Sunteți pe pagina 1din 31

COAGULAREA SANGUINA, RETRACTIA CHEAGULUI SI LIZA SA

HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA - sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun ns n


competiie antagonist. Balana dintre ele asigur echilibrul permanent, corectnd
dereglrile infime n ambele sensuri.
Cnd dereglrile sunt de mare amplitudine pot apare : sindroame hemoragipare
( echimoze, gingivoragii, memometroragii) sindroame tromboembolice (flebite,
tromboflebite, accident vasculare cerebrale, miocardice) sau sindroame mixte : CID
Hemostaza este un proces biologic de protecie a organismului mpotriva accidentelor
hemoragice consecutive alterrii sau lezrii peretelui vascular.
Hemostaza fiziologic, spontan reprezint ansamblul mecanismelor implicate n
oprirea unei hemoragii consecutiv lezrii vaselor micii i mijlocii. Se produce natural n
fiecare organism, uneori neobservat, ducnd la oprirea hemoragiilor mici inerne i
externe ( epistaxis, gingivoragii, mici traumatisme). n afar de hemostaza spontan
exist i o multitudine de situaii cnd sngerarea nu poate fi oprit dect prin
intervenie medico chirurgical i se adreseaz hemoragiilor din vasele mari - artere i
vene.
Se poate realiza prin : administrare de medicamente i/sau manevre chirurgicale :
comprimare, tamponare, garoul, ligatura, sutura vascular, electrocuagularea, laserul
Didactic hemostaza este prezentat n etape ce se suced, n realitate fenomenele sunt
interdependente i suprapuse n timp.

1. Timpul parietal reprezint ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului


lezat se micoreaz, reducnd sau oprind hemoragia pentru moment.

2. Timpul trombocitar este reprezentat de formarea trombusului alb cu rol de a


nchide ferm vasul deja contractat.

3. Timpul plasmatic cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se


desfoar n decurs de cteva minute de la producerea leziunii.

4. Hemostaza definitiv - apare dup circa 7 zile, cnd dup distrugerea


trombusului de fibrin prin procesul de fibrinoliz, spaiile create sunt ocupate de
fibroblati cu rol de a nchide vasul lezat.

Sistemul hemostatic normal limiteaz pierderea de snge prin interaciuni reglate precis
care au loc ntre peretele vascular, plachete sanguine i proteinele plasmatice.

TROMBOCITELE, plachete sanguine

Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite cu capacitatea


unic de a adera la pereii vaselor lezate i de a forma agregate celulare cu rol n
hemostaza primar dar i n celelalte faze.
Structur : plachetele sanguine au form discoid, diametrul de 3-4m, grosime de
1m i volum mediude 5,8 m, care n contact cu suprafee umectabile iau forme
variate. Principalele componente sunt :

5. membrana celular
6. sistemul tubular
7. sistemul dens tubular
8. granule
9. sistem canalicular de comunicare

A. - membrana bilipidic, groas de 70-90, cu structur proteo-lipidic conine


importante sisteme enzimatice: adenilatciclaz, fosfodiestraz,glicoziltransferaz, ATPaz ca i o serie de proteine contractile. Glicocalixul, situat pe faa extern a membranei
conine molecule de adeziune la fibra de colagen i glicoproteine ce funcioneaz ca
receptori de suprafa :

1. GP Ib/IX - protein transmembranar intrinsec cu greutate molecular de 140KD.


Reprezint locul de legare al FvW (legtur necesar pentru adeziunea plachetelor)

2. GP IIb - IIIa, complex proteic dependent de calciu, ce funcioneaz ca receptor


pentru fibrinogen, necesar n agregare.

Tot la acest nivel au loc procese de interaciune cu coagularea.

B.- sistemul tubular este reprezentat de microtubuli i microfilamente. Micotubulii,


dispui la periferia celulei, sunt compui din tubulin i particip la formarea
citoscheletului i la contracia celulei stimulate. Micofilamentele conin actin i particip
la formarea pseudopodelor.

C. sistemul dens tubular este denumit datorit prezenei unui material amorf,
electrono-dens. Sistemul leag selectiv cationi bivaleni i serveste ca rezervor de
calciu al plachetelor, este locul de sintez a ciclooxigenazei i prostaglandinelor.
D. - granulele sunt situate n zona central cu rol predominent secretor. Ele pot fii :
1. Dense (particule electrono-dense) conin concentraii nalte de ADP, calciu,
serotonin i alte nucleotide. Ele iniiaz agregarea.
2. , n numr de 2-20 pe trombocit de form rotund cu diametrul de 0,1-0,4,
nmagazineaz o varietete de proteine secretate de trombocitul activat : factorul 4
plachetar, tromboglobulina, PDGF, fibrinogen, factor V, FvW i variate GP necesare
n adeziune ca trombospondina i fibronectina.
PDGF (factorul de cretere derivat plachetar), stimuleaz proliferarea fibrelor
musculare netede i a fibroblatilor din peretele vascular, favoriznd vindecarea rnilor.

E. sistemul canalicular de comunicare reprezint invaginri ale membranei de


suprafa ce seamn cu nite vacuole ce mresc suprafaa plachetar. Coninutul
granular este eliberat prin acest sistem. Se realizeaz o structur spongioas i o
suprafa de contact cu plasma sanguin, mai mare.

Trombopoieza

Are loc n mduva roie hematogen din celula stem. Compartimentul medular uman
conine 1% din celulele seriei megacariocitare aflate n diverse stadii.
Prin transformare blastic se genereaz celule stem megacariopoietice poliploide din
care evolueaz n 4-5 zile : megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%),
megacariocitul granular (60-70%) i megacariocitul trombocitar (3-17%).
Megacariocitul eliberat n circulaie emite numeroase prelungirii citoplasmatice care se
angajeaj n lumenul sinusoidelor medulare i cu ocazia unui flux sanguin intens, oc
mecanic sau chimic i fragmentez prelungirile elibernd plachetele n snge( 20007000 plachete). Maturizarea trombocitelor are loc n snge. Durata de via este
estimat la 8-13zile, turnover-ul zilnic plachetar fiind n jur de 40000mm/zi, ceea ce
nseamn c aproximativ 10-20% din plachetele circulante sunt rennoite zilnic. n
condiii fiziologiceexist un echilibru ntre producie i distrugere ce determin un numr
adecvat de plachete n sngele periferic prin mecanisme de feedback.
Reglarea rapid se realizeaz prin mobilizarea rezervelor intrasplenice, unde sunt
depozitate 1/3 din plachetele circulante (sunt mai ales cele tinere, active n hemostaz)

La individul normal : 2/3 din plachete se afl n circulaia general


La subiecii cu splenectomie : 100% plachete n circulaia general
La subiecii cu splenomegalie : aproximativ 90% din plachete sunt n splin

Ct exist n circulaie, mrimea i diametrul plachetelor scad datorit pierderii de


membran ceular i de granule prin cicluri repetate de agregare reversibil n
circulaie. Prezena n circulaie de fragmente mici de plachete, numit praf plachetar,
sugereaz un proces de autodistrucie n circulaie.
Reglarea tardiv se efectueaz prin mecanisme complexe, implcaii fiind :
Factorii stimulatori : IL1, IL3, pentru coloniile granulo-monocitare (CSF- GM), IL6, IL7,
IL11, eritropoietina (EPO) i trombopoietina (TPO). IL i EPO accelereaz producia de
plachete i-i poteneaz reciproc efectul. TPO este factorul hormonal specific liniei
megacariocitare cu rol n maturarea i producia de megacariociii trombocitari. TPO
trec n plasm i sunt absorbite i inactivate de plachetele la a cror producie au
contribuit.

Creterea numrului de plachete va reduce efectul stimulator al TPO prevenindu-se


astfel producia n exces. Sursele principale pentru factorii stimulatorii l reprezint :
limfocitul T, monocitele, celulele renale. n cazul anemiilor severe, inflamaii conice cnd
se elibereaz citokine apare frecvent trombocitoza
Factorii inhibitori sunt TGF (factorul de cretere transformant ) factorul plachetar 4
eliberat din granulele inhib formarea coloniilor megacariocitare, interferonul i IL4
inhib megacariopoieza.

Rolul funcional al plachetelor :


1. Intervin n meninerea integritii endoteliului vascular npiedicnd apariia
microhemoragiilor spontane sau provocate prin microtraumatisme. Funcia este
dovedit prin creterea fragilitii vasculare ori de cte ori numrul plachetelor scade i
de numrul mai mic de plachete n sngele venos dect n cel arterial prin reinerea
acestora n teritoriul microcirculaiei. Ele se fixeaz de membrane bazal n zona
jonciunii dintre celulele endoteliale, cnd are loc o vasodilataie intens. Plachetele au
aceeai antigenitate cu celulele endoteliale.
2.Funcie de transport, const n captarea i vehicularea unor constituieni plasmatici
cu rol n aglutinare : serotonin, catecolamine
3.Funcie de aprare, sunt capabile s aglutineze i s fagociteze particule stine,
complexe Ag-Ac, iar enzimele proteolitice din granule vor contribui la pcocesul
inflamator.
4.Rol n inflamaie, prin eliberarea de prostaglandine, catecolamine, 5-HT, enzime
lizozomale care vor contribuii la constituirea i evoluia procesului inflamator.
5.Rol n hemostaz, funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor plachetari
(F)
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)
F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei
F3 = fosfolipid din membrana plachetar, echivalent FIII (lecitin)
F4 = antiheparina
F5 = serotonina
F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea plachetar

F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, protein contractil din familia


actinelor F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin

F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.

