Sindroamele pleurale

Clasificare si conditii de aparitie

• Clasificare
– Sindromul pleuritic (pleurita”uscata”)
– Sindromul lichidian pleural
– Sindromul pneumotorax
– Pahipleurita
• Conditii generale de aparitie
– Boli ale pleurei
– Boli pulmonare
– Boli extrapulmonare (cord, ficat, pancreas, rinichi, boli
imune)
 Notiuni de anatomie
 Suprafata pleurelor = 2 m²

 Structura pleurei
– Un monostrat cel mezoteliale cu microvili, membr bazala, colagen, tes
elastic, vase sg si limfatice
– Pl. parietala - stome → lacune limfatice

 Irigatia
– Pl. viscerala - din arterele bronsice
- intoarcere venoasa → vene pulmonare

– Pl. parietala –circ sistemica a adiacente per toracic (intercostale)

- drenaj venos in vene bronsice (pl costala, mediast, apicala)
- drenaj venos in VC si tr brahiocefalic venos (pl diafragm)
 Notiuni de anatomie – drenajul limfatic
 principalul determinant al dezv lichid pleural
 e diferit intre cele doua foite

- pleura parietala: dreneaza spatiul pleural prin: pori,

lacune, retea limfatica → statii limfatice diverse

- pleura viscerala: dreneaza limfa parenchimului

pulmonar; nu are lacune sau pori
majoritar: in mediastinul mijlociu
lobii inferiori: in mediastinul posterior
 Notiuni de anatomie – inervatia
senzitiva
numai la nivelul pleurei parietale
origini diferite fctie de regiune
n. intercostali: pleura costala, periferia pleurei
diafragmatice
n. frenic: centrul pleurei diafragmatice

plexurile superficiale: subpleural

plexurile profunde: in jurul vaselor si bronhiolelor
densitate mai mare in lobii inferiori
 Spatiul pleural

spatiul pleural = spatiu real; grosime 10-20μm

contine lichid in cantitate mica: 0,1-0,2 ml/kg = 7-14 ml
lichid clar: proteine < 1,5 g/dl);
celule 1500/μl (Lf putine, monocite, mezotelii)
hematii: 0

Functiile spatiului pleural:

- permite miscarea libera a plaminului

- previne supradistensia alveolelor din suprafata
- preia excesul de lichid alveolar
Spatiul pleural – notiuni de fiziologie

- LP provine din circulatia sistemica → spatiul pleural

→ resorbit prin stomele pleurei parietale

- LP = ultrafiltrat plasmatic (lichid ‘’interstitial’)

- foitele pleurale = mb semipermeabile
moleculele mici LP = concentratia plasmatica (glc)
moleculele mari < concentratia plasmatica (alb)

- volumul LP = constant (rata formare=rata resorbtie)

- turn-over = rapid (1-2l/zi)
 Spatiul pleural – notiuni de fiziologie

Presiunea intrapleurala

- este negativa

- neuniforma in spatiul pleural

- creste odata cu scaderea compliantei pulmonare

- gazele sint absorbite din spatiul pleural (p gaze sg < p

atm)
 Mecanismele acumularii de lichid

1. Productie crescuta LP

2. Resorbtie scazuta LP
obstructia stomelor limfatice
inhibarea contractilitatii limfaticelor
infiltrarea ggl limfatici
cresterea presiunilor venoase

3. Ambele
 Mecanismele acumularii de lichid

• Modificari de presiune
↑ presiunii hidrostatice de filtrare
↓ presiunii coloid-osmotice transsudatul

• Permeabilizarea excesiva a membranelor pleurale

(stratul vascular si mezotelial) - exsudatul

• Trecerea din spatiul peritoneal: anomalii congenitale

diafragmatice

• Scaderea excesiva a pres intrapleurale (atelectazii)

 Sindromul lichidian pleural

• Colectie anormala fluide in spatiul pleural

• Dezechilibru: formare – resorbtie LP

afectiuni pulmonare & pleurale

afectiuni extra pulmonare (cord, ren, hepat, pancr)
afectiuni sistemice (LES, PR)
diverse droguri (nitrofurantoin, amiodarona)
 Sindromul lichidian pleural

