SISTEMUL VESTIBULAR

Prof. Dr. Műhlfay Gheorghe

C Anatomia
Fiziologia
a Aparatului
Vestibular.
p
i
t
o
l
u
l
I. 2
Introducere
Echilibrul, menţinerea posturii, este o capacitate complexă,
dobândită, care se formează în primul an de viaţă, și se realizează
prin analiza informaţiilor provenite din partea:
 organelor vizuale;
 receptorilor proprioceptivi;
 organelor vestibulare din urechea internă;
Analizatorul vestibular este un organ “ascuns” care poate fi
investigat numai prin metode indirecte.
Cunoaşterea detailată a anatomiei şi fiziologiei sistemului vestibular
este necesară pentru înţelegera şi interpretarea rezultatelor
investigaţiilor şi pentru aplicarea unui tratament corect.
Patologie de graniţă, necesită colaborare între ORL-ist, neurolog,
neurochirurg, oftalmolog, endocrinolog şi medici de medicină
internă .
3
 foot sole pressure somatosensory

gravitoreceptors vision

CNS
interpretation
labyrinths hearing
learning
adaptation
autonomic compensation
processes circadian rhythm
blood pressure / respiration + heart frequency

image stabilisation
spatial orientation

balance control 4
Anatomia sistemului vestibular - 1.
Urechea internă conţine segmentul periferic al
analizatorului acustic şi vestibular. Este un sistem
cavitar complex în stânca temporalului, înconjurat
de ţesut osos:
Labirintul osos: vestibul, canalele
semicirculare osoase, apeductul vestibulului,
melcul şi apeductul melcului;
Labirintul membranos: utricula, sacula,
canalele semicirculare membranoase, canalul
cochelar şi sistemul endolimfatic;
Lichidele sau umorile labirintice: perilimfa,
endolimfa şi cortilimfa;
5
Anatomia sistemului vestibular - 2.
1. Labirintul osos:
 Labirintul anterior sau auditiv: melcul;
 Labirintul posterior, vestibular stato-cinetic: vestibul şi CS.
Labirintul posterior:
Vestibulul:
 Porţiunea iniţială a labirintului,
 Situat între casa timpanului şi CAI;
 La nivelul pereţilor sunt 7 orificii: fereastra ovală, rampa vestibulară a melcului şi
cele 5 orificii ale canalelor semicirculare.
Canalele semicirculare:
 Trei tuburi ce formează bucle incomplete și care prin extremităţile lor se deschid în
vestibul.
 Cele 3 canale: canalul extern sau orizontal (CSO), canalul superior sau anterior
(CSS) şi canalul posterior (CSP).
 Canalele semicirculare nu respectă cele trei direcţii din spaţiu, CSO este înclinat cu
30 grade faţă de orizontală, CSS şi CSP sunt înclinate cu aprox. 45 grade faţă de
planurile sagitale şi frontale.
6
Canalele semicirculare

7
Labirintul
membranos

sistemul endolimfatic: - canalul utricular

- canalul sacular
- canalul endolimfatic
- sacul endolimfatic
8
Anatomia sistemului vestibular - 3.
2. Labirintul membranos:
 Labirintul anterior sau canalul cohlear – organul
auzului;
 Labirintul posterior sau organul echilibrului:
 Canalele semicirculare membranoase;
 Utricula şi Sacula.
 Receptoarele sunt maculele la nivelul Saculei şi Utriculei
şi cristele ampulare la nivelul CS.
3. Lichidele labirintice:
 Perilimfa (în Labirintul osos);
 Endolimfa (în Labirintul membranos);
 Cortilimfa.

9
10
Receptorii vestibulari.

11
12
 kinociliu
m
stereocilia
tip links
B

nerve fibre
C 13
Superior nerve
horizontal scc 2.bis/b.
anterior scc
utriculus
sacculus
Inferior nerve
posterior scc superior
sacculus

many hair cells receive efferent input

Analizatorul vestibular
cortex Mezencef.
punte
Cerebel
CGL talamus

Tr. Optic
Nc. IX

Nc. Oculomot.
 Receptori -
Nuclei
stimuli specifici; Vestibulari
 Căi aferente;
 Centri;
 Căi eferente;
 Conexiuni;
 Caracteristici.
15
Fiziologia sistemului vestibular - 1.
Sistemul vestibular este considerat component al unui
complex de trei sisteme implicate împreună în menţinerea
echilibrului: sistemul proprioceptiv, sistemul vizual şi
sistemul vestibular.
Pierderea propriocepţiei sau a vederii determină un balans
al corpului şi un desechilibru mult mai important, decât
pierderea funcţiei vestibulare.
Absenţa bilaterală a funcţiei vestibulare creează dificultăţi
doar când şi unul din celelalte două sisteme este întrerupt.
Cel mai important deficit vestibular funcţional survine
atunci când sistemul vestibular prezintă o leziune acută,
asimetrică.

