ACROMEGALIA

Dr.Fazakas Ildikó
Dr.Balázs József
 incidenta: 40-70 cazuri / 1 milion
 distributie egala intre sexe
 apare mai frecvent in decada a 4-a de viata
 ETIOLOGIE
Exces de GH:
-1.Adenom hipofizar secretant de GH(izolat, mixt- secreta si
PRL, plurihormonal)- cel mai frecvent(>95%)
2. Genetic:
- Sindromul Mc Cune Albright: displazie fibroasa
poliosteotica, adenoame hipofizare secretante de GH sau
ACTH, pubertate precoce, sindrom dismorfic, pete
pigmentare cutanate
- Sindromul MEN 1: hiperparatiroidism, tu. hipofizar, tu.
pancreatice
- Acromegalia familiala: gena aflata în regiunea
cromozomială 11q13.
- Sindromul Carney : mixoame cardiace si cutanate,
acromegalie, boala Cushing
3. Cancer cu celule somatotrofe sau
metastaze

4. Secretie extrahipofizara de GH sau

GHRH in limfoame si tumori pancreatice
endocrine, etc.
 FIZIOPATOLOGIE

- Creste secretia de GH
- Cresterea GH stimuleaza cresterea IGF-1- care duce la
proliferarea tesutului osos, cartilajelor, tesuturilor moi si la
cresterea dimensiunilor organelor. In caz de cartilaje de
crestere deschise apare gigantismul, in caz de cartilaje de
crestere inchise, apare acromegalia

- Supresibilitatea prin hiperglicemie este pierduta, iar

stimularea prin hipoglicemie este absenta

- Rezistenta la insulina si intoleranta la glucoza apar din cauza

efectului direct al GH-lui, nu din cauza excesului de IGF-1
 CLINIC

 Hipertrofia mainilor si
picioarelor(schimbarea numarului la
pantofi, palarie, manusi)
 Hipertrofia corzilor vocale, glandelor
salivare, glandei tiroide
 Hiperhidroza, acnee, seboree,
acantosis nigricans
 Hiperostoza frontala
 Protruzia arcadelor sprancenoase
 Piramida nazala masiva
 Prognatism
 Hipertrofia buzelor si a limbii
 Distantarea si apoi caderea
dintilor
28 yrs 49 yrs 55 yrs 65 yrs
 Pulmonar:- sindromul apneei in somn
 Cardiac: - hipertrofie ventriculara stanga(15%)
- hipertensiune arteriala(25%)
- insuficienta cardiaca
- cardiomiopatie
 Metabolic:- diabet zaharat tip 2 - 20%
- toleranta alterata la glucoza- 60-70%
- hiperinsulinemie
- hipertrigliceridemie
 Gastro-intestinal: polipi colonici

 Tulburari endocrine:
- Hipogonadism 60%
- Hipotiroidie 13-14%
- Hipocorticism
- Galactoree 15%(adenom cu celule mixte sau
prin compresia tijei pituitare)
- Ginecomastie: 10%
 DIAGNOSTIC
 Nivelurile de GH de obicei sunt crescute in acromegalie( valorile
bazale ale GH sunt frecvent intre 2-10ng/ml- este relevant doar
daca valoarea este > 30ng/ml- deoarece pot exista pulsuri
fiziologice de GH pana la 30ng/ml: mai ales in somn, dupa efort
fizic, sau in post)
 Concentratia serica de IGF- 1- cel mai bun test de
screening(valorile nu variaza in functie de alimentatie, somn, ci
reflecta secretia integrala a GH din ultimele zile sau saptamani)
 Dozarea GH in timpul testului de toleranta la glucoza: la
persoanele sanatoase dupa administare de glucoza p.o. nivelul
de GH scade sub 0.4 ng/ml- se pot obiectiva si anomaliile
metabolismului glucidic
 Testul la TRH: creste GH-ul la 20-30 min cu cel putin 50%-
numai la pacientii cu acromegalie-rar utilizat
 Testul cu agonistii dopaminergici: care în acromegalie au un
efect invers comparativ cu persoanele normale– inhibă secreţia
de GH.- rar utilizat
 La pacientii cu diabet zaharat nu se face dozarea de GH
dupa TOTG , dozandu-se mai multe GH-uri pe o perioada
de 24 de ore, a caror medie pentru diagnosticul de
acromegalie trebuie sa fie de peste 5ng/ml