• Simptome

– Dispnee (timp de formare)

* ineficienta contractila mm respiratori
* ameliorare: decubit homolateral / evacuare
– Durere (inflamatie pleura parietala)
* accentuata de tuse, inspir
* ameliorata: decubit homolateral, flexia torace catre
partea afectata
* redusa pe masura acumularii lichidului
– Tuse: iritativa / stimularea rec din pleura viscerala
 Sindromul lichidian pleural

• Semne – colectii > 300-400ml

• Semne sistemice – orientare etiologica
(ex. febra, G)

– Inspectie: bombare hemitorace (>1500 ml),

contractura mm paravertebrale (infl)

– Palpare: limitare miscarii hemitoracelui afectat

vibratii vocale abolite
 Sindromul lichidian pleural
- Percutie: nu evidentiaza LP < 100 ml

LP cantitate mica: matitate la baza (linie orizontala)

LP cantitate medie:
curba Damoiseau: linie ascendenta de la linia
spinoasa spre LAP si coboara spre LMC
s. denivelarii

LP cantitate mare: matitate Δ de partea opusa liniei

mediane (Δ Grocco-Rauchfuss) = deplasarea
mediastinului
 Sindromul lichidian pleural
- Auscultatie:
suflul pleuretic:
tonalitate inalta, intensitate mica
LP cantitate medie
la limita superioara a matitatii

frecatura pleurala:
inflamatie foite pleurale (fibrina)
intensitate variabila, superficial, independent de tuse
la limita sup a matitatii / pleurita uscata
util pt urmarirea evolutiei cantitatii LP

abs MV, egofonie, pectorilocvie afona

 Imagistica – Rx toracic
Revarsate libere
obstructia sinusurilor costodiafragmatice
opacitate omogena, limita sup concava
ascendent lateral
Revarsate mici (<50ml): dec lateral
Revarsate masive: afectare structuri vecine
- largirea spatiilor intercostale
- impingerea mediastin contralateral
Revarsate inchistate: Rx variabil fct de localizare
opacitate bine delimitata convexa spre parenchim/
biconvexa in scizuri (interlobar)
 Imagistica – CT / RM toracic

- Rezervat situatiilor speciale:

- toracenteza alba (LP inchistat laterotoracic); LP f mici

- pleurezie masiva (-) deplas mediastin
- colectii multiloculate
- dg dif empiem – abces pulmonar
- modificari pleurale (mezotelioame)
- etiologie incerta !!!
- ghidaj pt drenaj
lichid ? mobil/inchistat >1cm → 200ml lichid
ingrosare pleurala ?
 Semne de gravitate

• Dispneea

• Deplasarea mediastinului
 Punctia pleurala
• Tehnica: ac, manevra
• Indicatii
– Diagnostic
– Terapeutic
• Contraindicatii (relative): diateza hemoragica, ACO,
lichid putin, ventilatie mecanica
• Incidente/accidente: pneumotorax, empiem, singerare,
pct alba, pctia splinei/ficat, sincopa // uneori severe (stop
cardiac)
• Pentru examinare: 20 – 30 ml (50-100ml)
 Lichid pleural – macroscopic
(culoare / miros)
• Transsudat – serocitrin – galben pal, limpede
• Exsudat – galben intens, lipicios, uneori viscos

• Lactescent – chilotorax - chilos / colesterol: alb-laptos, inodor

– Obstructie limfatica
– Ruptura canal toracic

• Purulent – putrid- piotorax (empiem): opac, viscos, fetid (anaerobi)

• Hemoragic – hemotorax: nu coaguleaza (Htpl/Htsg > 0.5; > 100.000

eritroc/μl)
– Htpl/Htsg < 50%: neo, infarct pulm, ciroza, tbc

• Altele: brun (abces amoebian), negru (aspergilioza), galben-verzui (PR),

filant, hemoragic (mezoteliom), miros de amoniac (urotorax), particule
alimentare (ruptura esofag)
 Analiza lichid pleural

Dg diferential transudat – exsudat:

continut proteine

Dg etiologic:
Teste biochimice: glucoza, LDH, amilaze, trigliceride, pH
Teste citologie: leucocite, formula, hematii, alte celule
normal: leucocite putine; hematii: 0
Teste imunologice: b reumatologice (cel LE, FR, ANA)
Culturi: coloratii specifice, antibiograma – NUMAI LA EXSUDATE
normal: microorganisme absente !
 Lichid pleural - chimie