16
Fiziologia sistemului vestibular - 2
Receptoarele sunt maculele la nivelul Saculei şi
Utriculei şi cristele ampulare la nivelul CS.
CS sunt influenţaţi de acceleraţiile angulare a
capului/corpului.
CS este excitat de mişcare în planul canalului.
Stimularea CS produce mişcare oculară în axul
canalului.
Utricula decelează acceleraţii lineare orizontale,
sacula decelează acceleraţii lineare verticale
(înclinaţiile capului).
Informaţiile senzoriale sunt transmise la SNC prin
nervul vestibular superior (CSO, CSS, utriculă) şi
nervul vestibular inferior (CSP şi saculă).
17
 utriculus
2.bis/a.

lateral

sacculus
forwards-backwards,
sidewards translations
medial

up and downs translations

18
Macula - receptor de gravitație;
- Poziția capului și a corpului în spațiu;
- Accelerarea liniară, pornirea sau oprirea pe loc.

19
Fiziologia sistemului vestibular - 3.
Stimulii fiziologici ai
aparatului vestibular sunt
reprezentaţi prin deplasarea
în spaţiu a capului şi a
corpului.
Mişcarea relativă a Ewald’s 2nd Law
endolimfei faţă de pereţii CS
şi faţă de cupulă determină
deplasarea simultană a
cupulei şi a cililor receptori.
Mişcarea capului este activă
doar pe CS în planul căruia se
execută mişcarea de rotaţie.
20
Fiziologia sistemului vestibular - 4.
În condiţii de repaus există o activitate nervoasă la
nivelul celulelor senzoriale vestibulare, numit potenţial
de repaus (“standby”).
Având în vedere simetria şi anatomia analizatorilor (CS
coplanare) mişcările corpului şi a capului în planuri va
produce excitaţia unilaterală şi inhibiţia contralaterală a
receptorilor.
Transmitera informaţiilor vestibulare la SNC va produce
un răspuns către organele efectoare – globii oculari şi
muşchii antigravitaţionali pentru a restabili echilibrul.
Reflexul Vestibulo-Ocular.
Reflexul Vestibulo-Spinal.
Reflexul Vestibulo-Cortical.
21
4.bis. ion channels

myosine
filaments

80 mV 60 mV 120 mV

action potentials

Receptorii de rotație:
Rotația devine stimul numai dacă se produce în planul CS respectiv;
Rotațiile continue, uniforme, fără porniri, opriri, accelerări bruste, nu au efect !
CSL - curentul endolimfatic ampulipet = activ;
CSA,CSP - curentul ampulifug = activ.

 Variațiile de activitate ale celor două sisteme sunt identice, egale,

dar de sens opus.
23
Legile activităţii sistemului vestibular -
(Legile lui Ewald şi Flourens):
Mişcările reacţionale motorii sunt în sensul mişcării
endolimfei;
În CSO curentul ampulipet este activ, iar în cele verticale, cel
ampulifug;
Curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a
nistagmusului;
Fiecare canal semicircular determină nistagmus în planul său;
Excitarea unui labirint (hipervalenţă) determină un răspuns
armonic;
Vertijul şi secusa rapidă în direcţia labirintului hipervalent;
Secusa lentă, devierile segmentare şi tronculare în direcţia
24
labirintului hipovalent.
 ex-torsion in-torsion
up