Se mai dozeaza:
- PRL

- Gonadotropi

- Hormoni tiroidieni

- Cortizol

Localizarea tumorii: RMN

 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- Alte tumori hipofizare

- Cresterea GH: sarcina, pubertate(creste si IGF-1), efort
fizic, insuficienta hepatica, renala, malnutritie, anxietate,
ciroza, anorexie nervoasa, diabet zaharat tip 1
- Secretie ectopica de GH sau GHRH: cc. pulmonar, tumori
carcinoide, tumori pancreatice
-Hipertrofia extremitatilor de alta cauza(acromegaloidism):
munca fizica, obezitate, amiloidoza, mixedem,
osteoartropatia hipertrofica pneumica,
pahidermoperiostoza, constitutionala
 MORTALITATEA
Durata vietii la pacientii cu acromegalie este in general mai scurta cu 10
ani
Cauze: -cardiovasculare
- respiratorii
- cerebrovasculare
- complicatiile diabetului zaharat
- cancer colo-rectal

Factori ce influenteaza mortalitatea:

 Asocierea hipertensiunii si cardiopatiei

 Diabet zaharat decompensat
 Varsta inaintata
 Iradiere in antecedente
 Insuficienta corticosuprarenaliana asociata
 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

 Indepartarea tumorii, pentru rezolvarea sindromului

tumoral hipofizar, a sindromului optochiasmatic si a
sindromului hormonal
 Nivelurile serice de GH ar trebui suprimate la <
0.4ng/ml(dupa vechile protocoale la <1ng/ml) dupa
TOTG
 IGF normal raportat la varsta si sex
 Functionarea normala a hipofizei, fara semne de
insuficienta
TRATAMENT CHIRURGICAL
 Chirurgie: tanssfenoidala- procedura de
electie(craniotomie in caz de extensie extrasellara)-
rezultatul depinde de indemanarea chirurgului, de
marimea tumorii, sansele de vindecare fiind de 80% in
caz de microadenom, si de 50 % in caz de macroadenom
 Complicatii postoperatorii: <2%: insuficienta hipofizara,
diabet insipid
 Criterii de remisie:
GH dupa TOTG: <0.4ng/ml(<1 conform protocoalelor mai
vechi)
IGF normal
 TRATAMENT MEDICAMENT
MEDICAMEN OS

Se aplica la pacientii cu tumoare rezecata partial, sau se aplica

ca tratament de prima linie la pacientii cu contraindicatii
operatorii. In caz de tumori foarte mari se poate aplica
preoperator timp de 4-6 luni
Analogi sintetici ai somatostatinei cu durata scurta sau lunga de
actiune(depot): scad secretia de GH, scad volumul tumoral
-Reactii adverse: gastrointestinale(litiaza biliara)

-Sandostatin- LAR(octreotid) i.m 20mg la 4 saptamani, la nevoie

doza se creste
-Lanreotid: administrare la 7-14 zile, i.m 30mg sau la 4
saptamani sub forma de Somatulin Gel, la nevoie doza se creste
-Pasireotid: in curs de implementare
 Analogi ai receptorilor de GH: analogi biosintetici ai GH-
scad IGF-1, nu au efect pe GH
- Reactii adverse: cresterea enzimelor hepatice+ lipodistrofie

- Tumoarea hipofizara creste in continuare

- Pegvisomant s.c zilnic 10-30 mg

- Se poate asocia cu analogi sintetici de somatostatina

Agonisti dopaminergici:
- Bromocriptina 20mg

- Cabergolina 0.5mg 2x2 tabl/sapt, cu crestere la nevoie,

pana la 0.5mg/zi
- Scad GH-ul mai ales in adenoamele mixte, dar nu numai
 RADIOTERAPIA
 Daca restul mijloacelor de tratament nu au fost eficiente,
se aplica ca tratament de linia a treia
 Conventional: 40-50 Gy in 5 saptamani
 Raze protonice
 Radiochirurgia stereotactica(gamma knife)
 Efectul apare tarziu, dupa 1-5 ani(gamma knife) si dupa
5-15 ani(radioterapia conventionala)
Reactii adverse: -insuficienta hipofizara, leziunea chiasmei
optice (nu se aplica daca tumoarea este in apropierea
chiasmei), formare de tumori secundare
 CONTROL POSTOPERATOR

 Se controleaza nivelul de GH(bazal in a doua zi

postoperator si dupa TOTG la cateva saptamani), IGF-1(la
cateva saptamani), existenta tumorii restante(in unele centre
intraoperator, in cele mai multe centre la cca. 3 luni
postoperator), functia pituitara

