Tratamentul hipertensiunii arteriale:

strategii în circumstanțe specifice

Conf. univ. Georgeta Mihalache
Asist. univ. Irina Cabc-Pogorevici
 Strategii terapeutice în tratamentul HTA necomplicate
(precum și pentru pacienții cu AHOT, BCV, DZ, BAP)
De considerat
monoterapia în HTA gr
1 Terapia inițială
compr. Combinație dublă IECA sau BRA + BCC sau diuretic I cu risc scăzut (TAS <
150 mmHg) sau la
pacienții foarte
vârstnici (>80 ani) sau
1 Pasul 2 fragili
compr. Combinație triplă IECA sau BRA + BCC + diuretic

De considerat referirea
12 Pasul 3 HTA rezistentă la un centru specializat
compr. Combinație triplă + De adăugat spironolactona (25-50 mg 1d/zi)
compr. pentru investigații
spironolactona sau
sau diuretic, alfa-blocant, beta-blocant suplimentare
alt preparat
Beta-blocantele
De luat în considerare beta-blocantele la orice etapă de tratament atunci când există indicații
specifice pentru utilizarea acestora: FA, ICC, AP, post-IM, femei tinere ce planifică sarcina
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
 Strategii terapeutice în tratamentul HTA și BCR

Beta-blocantele
1 Terapia inițială IECA sau BRA + BCC sau De luat în considerare
Combinație dublă beta-blocantele la orice
compr. IECA sau BRA + diuretic (sau de ansă) etapă de tratament atunci
când există indicații
specifice pentru utilizarea
1 Pasul 2 acestora: FA, ICC, AP, post-
compr. Combinație triplă IECA sau BRA + BCC + diuretic IM, femei tinere ce
planifică sarcina

12 Pasul 3 HTA rezistentă

compr. Combinație triplă + De adăugat spironolactona (25-50 mg 1d/zi)
compr.
spironolactona sau
sau diuretic, alfa-blocant, beta-blocant
alt preparat
Reducerea RFG și creșterea creatininei serice este așteptată la pacienții cu BCR care primesc tratament
antihipertensiv, în special la cei tratați cu IECA sau BRA, însă creșterea cu mai mult de 30% ar trebui să inițieze
evaluarea pacientului pentru o eventuală patologie renovasculară
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
 Strategii terapeutice în tratamentul HTA si boala arterelor coronariene
1 Terapia inițială
compr. Combinație dublă
1 Pasul 2
compr. Combinație triplă
De considerat
monoterapia în HTA gr
IECA sau BRA + beta-blocant sau BCC I cu risc scăzut (TAS <
sau BCC + diuretic sau beta-blocant 150 mmHg) sau la
pacienții foarte
sau beta-blocant + diuretic vârstnici (>80 ani) sau
fragili
Combinația triplă a preparatelor De considerat inițierea
terapiei când TAS ≥130
de mai sus mmHg la acești pacienți
cu risc CV foarte înalt

De considerat referirea
12 Pasul 3 HTA rezistentă la un centru specializat
compr. Combinație triplă + De adăugat spironolactona (25-50 mg 1d/zi)
compr. pentru investigații
spironolactona sau
sau diuretic, alfa-blocant, beta-blocant suplimentare
alt preparat

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Strategii terapeutice în tratamentul HTA si fibrilație atrială

IECA sau BRA + beta-blocant sau BCC non-DHPa

Terapia inițială sau
Combinație dublă beta-blocant + BCC

Pasul 2 IECA sau BRA + beta-blocant + BCC DHP sau

Combinație triplă diuretic sau
beta-blocant + BCC DHP + diuretic

De adăugat anticoagulante orale conform scorului CHA2DS2-VASc, în lipsa contraindicațiilor

a
Combinația de rutină a beta-blocantelor cu BCC non-DHP nu este recomandată din cauza
unei potențiale scăderi semnificative a FCC

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Strategii terapeutice în tratamentul HTA si insuficiență cardiacă

IECA sau BRA + diuretic (sau diuretic

Terapia inițială
de ansă) + beta-blocant

IECA sau BRA + diuretic (sau diuretic

Pasul 2
de ansă) + beta-blocant + ARM

Când terapia antihipertensivă nu este indicată în cazul IC cu FEVSr, tratamentul ar

trebui prescris conform recomandărilor SEC pentru managementul IC

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 HTA rezistentă

Definiția rezistenței la tratament:

