BPOC

Prof. hab. dr. Jimborean Gabriela

 BPOC = boală severă dar care poate fi prevenită şi tratată
 Componenta pulmonară - Limitarea fluxului de aer:
 Incomplet reversibilă, de regulă progresivă
 Asociată cu un răspuns inflamator anormal la particule nocive şi gaze
 Fumul de ţigară – cel mai important factor de risc
 Componentă sistemică (inflamatorie) + agravare
unor comorbidități preexistente:
 Hipotrofie și slăbiciune musculară1,2,


Nutritie deficitară, Caşexie, IMC ↓3 Ghidul GOLD (updated
Boli cardiovasculare4
 Diabet 2004)


Osteoporoză Global Initiative for Chronic Obstructive
Anemie, depresie
 Risc crescut la cancer Lung Disease
 Risc crescut la infecţii
 Dgn. va fi considerat la orice individ cu simptome şi istoric de
factori de risc
 Diagnosticul va fi confirmat prin spirometrie

1. Eid AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;2. Bernard S et al. Am J

Global Care
3. Agusti A et al. Eur Respir J 2003; 4. Ross R et al. N Engl J Med 1999; 5. Rana JS et al. Diabetes Strategy
2004 for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. www.goldcopd.org
 BPOC determină direct sau
Prin Inflamaţie cronică
agravează comorbidități prin:
Bronhopulmonară și
factori de risc comuni FUMAT

Prin Prin Infecţii

Activitatea repetate
fizică
Prin
Hipoxemie
Slăbirea masei Risc crescut - cancer
musculare
Prin bronhopulmonar
Caşexie Inflamaţie
sistemică:
IL 6, Il 1b, TNF a

Hipertensiune
Hipertensiune
S. Metab
Osteo S. Metab
Osteo
poroza
DZ, Anemie Depresie
Ischemie Insuficienta
poroza
DZ,
Obezitate Anemie Depresie
Ischemie
cardiacă Insuficienta
cardiacă Obezitate
cardiacă cardiacă

Celli B, Barnes P, ERJ, 2009; 33; 1165–1185;

Ghidul internațional GOLD
Update 2019
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) 2019. www.goldcopd.org
 Epidemiologie
Frecvenţă globală a BPOC ˃ 251 mil de cazuri 2016
• Boala - mult subdiagnosticată
• Mortalitate – 3,17 mil/an (a IV ) 5 % din mortalitatea globală
• 90% mortalitate in “Low income country”
• 2020 BPOC a III a cauză de deces din lume
• BPOC - singura cauză de mortalitate în creştere dramatică în
ultimii 40 de ani
• SUA 7,3% B si 4,5% F, Franța 5 -10% din adulții >45 ani Cost gigant
• România ≥ 410.429 cazuri de BPOC în 2016 SUA - $6,5 md /an (1-4)
• 2013 România la populația peste 40 ani BPOC f. Mare (13%)
cu % semnificativ mai mare la bărbați (21%, față de 5% la femei)
cu simptomele obstructive debutate la vârste foarte tinere, active
(25% cu debut între 20 și 40 de ani și 38% peste 40 ani)
• Peste 50% din populația de peste 40 ani din Romania a fost
identificată
GOLD 2019
ca fiind la risc de BPOC 
Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance Summaries. MMWR 2002:51(No. SS-6).
Mannino DM et al. MMWR Surveill Summ 2002; 2. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
Menezes AM et al. Lancet 2005; 4.Chapman KR et al. Eur Respir J 2006;
Fl. Mihaltan, Florentina Furtunescu, Roxana Nemes et al. Prevalenţa BPOC în România 2011-2012. Prima anchetă națională ce a inclus explorarea funcțională spirometrică în BPOC.
OMS, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ index.html.
Mortalitatea Globală 1990 – 2020,
Global Burden of Disease Study , Murray CJ, Lopez AD, Lancet 1997, 349: 1269-76

1990 2020
 Cardiopatia ischemică 1
 Afecţiunile cerebrovasc 2
 Infecţiile de tract resp inf 3 3
 Bolile diareice 4
 Afecţiuni perinatale 5
 BPOC 6
 TBC 7

