Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sistemul hemostatic normal limiteaz pierderea de snge prin interaciuni reglate precis
care au loc ntre peretele vascular, plachete sanguine i proteinele plasmatice.
5. membrana celular
6. sistemul tubular
7. sistemul dens tubular
8. granule
9. sistem canalicular de comunicare
C. sistemul dens tubular este denumit datorit prezenei unui material amorf,
electrono-dens. Sistemul leag selectiv cationi bivaleni i serveste ca rezervor de
calciu al plachetelor, este locul de sintez a ciclooxigenazei i prostaglandinelor.
D. - granulele sunt situate n zona central cu rol predominent secretor. Ele pot fii :
1. Dense (particule electrono-dense) conin concentraii nalte de ADP, calciu,
serotonin i alte nucleotide. Ele iniiaz agregarea.
2. , n numr de 2-20 pe trombocit de form rotund cu diametrul de 0,1-0,4,
nmagazineaz o varietete de proteine secretate de trombocitul activat : factorul 4
plachetar, tromboglobulina, PDGF, fibrinogen, factor V, FvW i variate GP necesare
n adeziune ca trombospondina i fibronectina.
PDGF (factorul de cretere derivat plachetar), stimuleaz proliferarea fibrelor
musculare netede i a fibroblatilor din peretele vascular, favoriznd vindecarea rnilor.
Trombopoieza
Are loc n mduva roie hematogen din celula stem. Compartimentul medular uman
conine 1% din celulele seriei megacariocitare aflate n diverse stadii.
Prin transformare blastic se genereaz celule stem megacariopoietice poliploide din
care evolueaz n 4-5 zile : megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%),
megacariocitul granular (60-70%) i megacariocitul trombocitar (3-17%).
Megacariocitul eliberat n circulaie emite numeroase prelungirii citoplasmatice care se
angajeaj n lumenul sinusoidelor medulare i cu ocazia unui flux sanguin intens, oc
mecanic sau chimic i fragmentez prelungirile elibernd plachetele n snge( 20007000 plachete). Maturizarea trombocitelor are loc n snge. Durata de via este
estimat la 8-13zile, turnover-ul zilnic plachetar fiind n jur de 40000mm/zi, ceea ce
nseamn c aproximativ 10-20% din plachetele circulante sunt rennoite zilnic. n
condiii fiziologiceexist un echilibru ntre producie i distrugere ce determin un numr
adecvat de plachete n sngele periferic prin mecanisme de feedback.
Reglarea rapid se realizeaz prin mobilizarea rezervelor intrasplenice, unde sunt
depozitate 1/3 din plachetele circulante (sunt mai ales cele tinere, active n hemostaz)
2) Vasodilataie n esuturile nvecinate prin NO, PCI2, avnd drept efect devierea
sngelui din zona lezat spre vasele dilatate. Reducerea lumenului vasului este
favorizat i de aciunea mecanic, compresiv a edemului ce se dezvolt la locul
leziunii.
Timpul trombocitar
Trombocitele sunt ncrcate cu sarcini electrice negative care nu le permit ataarea de
celula endotelial intact ncrcat negativ. La locul de leziune, zona denudat de
endoteliu prin inversarea potenialului electric, se iniiaz hemostaza prin : aderare
adeziune, activare, agregare, aglutinare.
fig. Schema activrii plcuelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu
trombina. ADP-ul i TxA2 favorizeaz agregarea plachetar. PGI2 i PGD2 eliberate din
plcuele stimulate o inhiba.
Activatorii puternici, sunt fibra de colagen, trombina, complexul Ag-Ac,
trombospondina, fibronectina i substane eliberate la locul leziunii, inductori mai
slabi : ADP, ATP, adrenalina, noradrenalina, dopamin, 5-HT.
Activarea poate fi:
1.extrinsec(startul)
2.autoactivarea.
n plcuele venite n contact cu colagenul se activeaz fosfolipaza C care utilizeaz
drept substrat fosfatidilinozitolul pe care-l scindeaz n diacilglicerol care este convertit
n acid arahidonic. Diacilglicerolul determin eliberarea coninutului granulelor
plachetare. Acidul arahidonic sub influiena a dou enzime poate urma :
*calea ciclooxigenazei trecnd n endoperoxid ciclic i apoi n trei direcii diferite n :
1. tromboxani - Tx A2 , factor de activare, aderare, agregare
2. prostaglandine
3. prostaciclin factorii antiagregani i vasodilatatori
*calea
lipooxigenazei
;
acidul
arahidonic
hidroperoxieicosatetranoic se transform n leucotriene.
convertit
acidul
5-
lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vascular se face aproape paralel cu
axul vasului
Cheagul alb plachetar este friabil, poate fi mobilizat de fora proprie a curentului
sanguin.
HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are : un timp plasmatic, coagularea sngelui i un timp
trombodinamic, reajustarea cheagului.
Coagularea se realizeaz prin transformarea unei proteine plasmatice , fibrinogenul din
stare solubil n fibrin insolubil, orgnizat n reea, constituind armtura cheagului.
Timpul plasmatic cuprinde trei faze : 1) Formarea protrombinei = complexul activator
al protrombinei 2) Formarea trombinei 3) Formarea fibrinei
Procesul coagulrii sngelui este extrem de complex fiind consecina interaciunii unui
numr mare de factori, dintre care unii se gsesc preformai n plasm i se activeaz
n timpul coagulrii iar ali sunt eliberai din elementele figurate ale sngelui n special
plachete,iar n cazul leziunilor tisulare intervin i factori eliberai din diversele esuturi
lezate. Factorii implicai sunt :1) plachetari, 2) tisulari, 3). plasmatici
Majoritatea sunt sintetizai n ficat. n plasm sunt inactivi. Nomenclatura lor este n
raport cu cronologia apariiei i nu cu ordinea interveniei n cascada coagulrii.
Factori plachetari sunt reprezentai de factorii de coagulare coninui de plachete : FI,
FvW, HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII.
Interaciunea dintre cascada coagulrii i plachetele sanguine se realizeaz prin faptul
c trombocitul determin o suprafa ncrcat negativ ce faciliteaz activarea FXII de
kalicrein i HNWK. Tot trombocitul leag i FXa iar receptor este FVa. FvW
stabilizeaz activitatea coagulant a FVIII.
Factorii plasmaticii ai coagulrii
Din 1962, la propunerea lui Wright, s-a generalizat folosirea unei nomenclaturi
standardizate, utiliznd cifre romane. n aceast nomenclatur nu exist factorul VI, iar
factorii sunt descrii sub form inactiv de precursori. Starea activ este indicat prin
adugarea literei a.
Factorul I fibrinogenul, este o glicoprotein de faz acut, cu o greutate molecular
mare de 340000 daltoni. n mod normal, datorit dimensinilor mari, nu stbate endoteliul
vascular dect n cantitate mic iar spaiul interstiial nu coaguleaz. Cnd crete
permeabilitatea capilar fenomenul are loc. Se sintetizeaz n ficat (n afeciunile
hepatice scade FI),n macrofag i megacariocit. Sinteza este mai activ la vrste
naintate i coronarieni. Concentraia plasmatic : 250-500mg/dl, crete odat cu
creterea FvW i FVIII. Scderea sub 50mg/dl determin apariia de tulburri
hemoragice. Sub aciunea enzimatic a trombinei, legturile arginin-glicin sunt acilate
eliberndu-se fibrinopeptidele A i B, monomerii astfel izolai genereaz fibrina (au i rol
important vasoconstrictor local). Se consum n timpul coagulri, iar n sindroamele
fibrinolitice acute (CID ) fibrinolizina l consum aproape n totalitate.
Factorul II protrombina, glicoprotein cu greutate molecular de 68000 daltoni, se
produce n ficat n prezena vitaminei K, cofactor al carboxilazei cu rol n construirea
unor receptori pentru calciu. Protrombina, FVII, IX, X, XI ctig activitate biologic prin
carboxilarea resturilor glutamice din molecul > grupri carboxilglutamice, ceea ce le
permite s fixeze calciu. Protrombina fr receptorii pentru calciu nu poate fi
transformat n trombin. Se consum n totalitate, iar n ser nu trebuie s existe dect
maxim 10% prorombin rezidual (15ng/dl). Fiind protein instabil se scindeaz n
HMWK - factorul Fitzgerald, de 120000 daltoni, nu are funcie enzimatic, are rol de
cru ce fixeaz prekalikreina i FXI n vecintatea FXII adsorbit i el pe suprafaa
electonegativ. Kininogenul cu greutate molecular mic de 50000-60000 daltoni nu
particip la coagulare.
