualitative research
Ncesitatea desing-ului
• Trial clinic randomizat
 Puncte finale
 Interes primar

• Studiu observational
 Cross-sectional
 Caz control
 Cohorta
 1. Studii Experimental / Interventionale -
Randomized controlled trial (RCT)

• Evaluarea de noi metode de profilaxie si tratament

 Medicamente si terapii noi pentru boli

 Tehnologii medicale si tehnici de ingrijire noi

 Metode noi de preventie primara

 Programe noi de screening si detectare precoce

 Sisteme noi de asistenta sanitara comunitara

(community trial )
 Impactul noilor politici in sistemul de sanatate si
finantarea sistemului sanitar ( community trial )
 Randomized controlled trial

• Cel mai bun design- randomizare, eroare de selectie minima

(dar nu zero);

• Nu este etic: daca interventie poate dauna, rezultat clinic slab

• Nu este practic – boli rare, efect rar;

• Participarea subiectilor la studiu este cruciala.

 Randomized Controlled Trial

Elemente Design
Selectia subiectilor
- trasaturi similare Definirea populatiei
- criterii includere /excludere
Randomizare
Alocarea subiectilor

Tratament curent
Interventie Tratament nou /no treatment

Ne Ne
Outcome Ameliorat Ameliorat
ameliorat ameliorat

Colectarea datelor
Masking (blinding)
 Randomized Controlled Trial

• Blinding
 Double- subjects & investigators
 Single – subjects (placebo effect)
 Triple blind- subjects & investigators & statisticians
• Outcome / endpoint
 improvement ( desired effect) and side effects
 must be explicitly defined
 measured comparably in all study groups
• Multi-centre trial
• Comply with GCP requirements
• Clinical trials/ community trials
• Results of RCT- benchmark- good clinical practice (GCP) ,
clinical governance, treatment protocol.
 Types of RCT:
• Superiority or equivalence trials A
• Parallel - most common B
• Cross over
- Planned –washout
period

randomized A B
B A
- Unplanned
randomized
Surgical Medical
Refuse surgery Require surgery

Surgery No surgery
Analyze outcome by intention to Rx
 Limite

1. ? Eficienta în comunitati necontrolate

2. Refuzul consimțământului informat - selectare automată
(persoane care participă sunt diferite de cele care nu o fac)
3. Necomplianta (persoanele compliante sunt foarte diferite de cele care
nu sunt)
- Drop-out: nu adera la regim experimental, pierderea din studiu
- Drop-in: nu adera la regimul de control
4. Complianta- necesita monitorizare
5. Cele mai costisitoare tipuri de studii
Studii observationale

1. Cohort study
2. Case-control study
3. Cross sectional study
4. Ecologic or trend study
5. Case report or series
6. Qualitative research
Direction, timing , +/- control
 Studiu de cohorta

Subiecti
 5000 femei cu varsta 55+ ani
Factor predictor:
 estrogeni post-menopausal?
Outcome:
 Incidenta accidentelor coronariene dupa 5 ani
de terapie
 Cand este bun un studiu de cohorta?

• Atunci când există dovezi bune pentru asocierea bolii, cu

o anumită expunere

• Atunci când expunerea este rară și incidența bolii in

randul celor expusi este frecventă

• Când intervalul de timp dintre expunere si boala este

scurt

• Atunci când cercetătorul are o speranță de viață lungă!

 Cohorta
• Cohorta: "orice grup desemnat de persoane care
sunt urmărite pe o perioadă de timp“

• Cazurile selectate in cohorta trebuie sa fie fara

boala cercetata la începutul urmaririi (populația
la risc)

• De obicei cohorta este definita sau subîmpărțita

în funcție de statutul de expunere
 Populatia la risc
• All subjects within a cohort must be free of the
outcome at the start of the follow-up period

• All subjects must be at risk for developing the

disease (population at risk)
 Studii de cohorta Prospective vs.
Retrospective

Prospective Retrospective

 Control mai bun al calității  Control mai slab al calității

și cantității de date și cantității de date
 Potențial mai mic de bias  Potențial mai mare de

 Mai consumatoare de timp eroare

 Mai scumpe  Mai rapide

 Mai ieftine
 Pierderea din urmarire
(Loss to Follow-up)
• Problemă, mai ales dacă subiecții pierduti
sunt la risc mai mare / mai mic de a dezvolta
boala comparativ cu alti subiecti

• Chiar mai rău dacă “lost to FU” apare diferit in

subgrupuri
Un nivel <60% de urmarire in cohorta este, în
general, privit cu scepticism
 Analiza datelor – studii de cohorta