 Cancer pulmonar 10
BPOC singura cauză majoră de deces care a
crescut semnificativ în ultimii ani
Proporţia din rata de
deces din 1965
3,0

2,5 Boală AVC Alte BPOC Toate

coronariană Boli CV celelalte
2,0 ischemică cauze

1,5

1,0

0,5
–59% –64% –35% +163% –7%
0
Modificările procentuale ale ratelor de deces ajustate după
vârstă în SUA, 1965–1998
CV = cardiovasculare
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
 Cauzele BPOC
1. Cauze genetice

• Susceptibilitatea la iritanţi
• Deficit de alfa1 antitripsină (emfizem panlobular)
Fumatul (activ si pasiv) întreţine
• Hiperreactivitatea bronşică
inflamaţia cronică a CA mari + mici:
2. Fumatul de ţigarete, marijuana (activ sau pasiv)
3). Expunerea la praf, fum (profesională sau • Obstrucţie bronsică
poluarea atmosferică) • Îngroşarea pereţilor
• Hipersecreţie de mucus
4). Infecţiile repetate (virale, TB, bact, HIV)
• Scăderea clearance mucociliar
5). Factori economico-sociali şi nutriţionali inclusiv,
+ Emfizem
alcoolismul cr.
– air traping + distrugerea pereţilor
6. Sex – femeile - sunt mai susceptibile alveolari
7. Displazia la naștere - prematuri • Fav. suprainfecţiile bacteriene,
Fumatul la mamă sau pasiv (de la parinți) – risc de • ↓fagocitoza
BPOC in perioada adultă • Bronhospasm
 BPOC
Bronșita cronică
• Producția cronică de spută
peste 2 ani, 3 luni consecutiv
(înafara bronșiectaziilor)
• Precede și duce la obstrucția
fluxului aerian
Emfizem
• Lărgirea anormală
permanentă a spațiilor
aeriene cu distrucția pereților
alveolari (inclusiv vase, spații de
schimb)
Emfizem poate apărea și singur
(la vârstnici) dar e neobstructiv

ACOS este un fenotip particular al BPOC - are caractere din

ambele boli dar clinic mai severe, exacerbări mai multe și Ghidul GOLD 2019
necesită tratament inclusiv cu ICS ( corticoizi inhalatori)
 Inflamația mecanismul de acțiune al mediatorilor

Fum de ţigară Tuse + Expectoraţie

Particule nocive Hipersecreţie

Liza tisularã
Acid Arahidonic
Fibrozã
Macrofage

Prostaglandine Proteaze Radicali liberi

Tromboxani

TNF
Polinucleare
Leucotriene
IL 8 : LTB 4 neutrofile activate

Factori chemotactici

Barnes P.J. Mechanisms in COPD, differences from asthma. Chest ,2000; 117:10S - 14S.
Saetta M, Finkelstein R, Cosio M.G. Morphological and cellular basis for airflow limitation in smokers. Eur Respir J 1994; 7: 1505-1515.
Keating VM, Collins PD, et al. Differences in interleukin-8 and Tumor Necrosis Factor- in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary
disease or asthma. Am J Respir Crit Care Med ,1996; 153: 530-534. 12
P Barnes, Gold 2010 -
2016
Plămân normal

Bronşită cr. + Ex. ac.

BPOC

Emfizem
Inflamația
cronică

Ruperea pereților alveolari prin distensie, inflamație sau efect direct al fumatului
 Normal

Pel
V Pel
V

V  airflow
Pel  elastic recoil Limitarea fluxului aerian + air trapping
Componentă respiratorie

Inflamaţie cronică Hipotrofie, slăbiciune musculară

Componentă sistemică
Caşexie
Afectare cardiovasculară
Risc crescut de diabet
Risc crescut de infecţii respiratorii
Risc foarte crescut de cancer pulmonar
Osteoporoză, anemie, depresie
Volumele pulmonare în repaus

CPT  VR, CRF, CPT

CI  CI, CV
CPT
Volume

VIR CI

VC CRF
VER
CRF
VR

Normal BPOC
Inflamația bronhopulmonară Inflamație sistemică +
factori de risc comuni - duc la comorbidități
Complicații extrapulmonare
 Atrofie și slăbiciune musculară
(Eid AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 2. Bernard S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998)