down nose
right left
25
Fenomenul de compensare centrală
 S-a observat că în cazul leziunilor periferice vestibulare unilaterale
(leziune de celule senzoriale nu se regenerează) simptomatologia se
remite progresiv în 1-3 luni.
 Compensare centrală se produce prin compensarea reflexelor
vestibulo-oculare şi vestibulo-spinale pe parcursul mişcării capului şi a
corpului. Este stimulat de discrepanţa informaţiilor senzoriale, deci de
situaţiile când pacientul ameţeşte.
 În deficitul vestibular periferic bilateral compensarea nu se poate
produce pentru că nu există informaţii periferice care ar putea fi
ajustate de SNC.
 Compensarea centrală este eficientă imediat după producerea leziunii
de aceea medicamentele tranchilizante şi sedative (diazepam) nu
trebuie folosite mai mult de 3-4 zile.
 Compensarea centrală statică este bună însă cea dinamică nu este
foarte eficientă.
 Explicarea fenomenelor, încurajarea mişcărilor (exerciţii la domiciliu)
care provoacă vertij ajută compensarea centrală.
 Reeducarea vestibulară are rolul de a înlocui funcţia sistemului
vestibular prin compensare centrală corticală şi potenţarea reflexelor
restante. (exerciţii Brandt-Daroff).
26
Examinarea aparatului
Anamneza pacientului “ameţit”:
vestibular - 1.
 Descrierea ameţelii
 Vertij propriu zis – senzaţie de rotire a mediului, nistagmus, fenomene
vegetative, tulburări de mers
 Ameţeală - stare de beţie
 Paroxistică, continuă
 Durata ameţelii
 Secunde (VPPB); minute, ore (Meniere); zile (neuronita vestibulară); durată variabilă
 Factori declanşatori şi circumstanţele de debut – traumatisme, consum
de medicamente
 Poziţie - rău de mişcare
 Asocierea tulburărilor de auz, acufene, senzaţie de plenitudine
auriculară
 Cefalee, fenomene vizuale – negative – pozitive – diplopie
 Oscilopsie
 Parestezii, tulburări de vorbire
 Pierderea constientei
 Antecedentele patologice (HTA, boli cardiace, hepatice, traumatisme,
operaţii, imobilizări prelungite, boli infecţioase, etc.)
27
Examinarea aparatului vestibular - 2.
 Examinarea aparatului vestibular începe cu examinarea reflexelor
vestibulo-oculare şi vestibulospinale!
Căutarea nistagmusului spontan:
 Tulburările reflexului vestibulo-ocular sunt cauzele apariţiei
nistagmusului.
 Reflexul vestibulo-ocular are rolul de a menţine fixă imaginea pe retină
în funcţie de informaţiile venite de la nivelul analizatoarelor vestibulare
periferice.
 La rotaţia capului globii oculari descriu o mişcare lentă de origine
vestibulară, cu sens opus rotaţiei şi o mişcare rapidă în acelaşi sens cu
rotaţia capului de origine centrală = NISTAGMUS
 Dezechilibru între semnalele de repaus din căile vestibulo-oculare =
NISTAGMUS SPONTAN. (lezare unilaterală = iritaţie contralaterală)
 Sensul nistagmusului este determinat de direcţia fazei rapide.
 Oscilopsia – când pacientul este în mişcare obiectele statice par a se
mişca sus-jos, înainte-înapoi (ototoxicitate sau leziuni centrale).
28
Examinarea aparatului vestibular - 4.
Nistagmusul este o mişcare clonică conjugată a globilor oculari,
are o secusă lentă (de aceeaşi parte cu deviaţiile segmentare şi
tronculare în sidr vestib periferic) şi o secusă rapidă (defineşte
sensul nistagmusului)
Căutarea nistagmusului spontan
Pacientul este rugat să privească drept înainte, dreapta, stânga,
sus, jos, pentru o fidelitate mai bună se folosesc ochelarii
Frenzel, sau camera infraroşu.
Căutarea nistagmusului poziţional – manevra Dix-Hallpike
Căutarea nistagmusului declanşat de sunete puternice –
fenomen Tulio - apare în fistula perilimfatică şi boala Meniere
Căutarea nistagmusului declanşat de variaţia bruscă a presiunii
la nivelul CAE – semnul fistulei, semn Hennebert (MT intactă) -
apare în otomastoidită cronică supurată colesteatomatoasă, la
care colesteatomul a erodat labirintul osos, în fistula
perilimfatică, afectarea labrirntului în sifilis, boala Meniere
Testul impulsului – testează RVO şi integritatea CSO
29
Nystagmus

Electronistagmografia (ENG)

30
Nystagmus

Videonistagmografia (VNG)

31
Examinarea aparatului vestibular - 5.
Deviaţii segmentale:
Existenţa unui dezechilibru între informaţiile primite
din SNC pe căile vestibulare determină, prin reflexul
vestibulo-spinal, deviaţii corespunzătoare ale poziţiei
braţelor.
Proba braţelor întinse (Barany): devierea se face din
partea vestibulului hipovolent.
Proba indicaţiei: în cazul unei afectări vestibulare,
pacientul nu va reuşi să indice exact poziţia indexului
examinatorului.