Transudat Exsudat

• (R. Rivalta) - +
• Densitate <1015 >1018
• pH 7.40-7.55 7.30-7.45
• Albumina pl/ser < 0.5 (< 3g/dl) pl/ser > 0.5 (> 3g/dl)
• Glucoza
• LDH pl/ser < 0.6 pl/ser > 0.6
pl > 2/3 LDH ser sup
• Amilaze
 Lichid pleural - chimie
• pH (N = 7,60)
– < 7.30=Exsudat : acidoza sistemica sau ruptura esofag, empiem,
PR, LES,neo, tbc, hemotorax, parapneumonic complicat

• Glucoza: normal glc pl = glc sg

– < 60 mg/dl (sau pl/ser <0.5) : PR, empiem (utilizare crescuta),
tbc, malign, LES, ruptura esofag

• LDH: dg diferential E /T
- E: LDH pl >200ui, LDHpl/LDHsg > 0,6; LDH pl > 2/3 LDHsg sup
- T: LDH pl/ LDH sg < 0,6
- > 1000 U/l : parapneumonic complicat, PR, paragonimoza

• Amilaze
– pl/ser > 1 : pancreatita ac, cr, (x 5-10 ori > sg), ruptura esofag,
neo (amilaza salivara), sarcina extrauterina rupta
 Lichid pleural - transudat

dezechilibru pres hidrostatica – pres oncotica

neinflamator
lichid clar
proteine/albumine - putine
celularitate redusa ( predom mononucleare)
ex: IC, ciroza
ambii plamini de obicei
 Lichid pleural - exsudat

inflamatie pleurala = pierdere proteine la nivel capilar

drenaj limfatic deficitar = indepartare deficitara proteine din sp pleural
lichid neclar in general
dg exsudat (cel putin un criteriu):
prot: pleura/ser > 0,5
LDH: pleura/ser > 0,6
LDH pleural > 2/3 val max normala LDH ser
celularitate crescuta (ac: L↑ - PMN; subac/cr L↓ - Lf)
ex: infectii, neo, b. reumatologice, b. hemoragice, etc
intereseaza 1 plamin de regula
 Lichid pleural - citologie

• Mezotelii – in toate procesele pleurale

exceptional in tbc, predomina in T
dg diferential cu celulele neoplazice

• Leucocite – frecv nediagnostice

- > 1000/mmc= Ex
- > 10000/mmc: empiem, parapn, pancreatite, TEP, tbc, neo,
colagenoze
- PMN neutrofile: parapn, pancreatita, TEP, empiem, tbc precoce
– Limfocite (85-90% total celule LP): tbc, limfoame, sarcoidoza,
PR; > 50% = tbc sau neo
– Eozinofile (>10% total celule LP): benign (parazitoze, aer sau
singe in pleura); neo, TEP
 Lichid pleural - citologie
• Hematii > 10.000/mmc = Ex
> 100.000/mmc au valoare dg
> 15% T pot avea aspect hemoragic macroscopic
ex. neoplazii, TEP, traumatism

• Celule maligne (atipice)

dg (+): placarde
> 60% pl neoplazice au cel tumorale
val dg & prognostica
dg tip celular: atc monoclonali, analiza crz (leucemii,
mezotelioame, limfoame)
 Examenul bacteriologic

• Daca revarsatul pleural este exsudat

• Suspiciune etiologie infectioasa
• Frotiu: Gram, Ziehl-Nielsen
• Culturi
bacterii aerobe / anaerobe
micobacterii
fungi
 Alte tehnici
• Biopsia pleurala percutana – ac Abrams
prelevare fragmente pl parietala
I: exsudat neelucidat
exsudat cu Lf multe (tbc vs neo)
rar: fungi, paraziti, sarcoidoza, colagenoze
CI: necoop, ACO, diateze hemoragice
Complicatii: pntorax / hemotorax, empiem,
emfizem sc, r vagala, durere locala, embolie aer
 Alte tehnici
• Toracoscopia (pleuroscopia) – Jacobaeus
- vizualizeaza direct supraf pleurale / recoltare fragm
- chirurgie toracica / AG
- necesita drenaj pleural postoperator
- explorare hemitorace, mediastin
I: pleurezii neelucidate (neo vs tbc) / refacere LP
pleurodeza
Complicatii: asemanatoare cu biopsia pleurala