 Daca GH-ul si IGF-1 sunt crescute dupa 12 saptamani

postchirurgical: tratament medicamentos cu analogi de
somatostatina

 Daca GH-ul< 1ng/ml: control GH si IGF-1 la 6 luni timp de 2

ani
PREZENTARE DE CAZ
 P.A, F, 63 ani, mediul R
 Motivele internarii: reevaluare endocrinologica
postoperatorie, astenie, poliurie, polidipsie
 AHC: mama:HTA, tata: DZ tip 2
 APF: PM:13ani, UM:40ani(histerectomie in 1993)
 APP: 1985: colecistectomie
1993: - Fibrom uterin
- Cardiopatie ischemica cronica
2007: Psoriazis. Artrita psoriazica
2008: Hipertensiune arteriala es. Std.II
2012: Gusa polinodulara. Tiroidita cronica
 NOXE: fosta fumatoare
 Medicatie: Amlodipina 5 mg 1-0-1
Aspirin Cardio 0-1-0

ISTORICUL BOLII:
 in iulie 2012- se prezinta in serviciul nostru pentru
cefalee zilnica, dureri osteo-articulare, cresterea
numarului de pantofi cu doua numere in ultimii doi ani,
clinic cu semnele tipice ale acromegaliei, motiv pentru
care se initiaza investigatii in sensul acestei boli
 DOZARI HORMONALE

IGF-1(ng/ml) 283 VN:75-212

FT4(ng/dl) 0.61/ 0.62 VN:0.89-1.7
TSH(uUI/ml) 3.473 VN:0.38-4.31
FT3(pg/ml) 2.583 VN:2.1-3.8
AcATPO(IU/ml) 183.501 VN: <3.2
PRL(ng/ml) 7.369 VN: 4.1-28.9
Cortizol 11.985 VN:6.4-21
bazal(ug/dl)
TEST DE STIMULARE GH CU TOTG

Glicemia GH(ng/ml)
(mg/dl)
Bazala 89 2.86
30min 167 3.47

60min 123 5.07

90min 52 2.65

120min 70 2.04
 Rtg. Sa turceasca: contur integru, volum usor crescut

06.08.2012- se reinterneaza pentru completarea

investigatiilor

Dozari hormonale: FT4:0.56/ 0.59ng/dl(0.82-1.63ng/dl)

TSH: 4.751uUI/ml(0.38-4.31uUI/ml)
 RMN hipotalamo- hipofizar(09.08.2012): examenul RMN
deceleaza un nodul hipocaptant de 13.2mm, prezent la
nivel de anterohipofiza, ce face compresie pe tija
pituitara si pe plafonul sinusului sfenoidal, cu
semnificatie de macroadenom hipofizar. Colectie ce
prezinta caracter cronic/ inchistata, localizata in
hemisinusul sfenoidal si apofiza pterigoidiana stg., ce
apare pneumatizata.
20.NOI.2012: INTERVENTIA CHIRURGICALA(PE CALE
TRANSSFENOIDALA- NEUROCHIRURGIE TG.MURES-
DR.LUPSA ALEXANDRU)
 Examen histopatologic:

Diagnosticul histopatologic: Adenom hipofizar

Descrierea macroscopica: trei fragmente subtiri cu
dimensiuni de 10x5, 10x2, 3x3 mm, de culoare
albicioasa, volum total 1 ml, structura compacta
Descriere microscopica: mici fragmente cu celularitate
densa, data de celule uniforme, avand citoplasma
eozinofila, nuclei picnotici, dispuse in cordoane de-a
lungul unor capilare filigrame sau in jurul unor teritorii fin
fibrilare cu aspect de rozete
Nu s-a efectuat imunohistochimia
 23.01.2013: se interneaza pentru reevaluare
endocrinologica postchirurgicala

 Examen obiectiv: -facies acromegalic

-piramida nazala masiva
-protruzia arcadelor sprancenoase
- tegumente uscate, groase
-extremitati largite
-dureri articulare difuze
-AV:70bpm, TA:130/100mmHg
 Examen endocrin: fara sindrom tumoral
hipofizar(cefaleea a disparut postoperator),fara sindrom
optochiasmatic, glanda tiroida palpatoric hipertrofiata
global, mobila cu deglutitia, elastica, nedureroasa la
palpare, fara adenopatii laterocervicale decelabile
palpatoric