 Stare nutrițională proastă sau obezitate

(Alvar Agusti - Systemic Effects of COPD, ATS 4:522-525, 2007)
27% deces par IC,
 Complic. cardio-vasc. (CIC, ICC, BRD, aritmii, HTA)(Ross R etEP
21% par al. N
Engl J Med 1999, D.M. Mannino-Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension, CV disease in COPD.
Eur Respir J 2008)

 Diabet (Rana JS et al -Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension, and CV disease in COPD.
ERJ 2008)

 Depresie
 Osteoporoză
 Anemie
 Creșterea de 6-30 ori a
cancerului (R.P. Young, R.J. Hopkins, T. Christmas, P.N. Black, P. Metcalf, G.D. Gamble, COPD prevalence is increased in lung
cancer, independent of age, sex and smoking history, Eur Respir J 2009; 34: 380–386)
 Cauze de deces în BPOC
n = 5098 pacienti (VEMS = 1.5 L)

Altele
20%
Respiratorii
33%

Cancer
18%

Cardiace
29%

Sin et al JAMA 2005

 BPOC și cancerul BP

• Fumatul factor de risc pentru ambele boli

• BPOC este un factor de risc independent pentru CBP [2]

• 39.8% CBP (996 pts.) aveau BPOC [1]

• Riscul de cancer la pacienţii cu BPOC- 6 ori mai crescut [2]

• Riscul creşte cu vârsta şi nivelul fumatului

José Abal Arcaa, Isaura Parente Lamelasa, Raquel Almazán Ortegab, José Blanco Péreza, María Elena Toubes, Navarro Marcos Velázqueza - Lung Cancer and COPD: a Common Combination , 2010
2. R.P. Young, R.J. Hopkins, T. Christmas, P.N. Black, P. Metcalf, G.D. Gamble, COPD prevalence is increased in lung cancer, independent of age, sex and smoking history, Eur Respir J 2009; 34: 380–386
3. Wasswa-Kintu S, Gan WQ, Man SFP, et al., Relationship between reduced forced expiratory volume in one second and the risk of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Thorax 2005;60: 570–575;
4. K. Kishi, J.W. Gurney, D.R. Schroeder, P.D. Scanlon, Eur Respir J 2002; 19: 1093–1098. The correlation of emphysema or airway obstruction with the risk
of lung cancer: amatched case-controlled study
 Cigarette smoke

Infection

Inflammation Carcinogenesis

Cancer bronhopulmonar
J Behr, D Nowak – Tobacco smoke and respiratory disease, 2002, ERS
 Disfuncţia musculaturii
(scheletice şi respiratorii)
Disfuncţia muşchilor periferici
• Stress-ul oxidativ din inflamaţia sistemică
• Hipoxie
• Malnutriţie
• Decondiţionare şi ↓ activităţii fizice
• Degradarea a proteinelor musculare şi ↓
sintezei proteice
• Miopatie steroidică
• Tulburări electrolitice
Disfuncţia muşchilor respiratorii
+ Mecanica deficitară a diafragmului datorită
hiperinflaţiei

Agusti AG - Systemic effects of COPD. Proc Am Thorac Soc 2005;2:367–370

Man WD, Hopkinson NS, et al - Abdominal muscle and quadriceps strength in COPD. Thorax 2005;60:718–722
 BPOC
Limitarea fluxului expirator
Air trapping
Exacerbări Hiperinflaţie

Dispnee
Decramer M et al. COPD 2008;5:235-256

Deconditionare Calitatea Inactivitate

vietii
Reducerea capacitatii de efort

Invaliditate Progresia bolii Deces

Inflamaţia bronhopulmonară trece sistemic

Consecinţe sistemice
Atrofie şi slăbiciune musculară, caşexie, osteoporoză, afectare cardiovasculară,
anemie, depresie, risc la diabet, risc la cancer bronhopulmonar
 Ex. clinic - simptome (1)
• Tuse cu expectoraţie bogată, intermitent apoi permanentă
• Dispnee

