TRAUMATISMELE TORACICE

Dr. Cristina Grigorescu

Conferentiar UMF Iaşi
Clinica de Chirurgie Toracică
 INCIDENŢĂ

 150.000 DECESE/AN (USA)

 <40 ANI leziunile traumatice sunt
cea mai frecventă cauză de deces .
 Leziunile toracice reprezintă ¼ din
cauzele de deces.
 EVALUARE INIŢIALĂ ŞI MANAGEMENT

 Evaluarea primară- corectarea imediată a

leziunilor cu potenţial fatal şi
documentarea ulterioară a leziunilor mai
puţin grave ce vor fi tratate mai tîrziu.
 Primele importante: căile aeriene,
respiraţia şi circulaţia vor fi stabilizate
imediat.
 Examinarea pacientului va fi axată în aşa
manieră încât să identifice şi să corecteze
imediat leziunile cu potenţial fatal.
 EVALUARE INIŢIALĂ ŞI MANAGEMENT

 Examinare- gură, gât axat pe identificarea oricărui

simptom de obstrucţie a căilor aeriene.
 Venele gâtului- destinse/colabate.
 Mişcările cuştii toracice în timpul respiraţiei- pentru a
detecta inhibarea respiraţiei dată de fracturile costale sau
respiraţia paradoxală din voletul toracic.
 Ascultare- distribuţia murmurului vezicular, caracterul
său, orice prezenţă de crepitaţii prezente la nivelul
peretelui toracic.
 Percuţie- arii de hiperrezonanţă /matitate.
 Palpare – identificarea oricărei arii de crepitaţii, prezenţa
de hematoame, denivelări ale peretelui toracic date de
fracturi costale, arii sau puncte dureroase, prezenţa
emfizemului subcutanat.
 EVALUARE INIŢIALĂ ŞI MANAGEMENT

 Radiografia toracică,
 CT toracic,
 Ecografia toracică,
 Teste de sânge,
 Măsurarea tensiunii arteriale,
 Pulsoximetria
 Analiza gazelor arteriale.
 Fibrobronhoscopia.
 Leziuni ce pot apare ca rezultat al
traumei toracice
 Plăgi penetrante la nivelul toracelui,
 Contuzia pulmonară,
 Hematomul pulmonar,
 Asfixia traumatică,
 Emfizemul subcutanat şi mediastinal
 Fracturile costale,
 Fractura sternală,
 Plăgi deschise ale peretelui toracic,
 Leziuni minore- contuzia peretelui toracic.
 Asfixia traumatică
- urmare a unui impact major asupra toracelui
Semne clinice:
 - peteşii faciale şi toracele superior,
 - hemoragie subconjunctivală, cianoză cervicală,
ocazional simptome neurologice.
 Temporar diminuare sau pierdere a vederii , ca
urmare a unui edem retinian.
 cauze: compresiune toracoabdominală după
inspir profund cu glota închisă, determinând
hiperpresiune venoasă în sistemul venos cervico-
facial.
 Nu este nevoie de un tratament specific,
simptomatice.
 Emfizemul subcutanat şi mediastinal
 Leziuni în arborele traheo-bronşic, esofag şi
plămâni poate genera emfizem mediastinal.
 Lezarea parenchimului pulmonar determină
pneumotorax.
 Leziuni severe nepenetrante pot genera
lacerarea/ruptura de căi aeriene centrale.
 Aerul poate diseca ţesutul de-a lungul bronhiilor
şi vaselor din mediastin- emfizem mediastinal
 Emfizemul subcutanat se poate extinde la nivelul
gâtului, feţei, peretelui toracic,până la ligamentul
inghinal, organele genitale externe, membre
inferioare.
 Emfizemul subcutanat şi mediastinal
 Leziunile de arbore bronşic- suspectate
când există un pneumomediastin mare, în
special dacă are tendinţa la creştere la
ventilaţia mecanică -inspecţia arborelui
bronşic- bronhoscopie.
 Tratamentul şi managementul se va
adresa etiologiei pneumomediatinului sau
emfizemului subcutanat.(sutura bronşiei,
incizii de decompresiune la nivelul pielii).
 Fracturile costale
 Fractura unică sau de 2-3 coaste unilateral

 -identificarea oricărei leziuni asociate,

 - controlul durerii toracice, pentru a preveni hipoventilaţia,
 - scăderea amplitudinii mişcărilor peretelui toracic şi o
igienă pulmonară precară poate determina: atelectazie,
pneumonie, insuficienţă respiratorie.
 terapie: analgezie epidurală, mobilizare precoce, mişcări
respiratorii profunde, tuse asistată frecventă.
 Fizioterapie pulmonară, aspirare nazotraheală,
bronhoscopie la pacienţii care nu pot avea o expectoraţie
eficientă.
 Blocaj al nervilor intercostali, cateter intrapleural pentru
analgezie, stimulare nervoasă electrică transcutanată.
 Fractura de coastă 1 sau 2
 Indică posibilitatea existenţei altor leziuni
intratoracice severe asociate,
 Aortografia de rutină- pentru a elimina
riscul existenţei unor leziuni vasculare.
 Rata de mortalitate 36%, concomitent cu
leziuni cerebrale (53%), abdomen(33%),
alte structuri intratoracice (64%).
 Fracturi costale multiple sau bilaterale
Prognosticul este în corelaţie cu nr.
coastelor, vârsta pacientului, statusul
pulmonar preexistent sau generat de
traumă.
 rata de mortalitate la vârstnici pe fractură
simplă este 10-20%
 Voletul toracic

