Comele

Amirov Foma, M1517

 Coma (cuv.grecesc “koma” – somn profund)
reprezintă pierderea stării de conştienţă, cu
deprimarea accentuată a reactivităţii, ajungîndu-
se pînă la areactivitate, chiar în cazul aplicării
unor stimuli nociceptivi intenşi.
 După Plum şi Posner: coma este o stare
patologică în care pacientul stă cu ochii închişi, nu
răspunde şi nu prezintă reacţie motorie la nici un
fel de stimuli externi.
 Substratul anatomic al comei

 disfuncţia sistemului reticulat activator ascendent

(SRAA) de la nivelul porţiunilor rostrale a punţii pînă la
creierul intermediar.
 lezarea masivă bilaterală la nivelul cortexului cerebral cu
abolirea influenţei acestuia asupra sistemului reticulat.
 leziunile masive situate la nivelul emisferului cerebral
dominant cu acţiune mecanică asupra trunchiului
cerebral.
 PATOGENIA
Acţiune directă asupra metabolismului
neuronilor cortexului emisferelor şi trunchiului
cerebral pot avea următorii factori:
 hipoxia
 hiper- şi hipoglicemia
 hiper- şi hipoosmolaritatea plasmei
 acidoza
 alcaloza
 hipocaliemia
 hiperamoniemia
 insuficienţa tiaminei
 insuficienţa piridoxinei
 insuficienţa acidului nicotinic
 insuficienţa vitaminei B12

În toate tulburările metabolice ce duc la instalarea

comei, se constată diminuarea metabolismului cerebral
cu menţinerea circulaţiei sanguine cerebrale.
Clasificarea stărilor comatoase după etiopatogenie

1. Comele neurologice (cauzate de o suferinţă directă a SNC

exprimată):
- comele traumatice;
- comele vasculare;
- comele determinate de patologia infecţioasă cerebrală;
- comele determinate de tumori cerebrale;
- coma epileptică.

2. Comele metabolice (apar secundar unui dezechilibru

metabolic major):
- coma hipoglicemică;
- coma uremică;
- comele diabetice;
- coma hepatică.
3. Comele toxice (determinate de o multitudine de substanţe toxice
→ intoxicaţii acute):

- alcool etilic;
- alcool metilic;
- opiacee;
- barbiturice
- atropină
- antidepresive triciclice
- morfină
- pesticide
- cianuri
- lac, vopsele

4. Comele endocrine:
- coma addisoniană;
- coma mixedematoasă;
- coma tireotoxică.
APRECIEREA NIVELULUI STĂRII
DE CONŞTIENŢĂ
1. PROFUNZIMEA STĂRII DE COMĂ.

Stadializarea profunzimii comelor (după Mollaret şi Goulon)

Coma gr. I – coma uşoară (vigilă)
- prezintă reacţie verbală sau motorie la stimuli verbali sau
nociceptivi;
- tonusul muscular este normal;
- reflexele sunt conservate (fotomotor, cornean, velo-palatin);
- absenţa tulburărilor vegetative.

Coma gr. II – coma propriu-zisă (tipică)

- absenţa reacţiei la stimuli verbali;
- reacţie motorie la stimuli nociceptivi;
- hipotonie sau hipertonie musculară;
- diminuarea reflexelor;
- conservarea funcţiilor vegetative.
Coma gr. III – coma profundă (coma carus)
- abolirea reactivităţii;
- reacţie motorie stereotipă;
- abolirea reflexelor;
- abolirea reflexului cornean şi diminuarea celui
fotomotor;
- tulburări vegetative variabile şi tranzitorii.
Coma gr. IV – coma depăşită (ireversibilă, terminală)
- areactivitate totală;
- abolirea respiraţiei;
- midriază fixă bilaterală;
- menţinerea vieţii numai prin mijloace artificiale;
Aprecierea gradului de severitate al comei se va face prin
calcularea scorului Glasgow.
 SCALA DE COMĂ GLASGOW Scorul obţinut
Reacţie la stimuli
I. Deschiderea ochilor
Spontană 4
La comandă verbală 3
La stimul dureros 2
Absentă 1
II. Răspuns verbal
Orientat, coerent 5
Confuz 4
Neadecvat (cuvinte nepotrivite) 3
Nedesluşit (cuvinte de neînţeles) 2
Absent 1
III. Răspuns motor
Execută mişcările la comandă 6
Localizează stimulii dureroşi 5
Flexia extremităţilor la stimul dureros 4
Reacţie de decorticare (flexie patologică la excitare dureroasă) 3
Reacţie de decerebrare (extensie patologică la excitare dureroasă) 2
Absent (flasc) 1
CORELAŢIA ÎNTRE NIVELUL SUFERINŢEI NEUROLOGICE ŞI SCORUL
GLASGOW