• Disabilitate – scăderea activităţilor zilnice, scăderea toleranţei la efort

• Oboseală
• Semnele insuficienţei respiratorii cronice
• Cianoză
• Efort mușchilor accesori
• Somnolenţă

• Exacerbări frecvente – creşterea simptomelor, +/- insuf. resp. și CP ( necesita

creșterea medicației)
• Anxietate

• Semnele comorbidităţilor şi complicaţiilor

 Examen obiectiv (2)
Inspecţia (sugestivă la cei gravi)
– Cianoză centrală (hipoxia severă)
– Torace în butoi "pink puffer" – pacient slab
– «Blue boater" – pacient obez, creşterea diametrelor, coaste orizontalizate,
traheea scurtă, fosele supraclaviculare pline, jugulare
– Diminuarea mişcărilor costale/diafragmatice
Palparea şi percuţia – hipersonoritate pulmonară la cei slabi
Auscultaţia
– ↓murmurului vezicular, expir prelungit >6 sec
– Wheezing-ul poate fi prezent
– +/- Raluri în exacerbări – ronflante, sibilante

GOLD guidelines. www.goldcopd.com

Examenul clinic în Insuficiența respiratorie (3)

IP - prin hipoxemie şi parţial hipercapnie

• Dispnee accentuată cu polipnee
• Ortopnee
• Utilizarea muşchilor respiratori accesori
• Cianoză caldă de tip central
• Encefalopatie respiratorie - prin ↑Pa CO2
– Cefalee, inversarea ritmului veghe – somn
– Agitaţie alternând cu somnolenţă, dezorientare, tulburări de memorie
– Confuzie la PaCO2 ridicată spre 80mmHg - comă
• Tahicardie şi HTA
• Poliglobulie secundară hipoxemiei cronice
• Hipersudoraţie, hipersecreţie gastrică, hipersecreţie seroasă
bronşică (prin CO2)
 Examen clinic (4)
Semne de cord pulmonar (BPOC st IV )
– Edeme
– Turgescenţa jugularelor
– Hepatomegalie
Hemoptizia poate interveni dar trebuie căutate şi excluse – TBC pulmonară şi TU
Slăbiciune musculară (prin inflamatie, complicatii, miopatie, atrofie,
decondiționare, lipsa exercițiului fizic)
Durerea toracică se datorează cardiopatiei ischemice sau oboselii
muşchilor intercostali
Depresie (pacientul are o calitate scăzută a vieții, uneori e marginalizat;
fumatul determină direct depresie)
Insuficiența respiratorie de cauză pulmonară
• Latentă
• hipoxemia apare doar la efort
fizic, o lungă perioadă de timp
• Manifestă:
• Compensată - hipoxie în repaus
menţinută la un nivel constant
• Decompensată
• - alterarea PaO2 +/- Pa CO2 progresează rapid
 Mecanismele insuficienţei respiratorii

Insuficienţa respiratorie tip I - hipoxemie

• Scăderea ventilatiei + schimburilor gazoase
• Inomogenităţile ventilaţie/perfuzie
Insuficienţa respiratorie- Tip II (IP hipoxemică şi hipercapnică)
• Scăderea ventilației
• Scăderea schimburilor gazoase
• + Hipoventilaţie alveolară
• Hiperinflaţie
• Scăderea excursiilor diafragmei
• Creşterea travaliului respirator
• Anormalităţile din SNC
• Disfuncţia muşchilor respiratori – miastenie/miodistrofie
 Global Strategy for Diagnosis,
Management and Prevention of COPD

Evaluarea BPOC
 Evaluarea simptomelor și semnelor clinice
 Evaluarea gradului de limitare a fluxului de aer
(spirometria)
 Evaluarea riscului de exacerbări