 Laborator: Colesterol: 355mg/dl

Trigliceride: 214mg/dl
 Rezultat Valori normale

PRL(ng/ml) 6.3 4.1-28.9

TSH(uUI/ml) 3.6 0.38-4.13

FT4(ng/dl) 1.0 0.82-1.63

Cortizol 27.7 5-25

ora08(ug/dl)

Cortizol ora 5.09 5-25

23(ug/ml)

Cortizol ora 08 14,24 5-25

repetat(ug/ml)

IGF-1(ng/ml) 77.4 75-212

 GH DUPA TOTG
Glicemia(mg/dl) GH(ng/ml)
Glicemie bazala 77 0.28

Gl. 30min 127 0.26

Gl.60min 121 0.43

Gl.90min 59 0.28

Gl.120min 44 0.21
 Ecografia tiroidiana: LD:2.95x2.84x4.99cm, V:19.89ml,
ecostructura inomogena, polinodularizata, continand
formatiuni rotund ovalare, cu diametrul maxim de pana la
1.8cm: nodulii sunt solizi, hipoecogeni, prezinta semnal
vascular perinodular mai puternic si intranodular mai slab.
Parenchimul nenodularizat este usor hipoecogen, semnal
vascular difuz, augmentat. Istmul cu diametrul AP 0.97 cm,
inomogen, cu tendinta la polinodulizare. LS: 2.64x1.99x4.63,
V:11.66, ecostructura inomogena, polimicronodularizata,
formatiuni nodulare, rotund ovalare, cu diametrul max. pana la
1 cm, nodulii avand ecostructura solida sau mixta, semnalul
vascular Doppler color difuz, augmentat.
 Campimetrie vizuala: AO mici scotoame relativ
centrale(fara legatura cu afectiunea endocrinologica).
Fara hemianopsie sau cvadranopsie temporala. F.O:
papila bine delimitata, normal colorata, cu excavatie
centrala CID=0.4, vase ragiunea maculara de aspect
normal
 BILANT HIDRIC
 Total lichide ingerate: 3800ml
 Diureza: 3680ml
 Densitati urinare: 1000-1004.
 DIAGNOSTIC

 STARE DUPA ABLATIE DE MACROADENOM HIPOFIZAR

SECRETANT DE GH PE CALE TRANSSFENOIDALA
 ACROMEGALIE
 DIABET INSIPID CENTRAL PARTIAL IN OBS.
 GUSA POLINODULARA.
 TIROIDITA LIMFOCITARA CRONICA. EUTIROIDIE
 HIPERTENSIUNE ARTERIALA ES. STD.II
 CARDIOPATIE ISCHEMICA SI DISMETABOLICA CRONICA
 EXCES PONDERAL
 DISLIPIDEMIE MIXTA
 PSORIAZIS
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Diagnosticul diferential al nodulilor tiroidieni benigni de

nodulii maligni- punctia biopsia tiroidiana nu s-a efectuat
din cauza numarului mare de noduli relativ asemanatori
ecografic fara nodul dominant sau nodul foarte suspect
 EVOLUTIE

 Urmarirea hipofizei imagistic, oftalmologic si hormonal

 Urmarirea diabetului insipid, efectuarea testului setei pe
parcurs
 Urmarire tiroidologica imagistica si hormonala
 Efectuarea tiroidectomiei totale (in cazul in care pacienta
nu accepta interventia chirurgicala: efectuarea FNA si
control periodic)
 Avand in vedere valorile bune ale GH si IGF
postoperatorii, pacienta are sanse bune de vindecare
completa
 Pe baza analizelor efectuate postoperator nu am putut
constata insuficienta hipofizara
 PROGNOSTIC

 Quo ad vitam privind afectiunea hipofizara prognosticul

este bun
 Quo ad functionem prognostic bun
 Necesita urmarirea atenta privind afectiunea tiroidologica
si a diabetului insipid
 RECOMANDARI LA EXTERNARE

 Regim de viata menajant

 Regim alimentar hipocaloric, hipolipidic

 Continuarea tratamentului antihipertensiv conform

recomandarilor medicului cadiolog
 Consult cardiologic, dermatologic periodic

 Efectuare RMN hipofizar de control(programat de catre

medicul neurochirurg in viitorul apropiat)
 Tratament medicamentos: Omacor 1000mg 1caps/zi

Minirin Melt 120ugr. 0-0-1

- Dispensarizare endocrinologica cu reevaluare periodica
VA MULTUMESC PENTRU ATENTIE!