• Biopsia deschisa = “gold standard’’

pleuroscopie negativa
combinata cu biopsia pulmonara deschisa
dg mezoteliom pleural
 Etiologie transsudate

Dezechilibru p hidrostatica / p coloid-osmotica

Permeabilitate pastrata mezoteliu pl & endoteliu
• Insuficienta cardiaca
• Pericardita constrictiva, exsudativa
• Embolie pulmonara
• Ciroza hepatica (dr)
• Sindromul nefrotic
• Mixedem
• Atelectazii masive
• Urinotorax : obstructii TU, traumatisme
 Etiologie exsudate serofibrinoase
• TBC - moderat, <5000 cel, Lf, > 4 g prot, NU mezot
• Parapneum – mic, ipsilat, < 10 000 neutrof, 1.4 – 6.1 g prot
• Metapneum – mare, purulent, >20 000 neutrof, > 4.5 g prot
• Virale - mic, pina in 6000 mononucl, 3.2 – 4.9 g prot
• Infectii fungice, parazitare
• Limfoame - limfocite multe
• PR - FR
• LED - celule lupice
• Neo – pl metastatica, mezoteliom malign
• Sdr Meigs – tumora ovar (benigna, alte T) – Mo putine
• Supuratii subdiafragmatice – L>50.000/μl, PMN (empiem)
• Ascita cu lich exsudat (permeabilizare pl diafragmatica)
 Empiem (pleural)

lichid cu caracter inflamator + resturi celulare in sp pleural

complicatie pneumonie bacteriana +
pleurezie parapneumonica (20-60%) complicata
puroi in spatiul pleural
frecvent: pncoc, stafilococ, mycobact pneumoniae, anaerobi
 Empiem (pleural)
• Simptome – febra supurativa, frison, transpiratii, tuse,
impregnare toxica, durere pleuretica, dispnee

• Semne spec: edem perete/ masa fluctuenta, matitate

,durere la palpare, absenta zg respiratorii
• Cauze
traumatism toracic
ruptura unui abces pulm in pleura
extensie inf extrapleurala (mediastinita, abdom,)
ruptura esofagiana
chirurgie toracica / catetere
• Tratament – drenaj, decorticare pleurala
• Aspectul lich pleural ! – puroi / pH< 7,20, glc < 60mg/dl,
LDH > 600ui/l / bacterii multe
 Sindromul pneumotorax
• Acumulare de aer in cavitatea pleurala + colaps pulmon
• Sursa aer: plamin, sol cont pl, ruptura esofag, sol cont
per toracic

• Terminologie
Px spontan primar
- fara patologie pulmonara / > 90% fumatori; B
- mecanism ? – f. genetic (Marfan, homocistinurie)
- dg ocazional ; localizare apicala, recurent 50%
Px spontan secundar (b/f = 3/1)
- BPOC, tbc, neo, fibroza pl idiopat, sarcoidoza
Px postraumatic: traumatism penetrant
Px iatrogen: toracoscopie, toracocenteza, biopsie,
VM cu PEEP
 Pneumotorax - fiziopatologie
aer in cavitatea pleurala

pres intrapleurala ≥ patm

colaps pulmonar

>20% / anomalii pulmonare

↓paOx (<60) hipoxem
< 20%
Dezechilibru V/P
Bine tolerat
hipoventilatie
inchidere cai mici
↓ perfuzia pulmonara
↑ paCO2
 Sindromul pneumotorax

Simptome: variaza fct de marime/vechime/boli pulm preexist.

durere toracica: tip pleuretic, debut acut, transfixianta
dispnee: debut acut, > la Px secundar
tuse neproductiva, anxietate, transpiratii, reactie X, sincopa
Semne:
generale: diaforeza, cianoza, alterare status mental
tahipnee
tahicardie (> 140/min – Px in tensiune)
puls paradoxal, distensie jugulara
semne de DC scazut – hTA (sec hipoxemie severa)
 Sindromul pneumotorax