 Evaluarea comorbidităţilor
Evaluarea simptomelor clinice + chestionar CAT,
scala dispneei
COPD Assessment Test (CAT): Scala dispneei
Modified British Medical Research Council
Scală cu 5 grade :
• Gr. 0 – Dispnee la eforturi mari
• Gr.I – Dispnee la deplasarea pe teren înclinat
sau mers grăbit pe acelaşi nivel
• Gr.II – Dispneea obligă la mers mai lent decât
persoane de aceeaşi vârstă la acelaşi nivel sau
oprire pentru a respira la mersul la acelaşi nivel
• Gr. III – Oprire pentrru a respira după 100 yarzi
• Gr. IV – Dispneea împiedică părăsirea casei sau
dispnee la îmbrăcat, dezbrăcat

31
 1. Funcţia pulmonară
Spirometria
Scăderea raportului VEMS/CVF < 70%
 Curba Flux/Volum - concavă
 Scăderea VEMS - valoarea det. stadializare
I Uşor >80% dar VEMS/CVF < 70%
II Moderat 50–80%
III Sever < 50%
IV Foarte sever < 30% sau < 50% + insuf respir cronică, CPC

GOLD guidelines. www.goldcopd.com

 Spirometria
 La toţi pacienţii suspecţi de a avea
BPOC și la fumatori
 ‘Standardul de aur’ pt. diagn. şi
monitorizarea progresiei BPOC
 Absenţa reversibilităţii semnificative
trebuie confirmată pentru a exclude
dgn. de astm sau a fenotipului
combinat ACOS
(care necesită și alte măsuri de
tratament – CS Inhalatori)

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

2. Scăderea DLCO şi a reculului elastic
pulmonar - EMFIZEM
Pletismografie
- creşterea Compliantei statice
- cresterea rezistenței CA la flux RAW

3. Gazometria - evaluarea severităţii

BPCO – Insuficienţă pulmonară
• Scăderea sub 60 mmHg
• Creşterea Pa CO2 peste 45mmHg
4. Test de mers de 6 min
5. EKG, Echocardio – CPC, HTAP, CIC
6. Polygrafie în timpul somnului - SAS
7. +/-Bronhoscopie - CBP
Exam. radiologic/CT si
soft MDCT - Multidetector
Oferă detalii despre volumul
emfizemului, bronșii (calibru
perete), vase, cauzele și
complicațiile - BPOC
Evaluare cantitativă exactă precoce a emfizemului
prin MDCT

Karen M. Horton, Maureen R. Horton, Elliot K. Fishman

Advanced Visualization of Airways
with 64-MDCT: 3D Mapping and
Virtual Bronchoscopy – Am Journal of Radiology, 2007
CT MDmultidetector – evaluarea cantitativă a
emfizemului și a fenotipurilor (emfizem, bronșită, bronșiectazii, bronșiolită)
 PTX total drept prin ruperea unei bule de emfizem
Emfizem extins dreapta

Infarct pulmonar la PET – CT nodul fixator al DFG

un pacient cu BPOC Tu giganta LSD la un pacient cu caractere de malignitate
cu BPOC avansat
Exacerbările
BPCO
• In orice stadiu
• Aduc plus de inflamație,
simptome și deteriorare
• 50 % infecții bacteriene
• 20% inf. virale
Restul
• Nerespectarea medicației
• Poluare
• PTX, pneumonii
• Continuarea fumatului

Wedzicha, JA, Seemungal T

Lancet 2007
 Importanţa exacerbărilor
Prevenirea exacerbărilor = obiectiv principal în trat BPOC prin
tratament CRONIC CORECT
Exacerbările BPOC duc la
– deteriorare simptomatică – cauza de mortalitate
– deteriorarea funcției pulmonare
– alterarea stării de sănătate și a calității vieții1,2

– Recuperarea incompletă după exacerbare

1. Osman LM et al. Thorax 1997; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
– Creșterea costurilor
3. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 4. Donaldson GC et al. Thorax 2002
5. Garcia-Aymerich J et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
 Obiectivele managementului în BPOC

 Ameliorarea simptomelor
 Prevenirea progresiei bolii
Reducerea
simptomelor  Îmbunătăţirea toleranţei la efort
 Îmbunătăţirea stării de sănătate