32
Examinarea aparatului vestibular - 6.
Deviaţii tronculare:
Pa baza reflexelor vestibulo-spinale, diferenţa de informaţii vestibulare
determină modificarea poziţiei de repaus a corpului în spaţiu.
Proba Romberg, Romberg sensibilizat, Romberg unipodal:
 Pacientul stă în picioare, cu vârfurile şi călcâiele lipite, braţele întinse în
faţă şi ochii închişi.
 Căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent
 Balansul antero-posterior sau căderea în ambele părţi – leziune centrală
Proba Unterberger:
 Probă dinamică, rugăm pacientul să meargă pe loc.
Proba mersului în stea (Babinski-Weil):
 Se deplasează faţă-spate cu ochii deschişi şi închişi – deviere spre
vestibulul hipovalent determină decrierea unui traseu asemănător unei
stele.
33
Examinarea aparatului vestibular - 6.
Probele cerebeloase:
Proba indice-nas:
Pacientul îşi atinge vârful nasului cu fiecare index cu
ochii deschişi şi închi
Dismetrii sau tremor intenţional – afectare cerebeloasă
Proba adiadocokineziei:
Pacientul stă cu braţele întinse şi efectuează mişcări de
răsucire a mâinilor, cu ochii deschişi şi închişi. Urmărim
apariţia unei asimetrii - afectare cerebeloasă

34
Examinări paraclinice:
 Electronistagmografie
 Proba rotatorie
 Proba calorică
 Posturografie Dinamică Computerizată (PDC)
 Cranio-Corpo-Grafia (CCG)
 Examen otomicroscopic
 Audiogramă tonală liminară
 Audiogramă vocală
 Impendansmetria
 Căutarea semnului fistulei
 Potenţiale evocate auditive precoce PEAP
 Testul la glicerol
 Radiografii
 Ex. CT, RMN
 Vestibular auto rotation test (VAT)
 head shaker (Collewijn)
35
 Vestibulopspinal tests:

Romberg Unterberger Babinski-Weil

• Confirm diagnosis in acute vestibular function loss
• Generally show no abnormalities in chronic disorders
36
Testul
caloric

Cele 4 teste calorice (de irigație) rămân un “golden standard”.

37
Quantification of Sensory Function
Non-standard Diagnostic Tests or Techniques
posturography
high frequency VOR tests (>2 Hz)
2D and 3D video-oculography
(vertical canals and statolith tests)
electrical (galvanic) stimulation
vestibular evoked myogenic potentials VEMP
(Potențialele Miogenice Evocate Vestibular)
“Current standard vestibular tests evaluate less
then 20% of the labyrinthine function.” !!!
38
 VEMP response pathway

Inf. + sup.
vestibular
nerve

Sound Saccule

Sternocleidomastoid
muscle (SCM)

39
 VEMP.

Un reflex ipsilateral;

Amplitudinea VEMP-ului crește cu intensitatea stimulului;
Dispare după neurectomie vestibulară cu conservarea auzului;
Prezente în surdități cu funcție vestibulară normală.
40
VEMP
in
practice

visual feedback of EMG to keep muscle contraction constant

41
Detection of body movement:

force cranio ultrasound magnetic video

42
Sensory Organisation Test
1 2 3
stable support

4 5 6
sway referenced
support

EO EC sway referenced
vision 43
Pentru a fi și mai complicat:
vestibular
proprioceptiv
visual
miogen
psihogen
…..

44
Ultraspecializate:
Measurement of the
statolith function
The most simple
“fysiological” tests:
lateroflexion / bodyroll
The linear sled: measuring
the ability to sense
translations
Centrifugation (eccentric
rotation): unilateral
evaluation?


