Diagnosticul şi tratamentul

corpilor străini inhalaţi

Prezentări de cazuri
Gabriela Jimborean, Edith Simona Ianosi,
Gabriel Grigorescu, UMF Târgu Mureş
 • CS - Frecvenţă mai mare în funcţie de
vârstă
• Copii
– Sub 15 ani
– Între 1 – 3 ani (80% din CS)
• Adulţi
– Alcoolici
– Pacienţi cu boli psihice sau retard
– Dentiţie neîngrijită
– Vârstnici
• Mortalitate
- 3000 decese / an prin aspirare de CS – marea majoritate
înainte de a fi evaluate în spital
- Multe din cauzele de “moarte subită” = CS inhalaţi

Alan D Murray – ENT for children, WebMD, 2009

Delage A., Marquette Ch – Airway foreign bodies: clinical presentation, diagnosis and treatment, Cap 10, Intreventional pneumology, monograph, 48, 2010, 135 – 146
 Cauzele inhalării corpilor străini
• La copii
– Lipsa molarilor pentru mestecarea alimentelor
– Tendinţa de a se mişca/juca în timpul mesei
– Tendinţa de a duce la gură toate obiectele
– Alimentaţia în decubit dorsal
• Adulţi
– Neatenţia, vorbitul în timpul mesei, mâncarea, băutul în grabă
– În timpul trat. stomatologice
– Rupturi spontane ale lucrărilor protetice
– Tulb. de deglutiţie în boli neuro-psihiatrice,epilepsie, vârstnici,
ebrietate
– În timpul anesteziei, stările comatoase
– Consum excesiv de sedative, intoxicaţii
– Traume maxilofaciale
– Intubaţii dificile sau endoscopii
– Postoperator – ORL, BMF
– Intenţionat – mediu de închisoare
 Corpii străini bronşici
Exogeni
– Anorganici
• Fragmente dentare
• Fragmente de jucării
• Piese metalice
– Organici
• Ascarizi
• Seminţe
• Alimente
• Medicamente încapsulate sau drj.
• Fire chirurgicale
Corpi endogeni
– Resturi de membrana hidatică
– Calcificari ganglionare, Bronholiţi
– Cazeum ganglionar
– Hematoame organizate
– Secreţii calcificate
Rijuneeta M.SThe Internet Journal of Otorhinolaryngology 2008 : Vol 7 Nr 2
Surya Kant - aspirated teeth in left lung following maxillofacial trauma - The Internet Journal of Pulmonary Medicine. 2007 Vol 8 Nr 2
 Morfopatogeneză
CS se pot inclava în:
• Laringe
• Trahee
• Bronşii (80-90%, frecvent în dr.)
Intervalul de la inhalare până la dgn.
ore - zeci de ani
3 Faze:
1. Faza iniţială: sufocare, tuse, respiraţie
sacadată, laborioasă, dispnee
2. Faza asimptomatică: relaxarea bronşiilor şi
reducerea reflexelor după aşezarea CS – ore,
săpt
3. Faza de complicaţii
• Prin hidratare CS organici îşi măresc volumul, se
inclavează în mucoasă, det. reacţii inflamatorii
– Edem
– Hiperplazia mucoasei, granulaţii vegetante
pseudoTU
– Eroziuni, ulceraţii, hemoptizii
– Obstrucţie - spasm bronşic
– Hipersecreţie mucoasă sau purulentă prin
suprainfecţie retrogradă - pneumonii, supuraţii
– Pneumonie lipoidică (nucile, alune)
– Stenoză - atelectazie
– Bronşiectazii localizate, PTX
Diagnostic
1.Clinic - suspiciune
–Anamneză
detaliată
–Ex. obiectiv
2. Radiologic
3. Bronhoscopie
– Rol dgn.
– Rol terapeutic
 Aspect clinic CS bronşici
După inhalare brusc - triada clasică – 65%
• Tuse
• Wheesing (frecvent unilateral)
• Diminuarea murmurului vezicular
+Stridor, anxietate, sufocare

Simptomele variază
- I Resp acută ameninţătoare de viaţă
- Simptome subtile - copilul mare/adult

+/ - Interval “liber” este uitat episodul iniţial

Mai târziu
– Dispnee, wheesing
– Tuse productivă
– Hemoptizii rezistente la tratament
(mimează TBC, BPOC, TU, supuraţii
primitive)