Trombocitele mai conin : antitrombina II i III pentru a controla coagularea, ADP,


prostaglandine i tromboxani cu rol n agregarea plachetar, tromboglobulina cu rolul
de a inhib PCI2 endotelial, trombospondina particip la transformarea agregrii
reversibile n ireversibil. Calmodulina este activator al kinazei F7 iar PGF1 i 2 au rolul
de stimulare a fibrei musculare netede, PC F stimuleaz permeabilitatea capilar.
Toii factorii coninui de plachete intervin n hemostaza primar, secundar i
fibrinoliz. n prima etap particip la oprirea sngerrii prin formarea dopului
hemostatic plachetar, n a doua etap contribuie la stabilizarea dopului hemostatic prin
contribuia la formarea fibrinei. Suprafaa trombocitului furnizeaz zona de activare
pentru factorii coagulrii. Intervine de asemenea i n retracia cheagului.

HEMOSTAZA SPONTAN, FIZIOLOGIC


Poate fii :
1. Hemostaza primar ,imediat, apare n 2-3 min, este mai puin eficace i
formeaz dopul plachetar. Se desfoar cu participarea vaselor afectate i a
plachetelor sanguine, de aceea este numit timp vasculo-plachetar
2. Hemostaza secundar, poate dura 4-8-9 minute i are doi timpi, timpul
plasmatic care poate dura 4-9 minute i timpul trombodinamic, ncepe la 30
minute i poate ajunge la 10-20 ore. Hemostaza secundar cuprinde reaciile
sistemului de coagulare plasmatic ce duce la formarea de fibrin, cu rolul de-a
consolida cheagul.
Timpul parietal (faza vasculo-endotelial )
Rolul peretelui vascular, redus pn nu de mult, numai la mecanismele vasoconstriciei
este n realitate mai complex, peretele intervenind att prin celulele endoteliale ct i
prin structurile subendoteliale : colagen, celule musculare netede n procesul
hemostazei.

Celula endotelial este considerat astzi o unitate perfect anatomic i funcional,


cu configuraie antigenic proprie. Are un diametru de 50m i o grosime de 3m. ntre
dou celule endoteliale vecine exist un complex joncional care este foarte strns la
nivelul sistemului vascular cerebral sau lax n vasele din rinichi, mduva osoas i
splin. Celula endotelial prezint trei faete : una vascular (luminal), netrombogen o
faet adeziv spre membrana bazal i faeta coeziv de jonciune cu cealalt celul
endotelial. n condiii de agresiune, la suprafaa celulei endoteliale sunt exprimate mai
multe tipuri de molecule de adeziune : imunglobuline de suprafa, integrine i
selectinele. Pe lng funcia important de barier de permeabilitate celula endotelial
are capacitatea de a secreta factorul Willebrand (vWF), prostaciclina PGI, fibronectinul
tisular, IL8 i un material asemntor tipului IV de colagen. La suprafaa celulei exist o
proteaz, trombomodulina pe care se ataeaz trombina circulant i care servete ca
loc de ataare a proteinei C.
Cnd se produce o lezare a integriti peretelui vascular, dispare bariera endotelial i
sngele extravazeaz cu uurin n esuturile din jur. Postlezional la nivelul vaselor
mici, au loc 2 mecanisme :
1) Vasoconstricia reflex a vasului lezat prin :
1. mecanism nervos realizat prin stimularea receptorilor dureroi (10-30s) ce
implic fibre nervoase algoreceptoare de tip IV (reflexul de axon Bayliss), iar ca
efectori fibre musculare netede vasculare.
Vasoconstricia activ variaz ca durat i intensitate n funcie de particularitile
reactive ale vaselor. Astfel la nivelul arteriolelor periferice calibrul vasului poate fi redus
pn la aproximativ 30% din diametrul iniial iar durata reaciei variaz de la cteva
minute pn la 80-120 minute.
2. mecanism umoral : contracia miogen direct a fibrelor musculare netede la
care se adaug un mecanism reflex simpatic, este intreinut umoral de substane cu
aciune vasoconstrictoare : serotonin, catecolamine, TXA2, histamin, acetilcolin
(care pe vasul lezat produce vasoconstricie) eliberate de vasul lezat i de trombocite.
Fibrinopeptidul B desprins de pe molecula de fibrinogen sub aciunea trombinei are
capacitatea de a induce contracia musculaturii netede direct sau indirect.

SCOP : scade debitul sangvin, scade viteza sngelui, cu marginaiea plachetar,


permind ca reacile enzimatice locale s se dezvolte.

2) Vasodilataie n esuturile nvecinate prin NO, PCI2, avnd drept efect devierea
sngelui din zona lezat spre vasele dilatate. Reducerea lumenului vasului este
favorizat i de aciunea mecanic, compresiv a edemului ce se dezvolt la locul
leziunii.

Fenomenul de vasoconstricie reduce dimensiunea breei vasculare dar nu este


suficient pentru a realiza oprirea definitiv a sngerrii dect cnd vasul este foarte mic.
Devine necesar intervenia promt a trombocitelor.

Timpul trombocitar
Trombocitele sunt ncrcate cu sarcini electrice negative care nu le permit ataarea de
celula endotelial intact ncrcat negativ. La locul de leziune, zona denudat de
endoteliu prin inversarea potenialului electric, se iniiaz hemostaza prin : aderare
adeziune, activare, agregare, aglutinare.

Fig. Prezentarea schematic a evenimentelor majore n hemostaza primar. Primul


eveniment este adeziunea plachetar, interacia plachetelor cu o suprafa
neplachetar cum este endoteliul vascular. Aceasta este urmat de activare i secreie
plachetar : ADP, PDGF, vWF. Evenimentul final este legarea plachetelor activate de
monostratul aderent n procesul agregrii plachetare.

Aderarea, se realizeaz prin receptorii specifici de pe trombocite, clasa integrine, ce


recunosc liganzi de pe alte celule, fibre de colagen denudate.
ADP, eliberat din celulele lezate favorizeaz aderarea. Aderarea plcuelor sagvine de
zonele subentoteliale necesit prezena factorului Willebrand. FvW, macromolecul
plasmatic, secretat de celulele endoteliale i megacariocit, care prezint 2 situsuri de
legare : 1) pentru fibra de colagen i 2) pentru GPIb/IX de pe suprafaa plcuelor
nestimulate. Rolul FvW este de punte ntre trombocit i colagenul denudat. Lipsa FvW
se manifest prin insuficient adezivitate, se corecteaz cu plasm normal i este
cunoscut n patologie ca boala lui Willebrand. Boala a fost descris n 1926 de von
Willebrand la o serie de familii, n insulele din Marea Baltic. Este cel mai frecvent
sindrom hemoragipar ereditar, un caz la 800-1000 indivizi sntoi. Modul de
transmitere este autosomal dominant, gena implicat fiind situat pe cromozomul12.

Aderarea deficitar a trombocitelor de zona subendotelial se observ i n sidromul


Bernard Soulier din cauza lipsei GP1b din membrana plachetar.
n plasm FvW se cupleaz cu FVIII al coagulrii.
Ali receptorii plachetari implicai n adeziune la subendoteliu sunt 2 receptori pentru
fibra de colagen, glicoproteina Ia-IIa i GP VI. Legarea colagenului de GPVI determin
interaciunea cu receptorul FcR care este fosforilat i transmite semnale de activare la
alte plachete. Adeziunea este stabilizat de FvW. Exist i glicoproteina Ic-IIa care se
leag de fibronectine ca i R IIIb pentru trombospondin.
Fibronectina are proprietatea de a lega proteinele fibroase ca fibrina i colagenul (fibra
fibr, nectere a lega). Este o glicoprotein cu greutate molecular de 450000 daltoni,
sintetizat de endoteliile vasculare, macrofagele peritoneale, fibroblati i se gsete n
plasm, lichidul extracelular, esutul conjunctiv, pe majoritatea membranelor bazale i
suprafeelor celulare. Interaciunea dintre fibronectin, fibrin, collagen i structurile
suprafeelor celulare explic rolul pe care l joac n adeziune, rspndirea i locomoia
celular.
Component special al membranei granulare, P selectina este o protein prezent pe
suprafaa intern a membranei granulelor . Dup activare, membrana granulelor
fuzioneaz cu membrana de suprafa iar proteina este expus pe suprafaa extern a
trombocitului i servete ca marker de activare plachetar. P selectina leag selectina L
(aderare leucocitar), permitnd astfel marginaia i diapeteza
n trombocit exist o abunden de enzime, glicoziltransferaze (receptorii de aderare)
care recunosc receptorii de pe colagen - CB4.
Fig. Receptorii de membran i funciile lor. Mai muli receptori de membran se leag
de factori extracelulari ca rspuns la ruptura vasului de snge, rezultnd aderarea i
agregarea plachetar. GPIb de pe mememrana plachetar se leag de FvW i mediaz
adeziunea la subendoteliul vasului lezat. GPIIb-IIIa se leag de fibrinogen i mediaz
interaciunea trombocit-trombocit. Factorul Va de pe trombocit leag factorul Xa. n plus,
ADP-ul i receptorii membranari sunt ilustrai pentru a arta relaia dintre stimularea
ADP-ului i calea acidului arahidonic cu eliberare de TXA2 care stimuleaz agregarea
mai departe. Generarea trombinei i legtura dintre trombocitul activat cu factori
cascadei coagulrii este de asemeni ilustrat.
Activarea - se datoreaz nteraciunii ligant-receptor, ca i n alte celule activarea
plachetar i secreia sunt reglate prin modificri ale nivelului de nucleotide ciclice, a
influxului de calciu, hidrolizei fosfolipidelor membranare i fosforilrii proteinelor
intracelulare.