Nivelul suferinţei Scorul

neurologice Glasgow

Fără suferinţă neurologică 14-15

(conştient)

Obnubilare 9-13
Coma gr. I 7-8
Coma gr. II 6-7
Coma gr. III 4-5
Coma gr. IV <4
 CORESPUNDEREA SCĂLII GLASGOW
CU CLASIFICAREA COMEI
DUPĂ MOLLARET-GOULON

Scor

Coma gr. I (vigilă) 7-8

Coma gr. II (tipică) 5-6

Coma gr. III (profundă) 4

Coma gr. IV (terminală) 3

Evaluările statistice ale scorului din
scala Glasgow au arătat cota
mortalităţii:

 80% - la scorul 3-4 puncte

 54% - la scorul 5-7 puncte
 27% - la scorul 8-10 puncte
TABLOUL CLINIC

Comele de diverse etiologii au:

1. Simptomatică comună, ce se manifestă prin:
- pierderea stării de conştienţă;
- diminuarea sau abolirea sensibilităţii;
- diminuarea sau abolirea reflexelor;
- diminuarea sau abolirea tonusului muscular;
- tulburări vegetative.
2. Semne, caracteristice pentru maladia de bază (semne de focar
neurologice, icter, etc.)
SEMNELE DE DIAGNOSTIC ÎN STĂRILE COMATOASE
ETIOLOGIA SEMNE DE DIAGNOSTIC

I. Patologie cerebrală

1. Traumatism Lezarea ţesuturilor moi şi osoase

ale craniului, rinoree, licvoree

2. Accidente vasculare cerebrale Hemiplegie (hemipareză),

acute rigiditate occipitală

3. Tumori cerebrale Semne de focar, edem papilar pe

partea afectată, anizocorie

4. Infecţii SNC Rigiditate occipitală

Febră

5. Epilepsia Convulsii, prezenţa leziunilor la

nivelul limbii
 II. Patologie metabolică
1. Uremia Miros de amoniac, dehidtratare,
fibrilaţii musculare; retinopatie;
proteinurie;
2. Diabet Miros de migdale (acetona)
deshidratare, retinopatie, glucozurie,
cetonurie
3. Hipoglicemia Transpiraţii, tremor , semnul
Babinschi (+; - )
4. Coma hepatică Icter, splenomegalie, vomă
hematemeză, tremor
III. Intoxicaţii
1. Alcool Miros de alcool, hiperemia feţii

2. Psihotrope Dereglări de respiraţie;

hipersalivare
3. Oxid de carbon Dereglări de respiraţie; hiperemie
difuză
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL COMEI
1. Tulburările stării de conştienţă
- Confuzia – o stare caracterizată prin dezorientarea
temporo-spaţială şi afectarea atenţiei, pacientul nefiind
capabil să reproducă anumite fraze sau să descrie un
anumit eveniment într-o ordine cronologică.
- Delirul – o stare mentală anormală caracterizată prin
dezorientare, tulburări de memorie, instabilitate
emoţională, halucinaţii, însoţite de multe ori de o stare de
agitaţie.
- Obnubilarea – o combinaţie între stupor şi confuzie;
pacientul se află într-o stare de somnolenţă avansată, iar
la aplicarea de stimuli dureroşi vorbeşte incoerent şi este
dezorientat temporo-spaţial.
- Stuporul – o stare de somnolenţă din care pacientul poate fi
trezit atât spontan cât şi la stimuli externi

2. Stările de “non răspuns”

- Mutismul akinetic. Pacientul deşi se află în stare de veghe

este inert, prezintă imposibilitatea de a vorbi sau de a se
mişca, de a avea mişcări spontane.

- Catatonia – o stare patologică, ce apare în patologia

psihiatrică. Pacientul ţine ochii deschişi dar fără a clipi,
pupilele sunt dilatate şi reactive. Pacienţii nu se mişcă
spontan, par areactivi la tot ce-i înconjoară, dar aparent
sunt conştienţi. Mişcările pasive ale membrelor au o
flexibilitate ca de “ceară”.
- Sindromul de deaferentare– o stare patologică caracterizată
prin pierderea controlului motor voluntar (tetraplegie),
pacientul fiind incapabil de a comunica, cu excepţia clipitului
şi a mişcărilor verticale ale ochilor, aflându-se în stare de
veghe.
- Hipersomnia - reprezintă o stare de somn prelungit, în care
pacientul doarme toată ziua, putând fi trezit uşor din această
stare şi orientându-se imediat temporo-spaţial după ce este
trezit.
- - Starea vegetativă persistentă – o stare de inconştienţă în
care pacientul poate ţine ochii deschişi, nu are nici un fel de
mişcări spontane, este complet incapabil să comunice, nu are
nici un fel de reacţie la mediul înconjurător şi nu este
receptiv la nici un fel de stimuli, stare care persistă mai mult
de 3 luni
Modificările pupilare în stările comatoase
Anomaliile pupilare
Midriază fixă bilaterală
Midriază fixă unilaterală
Mioză fixă bilaterală
Anizocorie
Etiologia comei
- coma toxică (alcaloizi, cocaină,
atropină, simpatomimetice, alcool
metilic);
- coma neurologică (leziunile la nivel
mezencefalic bilateral);
- coma postanoxică severă).
- come neurologice (structurale);
- coma postcritică;
- coma anoxică;
- traumatism ocular.
- come neurologice (în leziunile care
comprimă regiunea hipotalamo-
diencefalică sau sunt localizate în
punte);
- coma morfinică.
- coma oxicarbonică;
- come neurologice.
 EXAMENUL CLINIC GENERAL

