Sepsis, septicemie, şoc

septic
Şef de lucrări dr. Daniela Leca

1
 Definiţie

 Bacteriemia: defineşte prezenţa bacteriei în

torentul sanguin fiind confirmată prin izolarea în
hemocultură a patogenului
 Sindromul de răspuns inflamator sistemic SIRS
constă în prezenţa a cel puţin 2 din următoarele
condiţii:
• Febră > 38°C sau hipotermie <36°C
• Tahipnee >20 respiraţii/min; bradipnee <5
respiraţii/min
• Tahicardie >90 bătăi/min
• Leucocitoză >12.000/mmc
• Leucopenie <4.000/mmc sau >10% forme imature
2
 Diagnostic
 Sepsis: SIRS plus o infecţie documentată (culturi
pozitive) şi una din următoarele condiţii:
• Alterarea statusului mental
• Hipoxemie (PaO2<72 torr)
• Oligurie (<30 ml/oră)
 Sepsis sever: sepsis plus disfuncţie de organ,
anomalii date de hipoperfuzie sau de
hipotensiune. Include acidoza lactică, oliguria,
alterarea acută a statusului mental
 Şoc septic refractar: sepsis sever plus
hipotensiune persistentă în ciuda unei terapii
adecvate cu vasopresoare şi semne de
hipotensiune sau de disfuncţie organică

3
 Sindromul de disfuncţie organică multiplă
(MODS)
 Afecţiune acută asociată cu diminuarea funcţiei unor
organe, funcţii care nu mai sunt capabile să menţină
homeostazia.
• Respirator: PaO2<80 mmHg, PaCO2>50mmHg, frecvenţa
respiratorie<5/min, sau >50/min
• Aparat renal: creşterea creatininei serice,
oligurie<480ml/24h
• Sistem cradiovascular: hipotensiune, frecvenţă
cardiacă<55/min, ph<7,25
• Funcţia hepatică: bilirubina serică>60mg/l, IQ<15%
• Tract gastrointestinal: sângerări, pancreatită, perforaţie de
ileon
• SNC: comă scor Glasgow<6
• Sistem hematologic: trombocite<20.000/mmc,
leucocite<1.000/mmc, hematocrit<20%
4
 Etiologie
Bacterii Gram-pozitiv GP Capnocytophaga
Streptococcus pneumoniae canimorsus
Staphylococcus aureus/epidermidis Erlichia species
Streptococus pyogenes Bartonella species
Clostridium Virusul Denga
Bacterii Gram-negativ GN Hantavirusuri:
Coci GN: Neisseria meningitidis sindr.pulmonar
Bacili GN: E.coli, Salmonella, Plasmodium falciparum
Klebsiella, Pseudomonas, Yersinia
pestis, Vibrio vulficans, Aeromonas
Babesia microti
species Anaerobi: Peptococcus,
Rickettsia rickettsii streptococi microaerofili,
Actinomyces israeli