Factorii consumai complet n coagulare : FI, FV, FVIII Factorii parial consumai : FII,
FXI, XIII
Factorii care nu se consum i se gsesc n ser : FVII, FIX, FX
Factori tranzitori ai coagulri. Au durat de via scurt, nu se afl n mod normal n
plasm. Cnd iau natere, ntr ntr-un sistem de reacii n care fie se consum fie se
inactiveaz.
PAC ( produsul activrii de contact) este rezultatul combinri ntre FX i FXI atunci cnd
FXII s-a activat. Activarea se face lent i progresiv.
PiI ( produsul intermediarI ) poate avea origine : 1)intrinsec, rezult din combinarea
FIXa cu FVIII n prezena F3 sau 2) extrinsec, produsul combinri FIII cu FVII. Rol : Pi I
activeaz FX.
PiII ( produsul intermediar II) rezult din combinarea FXa cu un fosfolipid. PiII mpreun
cu FVa formeaz protrombinaza care va cliva protrombina rezultnd Trombin, enzima
de baz a coagulrii.
DINAMICA COAGULRII
Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz (1904) care consider c n
coagulare intervine trombokinaza care ulterior este numit tromboplastin care
acioneaz n prezena calciului asupra protrombinei dnd natere la trombin, enzim
ce transform fibrinogenul n fibrin. Dup anul 1943 cnd mai muli cercettorii au
descoperit numeroi ali factori care intervin n coagulare, s-au emis diferite ipoteze ;
cea a cascadei enzimatice a lui Macfarlane (1964) i teoria autocatalitic a lui Seegers
(1958). Pornind de la observaia c sngele recoltat ntr-un recipient de sticl, n 6-10
minute i pierde fluiditatea i se transform ntr-o mas gelatinoas care nu-i modific
forma la nclinarea vasului dar adugnd sngelui o emulsie tisular, Factorii consumai
complet n coagulare : FI, FV, FVIII Factorii parial consumai : FII, FXI, XIII Factorii care
nu se consum i se gsesc n ser : FVII, FIX, FX
PAC ( produsul activrii de contact) este rezultatul combinri ntre FX i FXI atunci cnd
FXII s-a activat. Activarea se face lent i progresiv.
PiI ( produsul intermediarI ) poate avea origine : 1)intrinsec, rezult din combinarea
FIXa cu FVIII n prezena F3 sau 2) extrinsec, produsul combinri FIII cu FVII. Rol : Pi I
activeaz FX.
PiII ( produsul intermediar II) rezult din combinarea FXa cu un fosfolipid. PiII mpreun
cu FVa formeaz protrombinaza care va cliva protrombina rezultnd Trombin, enzima
de baz a coagulrii.
DINAMICA COAGULRII
Fig. Schema coagulrii sngelui prin cele dou mecanisme de iniiere : intrinsec i
extrinseca.
Activarea coagulrii prin mecanisme intrinseci
2. Formarea PAC
3. Formarea Pi I al cii intrinseci
4. Activarea FX ,confluien major i formarea protrombinazei
2.Pi I intrinsec, este format ca urmare a aciunii FIXa asupra FVIII pe care-l activeaz,
formnd mpreun un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la suprafaa plcuelor
agregate. Agregatul absoarbe F3 plachetar, un fosfolipid, eliberat de lezarea
trombocitelor aderente la colagen sau suprafee modificate. Pi I intrinsic este rezultatul
combinri dintre : FIXa, FVIIIa, F3 i Ca.
3. PiI intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice
cu cele ale cii extrinseci. FXa mpreun cu un factor fosfolipidic plachetar sau tisular
formeaz Pi II care se asociaz cu FV - FVa i alctuiesc complexul numit activatorul
protombinei sau protrombinaza.
Procesul este iniiat de momentul cnd un perete vascular este traumatizat sau diverse
esuturi extravasculare lezate vin n contact cu sngele. Aceasta va determina o
succesiune de reacii :
1. Activarea FVII
2. Formarea Pi I al cii extrinseci
3. Confluiena major
1. FVII , este unicul factor plasmatic ce se autocatalizeaz spontan n doze mici, n lipsa
sngerrii. Nu poate declana coagularea, doar intervine n mecanismul de control ce
inhib cascada. Cnd se produce o leziune (snge-esut), se elibereaz FIII,
lipoprotein ubcuitar prezent n membranele tisulare care determin activarea FVII.