Start with exposure, then follow to see whether

Incidence rate
Disease + Disease - total of disease

Exposed + a+b a/a+b

a b

c d c+d c/c+d
Exposed -
 Analiza datelor – studii de cohorta

• Riscul absolut = incidența cazurilor de boală în

lotul expus / populația totală
Incidenta bolii la E+
Riscului relativ =
Incidenta bolii la E-
Taria asociatiei (Odds Ratio) = ad / bc
 Limite
• Unele expuneri la risc se pot modifica în timp ex îmbătrânire, stilul
de viață (dietă, fumat), expunerea la produse farmaceutice,
poluarea aerului
Modificări privind metoda de-a lungul timpului, identificarea bolii
Prospectiv - follow-up, deci cu perioade lungi
Costisitor
•
Potential de eroare:
eroare de selecție (care subiect a fost expus și care nu)
eroare de anamneza - date istorice
eroare în evaluarea rezultatelor
eroare prin lipsa de răspuns și pierdere la f / u
eroare analitică
 Cross-sectional design
Subiecti
 2000 femei varsta 55+ ani

Predictor:
 Tratament post-menopausal cu estrogeni?

Rezultat:
 Istoric de accident coronarian?
 Sample survey or cross sectional study :

• Acesta este un studiu de frecvența bolii și alte

caracteristici dintr-o populație definită la un moment dat.

Descrierea unui stari sau un proces la un moment fix.

Potrivit pentru descrierea prevalenței și distribuției unei

probleme de sănătate într-o comunitate (prevalența sau
sondaj de sănătate).
Sample survey or cross sectional study : - cont

• In clinical research, used in :

 Describing disease presentation (spectral description
study)
 Diagnostic test accuracy study
 Quality of care assessment.
• Generally efficient but large scale community
survey can be expensive.
• Sometimes survey data given causal
interpretation (pseudo-longitudinal) but liable to
error, caution.
Advantages of Cross Sectional
Study Design

• One stop shopping

• Less expensive
• Potentially can detect effect of exposure
that do not vary over time
 Disadvantages of Cross
Sectional Study Design
• May not detect associations that for diseases with
short duration that have cyclic or seasonal trends
(e.g. some infectious diseases)

• May require over-sampling of low prevalence

exposure or disease groups
 Design Case-control

Subiecti / femei la menopauza

 Cazuri: 100 femei cu accident coronarian
 Controale: 100 femei fara patologie cardiaca

Predictor:
 Au luat estrogeni post-menopauza?

Rezultate:
 Cazuri vs controale
 Controls
• Case Control Studies compare exposure history of
cases and controls

• Controls provide exposure distribution of exposure

(exposed and unexposed cohorts) in source
population that gave rise to the cases in the study

• Biggest Problem: Identifying an appropriate control

group
 Sources for Controls

• Population Controls

• Neighborhood Controls

• Random-Digit Dialing

• Hospital-Based Controls
 Nested Case Control Studies
• Every Case Control Study can be thought as
being conducted within a cohort study
 Cases represent the outcomes of the cohort
 Controls provide estimate of exposure distribution
of cohort
• Traditionally, Nested Case Control Study
usually refers to study that are conducted
within the experience of a well-defined cohort
study
 Comparison of Case Control
and Cohort Studies
• Primary Difference:
 Cohort Study involved complete
enumeration of the source population

 Case Control Study involved a sample

(controls) of the source population
• Case Control Studies are modified Cohort
Studies
 When is a case control study
warranted?
• When there is good evidence of an association
between a certain exposure and the disease
• When disease is rare and exposure is frequent
among exposed
• Advantage:
 Cost- relatively inexpensive
 Sample size –relatively small
 Analysis of data
-case control study
Begin with cases with disease and controls without
disease, then measure past exposure
Disease + Disease - total
a b a+b
Exposed +

c d c+d
Exposed -

Proportion of a/a+c b/b+d

exposed

Odd ratio= a/a+c / b/b+d= ad/bc

 Etic?
• Echivalenta (nu este sigur daca domina
beneficii sau riscuri)
 Beneficii ale terapiei de substitutie
• Scad simpotomele de climax
• ? Preventia fracturilor
• ? Preventia BCI
• ? Preventia Alzheimer
• ? Cresterea calitatii vietii
 Riscuri
• ? trombo-embolism pulmonar
• ? Cancer mamar
 Relevant?