fig. Schema activrii plcuelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu
trombina. ADP-ul i TxA2 favorizeaz agregarea plachetar. PGI2 i PGD2 eliberate din
plcuele stimulate o inhiba.
Activatorii puternici, sunt fibra de colagen, trombina, complexul Ag-Ac,
trombospondina, fibronectina i substane eliberate la locul leziunii, inductori mai
slabi : ADP, ATP, adrenalina, noradrenalina, dopamin, 5-HT.
Activarea poate fi:
1.extrinsec(startul)
2.autoactivarea.
n plcuele venite n contact cu colagenul se activeaz fosfolipaza C care utilizeaz
drept substrat fosfatidilinozitolul pe care-l scindeaz n diacilglicerol care este convertit
n acid arahidonic. Diacilglicerolul determin eliberarea coninutului granulelor
plachetare. Acidul arahidonic sub influiena a dou enzime poate urma :
*calea ciclooxigenazei trecnd n endoperoxid ciclic i apoi n trei direcii diferite n :
1. tromboxani - Tx A2 , factor de activare, aderare, agregare
2. prostaglandine
3. prostaciclin factorii antiagregani i vasodilatatori

*calea
lipooxigenazei
;
acidul
arahidonic
hidroperoxieicosatetranoic se transform n leucotriene.

convertit

acidul

5-

TxA2 se sintetizeaz n plcuele sanguine, PGE2 i F2 se sintetizeaz att n


plcue ct i endoteliu. Ajunse n plasm determin vasoconstricie i agregare
plachetar. Agrgarea plachetar este indus de continuarea influxului de calciu i
hidrolizei fosfastidilinozitolul precum i de scderea AMPc intraplachetar prin inhibarea
adenilciclazei de ctre TxA2.
Prostaciclina este unul dintre cei mai puternici ageni antiagregani, ea activeaz
adenilciclaza cu creterea AMPc plachetar i scade Ca, impiedicnd astfel agregarea.
n plus celulele endoteliale au pe suprafa o ectoADP-aza care hidrolizeaz agonistul
plachetar adenosindifosfat (ADP) i i limiteaz efectele.
Eliberarea TxA2 de ctre plachetele sanguine n imediata apropiere a leziunii vasului de
snge favorizeaz formarea coagulului pe cnd formarea prostaciclinei n zona
nvecinat peretelui vascular mpiedic expansiunea cheagului. Antiinflamatoriile
nesteroidiene i aspirina n doze mici 300-600mg/zi inhib ciclooxigenaza, lsnd calea

de formare a leucotrienelor intact. Inhibiia sintezei de TxA2 este o cauz de sindrom


hemoragipar blnd, pe aceast cale intervin i unele substane antitrombotice folosite
ca medicamente. Leucotrienele sunt mediatorii rspunsurilor alergice i inflamatori,
determin creterea permeabiliti capilare, efecte chemotactice pozitive pentru
neutrofile i eozinofile, bronhoconstricie.
Dup activare plachetele elibereaz coninutul granulelor n plasm. Din lizozomi se
elibereaz endoglicozidaze i enzime de degradare a heparinei. Din granulele dense se
elibereaz calciu, serotonin i ADP, din granulele se elibereaz FvW, fibronectina,
trombospondina, factorul de cretere derivate plachetar (PDCF), factorul 4 plachetar

Agregarea - asociere intercelular. Plachetele sanguine au capacitatea de a adera


ntre ele, astfel pe suprafaa lezat se ataeaz un alt strat de plachete, procesul de
agregare fiind favorizat de eliberarea de ADP, calciu i trombin. Aciunea agregant a
ADP-ului este att de puternic, nct a fost denumit de Hovig ,, hormon agregant, rolul
su este de a se lega de receptorii purinergici P2Y12 care activai schimb
conformaia complexului GPIIb-IIIa nainte de agregare pe suprafaa trombocitului
trebuie s se ataeze fibinogenul (protein adeziv) prin intermediul lanului. Legarea
se face prin intermediul trombospondinei care se fixeaz la nivelul glicoproteinelor IIbIIIa de pe suprafaa plcuelor i de fibrinogen. Se vor crea astfel puni de
macromolecule ntre trombocite. n trombastenie, boala Glanzmann, receptorii GP IIb i
GP IIIa fie c lipsesc, fie au defecte funcionale.
Urmeaz momentul agregrii trombocitare care iniial este reversibil ; plachetele
aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pentru alte trombocite dar trombocitele pot s
se separe fie spontan fie sub fore mecanice slabe. Se petrece tot timpul n organism,
produce deseori accidente ischemice tranzitorii (AIT), pot fi determinate de scderea
vitezei de circulaie a sngelui Trombusul format rmne permeabil, sngele continu
s traverseze acest agegat lax de-a lungul unor canalicule nguste. Urmeaz o faz de
remisiune n cursul creia plachetele sufer un proces contractil cu eliberare de ADP i
calciu din granulele dense i formarea de pseudopode, se declaneaz contracia
filamentelor de actinomiozin. n acelai timp ionii de calciu eliberai activeaz
fosfolipaza A2 din membrana trombocitului, care determin desprindrea acidului
arahidonic din fosfatidilcolina membranei cu formarea de TxA2, PG i PC.
Urmeaz agregarea ireversibil, (trombocitele nu mai pot fi separate) n urma creia
se produce impermeabilizarea trombusului i metamorfaza vscoas plachetar.
In afar de ADP agent potent al agregrii, adsorbia fibrinogenului din plasm i
declanarea coagulrii exist i alte mecanisme agregante precum formarea de
endoperoxizi sau este condiionat de factorul de activare plachetar (PAF, secrettat de

macrofag) cu rol de modelator al agregrii. Trombina generat prin reacii biochimice la


suprafaa plachetelor sanguine amplific agregarea i eliberarea coninutului granular.
Mecanismele ce se opun activarii sunt: celulele endoteliale integre, netede i inhibitorii
plasmatici de tip ATII.
fig. A. Formarea trombului, ncepe cu adeziunea plachetar la suprafaa
subendoteliului. n mod normal plachetele nu ader la endoteliul intact datorit
proprietilor de suprafa a endoteliului i a PG I2. n urma leziunii colagenul este
descoperit i astfel se produce adeziunea
B. Att eliberarea de ADP i TXA2 funcioneaz ca stimuli pentru agregarea
suplimentar de noi trombocite pn cnd se formeaz un dop ce acoper n ntregime
leziunea. Eliberarea de factor tisular i de contact iniiaz coagularea intrinsec i
extrinsec, rezultnd trombina.
C. Fibrina generat n urma procesului de coagulare stabilizeaz dopul plachetar.

Aglutinarea metamorfoza vscoas plachetar, const dintr-o serie de modificri


morfologice i biochimice, n urma crora se elibereaz a serie de substane ce intervin
n etapele urmtoare ale hemostazei.Trombi dispar ca entiti distncte, formnd un
conglomerate, cheagul alb hemostatic, impermeabil, care asigur oprirea temporar a
hemoragiei i declaneaz procesul de coagulare.
Modificrile morfologice constau din transformarea lor, din forma discoidal n forma
sferic, se umflu cu ap, 25% fa de normal, pseudopodele fuzioneaz, dispar
microtubulii i membranele, transformndu-se ntr-o mas vscoas neomogen. Se
produce degranularea plachetelor cu eliberarea de FI, FV, FII, a, NA, 5HT, ADP, PGE2,
etc. Modificrile biochimice constau n intensificarea metabolismului glicolitic i
energetic trombocitar, cu degradare i resintez de ATP, degradarea ADP cu formare
de AMPc i activarea enzimelor lizozomale, activarea trombosteninei care
polimerizeaz devenind filamamntoas. Se modific orientarea lipoproteinelor de pe
suprafaa plachetelor, realiznd suprafee rugoase care determin activarea FXII
plachetar ce iniiaz cascada coagulrii.
n urma acestui val de agragare i secreie se formeaz o mas amorf din resturile de
trombocite, care se muleaz cu uurin la nivelul breei vasculare pe care o acoper.
Se ncheie astfel hemostaza primar din care rezult trombusul alb, plachetar, eficient
pentru leziunile mici vasculare. Schema hemostazei descrise este valabil pentru
arteriole, venule ce sunt prevzute cu musculatur. Hemostaza n capilare se produce
prin constricia sfincterului precapilar sau retracia elastic a vasului.Vasoconstricia

lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vascular se face aproape paralel cu
axul vasului
Cheagul alb plachetar este friabil, poate fi mobilizat de fora proprie a curentului
sanguin.

Teste pentru explorarea hemostazei primare


Alterrile cantitative sau calitative ale trombocitelor pot genera sindroame hemoragipare
cu manifestri clinice foarte variate, unele cu o evoluie i un prognostic benign, altele
severe, chiar letale.
1. Numrul de trombocite, este determinat n camera de numrare, obligatoriu
rezultatul este completat cu examinarea frotiului de snge periferic. Valori
normale: 150000 - 400000mm, cnd numrul este sczut sub100000mm3 se
utilizeaz termenul de trombocitopenie iar la 10000mm se nsoete de
hemoragii spontane. Creterea peste 700000mm favorizaz apariia trobozelor
intravasculare.
2. Timpul de sngerare . Msurarea acestui timp a fost introdus de Duke n 1911.
Cnd este efectuat n condii standard rmne cel mai fidel test pentru estimarea
funcional a trombocitului. TS normal este de 2-4 minute dup metoda Ivy.
Exist o corelaie direct ntre numrul de trombocite i TS, atunci cnd
plachetele sanguine sunt funcional normale. Pn la o valoare de 100000mm,
TS este normal, sub aceast cifr exist o alungire progresiv i proporional
ajungnd valoarea TS la 30 de minute cnd trombocitele scad la 10000 mm iar
sub aceast valoare, TS se prelungete la o or. n cazurile cu alterri
funcionale, TS nu se mai coreleaz cu numrul de trombocite. n boala von
Willebrand se constat creterea TS iar numrul de trombocite este n limitele
normalului.

HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are : un timp plasmatic, coagularea sngelui i un timp
trombodinamic, reajustarea cheagului.
Coagularea se realizeaz prin transformarea unei proteine plasmatice , fibrinogenul din
stare solubil n fibrin insolubil, orgnizat n reea, constituind armtura cheagului.
Timpul plasmatic cuprinde trei faze : 1) Formarea protrombinei = complexul activator
al protrombinei 2) Formarea trombinei 3) Formarea fibrinei

Procesul coagulrii sngelui este extrem de complex fiind consecina interaciunii unui
numr mare de factori, dintre care unii se gsesc preformai n plasm i se activeaz
n timpul coagulrii iar ali sunt eliberai din elementele figurate ale sngelui n special
plachete,iar n cazul leziunilor tisulare intervin i factori eliberai din diversele esuturi
lezate. Factorii implicai sunt :1) plachetari, 2) tisulari, 3). plasmatici
Majoritatea sunt sintetizai n ficat. n plasm sunt inactivi. Nomenclatura lor este n
raport cu cronologia apariiei i nu cu ordinea interveniei n cascada coagulrii.
Factori plachetari sunt reprezentai de factorii de coagulare coninui de plachete : FI,
FvW, HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII.
Interaciunea dintre cascada coagulrii i plachetele sanguine se realizeaz prin faptul
c trombocitul determin o suprafa ncrcat negativ ce faciliteaz activarea FXII de
kalicrein i HNWK. Tot trombocitul leag i FXa iar receptor este FVa. FvW
stabilizeaz activitatea coagulant a FVIII.
Factorii plasmaticii ai coagulrii
Din 1962, la propunerea lui Wright, s-a generalizat folosirea unei nomenclaturi
standardizate, utiliznd cifre romane. n aceast nomenclatur nu exist factorul VI, iar
factorii sunt descrii sub form inactiv de precursori. Starea activ este indicat prin
adugarea literei a.
Factorul I fibrinogenul, este o glicoprotein de faz acut, cu o greutate molecular
mare de 340000 daltoni. n mod normal, datorit dimensinilor mari, nu stbate endoteliul
vascular dect n cantitate mic iar spaiul interstiial nu coaguleaz. Cnd crete
permeabilitatea capilar fenomenul are loc. Se sintetizeaz n ficat (n afeciunile
hepatice scade FI),n macrofag i megacariocit. Sinteza este mai activ la vrste
naintate i coronarieni. Concentraia plasmatic : 250-500mg/dl, crete odat cu
creterea FvW i FVIII. Scderea sub 50mg/dl determin apariia de tulburri
hemoragice. Sub aciunea enzimatic a trombinei, legturile arginin-glicin sunt acilate
eliberndu-se fibrinopeptidele A i B, monomerii astfel izolai genereaz fibrina (au i rol
important vasoconstrictor local). Se consum n timpul coagulri, iar n sindroamele
fibrinolitice acute (CID ) fibrinolizina l consum aproape n totalitate.
Factorul II protrombina, glicoprotein cu greutate molecular de 68000 daltoni, se
produce n ficat n prezena vitaminei K, cofactor al carboxilazei cu rol n construirea
unor receptori pentru calciu. Protrombina, FVII, IX, X, XI ctig activitate biologic prin
carboxilarea resturilor glutamice din molecul > grupri carboxilglutamice, ceea ce le
permite s fixeze calciu. Protrombina fr receptorii pentru calciu nu poate fi
transformat n trombin. Se consum n totalitate, iar n ser nu trebuie s existe dect
maxim 10% prorombin rezidual (15ng/dl). Fiind protein instabil se scindeaz n

prezena calciului i a protrombin-activatorilor genernd trombina - FIIa cu GM 35000


daltoni. Trombina este considerat enzima central a coagulrii i dotat cu proprieti
autocatalitice. Activarea protrombinei se desfoar cu vitez maxim la suprafaa
plachetelor ,,stimulate, care expun la exteriorul membranei fosfolipide acide
(fosfatidilserina), care n mod normal se afl pe suprafaa intern a membranei
plachetare.
Pe suprafaa membranei trombocitului se prinde FVa care ctig proprietatea de a
fixa protrombina i FXa prin intermediul calciului.n asociere cu factorii de pe membran,
FXa scindeaz rapid protrombina n cele 2 fragmente purttoare a zonelor de legtur
cu fosfolipidele i cu FVa. Trombina se afl n circulaie n cantiti mici, ea este
inactivat de antitrombin. Se poate folosi ca hemostatic local sub form de pulbere pe
plaga sngernd, are aciune coagulant puternic : 1mg de trombin
coaguleaz100ml snge n 10secunde. Poate fi folosit i pentru oprirea hemoragiilor
din caviti
Factorul III tromboplastina tisular, este o lipoprotein din grupul cefalinelor,
sintetizat mai ales n endotelii vasculare dar i n fracia microzomal a creierului,
plmnului, placentei.Unii factorii plasmatici sunt preformai, circulnd ca atare; FI, FII,
alii se construiesc n timpul coagulrii, exemplu : FIII. Exist 2 sisteme de formare a
tromboplastinei : 1.intrinsec, plasmatic, rezult din activarea unor factori plasmatici
preexisteni. Se activeaz doar n coagulare = generare extemporenee. Necesit i F3
plachetar von Creveld. 2.extrisec, tisular ; exist n esuturi, preformat, inactiv i
expus prin leziune celular. Ambele tromboplastine sunt agregate proteice,
fosfolipide.Timpul genezei : 4 - 9 min pentru calea intrinsec i 10 -15 secunde pentru
calea extrisec.
Factorul IV- reprezentat de ionii de calciu. Sunt indispensabili pentru coagulare cu
cteva excepii. Faza iniial de activare a FXII i XI i aderarea plachetar nu necesit
prezena calciului. Nu exist sindroame hemoragipare prin deficit de calciu.
Factorul V- proaccelerina , FVIa accelerina, Ac-globulin, este o globulin, fr
activitate proteazic, cu rol de cofactor activator al altor proteaze. Sintetizat de ficat,
independent de vitamina K, cu greutate molecular de 290000 daltoni, n concentraie
de 0,7mg/dl, se consum n procesul coagulrii. Este implicat n calea intrinsec ca i
factorii antihemofilici. Deficitul de FV determin parahemofilie (Owen). Este activat de
trombin, degradat de proteina C.
Factorul VII autoprotrombina I, accelerator al conversiei protrombinei serice (SPCA)
glicoprotein cu greutate molecular de 56000 daltoni Se sintetizeaz n ficat n
prezena vitaminei K, concentraia plasmatic este de 0,1mg/dl. Nu se consum, se

regsete n serul din cheag, i dup 24 ore. Particip la activarea FX pe cale


extrinsec.
Deficitul de FVII lungete timpul de protrombin Quick. TQ, este un test ce exploreaz
ramura comun i calea extrinsec a coagulrii.TQ este diferit de timpul de consum al
protrombinei, test ce msoar activitatea individual a protrombinei. Semnificaia TQ
crescut nseamn deficit de FVII dar i de FX, FV, FII, FI. Deficitul de FVII determin
sindromul Alexander, pseudohemofilie. n hemofilie TQ i TS sunt normale, se modific
timpul de coagulare, care este mult crescut.
Factorul VIII - globulina antihemofilic A (AHF), este o glicoprotein labil, sintetizat
de endoteliile vasculare. Se degradeaz prin conservare i se consum n procesul de
coagulare (n ser nu se regsete). Activitatea biologic depinde de cuplarea cu FvW
sub form de complex macromolecular prin legturi necovalente. Componenta
complexului macromolecular cu aciune procoagulant poart numele de factorul VIIIc.
Are rolul de (1)cofactor enzimatic ce activeaz FX. Orice leziune vascular duce la
fixarea complexului FvW-FVIII la substraturile subendoteliale, iar prin intermediul
acestui complex, (2)plachetele sanguine ader la structuri. Deficitul sau anomaliile
structurale ale factorului VIIII determin un sindrom hemoragipar sever care apare la
copii de sex masculin i este dependent de transmiterea unei gene anormale legat de
coromozomul X. Termenul de hemofilie a fost introdus de Schnlein n 1839, dei boala
era cunoscut din antichitate. Manifestrile clinice sunt hemoragii spontane n articulaii,
muchi i retroperitoneal. Diagnosticul clinic al bolii este susinut i de examene de
laborator ; timpul de coagulare i timpul de activare parial a tromboplastinei sunt
prelungite, iar TS, TQ i numrul de trombocite sunt normale. Administrarea de plasm
proaspt corecteaz aceti timpi.
Factorul IX - globulina antihemofilic B (BHF/Factorul Christmas), se sintetizeaz
n ficat n prezena vitaminei K, cu o greutate molecular de 55000 daltoni i o
concentrie plasmatic de 0,5-0,7 mg/dl. Nu se consum n timpul coagulrii i este un
factor stabil, fiind prezent n ser. Se activeaz printr-un fenomen de scindare proteolitic.
Absena sa produce hemofilia B. n 1952, Biggs a descris aceast form de hemofilie i
a denumit-o dup numele pacientului Christmas. Beneficiaz de tratament i cu snge
consrvat.
Factorul X - Stuart-Prower, autoprotrombina C, este o glicoprotein cu greutate
molecular de 55000 daltoni. Se sintetizeaz n ficat n prezena vitaminei K. Este un
factor stabil, nu se consum. Se activeaz prin scindare proteolitic. Serul i plasma
conservat corecteaz deficitul , TQ este prelungit.
Factorul XI antihemofilic C, precursorul tromboplastinei plasmtice (PTA),
Rosenthal, este o glicoprotein cu greutate molecular de 160000 daltoni. Se