45
Profesionale:
constant velocity centrifugation

linear translation and

threshold perception

46
Galvanic induced body sway

47
Galvanic-stimulation

1820 Purkinje 1914 Bárány

Nystagmus
Body sway
Activity facial muscles
Subjective sensations

48
 orientation in space
SUBJECTIVE
VISUAL VERTICAL

Capitolul II.
coupling body orientation to
orientation ground
SUBJECTIVE
PROPRIOCEPTIVE VERTICAL

Sindromul Vestibular.

49
Quantification of labyrinth function
Two labyrinths

horizontal canal
3-D
anterior canal

posterior canal

utriculus

sacculus

50
Diagnostic -
Examenul clinic Vertij
Vertij adevarat??
adevarat??

al pacientului
DA NU
DA NU

durata atacului
durata atacului

Secunde minute sau ore ore sau zile se iau în considerare alte cauze de ameţeală zile sau săptămâni
Secunde minute sau ore ore sau zile se iau în considerare alte cauze de ameţeală zile sau săptămâni

Anamneză - Chestionar

51
Subtipuri de AMEŢEALĂ
şi semnificaţiile clinice ale acestora
Vertij Presincopă Dezechilibru Ameţeală uşoară

Senzaţie de mişcare,
frecvent rotatorie în jurul
Descriere
propriei axe sau rotaţia
obiectelor din jur
Imposibilitatea de
O senzaţie acută de Nu prezintă o
a sta în picioare,
pierdere a conştienţei definiţie clară
balansare

Reducerea totală a
Afectare
fluxului sangvin cerebral,
neurologică,
O gamă largă de posibile având în general o cauză Acest termen a
Semnificaţie hipotonie
cauze necesită investigaţii cardiovasculară devenit asemănător
clinică musculară sau
suplimentare Prezenţa sincopei cu presincopa
scăderea acuităţii
exclude cauzele
vizuale
periferice ale vertijului.

52
Clasificarea etiologiei vertijului
ALTE TIPURI DE
VERTIJ PERIFERIC VERTIJ CENTRAL
VERTIJ
COMUNE
Vestibulopatii acute: nevrită Atac ischemic tranzitoriu sau
vestibulară sau labirintita AVC, în special în afectarea Vertij de cauză psihogenă
sistemului vertebrobazilar
Vertijul paroxistic poziţional Vertij indus
benign medicamentos
Boala Meniere Vertij asociat cu migrenă Vertij cervical
CAUZE Scleroză multiplă
RARE
Tumori ale unghiului
Fistula perilimfatică
pontocerebelos
Eroziunea colesteatomului
Herpes zoster auricular
Otoscleroză

53
Semn cheie - NISTAGMUSUL
 Nistagmus
 Congenital
 Dobândit
 mişcare sacadată involuntară a globului ocular
 cel secundar afectării vestibulare sau labirintice prezintă o fază rapidă şi una lentă
 faza rapidă determină direcţia nistagmusului

 Nistagmusul secundar unei afectări congenitale sau sclerozei multiple poate fi pendular, fără existenţa
unei faze rapide şi a uneia lente
 Nistagmusul vertical, diagonal sau disociat este reprezentativ pentru afecţiuni ale SNC

 Nistagmusul spontan
 prezent fără stimulare poziţională sau labirintică
 Nistagmusul indus
 provocat doar prin stimulare (stimulare caloric, rotatoric, “datul în leagăn”).
 Nistagmus poziţional
 provocat doar prin menţinerea unei poziţii specifice

54
Caracteristicile nistagmusului poziţional
NISTAGMUSUL POZIŢIONAL

Nistagmusul spontan

 Gradul I : prezent doar când pacientul priveşte în direcţia componentei

rapide
 Gradul II: prezent când pacientul işi îndreaptă privirea spre direcţia
componentei rapide şi la privirea în faţă
 Gradul III: prezent la privirea in orice direcţie.
 