1. La nivelul tegumentelor şi mucoaselor

- prezenţa transpiraţiilor
 coma hipoglicemică;
 coma toxică
 coma tireotoxică.
- prezenţa semnelor de deshidratare
 coma metabolică
 coma endocrină
- prezenţa congestiei faciale
 coma toxică
 coma determinată de o hemoragie cerebrală.
 EXAMENUL CLINIC GENERAL

2. La nivelul aparatului cardiovascular

 Modificări ale TA
- valori crescute
 come neurologice
 coma uremică;
 coma toxică
- valori scăzute
 come neurologice
 coma diabetică;
 coma endocrină
 coma toxică
 Modificări ale frecvenţei cardiace
- tahicardia
 comă neurologică
 coma etilico-traumatică;
 coma toxică

- bradicardia
 coma neurologică cu fenomene de hipertensiune
intracraniană;
 coma mixedematoasă.

- aritmii
 coma neurologică
 coma toxică.
EXAMENUL CLINIC GENERAL
3. La nivelul aparatului respirator:

Tipul halenei Etiologia comei

De alcool Coma alcoolică;
Coma etilicotraumatică.
De acetonă Coma diabetică cetoacidozică;
Come toxice însoţite de
acidoză metabolică.
De “migdale” Coma din intoxicaţia cu
cianuri.
De “insecticid” Coma din intoxicaţia cu
insecticid.
De “pere” Coma din intoxicaţia cu
cloralhidrat.

De “usturoi” Coma din intoxicaţia cu

arsen.

De “amoniac” Coma uremică.

De “ficat crud” Coma hepatică.

SCHEMA EXAMINĂRII PACIENTULUI COMATOS

Tegumentele umede, uscate, hiperemiate, cianotice,

icterice.
Cap şi faţa prezenţa semnelor de traumă.
Ochii conjuctiva (hemoragii, icter), reacţia
pupilelor la lumină, fundul de ochi (edem
papilar, retinopatie diabetică, hipertonică).

Nas, urechi rinoragie, rinolicvoree, otoragie, otolicvoree,

acrocianoză.
Limba leziuni în urma muşcării, cicatricii.
Respiraţia halena (alcool, migdal, aceton etc.).
Gâtul rigiditate occipitală, pulsaţia art. carotide.
Cutia toracică frecvenţa, profunzimea, ritmul.

Inima dereglările de ritm cardiac.

Abdomenul mărirea – ficatului, splinei, rinichilor.

Membrele TA, hemiplegie, urme de puncţionare

superioare venoasă.

Mîini pulsul – frecvenţa, ritmul, amplitudinea.

Membrele hemiplegie, reflexe plantare, patologice.

inferioare

Urina incontinenţă, retenţie, proteine, aceton,

glucozurie.
PRINCIPIILE DE TRATAMENT ÎN STĂRILE
COMATOASE LA ETAPA DE PRESPITAL

1. Asigurarea oxigenării cerebrale adecvate

(înlăturarea factorilor mecanici, ce determină
obturarea căilor respiratorii, aspiraţia
traheobronşică).
2. Stabilizarea circulaţiei sanguine.
3. Imobilizarea cervicală.
4. Lupta cu edemul cerebral.
5. Administrarea i/v Sol. Glucosae 40% 40-60 ml
(în cazul hipoglicemiei-pacientul îşi revine rapid,
în caz contrar – va servi ca material energetic).
6. Administrarea i/v Sol. Vit. B1 (Tiamina are efect
cardiotrofic şi neuroprotectiv).
7. Stoparea crizelor convulsive (Sol. Diazepam 20-
40 mg).
8. Lupta cu infecţia (la prezenţa semnelor de
meningită, otită purulentă).
9. Corecţia echilibrului acido-bazic, echilibrului
electrolitic.
10. Normalizarea toC corpului.
11. Administrarea antidotului (în comele toxice).
12. Jugularea agitaţiei.
13. Protecţia ochilor (Sol. Albucid, pentru a umezi
periodic corneea).