sintetizeaz n ficat, face parte din grupul protrombinazelor necesitnd vitamina K. Nu


se consum n procesul coagulrii, este un factor stabil. Particip n faza activrii de
contact - PAC
Factorul XII - Hageman sau factorul de contact. Glicoprotein cu greutate molecular
de 80000 daltoni, se sintetizeaz n ficat. Poriunea amino-terminal a FXII (GM de
52000D) are rol de fixare pe suprafeele electronegegative iar cea carboxiterminal (de
28000D) are rol enzimatic. Activarea FXII declaneaz lanul de reacii ce duce la
coagularea sngelui. FXIIa declaneaz i procesul de fibrinoliz, activeaz fraciunea
C1 a complementului i sistemul kininoformator. Lipsa FXII nu produce sindroame
hemoragipare dar prelungete timpul de coagulare.
Factorul XIII - factorul stabilizator al fibrinei (FSF) sau Laki-Lorand. Se gsete n
plasm i n plachete (F9). n plasm, FXIII este constituit din dou lanuri polipeptidice
a i b, cu greutate molecular de 320000 D. Lanul b servete la protejarea lanului a n
plasm. Plachetele sanguine, placenta, uterul, prostata, ficatul conin numai lanul a.
Fixarea ionilor de calciu de lanul a determin detaarea lui de lanul b i modificri
conformaionale care elibereaz zona activ. Prin activare, FXIII devine
transglutaminaz. Deficienele de FXIII sunt cauza sngerrilor ntrziate dintr-o plag.
Este activat de trombin, acioneaz pe cheagul de fibrin proaspt i instabil,
consolidndu-l.
Prekalikreina - factorul Fletcher, are greutatea molecular de 90000 daltoni, se
produce n ficat. La bolnavii cu ciroz hepatic concentraia sa plasmatic scade. n
plasm este asociat cu kininogenul cu greutate molecular mare
(HMWK).Transformarea prekalikreinei n kalikrein o produce FXIIa, iar kalikreina la
rndul ei accelereaz prin feedback pozitiv activarea factorului Hageman.

HMWK - factorul Fitzgerald, de 120000 daltoni, nu are funcie enzimatic, are rol de
cru ce fixeaz prekalikreina i FXI n vecintatea FXII adsorbit i el pe suprafaa
electonegativ. Kininogenul cu greutate molecular mic de 50000-60000 daltoni nu
particip la coagulare.
Factorii consumai complet n coagulare : FI, FV, FVIII Factorii parial consumai : FII,
FXI, XIII
Factorii care nu se consum i se gsesc n ser : FVII, FIX, FX
Factori tranzitori ai coagulri. Au durat de via scurt, nu se afl n mod normal n
plasm. Cnd iau natere, ntr ntr-un sistem de reacii n care fie se consum fie se
inactiveaz.

PAC ( produsul activrii de contact) este rezultatul combinri ntre FX i FXI atunci cnd
FXII s-a activat. Activarea se face lent i progresiv.

PiI ( produsul intermediarI ) poate avea origine : 1)intrinsec, rezult din combinarea
FIXa cu FVIII n prezena F3 sau 2) extrinsec, produsul combinri FIII cu FVII. Rol : Pi I
activeaz FX.

PiII ( produsul intermediar II) rezult din combinarea FXa cu un fosfolipid. PiII mpreun
cu FVa formeaz protrombinaza care va cliva protrombina rezultnd Trombin, enzima
de baz a coagulrii.

DINAMICA COAGULRII
Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz (1904) care consider c n
coagulare intervine trombokinaza care ulterior este numit tromboplastin care
acioneaz n prezena calciului asupra protrombinei dnd natere la trombin, enzim
ce transform fibrinogenul n fibrin. Dup anul 1943 cnd mai muli cercettorii au
descoperit numeroi ali factori care intervin n coagulare, s-au emis diferite ipoteze ;
cea a cascadei enzimatice a lui Macfarlane (1964) i teoria autocatalitic a lui Seegers
(1958). Pornind de la observaia c sngele recoltat ntr-un recipient de sticl, n 6-10
minute i pierde fluiditatea i se transform ntr-o mas gelatinoas care nu-i modific
forma la nclinarea vasului dar adugnd sngelui o emulsie tisular, Factorii consumai
complet n coagulare : FI, FV, FVIII Factorii parial consumai : FII, FXI, XIII Factorii care
nu se consum i se gsesc n ser : FVII, FIX, FX

Factori tranzitori ai coagulri. Au durat de via scurt, nu se afl n mod normal n


plasm. Cnd iau natere, ntr ntr-un sistem de reacii n care fie se consum fie se
inactiveaz.

PAC ( produsul activrii de contact) este rezultatul combinri ntre FX i FXI atunci cnd
FXII s-a activat. Activarea se face lent i progresiv.

PiI ( produsul intermediarI ) poate avea origine : 1)intrinsec, rezult din combinarea
FIXa cu FVIII n prezena F3 sau 2) extrinsec, produsul combinri FIII cu FVII. Rol : Pi I
activeaz FX.

PiII ( produsul intermediar II) rezult din combinarea FXa cu un fosfolipid. PiII mpreun
cu FVa formeaz protrombinaza care va cliva protrombina rezultnd Trombin, enzima
de baz a coagulrii.

DINAMICA COAGULRII

Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz (1904) care consider c n


coagulare intervine trombokinaza care ulterior este numit tromboplastin care
acioneaz n prezena calciului asupra protrombinei dnd natere la trombin, enzim
ce transform fibrinogenul n fibrin. Dup anul 1943 cnd mai muli cercettorii au
descoperit numeroi ali factori care intervin n coagulare, s-au emis diferite ipoteze ;
cea a cascadei enzimatice a lui Macfarlane (1964) i teoria autocatalitic a lui Seegers
(1958). Pornind de la observaia c sngele recoltat ntr-un recipient de sticl, n 6-10
minute i pierde fluiditatea i se transform ntr-o mas gelatinoas care nu-i modific
forma la nclinarea vasului dar adugnd sngelui o emulsie tisular, coagularea se
produce rapid, n 12-15 secunde. Diferena de timp n care se desfoar coagularea
fr sucuri tisulare i coagularea n contact cu esuturile, a dus la descrierea a dou
mecanisme de iniiere a acesteia. Dupa R coagularea ar evolua n trei stadii principale :
I. stadiul de formare a activatorului protrombinei - protrombinaza
II. stadiul de activare a protrombinei
III. stadiul de formare a fibrinei
Pentru activarea i formarea protrombinazei sunt dou cii : intrinseca i extrinsec
deosebite dup originea sanguin sau tisular a factorilor de start.

Fig. Schema coagulrii sngelui prin cele dou mecanisme de iniiere : intrinsec i
extrinseca.
Activarea coagulrii prin mecanisme intrinseci

Mecanismul de formare al activatorului protrobinei sau iniierea coagulrii pe cale


intrisec, ncepe prin modificri traumatice ale elementelor figurate, contactul cu
suprafeele rugoase, umede sau fibrele de collagen. Mecanismul intrinsec de activare
necesit exclusiv prezena factorilor plasmatici i plachetari. Procesul iniat continu
apoi printr-o serie de reacii n cascad :

2. Formarea PAC
3. Formarea Pi I al cii intrinseci
4. Activarea FX ,confluien major i formarea protrombinazei

1.PAC, ncepe cu activarea FXII, de contact sau Hageman, la contactul cu suprafeele


rugoase. Activarea este lent pn la fixarea prekalikreinei pe suprafeele rugoase i
transformarea ei n kalikrein de FXIIa, apoi procesul devine exploziv. Aceast faz nu
necesit calciu. FXIIa determin activarea FXI, proces intensificat de prezena
kininogenului cu greutate molecular mare (HMWK). FXIa, reprezint molecula central
a produsului activri de contact. PAC se produce la suprafaa plachetelor sanguine i
acioneaz asupra FIX pe care-l activeaz n prezena calciului. Un mecanism alternativ
pentru activarea FXI, imprecis detaliat, poate explica de ce pacienii cu deficit de FXII,
HMWK sau prekalikrein au hemostaza aparent normal i nu prezint sngerri.

2.Pi I intrinsec, este format ca urmare a aciunii FIXa asupra FVIII pe care-l activeaz,
formnd mpreun un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la suprafaa plcuelor
agregate. Agregatul absoarbe F3 plachetar, un fosfolipid, eliberat de lezarea
trombocitelor aderente la colagen sau suprafee modificate. Pi I intrinsic este rezultatul
combinri dintre : FIXa, FVIIIa, F3 i Ca.

3. PiI intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice
cu cele ale cii extrinseci. FXa mpreun cu un factor fosfolipidic plachetar sau tisular
formeaz Pi II care se asociaz cu FV - FVa i alctuiesc complexul numit activatorul
protombinei sau protrombinaza.

Activarea coagulrii pe cale extrinsec

Procesul este iniiat de momentul cnd un perete vascular este traumatizat sau diverse
esuturi extravasculare lezate vin n contact cu sngele. Aceasta va determina o
succesiune de reacii :

1. Activarea FVII
2. Formarea Pi I al cii extrinseci
3. Confluiena major

1. FVII , este unicul factor plasmatic ce se autocatalizeaz spontan n doze mici, n lipsa
sngerrii. Nu poate declana coagularea, doar intervine n mecanismul de control ce
inhib cascada. Cnd se produce o leziune (snge-esut), se elibereaz FIII,
lipoprotein ubcuitar prezent n membranele tisulare care determin activarea FVII.
Aceste mici cantiti de FVIIa declaneaz momentul doi.