 Instabilitatea peretelui toracic prin fractura a

minim 3 coaste cu 2 focare de fractură
unilateral/bilateral sau disjuncţie condrocostală.
 Mişcările paradoxale ale peretelui toracic
determină reducerea capacitaţii vitale şi ventilaţie
ineficientă, iar asocierea cu contuzia pulmonară
este regula, poate duce la ARDS
 T:stabilizare externă: saci de nisip, bandaj elastic,
leucoplast lat, stabilizare internă pneumatică cu
PEEP (ventilaţie mecanică),
 Fixarea operatorie a segmentului de volet,
 Rata mortalitate :15-20%, dar supravieţuitorii pot
avea sechele pe termen lung :funcţie pulmonară
redusă: dispnee(63%), durere persistentă(49%).
 Fractura de stern

 4% din accidentele de maşină.

 Transversal, în partea superioară sau medie a
corpului sternal.
 Durere localizată, deformare convexă sau
concavă.
 Radiografia toracică (de profil).
 CT necesară pentru examinarea organelor
adiacente şi a altor leziuni osoase.
 T: controlul durerii şi igienă pulmonară corectă
 Dislocarea severă necesită reducere operatorie cu
fixare internă folosind fire de oţel sau bare de
metal.
 Plăgile deschise ale toracelui
 Pierderea de substanţă la nivelul întregului perete
toracic.
 Aerul intră şi iese liber în cavitatea pleurală.
 Urgenţă imediată cu petenţial fatal.
 Asociată cu leziuni grave intratoracice.
 Colapsul plămânului ipsilateral cu pneumotorax
deschis,
 T în urgenţă:acoperirea cu un pansament
impermeabil până în sala de operaţie.
 Tehnică: îndepărtarea tesuturilor devitalizate şi a
corpilor străini şi închiderea plăgii cu muşchi,
lambou musculo-cutanat sau materiale sintetice
pentru reconstrusţia peretelui toracic.
 Pneumotoraxul posttraumatic

 Pneumotoraxul simplu
 Radiografia toracică : hipertransparenţă şi plămân
colabat
 T: drenaj pelural cu un tub de dren 24 Ch.
 Pierderi aeriene mari sau dificultate de reeexpansiune
pulmonară: se suspicionează leziune de arbore
bronşic (bronhoscopie) intervenţie chirurgicală
 Pneumotoraxul sufocant
 Sindrom de detresă respiratorie acută, distensia
venelor jugulare, devierea traheei şi absenţa
zgomotelor respiratorii pe aceeaşi parte.
 Radiografie toracică.
 T în urgenţă:introducerea unui ac în spaţiul pleural
pentru decomprimare, ulterior drenaj .
 Hemotorax
 Prezenţa de sânge în cavitatea pleurală.
 Surse: peretele toracic, parenchimul
pulmonar, cord, pericard, vase mari
 Este necesar ca hematocritul să fie cel
puţin 50% din cel sanguin pentru a face
dg. diferenţial cu pleurezia hemoragică.
 Radiografie toracică: revărsat pleural
asociat sau nu cu nivel hidro-aeric
( hemopntx)
 Hemotoraxul posttraumatic

 Indicaţie de toracoscopie în trauma

toracică
 pentru evaluare şi posibilă hemostază :
 Sîngerări persistente minore,
 Cheag intratoracic, hemotorax cloazonat,
 Empiem posttraumatic prin transformarea
cheagului,
 Chilotorax,
 Retenţie de corpi străini,
 Tratamentul pierderilor aeriene prelungite .
 Hemotorax posttraumatic

 Asociat frecvent cu pneumotorax,

 Sîngerare peste 1000 ml la drenaj sau 150 ml/h 6
ore- toracotomie de hemostază,
 Evaluare prin determinarea Ht, Hb din sângele
intrapleural- valori apropiate de cel din sângele
venos urmărire!!!,
 T: drenaj pleural, antibioterapie profilactică,
igienă pulmonară riguroasă.
 Contuzia pulmonară

 Sângerare în spaţiul alveolar şi interstiţial.

 Rata de mortalitate : 22-30%.

 CT: lacerare pulmonară, infiltrat

interstiţial, umplere alveolară ce nu
respectă segmentele anatomice,
 T: suport ventilator în caz de leziune
întinsă, lichide (asociate cu diuretice),
oxigen, antibioterapie profilactică, igienă
pulmonară.
 Hematomul pulmonar

 CT : opacităţi ce se constituie într-o masă

discretă cu margini distincte.
 T:antibioticoprofilaxie,antiinflamatorii

 Controlul durerii, controlul hemoptiziei.

 Dacă hematomul este mare sau

hemoptizia mare: chirurgie - rezecţie
pulmonară.
 Ruptura de diafragm
 În general radiară, hernierea organelor abdominale
intartoracic.
 Dispnee persistentă,
 Dacă este acut cu fenomene de şoc hemoragic atenţie la
ruptura de splină/ficat cu sângerare intratoracică: la
drenajul pleural sîngerare importantă pe tubul de dren.
 Rx toracic- nu se vede linia diafragmului de partea
ipsilaterală, cu imagini intratoracice de hipertransparenţă
(stomac, colon) sau opacitate în câmpul pulmonar (splină,
rinichi).
 Tratament : abord toracic chirurgical cu introducerea
organelor intraabdominal, sutură ficat/splenectomie,
refacerea diafragmului – sutură şi întărire cu plasă şi drenaj
pleural.