5
 Epidemiologie
 Factori predispozanţi ai sepsisului cu microorganisme
GN sunt:
• Diabetul zaharat
• Ciroza
• Alcoolismul
• Leucemia, limfomul, carcinomatoza
• Chimioterapia citotoxică şi medicaţia imunosupresoare ce
determină neutropenie
• Nutriţia parenterală totală
• Variate proceduri chirurgicale
 Un risc particular îl au nou-născuţii şi pacienţii
vârstnici datorită obstrucţiei sau disfuncţiei tractului
urinar
 Sepsisul cu fungi este întâlnit mai frecvent la
pacienţii imunodeprimaţi, cu neutropenie severă, sau
postoperator la pacienţi cu catetere intravenoase, cel
mai adesea după cure prelungite de antibiotice
6
 Patogenie
 Sepsisul reprezintă punctul culminant al
interacţiunilor complexe între microorganismul
infectant şi diferitele răspunsuri ale gazdei: imun,
inflamator şi cascada coagulării.
 Evoluţia în sepsis este influenţată de:
• Răspunsul gazdei
• Caracteristicile organismului infectant
 Progresia sepsisului se datorează:
• Multiplicării masive a microorganismelor
• Prezenţei superantigenelor şi a altor factori de virulenţă
• Rezistenţei la opsonizare şi fagocitoză
• Rezistenţei la antibiotice
 Sepsisul cu disfuncţie organică survine atunci
când răspunsul gazdei la infecţie este inadecvat
7
 Imunitatea înnăscută
 Sistemul imunităţii înnăscute răspunde rapid, prin
intermediul căii de recunoaştere a receptorilor (receptorii
toll-like – TLRs) ce interacţionează cu moleculele înalt
conservate, prezente la nivelul microorganismelor
(ex.peptidoglicanul bacteriilor GP recunoscut de TLR-2 sau
un lipopolizaharid al BGN recunoscut de TLR-4)
 Legarea TLRs de epitopii microorganismelor stimulează
semnalarea intracelulară, crescând transcripţia
• Citokinelor proinflamatorii TNF-alfa, IL-1 beta
• Citokinelor antiinflamatorii IL-10
 Citokinele proinflamatorii (prin reglarea moleculelor de
adeziune de pe neutrofile şi celule endoteliale):
• Activează neutrofilele
• Determină leziuni ale endoteliului prin eliberarea de
mediatori care cresc permeabilitatea vasculară
determinând pierderi de fluide bogate în proteine (ce
constituie edemul pulmonar sau din alte ţesuturi)
• Activează celulele endoteliale care eliberează oxid nitric,
vasodilatator potent ce acţionează ca mediator cheie al
şocului septic 8
 Amplificarea răspunsului imun de către
imunitatea adaptativă
 Microorganismele stimulează răspunsul umoral specific
şi pe cel mediat celular adaptativ
 Celulele B eliberază imunoglobuline care se fixează de
microorganisme, facilitând prezentarea lor de către
celulele prezentatoare de antigen celulelor NK şi
neutrofilelor care vor omorî microorganismele
 În sepsis, subgrupele de celule T sunt modificate. În
funcţie de microorganism, cantitatea de inoculum şi de
alţi factori, celulele T helper CD4 sunt clasificate în:
• Celule helper tip 1 (Th1) care secretă, în general, citokine
proinflamatorii (TNF-alfa, IL-1 beta)
• Celule helper tip 2 (Th2) secretă citokinele antiinflamatorii (IL-
10, IL-4)

9
 Tulburări de coagulare
 Sepsisul se caracterizează prin dezechilibrul balanţei
procoagulare-anticoagulare, cu creşterea factorilor
procoagulanţi şi diminuarea celor anticoagulanţi
• Sepsisul iniţiază coagularea prin activarea endoteliului care va
creşte expresia factorului tisular
• Activarea cascadei coagulării (în special factorii Va şi VIIIa)
determină formarea de trombină-alfa, care face conversia
fibrinogenului în fibrină
• Fibrina se ataşează de trombocite, care, la rândul lor aderă de
celulele endoteliale formând trombi microvasculari
• Trombii microvasculari amplifică leziunile prin eliberarea de
mediatori şi prin obstrucţia microvasculară (ce cauzează
ischemie distală şi hipoxie tisulară)
• În mod normal anticoagulantele naturale (proteina C, proteina
S), antitrombina III şi factorul inhibitor al căii tisulare (TFPI)
modulează coagularea, cresc fibrinoliza şi îndepărtează trombii
• Trombina alfa legată de tromomodulină determină activarea
proteinei C prin legarea de receptorii endoteliali ai proteinei C
• Proteina C formează un complex împreună cu cofactorul său,
proteina S 10
 Tulburări de coagulare
 În sepsis sunt scăzute nivelele de :
• Proteina C
• Proteina S
• Antitrombina III
• Factorul inhibitor al căii tisulare
 Răspunsul proinflamator şi procoagulant pot fi
amplificate de ischemia secundară (şoc) şi de hipoxie
(afectarea pulmonară) prin eliberarea de factor tisular
şi de inhibitor 1 al plasminogen-activatorului
 Consecinţele clinice ale tulburărilor de coagulare
cauzate de sepsis sunt creşterea nivelelor sanguine ale
markerilor coagulării intravasculare diseminate şi
progresia disfuncţiilor de organ

11
 Răspunsul inflamator în sepsis
 Cauza directă /indirectă a extinderii leziunilor tisulare
 Bacteriile GP şi GN şi fungii posedă molecule unice ale peretelui
vascular ce se vor ataşa receptorilor de la suprafaţa celulelor
imune care recunosc aceste configuraţii (TLR)
 Legarea de TLR2 şi 4 activează căile intracelulare de
transducţie a semnalului cu stimularea trranscripţiei citokinelor
de tipul:
• TNFalfa, IL-beta (proinflamatorii) ce activează răspunsul imun
adaptativ şi cauzează leziuni ale ţesuturilor gazdei prin mecanism
direct şi indirect
• IL 10 (antiinflamatorie) ce inactivează macrofagele, avand efecte
antiinflamatorii
 În sepsis este stimulată activitatea oxid-nitric sintetazei (NOS)
care va determina creşterea sintezei NO, un vasodilatator
puternic