2.Tromboplastina tisular , FVIIa i ionii de calciu alctuiesc Pi I extrinsic. Calea factor


tisular VII este activ permanent i are un rol major pentru coagularea n condii
bazale, ceea ce pare a fi ntr-adevr, pincipalul mod de iniiere a coagulrii. Procesul
este rapid : 10-15secunde, datorit existenei preformrii de FVII i tromboplastin.

3.Confluiena major. Urmeaz s se neleag de ce dac activarea FX este o cale


comun n procesul coagulrii, deficitul de factorii antihemofilici, determin sindroame
hemoragipare severe, chiar dac rmne intact calea extrinsec. FX este activat prin
proteazele generate n cele dou reacii majore ; 1) de FIXa mpreun cu FVIIIa i de 2)
FIII-FVIIa. Separat, att FIX i X se pot activa mai direct de ctre FVIIa generat pe cale
extrinsec. Complexul tisular - FVIIa activeaz FIX i FX. Activarea lor permite legtura
ntre coagulare pe cale extrinsec i intrinsec. Exist n plasm proteine inhibitoare ale
coagulrii, EPI (extrinsec inhibitor pathway) care blocheaz activitatea complexului
tisular-FVIIa. Coagularea iniiat pe calea extrinsec, prin EPI se va bloca, iar
elementele cii intrinseci devin reglatori dominani ai generrii de trombin. Activarea
iniial a FIX de ctre TF-VIIa compenseaz deficienele n factori mai precoce ca FXII
i FXI. Inhibiia ulterioar a TF-VIIa de ctre EPI determin ca activarea susinut a FX
de ctre FIXa i FVIIIa s fie critice pentru hemostaza normal. Acest process explic
de ce pacienii deficitari n FXII sunt asimptomatici iar pacienii cu deficit de FXI au
diateze hemoragice uoare.

fig. Contribuia complexului factor tisular VIIa (TF VIIa) i calea inhibitorie a
factorului tisular la coagulare (TEPI). Inhibiia TF-VIIa de TEPI determin ca activarea
susinut a factorului X de IXa i VIIIa s fie critice pentru hemostaza normal. (PL fosfolipid )
Formarea trombinei
Protombina n prezena protrombinazei indiferent de origine se transform n trombin.
Procesul are loc la suprafaa plachetelor sanguine stimulate n prezena calciului.
Protrombinaza activ are trei situsuri ; FXa, FVa i calciu. Pe suprafaa membranei
plachetare se prinde FVa care ctig propietatea de a fixa n acelai timp i protombina
ct i FXa. Att protrombina ct i FXa se ancoreaz pe suprafaa plcuelor simulate
pe dou ci : prin intermediul ionilor de calciu i prin FVa. FXa poate elibera trombina
doar dup legarea ambelor brae cu FVa i Ca . Astfel FXa scindeaz rapid protrombina,
elibernd dou fragmente lipsite de activitate proteolitic, ns purttoare a zonelor de
legtur cu fosfolipidele i FVa. Ca urmare trombina se desprinde de pe suprafaa
plachetar. Trombina prin receptorii GPIs, determin eliberarea trombospondinei din
plachete urmnd agregarea ireversibil.
Trombina activeaz prin mecanism de feedback i : FX, FVIII, FV, F3 proteina C
reactiv, iar n doze mari inhib. Procesul dureaz 2-3 secunde Aciunea ei este limitat
la nivelul de coagul prin diferite mecanisme inhibitorii.
Fig. Trombina are multiple efecte n coagulare. Cnd este legat de trombomodulin,
sufer o modificare conformaional care-i crete abilitatea de a activa proteina C. n
prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa
i VIIa. Fr modificarea conformaional, trombina poate aciona asupra fibrinogenului
genernd dopul de fibrin.
Formarea fibrinei
Stadiul III sau faza fibrinoformrii. Are loc n trei etape : proteolitic, polimerizare i
stabilizare. 1) Sub aciunea proteolitic a trombinei, fibrinogenul este scindat n
fibrinopeptide A, B i monomerii de fibrin. Fibrinopeptidele A i B au greutate
molecular de 2000 daltoni i sunt puternic ncrcate electronegativ. Ct sunt prezente
n molecula de fibrinogen nu permit polimerizarea, prin respingere electrostatic.
2) Urmeaz polimerizarea spontan a monomerilor de fibrin, nti n sens longitudinal
apoi n sens transversal. Iniial polimerizarea are loc prin legturi laxe, de H. Reeaua
format este instabil, procesul dureaz 1-2 secunde. 3) Urmeaz transformarea
fibrinei solubile, dezintegrabil n fibrin insolubil sub aciune FXIII, F3, calciului i a
trombinei. Prin activare FXIII, devine transglutaminaz. Sub aciunea FXIIIa se fixeaz

pe fibrina stabilizat fibronectina i inhibitorul 2 al plasminei. Fibronectina o dat


activat, prinde fibrele de fibrin de cele de colagen, favoriznd ptrunderea
fibroblatilor i cicatrizarea plgilor.
Timpul trombodinamic
Aceast etap a hemostazei este alctuit din succesiunea a dou procese : 1)
sinerez i 2) retracia cheagului. n ambele procese se elibereaz ser (plasm lipsit
de fibrinogen i unii dintre factorii coagulrii). Sinereza este un proces nespecific care
dureaz aproximativ 90 de minute de la formarea cheagului. Este un fenomen de
reorganizare spontan fr consum de energie.Volumul cheagului scade cu 15-20% i
nu duce la o contracie crescut a cheagului. Cheagul gelatinos din momentul coagulrii
n urma retraciei, se separ ntr-o parte solid i un lichid numit ser, plasm lipsit de
fibrinogen i o parte din factorii coagulrii. Rol important n acest proces l au plachetele
sanguine ce emit pseudopode i elibereaz F7. Retracia cheagului este un proces activ,
necesit ATP, energie furnizat de plachetele sanguine pentru contracia filamentelor
de trombostenin ce sunt ancorate de filamentele de fibrin. Trombostenin (F7) se
contract producnd o micare n sens longitudinal al fibrinei rezultnd o cretere a
densitii cheagului. Volumul scade cu nc 60% din cel iniial, expulznd mult ser.
Procesul ncepe la 30 de minute dup coagulare i dureaz 24 ore. Cheagul este
protejat de fibrinoliza precoce de F8 plachetar.
CONTROLUL COAGULRII
Se cunoate c n snge i n esuturii au fost evideniate mai mul de 50 de substane
care infliueneaz i induc coagularea sanguin. O parte dintre acestea sunt
procoagulante iar o alt pare sunt anticoagulante. n mod normal echilibrul dintre ele
previne coagularea intravacular a sngelui. n afara acestor substane, o serie de alte
procese controleaz fenomenul. Fluxul sanguin contribuie prin efectele sale mecanice
la fragmentarea fibrinei care ulterior este distrus. ndeprtarea factorilor activai din
zona lezat, contribuie la delimitarea procesului i totodat factorii coagulrii, activai n
circulaie sunt n permanen metabolizai i inactivai la nivel de ficat, plmn, sistem
reticulo-endotelial. Netezimea endoteliului vascular i stratul monomolecular de proteine
ncrcate negativ, adsorbite pe suprafaa endotelial, glicocalixul, respinge plachetele i
reprezint factor important de prevenie a sistemului intrinsic. Dintre substanele
inhibitorii naturale cele mai multe inhib trombina dar exist i alte substane cu rol
anticoagulant,TEPI - inhibitorul cii mediate tisular a PiI extrinsic. Antitrombinele
plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV.
AT I este reprezentat de filamentele de fibrin. Trombina se adsoarbe pe fibrin n
proporie de 85-90% nc n timpul formrii cheagului i nu permite extinderea coagulrii
peste limitele lezinii.