Aceste mici cantiti de FVIIa declaneaz momentul doi.
fig. Contribuia complexului factor tisular VIIa (TF VIIa) i calea inhibitorie a
factorului tisular la coagulare (TEPI). Inhibiia TF-VIIa de TEPI determin ca activarea
susinut a factorului X de IXa i VIIIa s fie critice pentru hemostaza normal. (PL fosfolipid )
Formarea trombinei
Protombina n prezena protrombinazei indiferent de origine se transform n trombin.
Procesul are loc la suprafaa plachetelor sanguine stimulate n prezena calciului.
Protrombinaza activ are trei situsuri ; FXa, FVa i calciu. Pe suprafaa membranei
plachetare se prinde FVa care ctig propietatea de a fixa n acelai timp i protombina
ct i FXa. Att protrombina ct i FXa se ancoreaz pe suprafaa plcuelor simulate
pe dou ci : prin intermediul ionilor de calciu i prin FVa. FXa poate elibera trombina
doar dup legarea ambelor brae cu FVa i Ca . Astfel FXa scindeaz rapid protrombina,
elibernd dou fragmente lipsite de activitate proteolitic, ns purttoare a zonelor de
legtur cu fosfolipidele i FVa. Ca urmare trombina se desprinde de pe suprafaa
plachetar. Trombina prin receptorii GPIs, determin eliberarea trombospondinei din
plachete urmnd agregarea ireversibil.
Trombina activeaz prin mecanism de feedback i : FX, FVIII, FV, F3 proteina C
reactiv, iar n doze mari inhib. Procesul dureaz 2-3 secunde Aciunea ei este limitat
la nivelul de coagul prin diferite mecanisme inhibitorii.
Fig. Trombina are multiple efecte n coagulare. Cnd este legat de trombomodulin,
sufer o modificare conformaional care-i crete abilitatea de a activa proteina C. n
prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa
i VIIa. Fr modificarea conformaional, trombina poate aciona asupra fibrinogenului
genernd dopul de fibrin.
Formarea fibrinei
Stadiul III sau faza fibrinoformrii. Are loc n trei etape : proteolitic, polimerizare i
stabilizare. 1) Sub aciunea proteolitic a trombinei, fibrinogenul este scindat n
fibrinopeptide A, B i monomerii de fibrin. Fibrinopeptidele A i B au greutate
molecular de 2000 daltoni i sunt puternic ncrcate electronegativ. Ct sunt prezente
n molecula de fibrinogen nu permit polimerizarea, prin respingere electrostatic.
2) Urmeaz polimerizarea spontan a monomerilor de fibrin, nti n sens longitudinal
apoi n sens transversal. Iniial polimerizarea are loc prin legturi laxe, de H. Reeaua
format este instabil, procesul dureaz 1-2 secunde. 3) Urmeaz transformarea
fibrinei solubile, dezintegrabil n fibrin insolubil sub aciune FXIII, F3, calciului i a
trombinei. Prin activare FXIII, devine transglutaminaz. Sub aciunea FXIIIa se fixeaz
AT II, alfa2 macroglobulin, nhib 25% din trombina format, formnd mpreun cu ea
un complex ireversibil. Procesul are loc n prezena fibrinogenului i a heparinei.
AT III, o alfa2 globulin, cu o greutate molecular de 65000 daltoni, reacioneaz lent cu
trombina, factorii XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina i kalikreina. Se sintetizeaz n ficat, de
aceea concentraia ei scade n afeciunile hepatice dar i n timpul tratamentului cu
estrogeni i n perioada graviditii. Terapia cu cortisol mrete sinteza de AT III.
n prezena heparinei, cofactor sau a altor substane heparin-like, reacia AT III cu
trombina devine exploziv, instantanee (se accelereaz de 1000 ori).
Fig ..Antitrombina III circul sub o form, care este capabil de a inactiva
serinproteazele (ex. trombina, factorul Xa). Legarea ei de heparin sau de substane
heparin-like determin o modificare conformaional n AT III, care i mrete mult
capacitatea de a se lega i de a inactiva serinproteazele. Odat cu formarea acestor
complexe de inactivare, afinitatea heparinei sau a substanelor heparin-like pentru AT III
scade fcnd posibil disocierea.