12
 Răspunsul inflamator în sepsis

 Citokinele activează celulele endoteliale prin

acţiunea asupra receptorilor de adeziune inducând
ataşarea la endoteliu a : neutrofilelor,
macrofagelor şi trombocitelor. Aceste celule
efectoare vor elibera mediatori de tipul proteaze,
oxidanţi, prostaglandine şi leucotriene care
determină leziuni ale celulelor endoteliale având
drept consecinţe:
• Creşterea permeabilităţii
• Vasodilataţie
• Alterarea echilibrului procoagulant –anticoagulant.
Citokinele activează cascada coagulării
13
Imunosupresia şi apoptoza în sepsisul tardiv

 În sepsis celulele T helper activate evoluează de la

fenotipul Th1 cu producerea de citokine proinflamatorii, la
fenotipul Th2 cu producerea de citokine antiinflamatorii
 Disfuncţia organică multiplă în sepsis poate fi cauzată în
parte de un viraj către fenotipul antiinflamator şi de
apoptoza celulelor imunitare cheie, a celulelor epiteliale şi a
celor endoteliale. Apoptoza limfocitelor tisulare şi circulante
(B, T CD4+) contribuie la imunosupresie.
 Apoptoza este iniţiată de:
• Citokinele proinflamatorii
• Celulele B şi T activate
• Glucocorticoizii din circulaţie
 Lipopolizaharidul poate induce apoptoza celulelor epiteliului
pulmonar şi intestinal
14
 Manifestări clinice
1. Poarta de intrare,
• Tegument: erizipel, infecţii stafilococice, traumatisme,
arsuri
• Infecţii ale tractului respirator: pneumonii
• Leziuni gastrointestinale: stomatită, gingivită, extracţii
dentare, enterocolită
• Infecţii ale tractului genito-urinar: infecţii urinare,
endometrite
2. Limfangita şi localizările primare ale infecţiei
3. Hemoculturi pozitive: diseminarea hematogenă
se manifestă prin febră, frisoane, cefalee

15
 Manifestări clinice

4. Focare metastatice ale infecţiei

 Sistem cardiovascular: endocardită infecţioasă, miocardită,
pericardită
 SNC: abces cerebral, abces epidural, meningită purulentă
 Sistem respirator: bronhopneumonie, pleurezie (detresă
respiratorie acută, tahipnee, hipocapnee)
 Tract gastrointestinal: abces hepatic şi splenic (alte
menifestări digestive sunt afectarea motilitătii
gastrointestinale, boala ulceroasă de stress,
hiperbilirubinemia, creşterea enzimelor hepatice)
 Aparat renal: abces renal, nefrită
 Afectare osoasă şi articulară: osteită, osteomielită,
spondilodiscită, artrită
 Manifestări cutanate: celulită, flegmoane, eritrodermie
difuză, ectima gangrenosum, leziuni veziculare sau buloase,
peteşiale(în septicemia cu GN)
16
 Sindromul şocului toxic
 Afecţiune acută, febrilă ce debutează cu un prodrom
care mimează o infecţie virală severă sau cu o infecţie
de părţi moi şi poate evolua cu şoc, disfuncţie
multiorganică şi deces. STSS este cauzată de anumite
tulpini de S.aureus sau de streptococi grup A
• TSST-1 şi enterotoxinele sunt asociate cu STSS
• Acestea sunt superantigene
 TSST-1 este responsabilă de >75% din cazurile de STSS
 Restul cazurilor (în particular varietăţile nonmenstruale)
sunt mai frecvent asociate cu enterotoxinele
 Prezenţa genelor care codifică toxinele TSST-1 şi
leucocidina Panton-Valentine este asociată cu o evoluţie
mai severă a bolii
 TSST-1 se ataşează de celulele endoteliale determinând
instalarea şocului