• Estrogeni / estroprogestative
• Decizia afecteaza o mare parte din
populatie
 TRECUT PREZENT
A primit HRT? Cancer mamar

No Yes
Cazuri

No Yes

Controale

Fara cancer de san

 Case report or series :

• Description of one or several cases in

which no attempt is made to answer
specific hypotheses or to compare
results with another group of cases.
 classical clinical study; its value probably
under rated
 Case report or series

• Description of one or several cases in which no

attempt is made to answer specific hypotheses or to
compare results with another group of cases

• No control

• Classical clinical study

• Its value probably under rated

Case Reports and Case Series
Example: investigators at a single institution
note that a small number of patients treated
with a alternative (complementary) therapy exhibit
longer survival and better survival than "expected"

Example: investigators notice a higher than expected

incidence of a cancer in a community

Example: investigators note a common occupational

exposure in a series of patients with a rare cancer
Case Reports and Case Series

• Problems: lack of a control group

 no measure of effect
 no formal statistical analysis

• Advantages: hypotheses generators

 Case Series With Literature
Controls

• Compare outcomes of case series to

"expected" results based on existing
records (e.g. published results, national
incidence/mortality rates)
• Problems: lack of comparability
 Confounding
• Healthy Worker Effect
 Bias
 5. Ecologic or trend study :

• Group based study

• Unit of observation is a group eg

country, state etc.
 Observed effect difficult to interpret at
individual level (ecologic fallacy).
 Otherwise efficient to do.
 5. Ecologic or trend study :

• Group based study, unit of observation is a

group e.g. country, state etc.
• Ignore variability between individuals
• May ascribe to members characteristics they do
not possess as individuals

Age standardized
death rate per 1000
Quantity of salt sold at
Henan province in China
 Qualitative research :
• Development of concepts which help us to
understand social phenomena in natural
settings, giving due emphasis to the
meanings, experiences, and views of all the
participants

• It does not primarily seek to provide

quantified answers to research questions

• Particularly useful for explaining complex

phenomena not amenable to quantitative
research
 Conceptia unui plan de cercetare

1. Definitia problemei
2. Dezvoltarea planului de cercetare
• Lista elementelor studiului
• Identificarea referintelor publicate
3. Introducerea (fondul problemei) si
semnificatia sa (istoric al cercetarilor
anterioare, motivatie, importanta)
 Plan de studiu
• Problema cercetata
• Semnificatie (background)
• Designul studiului
• Populatia de studiu si
esantionarea
• Variabile si masuratori
• Elemente statistice
• Aspecte etice
• Controlul calitatii si
evaluarea datelor
• Problema principala a studiului?
• De ce este important?
• Cum se va face studiul ?
• Care sunt subiectii si cum sunt
selectati?
• Ce masuri vor fi luate?
• Dimensiunea lotului si analiza?
• Exista probleme etice?
• Cum se asigura controlul calitatii
datelor si analizei acestora?
 Fond si semnificatie
• Bazat pe experienta
• Atentie la idei noi
• Atentie la tehnologii noi
• Sa fim constienti despre punctele forte si slabe ale
cercetarilor anterioare similare, proprii sau de
literatura
• Sa stim ce dorim sa comunicam / confirmam la final
 Fondul si semnificatia problemei /
importanta pentru protocol

• Asemanator cu introducerea la un articol

• Introduce cercetarea propusa, in context
• Descrie motivatia studiului
• Ce se stie despre topic
• De ce este problema propusa, importanta?
• Ce tip de raspuns asteptam de la studiu?
 Fond si semnificatie

• Citarea cercetarilor relevante anterioare (inclusiv

propriile date)

• Indica punctele forte si slabe ale studiilor anterioare,

ca si intrebarile ramase fara raspuns.

• Arata cum vor fi folosite rezultatele studiului propus

pentru rezolvarea neclaritatilor si influentarea politicii
de sanatate sau practicii clinice
 Gasirea literaturii adecvate
• End note, Reference manager
• Verifica formatul referintelor conform
instructiunilor pentru autori si sunt incluse pe
masura ce se scrie protocolul
• Se pastreaza copii ale tuturor referintelor
• PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov
• Comunicari personale (cine si cand)
• Date nepublicate (Cel mai bine se evita)
 Gasirea literaturii adecvate
• End note, Reference manager
• Verifica formatul referintelor conform
instructiunilor pentru autori si sunt incluse pe
masura ce se scrie protocolul
• Se pastreaza copii ale tuturor referintelor
• PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov
• Comunicari personale (cine si cand)
• Date nepublicate (Cel mai bine se evita)
 Concluzii
Les sciences sont faites par additions.
Nul ne commence ou acheve.
Nous sommes montes sur les epaules d’un geant. Nous
voyons tot ce que voit le geant, et quelque chose
d’avantage.

Guy de Chauliac, 1684