AT II, alfa2 macroglobulin, nhib 25% din trombina format, formnd mpreun cu ea
un complex ireversibil. Procesul are loc n prezena fibrinogenului i a heparinei.
AT III, o alfa2 globulin, cu o greutate molecular de 65000 daltoni, reacioneaz lent cu
trombina, factorii XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina i kalikreina. Se sintetizeaz n ficat, de
aceea concentraia ei scade n afeciunile hepatice dar i n timpul tratamentului cu
estrogeni i n perioada graviditii. Terapia cu cortisol mrete sinteza de AT III.
n prezena heparinei, cofactor sau a altor substane heparin-like, reacia AT III cu
trombina devine exploziv, instantanee (se accelereaz de 1000 ori).
Fig ..Antitrombina III circul sub o form, care este capabil de a inactiva
serinproteazele (ex. trombina, factorul Xa). Legarea ei de heparin sau de substane
heparin-like determin o modificare conformaional n AT III, care i mrete mult
capacitatea de a se lega i de a inactiva serinproteazele. Odat cu formarea acestor
complexe de inactivare, afinitatea heparinei sau a substanelor heparin-like pentru AT III
scade fcnd posibil disocierea.
HEPARINA este secretat de mastocitele bazofile, localizate n esuturile conjunctive
pericapilare din ntregul organism i are structur de ester mucoitinsulfuric, proteoglican
foarte acid. Heparina fixat de lizina din molecula AT III, induce modificri
conformaionale ale moleculei de antitrombin, care prin restul argininic descoperit se
leag cu zona activ serinic a trombinei. Pe lng efectul antitrobinic , heparina
mpiedic activarea FX, crete negativitatea pereilor vasculari i activeaz lipaza
plasmatic. Se utilizeasz n tratamentul aterosclerozei (ATS). Eficacitatea terapiei cu
heparin, este imediat i dureaz 3-4 ore, i depinde de prezena AT III. Persoanele la
care lipsete AT III nu rspund la terapia cu heparin. Injectarea unor cantiti relativ
mici, de aproximativ 0,5 mg/kg/corp determin creterea timpului de coagulare a
sngelui de la o valoare normal de 6 minute la 30 de minute. Heparina injectat este
distrus de o enzim din circulaie care poart numele de heparinaz. Administrarea
ndelungat de heparin inhib secreia de aldosteron iar un tratament ce depete un
an, duce la osteoporoz.
AT III , are efect de protecie a heparinei mpotriva F4 plachetar, rol antitromboplastinic
prin inhibarea factorilor : IXa, VIIIa, Xa, funcioneaz ca antifibrinolizin.
Deficitul de AT III congenital se manifest prin episoade trombotice, iar la homozigoi
este letal intrauterin. Deficitul dobndit se ntlnete n ciroze hepatice, sindroame
nefrotice. Consumul crescut de AT III apare dup intervenii chirurgicale mari. n
coagularea intravascular diseminat (CID) scade AT III prin consum crescutdatorit
neutralizrii unor cantiti de trombin n exces, precum i pierderilor din compartimenul
intravascular (datorit creterii permeabilitii capilare) i sintezei deficitare de factori,
datorit leziunii hepatice toxice. AT III fixeaz 75% din trombina liber n plasm.

AT IV sunt complexe de molecule ce rezult din fibrinoliz ; produi de degradare a


fibrinei (FDPs). Din liza cheagului rezult fragmente polipeptidice cu efect antitrombinic
i antiagregant. Reeaua de fibrin se fragmenteaz n fg. X, Y i D. Fragmentele Y sunt
rupte n D i E (din fibrinoliz rezult fragmentele X, Y, D, E = FDPs). Fragmentul E este
antiagregant, avnd rolul de a bloca glicoproteinele IIb-IIIa.
ANTITRIPSINA alfa1 inhib trombina, FXIa i plasmina. Bolnavii cu lips congenital de
antitripsin alfa1 fac emfizem pulmonar sau ciroz hepatic dar nu prezint tendin la
tromboze.
Sistemul anticoagulant al proteineiC include dou proteine plasmatice C i S i o
protein din membrana celulelor endoteliale vasculare numit trombomodulin. Proteina
C se sintetizeaz n ficat, dependent de vitamina K, nu se consum n coagulare.
Activarea proteinei C are loc sub aciunea trombinei, reacie accelerat de
trombomodulin, eliberat de endoteliul lezat.
Fig. Activarea proteinei C la suprafaa endoteliului vascular. Trombomodulina (TM)
formeaz cu trombina (T) un complex care n prezena Ca scindeaz proteina C.
Proteina C este fixat la rndul su prin poriunea sa gamacarboxilglutamic (CGL) i a
Ca de o structur a membranei endoteliale.
Pentru a-i exercita aciunea anticoagulant, proteina C necesit prezena proteinei S, a
ionilor de calciu i a unei fracii fosfolipidice. Acest complex inactiveaz FVa i FVIIIa,
iar n cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului n plasmin. Acionnd
asupra FVa fixat pe plachetele sanguine stimulate, determin pierderea receptorului
pentru factorul Xa.
Proteina S are rol de cofactor. n plasm circul liber n proporie de 40% i legat de
fracia C4b a complementului n procent de 60%. n infeciile acute fracia legat a
proteinei S crete, diminund fracia liber, ceea ce favorizeaz apariia de tromboze.
Intreruperea procesului de activare a proteinei C are loc prin internalizarea complex
trombin-trombomodulin de pe suprafaa celular i degradarea trombinei intracelular
iar trombomodulina reapare la suprafaa celulei.
Scderea nivelului de antitrombin sau sistemul protein C i S sau forme anormale a
acestora determin strii de hipercoagulabilitate i pretrombotice. Frecvent se
ntlnete un defect ereditar asociat cu hipercoagulabilitate datorat unei forme a
factorului V (Leiden) rezistent la inhibiia proteinei C. ntre 20-50% din pacieni cu
tromboembolism venos neexplicabil au acest defect.
Coagularea poate fii inhibat n vivo prin : inhibitori naturali de tipul hirudina - saliva
lipitorilor sau inhibitori naturali patologici. Se produc prin mecanism imunologic prin
apariia de antifactori VIII, IX, la hemofiliciA, B ca urmare a unui numr mare de

transfuzii pe o perioad lung de timp. Exist i antifactori mpotriva tromboplastinei


tisulare, FXI, XII, XIII. Dintre inhibitorii artificiali, warfarina, derivat de cumarin inhib
ciclul de regenerare la nivel hepatic a vitaminei K i nu se mai sintetizaz factorii II,VII,
IX. Se utilizeaz n tratamentul trombozelor, infarct miocardic, profilactic.
In vitro, coagularea poate fi inhibat cu substane ce fixeaz ionii de calciu ; citrat de
sodiu, de amoniu sau de potasiu, oxalai, EDTA. Ionul citrat se combin cu ionul de
calciu din snge formnd un compus neionizat, iar lipsa calciului ionic previne
coagularea. Pentru organism mult mai avntajos este de a folosi citrai, oxalaii sunt toxici.
Ionul citrat dup injectare este ndeprtat din snge n cteva minute de ctre ficat,
unde este folosit fie ca surs de energie , fie transformat n glucoz. Ionii de calciu
intervin n toate etapele coagulrii cu excepia formri PAC i transformrii
fibrinogenului n fibrin. n organism nu se produce o scdere major a calciulu ca s
perturbe coagularea.
Recoltarea sngelui se face n eprubete siliconate sau parafinate care mpiedic
activarea factorului XII, prelungind timpul de coagulare a sngelui pn la o or (normal
TC este 6-8 minute , atunci cnd recoltarea se face n eprubete obinuite).
Fig. Coagularea i controlul coagulrii. Exist dou ci de activare independente,
sistemul de contact i sistemul mediat de factorul tisular sau extrinsec. Acestea se
ntlnesc n momentul activrii factorului X i duc la generarea de trombin care
transform fibrinogenul n fibrin. Aceste reacii sunt reglate de antitrombin, care
formeaz complexe cu toate proteazele serice ale coagulrii, cu excepia factorului VII
i de sistemul proteina C proteina S, care inactiveaz factorii V i VIII.
EXPLORAREA COAGULRII
Exist mai multe teste standardizate pentru determinarea timpului de coagulare a
sngelui. Cea mai veche i rspndit este recoltarea sngelui ntr-o eprubet de sticl
i nclinarea ei din 30 n 30 secunde pn sngele coaguleaz. Aceast metod se
numete TC, Lee-White, cu o durat normal de 6-10 minute. TC se mai poate
detrmina prin metada lamelor. Se aplic o pictur de snge pe o lam de sticl i se
acoper, punnd-o ntr-o cutie Petri. Se pornete cronometrul i cnd pictura nu se mai
deformeaz, se oprete cronometrul. Valorii normale prin aceast metod 6-8 minute.
Sistemul intrinsic, se determin n ansamblu prin determinarea timpului de coagulare,
TC i/sau timpul de recalcifiere a plasmei (sau timpul Howell). TH are valoare normal
de 60-120 secunde i estimeaz att coagularea globar dar i funcia trombocitelor.
Timpul de cefalin sau PTT( parial tromboplastinic time), unde
F3 plachetar este nlocuit cu cefalin, aa nct se exploreaz componentele cii
intrinseci. Are o valoare de 70-

110 secunde. APTT, timp parial de tromboplastin activat, cu o valoare normal de 4560 secunde, test n care activarea FXII este controlat prin adaos de kaolin.
Sistemul extrinsic, se utilizeaz TQ cu o valoare de 10-15 secunde.
Aprecierea transformrii fibrinogenului n fibrin se face prin timpul de trombin, TT cu
valoare normal de
20-30 secunde.
n explorarea fazei de precoagulare mai ales n cazul absenei factorilor antihemofilici
se utilizeaz timpul de consum al protrombinei, TCP cu valori normale de 40-90
secunde. La hemofilici acet timp se modific ntruct formarea protrombinazei este
defectuas , n ser rmn cantitii mari de fibrinogen, n schimb TS este normal.
TULBURRILE DE COAGULARE
Tulburrile de hipocoagulabilitate, sunt mai rare, aici fiind ncadrate hemofilia A i B,
boala Willebrand. Dintre cele dobndite sunt diatezele hemoragice prin deficit de
viamina K, n urma disfunciilor hepatice, apariia autoanticorpilor pentru factorii
coagulrii.
Tulburrile de hipercoagulabilitate sunt trombozele asociate cu embolie. n patologie
sunt identificate unele grupe de pacieni cu risc crescut la tromboembolie ; 1) imobilizai
excesiv dup intervenii chirurgicale, 2) cu insuficien cardiac congestiv cronic, 3)
ateroscleroz, 4) neoplazie, 5) sarcin.
Trombozele sunt favorizate de creterea vscoziti sngelui, modificarea structurii
vasului n ateroscleroz, infecii ale peretelui vascular, traumatisme vasculare. Staza
sanguin, hipoxia, determin apariia suprafeelor rugoase i acumularea factorilor
coagulrii. Coagularea sanguin nu este uniform n organism. Compoziia cheagului
depinde de locul leziunii. n vene datorit debitului sanguin lent, se favorizeaz apariia
de cheaguri bogate n fibrin i eritrocite cu puine plachete. Se numesc trombi roii, au
terminaii friabile, se formeaz la nivelul membrelor inferioare i embolizeaz n
circulaia pulmonar. Dimpotriv, cheagurile formate n artere n condiiile unui debit
mare, sunt compuse predominat din plachete i au relativ puin fibrin. Trombii albi se
disloc uor i embolizeaz la distan, ajungnd n circulaia cerebral, retinian, unde
pot duce la disfunci neurologice pasagere (atac ischemic tranzitor AIT), orbire
monocular temporar (amauroz fugace) sau accident vascular cerebral cu sechele.
Majoritatea episoadelor de infarct miocardic sunt determinate de trombi formai dup
ruptura plci aterosclerotice n arterele coronare.