17
 Sindromul şocului toxic
Manifestări clinice
1. Modificări hemodinamice: hipotensiune prin scăderea
rezistenţei vasculare sistemice şi transvazării lichidului
capilar în spaţiul interstiţial
2. Manifestări dermatologice:
• Eritrodermie difuză şi descuamare
• Modificări ale mucoaselor: eritem conjunctival, bucal, vaginal,
timpanic, hemoragii subconjunctivale, ulceraţii bucale,
vaginale, esofagiene
3. Mialgii severe, sensibilitate musculară, fatigabilitate
4. Diaree, greţuri, vărsături
5. Encefalopatie
6. Detresă respiratorie
7. Insuficienţă renală acută
8. Necroză hepatică
9. Coagulare intravasculară diseminată
Diagnosticul constă în izolarea tulpinii de S.aureus producătoare
de toxină (TSST-1) din situsuri normal sterile la un pacient
cu manifestări compatibile cu afecţiunea clinică
18
 Investigaţii de laborator în sepsis

• Hemoleucogramă • Anticorpi antinucleari

• VSH • Factor reumatoid
• Examene biochimice-sânge • CT abdomen, pelvis
• Sumar urină/urocultură • Radionuclid scan
• Radiografie pulmonară • Ecocardiografie
• Hemoculturi (3-spaţiate)
• Culturi din fluide biologice
(puroi, lichid pleural,
articular, cateter)

19
 Diagnostic diferenţial

 Boli infecţioase
• Infecţii bacteriene: leptospiroza, bruceloza,
tuberculoza, febra tifoidă, psitacoza, infecţii
chlamidiale, artrita, osteomielita, abcese
(pelvin, cerebral, dentar), endocardita
• Infecţii ricketsiene: febra Q, febra recurentă,
infecţii cu Bartonella sp.
• Infecţii virale: mononucleoza infecţioasă,
infecţii cu CMV
• Infecţii parazitare: malaria, trichineloza,
toxoplasmoza
• Infecţii fungice: histoplasmoza, criptocococoza
20
 Diagnostic diferenţial

 Boli neinfecţioase
• Afecţiuni neoplazice: boala Hodgkin, leucemia,
hepatom, mixom atrial
• Afecţiuni autoimune: LES, boala Still,
poliarterita nodoasă, RAA
• Hipersensibilizare: febra medicamentoasă,
vasculita de hipersensibilizare, boala serului
• Afecţiuni granulomatoase: sarcoidoza, hepatita
granulomatoasă, arterita temporală
• Alte: hemoragia SNC, boli degenerative ale
SNC, febra familială mediteraneană, colangita

21
 Evaluare clinică
1. Controlul căilor respiratorii
• Controlul respiraţiei: frecvenţă, semne de detresă
respiratorie, puls-oximetrie
• Circulaţie: frecvenţă, TA, aspectul tegumentelor,
presiunea venoasă în jugulare
2. Identificarea criteriilor de SIRS
3. Identificarea sursei de infecţie
• Respiratorie: pneumonie, empiem
• Abdominală: peritonită, abcese, colangită
• Tegumentară: celulită, fasciită
• SNC: meningită, abces cerebral
• Cardiacă: endocardită infecţioasă
• Osteoarticulară: osteite, artrite
4. Evaluarea disfuncţiei de organ: SNC (semne de
focalizare), funcţia renală etc. 22
 Evaluarea paraclinică/ biologică

 Determinarea: gazometriei arteriale, lactatului arterial

 Identificarea SIRS: hemoleucogramă
 Identificarea sursei de infecţie/agentului etiologic:
• Hemoculturi, uroculturi, cultura LCR şi altor fluide biologice
• Radiografie pulmonară
• Ecografie, CT
 Evaluarea funcţiei
• Rinichi: uree, creatinină, electroliţi
• Ficat: bilirubină, transaminaze, FA
• Coagularea: INR, PTT, trombocite