Prevenirea  Prevenirea şi tratarea complicaţiilor

riscului viitor si
a complicațiilor  Prevenirea şi tratarea exacerbărilor
bolii
 Scăderea mortalităţii
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
 Tratamentul BPOC
1. Tratament non – 2. Tratament farmacologic
farmacologic • Bronhodilatatoare,
• Educaţie • Oxigenoterapie
• Reducerea expunerii la noxe
•
• Antiinflamatoare
Abandonarea fumatului
• Profilaxia infecţiilor - + • Chirurgia emfizemului
vaccinări • Tratamentul comorbidităţilor
• Regim igieno – dietetic • Tratamentul complicaţiilor
• Activitate fizică
• VNI

Reabilitarea respiratorie
• Ghidul GOLD 2019
 1 LAMA/LABA
4 joacă un rol
6
8
important în
5 cazul
2 4 7 2 tratamentului
5 6 de întreținere
3 al pacienților
3
cu BPOC¹

• Faciliteaza managementul - imediat sau la distanta de momentul evaluraii initiale

• Strategia de crestere a medicatiei si de – escaladare este bazata pe criterii de eficacitate si siguranta
• De-escaladarea daca nu exista raspuns, sunt reactii adverse
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
• Mai sunt necesare studii © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Componentele programului
RR RR
 Educaţie medicală
 Consiliere antifumat
 Optimizarea tratamentului medical
 Antrenament, exerciţiu fizic
 Gimnastică respiratorie
 Consiliere nutriţională - Dieta
 Terapie ocupaţională
 Suport psihologic şi social
 Educaţia
 Informaţii referitoare la reducerea factorilor de risc
 Informaţii despre natura BPOC
 Instrucţiuni despre cum trebuie folosite inhalatoarele şi alte
tipuri de tratamente
 Recunoaşterea şi managementul exacerbărilor
 Strategii pentru diminuarea dispneei – exerciţiu fizic,
gimnastică respiratorie, exerciţii de tuse
 Automanagement
 BPOC = starea de dependenţă economică şi socială a
pacientului cu handicap respirator
 În BPOC foarte sever
 Informaţii despre complicaţii
 Informaţii despre oxigenoterapie, VNI
 Consilierea pacientului în faza terminală

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

 Consiliere antifumat
Tot personalul medical:
 Profilaxie şi consiliere pentru renunţarea la fumat
 Informarea privind efectele nocive ale fumatului
 Sfatul minimal (1 – 2 minute) repetat

În centre cu competenţă
 Medicaţie antagonistă şi de reducere a sevrajului
 Plasturi cu nicotină, gumă
 Scade efectele somatice ale sevrajului
 Nu scade dorinţa de a fuma, pacientul trebuie să fie foarte motivat
 Efecte negative ale nicotinei - cardiovasculare
 Zyban – Bupropion
 Champix - Vareniclina Scad dependenţa şi efectele sevrajului
 Farmacoterapia în BPOC
 Tratamentul BPOC include o gamă largă de opţiuni:
 Bronhodilatatoare
 2-agonişti și anticolinergice cu durata scurtă de acţiune -
Salbutamol, Atrovent
 2-agonişti cu durată lungă de acţiune - salmeterol, formoterol -
preferate
 anticolinergice cu durată lungă de acţiune - Tiotropium
 Corticosteroizi inhalatori – prep. combinate cu bronhodilatatoare
(beta – agoniști și ICS) la asoc. cu astm sau Eo peste 300
 Bronhodilatatoare combinate (beta – agoniști și anticolinergice)
 Mucolitice, antioxidanţi – Erdomed, Eurespal
 Teofiline <<<
 Roflumilast (antiinflamator), Azitromicina imunomodulator
Cu cat bronhodilatația este de durată mai lungă cu atât scad perioadele în care nu
se realizează bronhodilatație și efectele hipoxemiei tranzitorii
 BD de lungă durată
Beta agoniști
Formoterol (Oxis®) Foradil
Salmeterol – Serevent – 12 h
Indacaterol – Onbrez – 24h

Anticholinergici
 Tiotropium SPIRIVA (Handihaler or Respimat)
 Glycopironium (Seebri)
 Efectele BD cu durată lungă în BPOC