HEPARINA este secretat de mastocitele bazofile, localizate n esuturile conjunctive
pericapilare din ntregul organism i are structur de ester mucoitinsulfuric, proteoglican
foarte acid. Heparina fixat de lizina din molecula AT III, induce modificri
conformaionale ale moleculei de antitrombin, care prin restul argininic descoperit se
leag cu zona activ serinic a trombinei. Pe lng efectul antitrobinic , heparina
mpiedic activarea FX, crete negativitatea pereilor vasculari i activeaz lipaza
plasmatic. Se utilizeasz n tratamentul aterosclerozei (ATS). Eficacitatea terapiei cu
heparin, este imediat i dureaz 3-4 ore, i depinde de prezena AT III. Persoanele la
care lipsete AT III nu rspund la terapia cu heparin. Injectarea unor cantiti relativ
mici, de aproximativ 0,5 mg/kg/corp determin creterea timpului de coagulare a
sngelui de la o valoare normal de 6 minute la 30 de minute. Heparina injectat este
distrus de o enzim din circulaie care poart numele de heparinaz. Administrarea
ndelungat de heparin inhib secreia de aldosteron iar un tratament ce depete un
an, duce la osteoporoz.
AT III , are efect de protecie a heparinei mpotriva F4 plachetar, rol antitromboplastinic
prin inhibarea factorilor : IXa, VIIIa, Xa, funcioneaz ca antifibrinolizin.
Deficitul de AT III congenital se manifest prin episoade trombotice, iar la homozigoi
este letal intrauterin. Deficitul dobndit se ntlnete n ciroze hepatice, sindroame
nefrotice. Consumul crescut de AT III apare dup intervenii chirurgicale mari. n
coagularea intravascular diseminat (CID) scade AT III prin consum crescutdatorit
neutralizrii unor cantiti de trombin n exces, precum i pierderilor din compartimenul
intravascular (datorit creterii permeabilitii capilare) i sintezei deficitare de factori,
datorit leziunii hepatice toxice. AT III fixeaz 75% din trombina liber n plasm.
110 secunde. APTT, timp parial de tromboplastin activat, cu o valoare normal de 4560 secunde, test n care activarea FXII este controlat prin adaos de kaolin.
Sistemul extrinsic, se utilizeaz TQ cu o valoare de 10-15 secunde.
Aprecierea transformrii fibrinogenului n fibrin se face prin timpul de trombin, TT cu
valoare normal de
20-30 secunde.
n explorarea fazei de precoagulare mai ales n cazul absenei factorilor antihemofilici
se utilizeaz timpul de consum al protrombinei, TCP cu valori normale de 40-90
secunde. La hemofilici acet timp se modific ntruct formarea protrombinazei este
defectuas , n ser rmn cantitii mari de fibrinogen, n schimb TS este normal.
TULBURRILE DE COAGULARE
Tulburrile de hipocoagulabilitate, sunt mai rare, aici fiind ncadrate hemofilia A i B,
boala Willebrand. Dintre cele dobndite sunt diatezele hemoragice prin deficit de
viamina K, n urma disfunciilor hepatice, apariia autoanticorpilor pentru factorii
coagulrii.
Tulburrile de hipercoagulabilitate sunt trombozele asociate cu embolie. n patologie
sunt identificate unele grupe de pacieni cu risc crescut la tromboembolie ; 1) imobilizai
excesiv dup intervenii chirurgicale, 2) cu insuficien cardiac congestiv cronic, 3)
ateroscleroz, 4) neoplazie, 5) sarcin.
Trombozele sunt favorizate de creterea vscoziti sngelui, modificarea structurii
vasului n ateroscleroz, infecii ale peretelui vascular, traumatisme vasculare. Staza
sanguin, hipoxia, determin apariia suprafeelor rugoase i acumularea factorilor
coagulrii. Coagularea sanguin nu este uniform n organism. Compoziia cheagului
depinde de locul leziunii. n vene datorit debitului sanguin lent, se favorizeaz apariia
de cheaguri bogate n fibrin i eritrocite cu puine plachete. Se numesc trombi roii, au
terminaii friabile, se formeaz la nivelul membrelor inferioare i embolizeaz n
circulaia pulmonar. Dimpotriv, cheagurile formate n artere n condiiile unui debit
mare, sunt compuse predominat din plachete i au relativ puin fibrin. Trombii albi se
disloc uor i embolizeaz la distan, ajungnd n circulaia cerebral, retinian, unde
pot duce la disfunci neurologice pasagere (atac ischemic tranzitor AIT), orbire
monocular temporar (amauroz fugace) sau accident vascular cerebral cu sechele.
Majoritatea episoadelor de infarct miocardic sunt determinate de trombi formai dup
ruptura plci aterosclerotice n arterele coronare.