T Hilliard, R Sim, M Saunders, S Langton Hewer, J Henderson

Delayed diagnosis of foreign body aspiration in children Emerg Med J 2003;20:100-101 doi:10.1136/emj.20.1.100 David W Munter, emedicine, 2011
 Complicaţii
• Insuficienţă respiratorie
– Dispnee, atelectazie
– Wheesing permanent
• Hemoptizii trenante
• Febră, spute purulente
– Pneumonii recurente, supuraţii
– Bronşiectazii localizate

Mulţi copii sunt trataţi ca astmatici

Adulţii
– trataţi ca BPOC
– Tu?
 Aspecte radiologice
Rgr. PA şi LL, decubit lateral
Rgr. în inspir, expir
Atelectazia în inspir
Hiperinflaţia în expir
Rgr. cu raze dure
• CS
– Radiopaci (metale, oase)
– Radiolucenţi (plastic, corpi vegetali)
• Complicaţiile
• Emfizem obstructiv
• Atelectazia
• Pneumonia secundară
Rgr. normală NU exclude prezenţa CS
radiolucenţi
CT şi bronhoscopie virtuală
 Aspecte endoscopice
• Inventariere: hipofaringe, laringe, trahee, bronşii
• Mărimea şi forma CS det. locul şi gradul obstrucţiei
– CS mari, rotunzi sau expandabili - obstrucţie totală
– CS neregulaţi - permit aerarea - obstrucţie parţială
Endoscopic, CS pot sau nu să fie vizibili

• Frecvent acoperiţi de hiperplazia mucoasei

• În jur - granulaţii vegetante pseudoTu, secreţii
purulente
• Zona sângerează spontan sau la atingere
• + Un anumit grad de stenoză a lumenului
• prin obstrucţia dată de CS
• hiperplazia mucoasei
• congestia mucoasei, secreţii
• +/- compresia ganglionilor reacţionaţi
Tracheobronchial foreign bodies: presentation and management in children and adults.
Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot MP, Rodenstein DO Chest. 1999;115(5):1357-62
William H. Warren, Penfield L. Faber - Bronchoscopic Evaluation of the Lungs and Tracheobronchial Tree,General thoracic surgery, cap. 16, 2005
 Tratamentul
1. Inhalare recentă: Manevra Heimlich repetată - se
produce tuse şi eliminarea CS
2. Ex. Clinic + bronhofibroscopie pentru evaluare
3. Extracţia CS
– cât mai rapidă
– pe căi naturale
– cu Bronhoscopul Rigid
– cu BF (tot mai des folosit) în cazuri selecţionate
– după dezinclavare şi toaletă

Bronhoscopie rigidă (canal larg de lucru şi accesorii

complexe)
– Dacă CS este inclavat
– Dacă CS este mare sau cu colţuri tăioase
(pericol de hemoptizie importantă)
– La copii
Zavala DC, Rhodes ML. Foreign body removal: a new role for the fiberoptic bronchoscope. Am Rev Respr Dis, 1974; 109:641.
 Bronhofibroscopia (1)
• Injurii ale gâtului şi capului
• Traheostomie
• Sonda de intubaţie traheală
• CS la nivel segmentar
• La adulţi - CS simpli
Anestezia generală
• Manopere de lungă durată
• Sângerare la primele încercări
• Laringospasm
• Pt. prevenirea laringospasmului
sau opririi inimii
• Nu creşte complicaţiile (1)
Anestezia locală - la adulţi cu BF
(2)

1.P.L. Nandi - Foreign Body in the Bronchus Journal of the Hong Kong Medical Association Vol. 41, No. 2, 1989
2. William H. Warren, Penfield L. Faber - Bronchoscopic Evaluation of the Lungs and Tracheobronchial Tree,General thoracic surgery, cap. 16, 2005
 Pense de corp străin
• BR - se pot utiliza toate tipurile de pense
• BF - pensa încărcată cu CS se extrage odată cu
retragerea lentă a BF
• Sonda Fogarty cu balonaş endovasculară - CS
distali
Contraindicaţiile tratamentului

• Nu există CI de extragere a CS la copii

• Dacă este necesar

– Echilibrare înainte de intervenţie
– Corticoizi pentru CS inclavaţi sau
hemoragici 12 – 24 h înainte de extracţie