Corelaţii clinice:

 Gradul I: leziuni periferice

 Gradul II: leziuni centrale
 Gradul III: leziuni centrale
55
Caracteristicile nistagmusului poziţional

Periferic Central
Latenţă 5-15 secunde Fără latenţă
Persistenţa Dispare pînă în 50 secunde Durează mai mult de un minut
Fatigabilitate Dispare la repetiţie Repetabil

Locaţia Prezent intr-o poziţie a capului Prezent în multiple poziţii ale capului

Vertij În general prezent Ocazional absent

Direcţia Se schimbă cu modificarea poziţiei
O direcţie
nistagmusului capului
Frecvenţă 85% dintre vertijurile poziţionale 15 % dintre vertijurile poziţionale

56
Examenul clinic al pacientului 1.
 Căutarea nistagmusului spontan - ochelari Frenzel sau videonistagmograf
 Căutarea nistagmusului pozițional
 decubit dorsal cu capul situat median și lateral
 Decubit lateral dreapta și stînga
 Poziția Rosen (capul în hiperextensie pe linia mediană)
 Poziția Dix&Hallpike (capul în hiperextensie, înclinat spre dreapta sau stânga)

 Deviațiile segmentare - reflexul vestibulo-spinal

 Proba brațelor întinse – devierea de partea vestibulului hipovalent
 Proba indicației
 Deviațiile tronculare
 Proba Romberg și Romberg sensibilizat (în tandem sau unipodal) – cădere de partea vestibulului hipovalent

 Probe dinamice - deviere de partea labirintului hipovalent

 Proba Unterberger (2 minute)
 Proba Fukuda (50 pași)
 Proba mersului în stea (Babinski-Weil)

 Probe cerebeloase
 Proba indice-nas – dismetrie, tremor intențional
 Proba adiadocokineziei

 Reacția la un stimul destabilizant brusc 57

Examenul clinic al pacientului 2.
Examinarea oculomotricității și funcției vizuale
 Evaluarea motilității oculare
 Examinarea câmpului vizual
 Proba de fixare-urmărire
 Proba sacadelor voluntare

Examenul nervilor cranieni

 Examenul nervului trigemen (V)
 Examenul nervului facial (VII) – reflexul stapedian acustic

Examene complementare
 Neurologic
 Oftalmologic
 Reumatologic
 Medicina muncii
 Cardiologic
 Neuro-motor
58
Sindromul vestibular
Sindromul vestibular este constituit din totalitatea
manifestărilor patologice datorate afectării sistemului
vestibular, care este alcătuit din analizatorul vestibular
şi conexiunile sale.
Sindromul vestibular periferic - are sediul leziunii
periferic de aceea se numeşte şi sindrom vestibular
armonic.
Semnele apar brusc, sunt simptome grave, însoțite
de fenomene vegetative encefalice.

59
Sindromul vestibular periferic
Simptome:
Vertijul: - o halucinație de mişcare giratorie;
Ameţeala: senzaţie de nesiguranţă tranzitorie
de informare vizuală şi nu de cauză optică;
Acufene (tinnitus);
Senzaţie de plenitudine aurală (fullness) /
Hipoacuzie;
Greaţă, vărsături;
Anxietate;

60
Sindromul vestibular periferic
Semne:
Nistagmus;
Semne de iritaţie vagală - în criză:
Vomă;
Bradicardie;
Paloare;
Transpiraţii;
 Deviaţii segmentare şi tronculare;

61
Clasificarea sindroamelor vestibulare
Sindromul vestibular periferic
Sindromul vestibular radicular
Sindromul vestibular central
Sindromul vestibular mixt
Manifestări vestibulare în cadrul unor
afecţiuni generale
Manifestări vestibulare reflexe

62
 Diagnostic diferențial
 ETIOLOGIE

 Otită medie cronică cu sau fără colesteatom

 Boala Meniere
 Neurinomul de acustic
 Nevrita vestibulară
 Labirintita bacteriană
 Labirintita nonbacteriană
 Vertijul poziţional de tip paroxistic benign
 Sifilisul congenital
 Sindromul Cogan
 Traumatismele craniene - contuzie labirintică şi fractura osului temporal
 Scleroza multiplă
 Insuficienţa vasculară
 Vertij cervical
 Epilepsia vertiginoasă

63
Sindrom vestibular periferic

Clinic se manifestă prin triada:

Vertij
Acufene
Hipoacuzie
+ semne de iritaţie vagală

64
 Forme clinice
Sindromul Menière (hidrops endolimfatic):
 Simptome: crize de vertij rotator, fenomene vegetative,
acufene, senzaţie de plenitudine aurală, hipoacuzie
(iniţial revine după crize), durata crizelor minute - ore
(sub 24h), unilateral.
 Momentul evolutiv:
 Fază critică;
 Fază intercritică;
 Fază sechelară;
 Intensitatea simptomelor:
 Criză majoră;
 Criză minoră;
 Crize subintrante.
65
Sindrom Lermoyez - “criza vestibulară care
redă auzul”