 Ameliorează simptomele
 Ameliorează VEMS și bronhoconstricția
 Amelioreaza calitatea vietii și capacitatea de exercițiu
 Scad utilizarea medicației de criză
 Ameliorează starea de sănătate
 Reduc exacerbările (Spiriva, Symbicort, Onbrez)
 Ameliorează supraviețuirea
Westwood et al. Respir Res 2011, Renard et al. Respir Res 2011, Ronald Dahl, Kian Fan Chung,
Roland Buhl, et al. Thorax 2010 65: 473-479, Magnussen et al, Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A6184, Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554.,
Source: Chest 2005; 128: 1168–1178, British Thoracic Society , COPD 2010
GOLD COPD 2015
 Asocierea de 2 Bronhodilatatoare
de lungă durată (tratament de fond în
BPOC simptomatic)

 Spiolto RESPIMAT Soft

mist inhaler
(tiotropium și oladaterol)
2 pufuri 2,5 mcgr/2,5 mcrg /zi

 Indacaterol 110mcg
 Glicopironiu – 50mcg  Formoterol 12 mcgr
 Aclidinium 340 micr
1 inhalatie /zi – 1
cps cu dispozitiv 2 x1 inhalatie/zi
Breezhaler cu dispozitiv
Genuair
Preparate combinate Steroizi + BDLA
 Symbicort (Budesonide + Formoterol 100/6, 200/6, 400/12)
 Foster (Formoterol 6 microgr/beclometasone 100 microgr–
pudră, aerosoli)

Indicații
 ASTM sever si BPOC sever
 Exacerbari repetate
 Simptôme semnificative
 Fenotip Astm BPOC
 Fenotip cu Eozinofile

multe peste 300

+ +++Antimuscarinice
Anticolinergice
 Tratamentul IP din BPOC
• Necesită spitalizarea, de regulă în secții de
• Pneumologie
• Terapie intensivă şi reanimare
• Obiectivul principal este creșterea PaO2 și scăderea PaCO2

• Oxigenoterapie
• Pe perioada exacerbării
• Pe termen lung la domiciliu – creşterea supravieţuirii

• Ventilația mecanică noninvazivă

• PaCO2 crescută - Hipercapnie insoțită de acidoză cu ↓ Ph < 7,25
PaCO2>60-65mmHg
• când IP are un factor precipitant definit și dacă prognosticul sub tratament este apreciat a fi bun

IOT când există encefalopatie hipercapnică sau coma

• Tratamentul cauzei de declanşare a IP din BPOC (infecția, PTX, lipsa medicației de fond)
• Aspirația secrețiilor, drenajul postural
• Tratamentul exacerbărilor
• Profilaxie
• Tratament profilactic al IP(Alfageme et al 2006; Wongsurakiat et al 2004)
• Reducerea exacerbărilor
• Vaccinări antigripale - 1 dată/an
• Antipneumococice - 1 dată la 5 ani
Tratamentul exacerbărilor
• Tratament anti-inflammator- CS sistemici IV sau oral in cura scurta 7 10 zile (
Burge et al 2000, Niewoehner et al 1999) )
• Maximalizarea bronhodilataţiei
• BD cu acţiune de scurtă
• BD cu acţiune de lungă durată (Mahler et al 1999; Niewoehner et al 2005) +
• Combinaţia lor cu CSI (Calverley et al 2007)
• Antibiotice (MacIntyre et al 2008, Rabe et al 2007)
• O2
 Iresp. Hipercapnică - VM
Non-invasive positive pressure
ventilation (NIPPV)
• Internare in ATI/ICU

• Monitorizare atentă clinica și

gazometrica
• Mască nazală sau facială (Antonelli et al 2004, Brochard L, Mancebo J,
Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD. N Engl J Med. Sep

Pacient constient, cooperant

28 1995;333(13):817-22. )

•Scade spitalizarea în ICU

• Scade complicaţiile IOT
•Infecţii
•Pneumonia de ventilator
•Barotrauma (Ambrosino et al 2008).