Ap respirator

Inspectie: asimetrie, bombare si imobilizare torace

Palpare: vv diminuate, expansiune pulm asimetrica

Percutie: hipersonoritate – timpanism

deplasare mediastin / trahee contralateral

Auscultatie: mv diminuat, s.amforic, tintement

metallique.
 Evolutie si complicatii
• Vindecare: Px mici (resorbtie aer + reexpans pulmon), resorbtie /24h

• Cronicizare: neexpansionare la 3 sapt de tratament

• Recidiva: 25% la 2 ani

• Hemotorax: rupere aderente pleurale in mom colapsului

• Pneumomediastin: difuziunea aer prin tecile peribrvascul, emfiz subcut

supraclavicular

• Revarsat pleural: 20% Px cronic = hidropneumotorax (exsudat)/

suprainfectie = piopneumotorax (abcese subpleurale, pn, pctii septice)

• Insuficienta respiratorie: PX mari > 20% / Px asociat cu boli pulmonare

evolutia depinde de marimea Px

 Tipuri pneumotorax

Inchis / Deschis (comunicare libera c resp – sp pleural)

Cu supapa (in tensiune) – urgenta !!!, drenaj Beclère

- ‘’valva’’ unidirectionala: deschisa in inspir / inchisa in expir → Pip >
Patm
- consecinte:
alterarea mecanicii pulmonare
deplasarea mediastinului
compresia plamin contralateral
hipotensiune, colaps
- simptome: anxietate, dispnee, cianoza, hTA
- Rx: colaps complet pl, deplasare mediastin, cord, aplatizare
diafragm
 Examene paraclinice
Gaze sanguine: hipoxemie
Rx pulmonar:
umbra lineara data de pleura viscerala
abs imag pulm la periferia pl viscerale
deplasare mediastin & trahee contralateral
pleurezie mica
aN parench pulm / arbore respirator – dg etiol
CT torace
dg dif: bule emfizem – Px
dimens Px (cele mici)
pacienti ventilati
boli pulmonare asociate
Pneumotorax in tensiune
Pneumotorax drept
Pntorax & fibroza pl idiopatica Pntorax & ventil mec cu PP mare
 Sindromul pleuritic
• Simptome
– Durere: intensitate variabila, la miscari, localizare
• Semne
– Pozitie, Frecatura
• Cauze
– Majoritatea secundare: tbc, pneumopatii ac.,
infarct p., neo
• Localizare:
– parietala, apicala (+ Cl.B.H), diafragmatica,
mediastinala, interlobara
 Pahipleurita

• Simptome
– durere ± , dispnee
• Semne
– cianoza
– deformare (retractie) toracica, asimetrie toracica
– submatitate, mv diminuat, frecaturi pl
• Rx
– depuneri calcare, tractiuni, cort diafragmatic, pleura
groasa
– tractiune structuri mediastinale
Sindromul de hipertensiune
pulmonara
 Definitia HTP
Patologie ce implica multiple conditii clinice si poate complica
majoritatea bolilor cardiace sau pulmonare.

ESC, 2015
Definitii hemodinamice ale HTP

ESC, 2015
Clasificarea HTP

ESC, 2015
Clasificarea HTP

ESC, 2015
Clasificarea HTP

ESC, 2015
 Epidemiologie
• Neomogena
• Grup 2 (HTAP sec boli cord stang) = cel mai
frecvent
– Disf sistolica VS – 60%
– Diasf diastolica VS – 70%
• Grup 1 + IPAH preval / incid = 15-60/mil si 5-
10/mil/an
– ½ HTAP au: HTAP idiopatica sau mostenita sau
indusa de droguri
– HTAP asociate: boli tesut conjunctiv (mai ales SS)
 Epidemiologie
• Grup 3
– HTP usoara de obicei, cu exc sdr emfizem-
fibroza

• Grup 4
– Incidenta: 0,5-2% dupa TEP acut
 Diagnostic clinic
• Suspiciune clinica
– Simptome
– Examen fizic