23
 Tratament
A. Conduita terapeutică imediată
• Administrarea de oxigen/intubarea pacienţilor cu risc
• Administrarea unui volum moderat de fluide (4-6 ml/kg):
cristaloide pentru menţinerea presiunii venoase centrale la 8-
12mmHg
• Vasopresoare- dacă presiune arterială este <65mmHg
• Dacă saturaţia oxigenului la nivel venos central este >70%
se recomandă concentrat eritrocitar pentru a menţine
hematocritul peste 30%
• Dobutamină dacă nu s-a reuşit redresarea saturaţiei în
oxigen (care ramâne <70%)
B. Antibiotice cu spectru larg
• Iniţial, ulterior, dacă se izolează agentul patogen se poate
administra un antibiotic cu spectru mai limitat (antibiogramă)
• Funcţie de localizarea infecţiei, funcţia hepatică sau renală,
de terenul pe care evoluează infecţia şi de datele clinice care
orientează spre o anumită etiologie 24
 Terapia iniţială
 Infecţii comunitare
• Etiologie stafilococică suspectată: oxacilină/clindamicină +
aminoglicozide (AG)
• Sursă genito-urinară suspectată: C3G; quinolonă;
ticarcilin/piperacilin +/- AG
• Alte surse decât cea urinară: C3G sau ampicilină/ticarcilina/
piperacilină – inhibitor de beta lactamaze (BLI)
 Infecţii nosocomiale
• non-neutropenici: C3G +/-metronidazol; cefepime,
betalactam- BLI/imipenem +/- aminoglicozid
• Neutropenici: ceftazidima + aminoglicozid; ticarcilină-
clavulanat/ piperacilină-tazobactam + AG/vancomicină;
imipenem/ meropenem + aminoglicozid
Infecţii asociate cateterelor vasculare: se asociază
vancomicină

25
 Durata terapiei

 Cu aceeaşi doză de antibiotic 10-15 zile după

dispariţia febrei şi ameliorarea stării clinice
 Durata terapiei depinde de:
• Localizarea infecţiei
 endocardită- 4-6 săpt,

 articulaţii/oase- 42 zile

• Datele de laborator (ameliorarea/normalizarea

parametrilor biologici)
• Date paraclinice (rezolvarea focarelor infecţioase)

26
 Tratament

C. Proteina C activată: 24 microg/kg/oră timp de 96

ore la cei cu sepsis sever, având scorul APACHE
II >/= 25 sau disfuncţia a >/= 2 organe
 Contraindicată în:

• Traumatism/intervenţie chirurgicală recentă (ultimele 24

ore)
• Hemoragie activă
• Tratament anticoagulant concomitent
• Trombocite <30.000/mmc
• AVC recent

27
D. Tratamentul anemiei în sepsis

 Anemia este frecventă în sepsis, în parte datorită

unor mediatori (TNF-alfa, IL-1 beta) care scad
expresia genei şi proteinei eritropoetina.
 Eficienţa eritropoetinei în tratamentul sepsisului
este redusă deoarece intervalul de timp până la
remontarea eritrocitelor este lung (zile-
săptămâni)
 Transfuziile de sânge trebuie administrate
precoce (în primele ore)

28
E. Corticosteroizii
Deoarece majoritatea pacienţilor cu şoc septic au
nivele scăzute ale cortizolului seric (sub 25
microg/dl) indicând o insuficienţă
corticosuprarenaliană, s-ar permite
administrarea, cu prudenţă a unei cure scurte de
corticosteroizi, deşi studiile randomizate nu indică
îmbunătăţirea supravieţuirii în sepsis.

29
F. Hiperglicemia şi tratamentul cu insulină
• Hiperglicemia şi rezistenţa la insulină sunt
constante în sepsis.
• Hiperglicemia are efecte negative: acţionează
ca procoagulant, induce apoptoză, afectează
funcţia neutrofilelor, creşte riscul de infecţie,
afectează cicatrizarea plăgilor şi este asociată
cu un risc crescut de deces.
• Insulina are efecte antiinflamatoare,
anticoagulante, antiapoptotice şi protejează
funcţia endoteliului şi a mitocondriilor.
• Terapia intensivă cu insulină s-a dovedit a fi
benefică la pacienţii chirurgicali.

30
G. Îngrijiri generale.
• Perfuzie adecvată pentru menţinerea saturaţiei
venoase centrale cu oxigen de peste 70% după
primele 6 ore
• Deoarece în sepsis creşte riscul trombozelor venoase,
se recomandă heparină în scop profilactic (eventual cu
proteina C activată) la pacienţii care nu prezintă
sângerări active sau coagulopatie
• Profilaxia ulcerelor de stress cu antagonişti ai
receptorilor H2
• Nutritia enterală este în general mai sigură şi mai
eficientă decât nutritia parenterală
H. Îndepărtarea sursei de infecţie
• După localizarea sursei de infecţie (radiografie,
ecografie, CT) se practică excizie/drenaj
(toracocenteză, evacuarea unor colecţii purulente)
31