•VMinvazivă - IOT
Girault C, Briel A, Benichou J, Hellot MF, Dachraoui F, Tamion F, et al. Interface strategy during NIPPMV for hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care
Med. Jan 2009;37(1):124-31.
Lightowler et al 2003; Peter et al 2002, Keenan et al 2003; Ram et al 2004
Reabilitarea pulmonară
“program multidisciplinar de îngrijire a pacienţilor cu BPOC individualizat şi adaptat la
pacient, desemnat să optimizeze performanţa fizică, socială
şi autonomia pacienţilor

 Toţi pacienţii cu BPOC obțin beneficii din programul de

antrenament fizic şi gimnastică respiratorie şi generală
 Capacitatea de efort
 Diminuarea dispneei
 Creşte drenajul bronşic
 Automanagementul
 Crește calitatea vieţii și supravieţuirea
 Reinserţie socială, profesională
 Scad:
 Numărul de spitalizări
 Intensitatea percepută a dispneei
 Simptomele inclusiv depresia izolarea, comorbidităţile
 Beneficiile se extind dincolo de perioada imediată de antrenament
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
 Exercițiul fizic
Se adresează tuturor categoriilor musculare
 Membrele superioare (cu greutăţi uşoare, benzi elastice)
 Membrele inferioare (cu greutăţi mari, bicicletă)
 Pentru trunchi şi cap
Exerciţiile musculaturii generale trebuie să fie adecvate ca:
 Intensitate ( 60 – 75% din consumul maxim de O2 inhalat în 20 – 30 min. )
 Se recomandă creşterea graduală a intensităţii şi duratei exerciţiului
 Frecvenţă de 3 - 5 ori/săptămână
 Durata – 20/30/45 min./pe şedinţă timp de 4 – 12 săptămâni dar de preferat
peste această durată având în vedere creşterea beneficiilor pe termen lung
 • Bicicleta ergometrică sau covorul rulant
• Ergometru pentru membrele superioare şi inferioare
• Antrenamentul cu greutăţi
• Antrenament în piscină, urcare de scări
Oxigenoterapia - necesară la pacienţii severi pentru menţinerea saturaţiei O2
peste 90%
Exerciţii de respiraţie
Tehnici de respiraţie - îmbunătăţirea puterii m. respiratori
 cu rezistenţă la inspir şi la expir
 cu contrapresiune în expir„flutter valve ”
 cu buzele pensate ↑ P expiratorii şi ↓hiperinflaţiei
prin evitarea colapsului br. spre sfârşitul expirului
Respiraţie abdominală, poziţia aplecat anterior
Respiraţia lentă şi profundă cu ↑ VC
Exerciţii pt.↑ clearance-ului mucociliar, tuse

Drenaj postural, percuţie

bronşiectazii şi FC

1. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G - Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD.
Chest 2005;128:3838–3845
2. Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel, ACCPand American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest 1997;112:1363–1396
Suportul psihosocial

 Asigurat de întreaga echipă de

specialişti şi de către familie
 Ajută pacientul
 să facă faţă bolii
 să - şi poată combate stress-ul
 să înveţe manopere de relaxare şi de învăţare
a conservării energiei în timpul activităţilor
zilnice
 Să - şi crească autoeficacitatea

Agle DP, Baum GL. Psychosocial aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am 1977;61:749–758;

Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988;17:408–413 ;
Consiliere nutriţională

Casexia → prognostic sever în BPOC [2] scăderea funcției pulmonare și creşterea

riscului de mortalitate [3]
Obezitatea → SASO, hipoventilatie, sedentarism, + DZ + CV
 Consilierea atât a pacienţilor cu denutriţie cât şi a celor obezi
 Se vor corecta deficitele de masticaţie
 Mese mici şi frecvente mai ales la dispneici
 Suplimentarea raţiei calorice cu 30% + exerciţii fizice - poate creşte
performanţa musculară şi toleranţa la efort [1].
 La obezi - slăbirea controlată, lentă – nutriționist
1. Laaban JP – Bronchopneumopathies chroniques obstructives: Nutrition, Margaux Oranges,2003, 541 – 548
2. Celli BR, Cote CG, Marin JM et al - The BMI, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index inCOPD. N Engl J Med 2004;350:1005–1012
3. Jones RL, Nzekwu M M, Mary-Magdalene - The Effects of Body Mass Index on Lung VolumesCHEST sept 2006, 130&3, 827 – 833
;