Cheagul hemostatic care reprezint un rspuns fiziologic la o agresiune vascular este


similar trombusului patologic. Tromboza a fost descris drept coagularea care se
produce unde sau cnd nu trebuie.
Fig. Extinderea trombozei este determinat de echilibrul ntre coagulare, anticoagulare
i mecanismele fibrinolitice. Procesul ncepe cu aderarea i agregarea trombocitelor la
subendoteliu. Producia de ADPi TXA2 stimuleaz mai departe agregarea iar sistemul
coagulrii este activat rezultnd depozite de fibrin. Multiplele mecanisme de feed-back
pozitiv, de multe ori mediate de trombin ar duce la o tromboz masiv n absena AT
III i a sistemului protein C-protein S, care inhib n mod eficient coagularea n calea
comun. Fibrinoliza mediat de plasmin determin dizolvarea dopului de fibrin.
FPSs- produi de degradare ai fibrinei, tPA activatorul tisular al plasminogenului
(sgei albe ciile de formare a dopului plachetar, sgei negre ciile de distrugere a
dopului plachetar)
FIBRINOLIZA, liza cheagului
Proces independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n stns corelaie.
Fibrinoliza reprezint desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente ce nu mai sunt
capabile s menin o reea. Enzima implicat este plasmina. Procesul ncepe din
centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei. Din acest process rezult
repermeabilizarea vasului de snge.
Rolul procesului de fibrinoliz este de a menine permeabilitatea vaselor, tubilor renali,
cur focarele postinflamatorii, controleaz concentraia plasmatic a factorilor
coagulrii, distruge fibrina, FV, FVIII, protrombina cnd este n cantitate crescut. n
cantiti mici regleaz concentraia lor ca i fraciunii ale complementului, ACTH.
Fig. Diagrama schematic a cii fibrinolitice. Activatorul tisular al plasminogenului (tPA)
este eliberat din celulele endoteliale, intr n cheagul de fibrin i activeaz
plasminogenul la plasmin. Orice cantitate de plasmin liber este complexat de
inhibitorul 2 al plasminei (2 PI). Fibrina este degradat la fragmente cu mas
molcular mic, produii de degradare ai fibrinei (FDPs)
Factorii fibrinolizei
Substratul este fibrina, enzima implicat plasmina, provenit din plasminogen.
glicoprotein, cu greutate molecular de 93000 daltoni, se sintetizeaz n ficat i n
esuturii cu risc crescut embolic, plmni, uter, rinichi
Exist un plasminogen nativ ce conine acid glutamic n zona amino-terminal i un
plasminogen derivat din primul care prin scindare d natere la o molecul mai mic cu

lizina n zona amino-terminal. Lizina reprezint zona prin care plasminogenul se


ataeaz pe filamentele de fibrin. Transformarea proenzimei n enzim activ, nu
necesit calciu i se face prin intermediul a doi activatori :1) intrinseci - plasmatici (cale
indirect) i 2) extrinseci - tisulari (cale direct)
1. Calea intrinsec. Sub aciunea lizokinazelor (activatori indireci) eliberate n
plasm din endotelii, se activeaz : FXIIa, FXIa, catecolaminele, vasopresin,
care activeaz un cuplu de proteine plasmatice, proactivatori care transform
plasminogenul n plasmin.
2. Calea extrinsec. Se desfoar sub aciunea activatorilor direci,
fibrinolizokinaze din endotelii, esururi i organe cu nivel crescut de activator ;
uter, tiroida prostata, pancreasul, plmnul , numit i activatorul tisular al
plasminogenului.
Al doilea activator izolat este urokinaza, de la nivelul celulelor epiteliale ale tubilor renali.
Ei acioneaz direct asupra plasminogenului pe care l transform n plasmin.
Activatorul tisular al plasminogenului tPA, este constituit dintr-un singur lan polipeptidic
cu greutate molecular variabil, n funcie de organ, n jur de 70000 daltoni. Sub
aciunea plasminei sau dup fixarea de fibrin se scindeaz n 2 poriuni, legate printr-o
punte disulfidic, ambele fiind active. Pentru a-i putea manifesta efectul, tPA necesit
prezena unui cofactor: fibrina (cel mai eficient). Eliberarea tPA n circulaie se face sub
influiena : stazei venoase, vasodilataiei, ischemiei, efortului fizic, anxietii i a unor
substane vasoactive de tipul ; adrenalin, histamina, acid nicotinic, proteina C.
n efortul fizic se produce o cantitate crescut de tPA, dar nu se produce plasmin
deoarece nu exist fibrin. tPA coexist cu plasminogenul n plasma normal fr s
interacioneze, ambele au afinitate pentru filamentele de fibrin la suprafaa crora tPA
iniiaz transformarea plasminogenului n plasmin.
tPA se elimin o dat cu secreiile exocrine ale glandelor lacrimale, salivare, mamare i
determin activarea plasminogenului n canalele excretoare, mpiedicnd astfel
formarea de coaguli de fibrin, previnenind obstruarea conductelor. Bogia peretelui
uterin n tPA, explic de ce sngele menstrual nu coaguleaz.
Urokinaza, o serinproteaz, se afl n urin cu rol de meninere a permeabilitii cilor
intra i extrarenale. Streptokinaza, provenit din streptococii hemolitici nu este o
proteaz ns se fixeaz pe molecula de plasminogen pe care o deformeaz n aa
msur nct devine autocatalitic. UK i SK sunt capabile s activeze plasminogenul
circulant nelegat de filamentele de fibrin.
Aciunea plasminei pe fibrin are efect macroscopic, dispariia cheagului. Mecanismul l
reprezint digestia proteolitic a fibrinei n peptide cu molecul mic i proprieti

anticoagulante, ce sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic. Fibrinoliza


ndeplinete rol important n ndeprtarea unor coagulii minusculi din vasele periferice i
n vindecarea plgilor. Topirea fibrinei favorizeaz ptrunderea fibroblatilor i refacerea
continuitii esuturilor.
Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin rapid cu inhibitorii
naturali :
(1) inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI) inhib tPA i UK. Sunt PAI1,
permanent i PAI 2, tranzitoriu, apare n ultimul trimestru de sarcin. Sunt produse de
granulele plachetare, endotelii, glande exocrine. Dintre inhibitori sintetici : EAC (acid
epsilonaminocaproic), AMCHA (acidul transaminometilciclohexancarbazolic).
(2) Inhibitorii plasminei sunt ; 2 antiplasmina, blocheaz situsurile active ale
plasminei i adsorbia plasminogenului pe fibrin. La bolnavii cu ciroz hepatic
concentraia de 2antiplsmina scade, intensificndu-se fibrinoliza cu tendin la
hemoragii severe.
2 macroglobulina, 2 antitripsina, 1 antitripsina, F 8 (antifibrinolizina) intervin cnd s-a
epuizat antiplasmina.
Fibrinoliza fiziologic Tromboliza sau mecanism fibrinolitic, se desfoar strict
local fr rsunet general. Aciunea litic a plasminei se exercit numai pe trombul
proaspt format. Pe msur ce fibrina mbtrnete, ctig rezisten la plasmin. n
acelai timp fixarea 2 antiplasminei i a FXIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei fa de
plasmin.
Tromboliza, crete n efortul fizic, acidoz, hipoxie, stress. Cnd se depete grania
fiziologic se exacerbeaz tot sistemul litic prin activarea plasminogenului n circulaie
cu hiperplasminemie care depete posibilitile de neutralizare ale sistemului
antifibrinolitic.
Fibrinoliza patologic Produce hemoragie prin fibrinoliz acut. Apare ca o consecin a
activrii crescute a sistemului fibrinolitic urmare a coagulrii intravasculare diseminate
(CID). Activarea fibrinolizei se produce n stri emoionale intense, electrocutare, oc.
Macfarlane n timpul bombardamentelor din cel de al doilea rzboi mondial, a descris la
persoanele sntoase, o intensificare a fibrinolizei. Hipoxia prin secreia activatorilor de
ctre endoteliile vasculare i adrenalina prin mecanism periferic determin activarea
general a fibrinolizei.
CID rezult n urma unor mari traumatisme tisulare cu eliberare de mari canitit de
tromboplastin, n oc septicemic n care bacteriile circulante i endotoxinele lor,
activeaz mecanismele intrinseci de coagulare, dnd natere la numeroi trombi n

vasele mici periferice. Obstruarea micilor vase periferice diminu aprovizionarea cu


oxigen i substane nutritive ceea ce exacerbeaz starea de oc. Factorii coagulrii i
plachetele sanguine scad n circulaie i se activeaz sistemul fibrinolitic. Ca urmare,
apar paradoxale hemoragii spontane n tegumente, cianoz, sngerrii.
Alte sindroame fibrinolitice patologice sunt cele obstetricale, chirurgicale, medicale
( ciroz hepatic, venin arpe, leucemii).