Ex. Clinic şi investigaţii paraclinice: audiogramă -

hipoacuzie de percepţie pe frecvenţe joase, ex.
Vestibular - nu în criză, testul la glicerol (1.5g/kgcorp
cu apă – audiograme tonale şi vocale după 1 oră),
nistagmus spre urechea afectată.
Tratament: profilaxie, modificări dietetice,
diuretice, Betaserc, tratament simptomatic, în cazuri
grave distrugerea urechii interne cu gentamicină sau
prin intervenţie chirurgicală.
66
Morbus Menière:

67
Boala Menière:
 Criză vestibulară unică de tip periferic, foarte intensă, hipoacuzie de
percepţie profundă, definitivă,
 Hemoragie intralabirintică care duce la fibroză.
Labirintita:
 Infecţie a urechii interne de etiologie bacteriană, virală sau fungică;
 Simptome – vertij rotator, nistagmus orizontal spre urechea bolnavă
(urechea cu iritaţie este cea hiperfuncţională), ataxie, fenomene
vegetative, hipoacuzie, acufene;
 Pacient cu supuraţie otică cronică;
 Ex. Clinic şi investigaţii paraclinice: examen otomicroscopic,
audiometrie, semnul fistulei pozitiv, nistagmus, deviaţii tronculare şi
segmentare spre urechea sănătoasă;
 Tratamentul bolii de bază;
 Labirintita sifilitică – asemănătoare cu sindromul Menière, prezentarea
afectării vestibulare poate să apară în fazele iniţiale sau tardive ale bolii,
dg. serologic, tratament antibiotic.

68
 Ototoxicitate:
Afecţiune periferică, dar simptomatologie de tip
centrală (bilateralitate – nu există asimetrie marcată);
Lezarea epiteliului senzorial vestibular;
Ameţeală, dezechilibru (fără vertij, fără fenomene
vegetative), tulburări de mers importante, oscilopsie
(afectarea RVO);
Simptomele durează mult timp, nu se poate desfăşura
compensarea centrală, se face reeducare vestibulară;
Agenţi cauzatori: Gentamicina, Streptomicina sulfat,
Cisplatin, etc.

69
Sindroame vestibulare posttraumatice
 Sindrom vestibular post - TCC
 Fractura osului temporal - dacă interesează urechea internă duce la
pierderea completă a funcţiei urechii interne (HNS profundă
ireversibilă, sindrom vestibular periferic acut), simptomatologia
vestibulară se remite în 6-12 săpt. prin compensare centrală.
 VPPB post-traumatic: la un interval de zile - săptămâni după TCC.
 Sindromul “whiplash”: în accidente rutiere, impact brusc la nivelul
coloanei cervicale (hiperextensie-hiperflexie), simptomatologie:
ameţeală, vertij la mişcarea capului, prin lezarea nervilor cervicali sau
întreruperea aferenţelor cervicale spre nuclei vestibulari sau ischemia
SNC sau VPPB.
 Fistula perilimfatică / ruptură de fereastră rotundă. Poate fi
posttraumatică, spontană sau iatrogenă (cofochirurgie). Simptome:
hipoacuzie NS brusc instalată, vertij episodic, rar tinitus sau
dezechilibru. 70
VPPB – Vertij paroxistic poziţional benign
Boală caracterizată printr-
o criză de vertij periferică,
de durată scurtă (câteva
secunde), apare într-o
anumită poziţie a capului.
Cupulolitiază - fragmente
otoconiale desprinse din
macula utriculară ajung în
endolimfa CS.
Canalolitiază - otoliţii
liberi din endolimfa CS se
deplasează spre cupule şi
determină un efect
excitator.
71
 Diagnostic diferențial între VPPB și
vertijul poziţional de origine centrală
VPPB Nistagmus
poziţional central

Latenţă 2 -30 sec Fără

Adaptare Dispare în 50 sec Persistă

Fatigabilitate Dispare la repetare Persistă

Vertij Totdeauna prezent Absent de obicei

Direcţia Geotropic Variabil

nistagmusului

Incidenţa Destul de frecvent Rar

72
 Otoscleroza
Osificare excesivă la nivelul articulaţiei
stapedo-ovale, fixarea scăriţei în fereastra
ovală - Forma clasică;
Forma labirintizată (forma cohleară
Manasse) - focare de osificare la nivelul
cohleei;
Forma vestibulară (Mc. Cabe) – focare
osteitice la nivelul labirintului osos - sindrom
vestibular periferic.