• Investigatii pentru
– Confirmare prin criterii hemodinamice
– Etiologie
– Severitate functionala si hemodinamica
 Examenul clinic
• Nespecifice (dispnee, astenie, angina, sincopa)

• Legate de disfunctia de cord drept (IC dreapta)

• Initial precipitate de efort

• Simptome ale bolii de fond

 Examen clinic
• Simptome ale complicatiilor mecanice

– Disfonie:
Disfonie compresie n laringeu recurent stg (tr. AP
dilatat)

– Hemoptizie:
Hemoptizie ruptura artere bronsice dilatate

– Wheezing:
Wheezing compresie cai respiratorii mari

– Angina:
Angina compresie tr CS

– Tamponada pericardica:
pericardica ruptura AP dilatata
 Examen fizic
• Semne ale HTP
– S2 intarit, dedublat fix / unic
– sufluri: IT si IP (Graham Steel)
• Semne ale IC drepte
– lift parasternal stg, s. Harzer
– S3, S4 drept
– periferic: staza sistemica
• Semne ale bolii de fond
– telangiectazii, ulceratii, sclerodact (SSc)
– raluri (fibroza pulmonara)
– Stelute vasculare, eritem palmar,… (boli hepatice)
 TRASEUL ECG

suprasolicitarea cordului drept:

•deviatie axiala dreapta,
•P pulmonar,
•unda R inalta cu unda S mica
si raport R/S>1 in V1,
•unda S larga si R mic cu
raport R/S<1 in V5/6
•criterii de voltaj in HVD,
•BRD,
•modificari secundare ale fazei
de repolarizare in derivatiile
drepte;

Traseu ECG al unui pacient cu HTP arteriala

 RADIOGRAFIA TORACICA
• Dilatare trunchi si ramuri AP

• Amputarea arterelor periferice

(oligohemie in periferie)

• Dilatare AD si VD

• Utila in diagnostic diferential intre:

1. HTP asociata bolilor congenitale: circulatie periferica bogata
2. HTP secundara afectarii cordului stang: silueta cardiaca modificata
caracteristica bolii de baza
3. HTP din trombembolismul cronic: oligohemie focala
 ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICĂ
cord drept - morfologie

ETT 2D, subcostal, ETT 2D, apical 4 camere,

perete liber VD 6 mm cavitati drepte dilatate

ETT 2D, parasternal ax scurt,

VD dilatat, SIV aplatizat, ETT 2D, parasternal la nivelul vaselor mari,
VS are forma literei “D” AP si ramuri dilatate
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICĂ
cord drept - functie

ETT 2D, apical 4 camere,

mod M
TAPSE 15 mm

ETT 2D, apical 4 camere,

Fractional area change 20%
 CATETERISMUL CARDIAC DREPT

Yen-Chun Lai, Karin C. Potoka, Hunter C. Champion, et al. “

Pulmonary Arterial Hypertension: The Clinical Syndrome”
 HTP PRECAPILARĂ (“arteriala”)
ŞI
HTP POSTCAPILARĂ (“venoasa”)
PCB ≤ 15 mmHg PCB > 15 mmHg
(cateterism) (cateterism)

Modificat dupa Harsh Patel, Milind Desai, E. Murat Tuzcu, et al. “Pulmonary Hypertension in
Mitral Regurgitation”, J Am Heart Assoc. 2014.
 INVESTIGATII COMPLEMENTARE
• Rezonanţă magnetică cardiacă
• Ecografia abdominală → HT porto-pulmonară
• Scintigrafia pulmonară de ventilaţie şi perfuzie → HTP-
TE
• CT cu substanţă de contrast şi angiografia pulmonară:
→ HTP-TE
→ HTP asociată bolilor pulmonare

• Probe funcţionale respiratorii → HTP asociată bolilor

pulmonare
• Lavaj bronhoalveolar → Boală venoocluzivă,
→ Hemangiomatoza capilară
pulmonară

• Teste imunologice → HTP asociata bolilor de ţesut conjunctiv

ESC, 2015
 FACTORII DE PROGNOSTIC NEGATIV

Modificat dupa Galie N, M. Humbert, G. Simmoneau, et al. “2015 ESC/ERS Guidelines for the
diagnosis and treatment of pulmonary hypertension”