Delage A., Marquette Ch – Airway foreign bodies: clinical presentation, diagnosis and treatment,
Cap 10, Intreventional pneumology, monograph, 48, 2010, 135 – 146;
 Tratamentul endoscopic
– Sală de operaţie adecvată, bine dotată
– Echipamente: bronhoscop flexibil şi rigid (pt. copii, adulţi),
variate pense, ventilator, O2
– Anestezist antrenat
– Bronhoscopist cu experienţă în extragerea CS
– Anestezie generală + locală cu 1-2% lidocaină pe laringe
– Oxigenoterapie 100%
– Se reperează CS + aspirarea blândă a secreţiilor
– Se prinde CS cu pensa, se dezinclavează, apoi extracţia
– CS, pensa şi BF se îndepărtează ca o unitate
– BF se întoarce în CA pt. toaletă şi căutarea altor CS
– CS mari vor fi fragmentaţi apoi extraşi pe rând
– Excepţional
• Traheostomă - CS foarte mari
• Toracotomie - CS ascuţiţi, complicaţii, bronşiectazii

Diaz-Jimenez JP. Bronchoscopic approach to tracheobronchial foreign bodies in adults pro-rigid bronchoscopy. Journal of Bronchology 1997; 4: 159-172
 Complicaţiile după extragerea CS
• Complicatii traumatice
• Laringita traumatică (datorată bronhoscopului, datorată CS)
• Pneumomediastin, PTx la extracţii forţate – rupturi bronşice, pleurale
• Hemoptizii
• Infecţii – bronşite, bronhopneumonii
• Edem
– subglotic
– pulmonar de reexpansionare (în manoperele laborioase)
• Fragmentarea CS şi blocarea în CA mici – control minuţios al CA !
• Insuficienţa respiratorie acută
• Tuse şi expectoraţie prin eliminarea secreţiilor stagnante
• Stenoze tardive prin granulaţiile restante + edem, atelectazie
Pacientul va fi supravegheat 2 – 3 zile + Rgr. de control
Fidkowski CW, Zheng H, Firth PG.The Anesthetic Considerations of Tracheobronchial Foreign Bodies in Children:
A Literature Review of 12,979 Cases, Anesth Analg. 2010 Oct;111(4):1016-25. Epub 2010 Aug 27
 Prezentare de caz 1.
• Bărbat, 55 ani
• Anamneză pozitivă -
inhalare a unei monede
• 14 zile
• Tuse cu expectoratie
purulenta, dispnee
• Bronhoscopie în secţia
de chirurgie toracică
• Anestezie locală
• Extragere cu BF
 Prezentare de caz 2.
Pacientă de 67 ani
• Rinită alergică
• Simptome astmatice de 6 luni dar
– Astm necontrolat în ciuda unui trat. corect
– + Pneumonii recurente

• Se prezintă cu I.Resp, wheesing,

pleuropneumonie, DVO accentuată

• Bronhoscopia evidenţiază CS vegetal, cu reacţii

inflamatorii supurative în jur

• După extragerea CS, trat. AB , evacuarea

pleureziei, trat. cortizonic sistemic - se remit
pneumonia şi pleurezia

• În prezent – control bun al AB cu trat. treapta 3

Prezentare de caz 3.

• Pacient de 61 ani
• Neo laringian, neo BP operat
• Insuficienţă respiratorie cr.
acutizată
• Bronhofibroscopie pe canulă
traheală
• Se extrag din canula traheală,
trahee, bronşii principale
– Multipli “CS” = secreţii
calcificate + fire chirurgicale
– 5 cm lungime , 1 – 2 cm lăţime
 Concluzii CS
• CS frecvenţi la copii, cauză importantă de deces
• Simptome variabile – anamneză atentă, ! Iresp
• Echipament performant, bronhoscopist cu experienţă

Evaluarea bronhoscopică a arborelui bronşic în cazurile de

suspiciune (întârzierea → complicaţii)

– Bronhofibroscopia - procedeul iniţial de evaluare

şi tratament la copii > 12 ani şi adulţi
– Bronhoscopia rigidă - la copii sau în complicaţii
• Hemoragia = principala complicaţie la extracţie – măsuri de
prevenire + medicaţie, dispozitive de hemostază
Delage A., Marquette Ch – Airway foreign bodies: clinical presentation, diagnosis and treatment, Intreventional pneumology, monograph, 48, 2010, 135 – 146;