73
 Nevrita vestibulară
Inflamaţia nervului vestibular şi/sau a ganglionului
Scarpa, de etiologie virală sau idiopatică;
Frevent la adulţi;
Simptome: vertij foarte puternic, durată de câteva zile,
fenomene vegetative, FĂRĂ hipoacuzie;
Semne: nistagmus orizontal, rotator cu direcţie spre
urechea sănătoasă, deviaţii segmentare şi tronculare
spre partea afectată;
Tratament: simptomatic, repaus, atenţie la tratamentul
sedativ, încurajarea compensării centrale, exerciţii
Brandt- Daroff la domiciliu.

74
 Neurinomul acustico-vestibular
Tumoră benignă a tecii Schwann a nervului vestibular;
Dezvoltarea lentă a tumorii determină instalarea treptată a
deficitului vestibular unilateral, permite o compensare
centrală în timp și pacienţii nu prezintă “crize” vestibulare,
mai mult un simplu dezechilibru;
Simptomele care atrag atenţia: hipoacuzie neurosenzorială
unilaterală pe frecvenţe înalte, acufene, pareză de nerv
facial;
Investigaţii paraclinice: audiogramă, PEAP, ex. Nervilor
cranieni, impendansmetrie, CT, RMN cu substanţă de
contrast;
Tratament: chirurgical.

75
 Situații rare
Vestibulopatiile bilaterale – 1%

 Apariţia oscilopsiei
 Ototoxice – 50% (gentamicina)
 Meningita
 Boala Meniere
 Neurinomul acustic bilateral – chirurgie
 Sdr. Mondini
 Boli autoimune – extrem de rar

 Particularitati de tratament
 Etiologic
 Evitarea ototoxicelor, a supresoarelor vestibulare
 Reabilitare vestibulară

76
 Sindrom vestibular în cadrul unor
afecţiuni vasculare
Afectarea ciruclaţiei vertebro-bazilare poate duce
la ischemii la nivelul urechii interne;
Obstrucţia a. auditive interne - hipoacuzie
neurosenzorială brusc instalată și poate fi însoţită
de sindrom vestibular periferic acut, se remite în 3-
4 zile;
Pacienţi vârstnici cu antecedente patologice
cardio-vasculare pot prezenta ameţeală şi
dezechilibrul de cauză vasculară.

77
 Sindromul vestibular central
Aparține Neurologului și Neurochirurgului !
Sunt afectate și structuri învecinate din SNC, care dau
Alte tulburări grave (afectarea vorbirii, etc.), devenind
Disarmonic, de tip “omul beat”.
Nu se compensează;
Nu există metode de reeducare și se încadrează în
Grade sigure de handicap, cu posibilitatea unor
Dispozitive speciale pt. compensările motorii, eventual
Medicații adecvate cazului.

78
Capitolul III.
Reeducarea vestibulară.

Centre Of Mass

base of support

79
 Kinetozele
Definiţii şi cauze:
Răul de mişcare

Reacţie normală a organismului la perceperea mişcării

atunci când diverşii receptori (vizuali, vestibulari şi
proprioceptori) sunt în conflict în ceea ce priveşte
mişcările corpului

Cauzat de stimularea neconcordantă a canalelor

semicirculare şi sistemelor otolitice din saculă şi
utriculă în timpul călătoriilor sau mişcării
(vapor, avion, maşină etc)
80
Compensarea - reeducarea
Vestibularului periferic;
Dereglatului vizual și
Tulburatului proprioceptiv.

81
Bibliografie
 Mădălina Georgescu: Evaluarea pacientului ameţit, Bucureşti, 2005
 Cummings Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 5th Edition,
2005
 Viva in Meniere’s disease, The Otolaryngologist, 2012, V5

82
83
Fiziologia sistemului vestibular - 2

84