• Doze eficiente ale unei strategii terapeutice optimale, eșuează în
reducerea TA <140/90 mmHg,
• Strategia recomandată include modificarea stilului de viață și
tratamentul cu doze optimale bine tolerate a 3 sau mai multe
preparate care tipic includ un diuretic, un ACEI sau ARB și BCC
• Controlul inadecvat confirmat de MATA sau MTA la domiciliu, și
• Excluderea diverselor cauze a pseudorezistenței și HTA secundare

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Cauze ale pseudorezistenței la tratament

Aderența insuficientă la tratamentul prescris

Fenomenul de halat alb

Tehnica incorectă de măsurare a TA în oficiu

Calcificarea pronunțată a arterelor brahiale

Inerția clinicianului

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Alte cauze ale HTA rezistente
Factori ce țin de stilul de viață

Consumul diferitor substanțe și preparate medicamentoase

Sindromul de apnee obstructivă în somn

Forme secundare de HTA neidentificate

AHOT avansată, în special BCR sau rigiditatea arterelor mari

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Cauze ale HTA secundare
Cauza Prevalența Indicații clinice Examen fizic Teste de screening Teste suplimentare/de confirmare

Patologia renală 2-10% Infecții ale tractului urinar, Formațiune de volum în abdomen Ultrasonografia renală Teste pentru evaluarea cauzei patologiei
parenchimatoasă obstrucție, (polichistoza renală) renale
hematuria, frecvența micțiilo și nicturia Paloarea tegumentelor
Abuz de analgezice
Istoric familial de boală polichistică renală
Creatinină serică elevată
Analiză de urină modificată

Patologia renovasculară 1-10% HTA rezistentă Suflu sistolo-diastolicabdominal, Doppler Duplex ale arterelor renale ANGIOGRAFIA RANALĂ SELECTIVĂ
HTA cu debut brusc, cu progresie sau tot mai dificil de Suflu pe arte artere (cariotide, Angio-CT INTRAARTERIALĂ
controlat femurale) RMN
Edem pulmonar fulminant
HTA la tineri în special la femei tinere (displazia
fibromusculară)

Hiperaldosteronism 5-15% HTA rezistentă
primar HTA+hiperkaliemie (spontană sau indusă de diuretice)
HTA si crampe sau slăbiciune musculară
HTA și formațiune de volum abdominală
HTA și apnee obstructivă în somn
HTA și istoric familial de debut precoce a HTA sau AVC
Aritmii (asociate cu hipokaliemia) în
special fibrilația atrială
Raportul aldosteron/ renină în
condiții standardizate (corecția
hipokaliemiei și suspendarea
antagoniștilor
aldosteronuluipentru 4-6
săptămâni)
Testul de încărcare orală cu sodiu (cu
aldosteronul urinar în 24 ore) sau infuzii saline
iv cu aldosteronul plasmatic la 4 ore după
infuzie
CT suprarenal
Dozarea venoasă a suprarenalelor

Apneea obstructivă în 5-10% HTA rezistentă Obezitate Chestionarul Berlin Polisomnografie

somn Sforăit Malampati III-IV Scara Epworth
Somn cu întreruperi Lipsa scăderii nocturne a HTA Oximetria nocturnă
Pauze în timpul somnului
Oboseală diurnă

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Strategii terapeutice în tratamentul HTA rezistente

IECA sau BRA + BCC + diuretic

Spironolactonă (25-50 mg/zi) sau Amilorid (10-20 mg/zi) sau Eplerenonă sau doze mai mari de tiazid-like
Diuretic de ansă ar substitui diureticele tiazid-like dacă RFG<30 ml/min

Bisoprolol (5-10mg/zi) sau

Doxazosină (4-8 mg/zi)

De considerat referirea la un centru specializat pentru

investigații suplimentare

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Urgențele hipertensive

Urgenţele hipertensive imediate1 („hypertensive emergencies”):

situații clinice în care HTA severă (gr III) este asociată cu AHOT acută,
care este deseori cu risc vital

Urgențele hipertensive2 („hypertensive urgencies”): situații clinice în

care HTA severă (gr III) nu este asociată cu AHOT acută

1
Urgenţă hipertensivă extremă
2
Urgenţă hipertensivă comună
URGENȚE HIPERTENSIVE LA ADULT. Protocol clinic național, Chisinau 2008
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
 Urgenţele hipertensive imediate „hypertensive
emergencies”

HTA malignă

HTA severă asociată cu alte condiții clinice care ar necesita reducerea

urgentă a TA (disecția acută de aortă, ischemia miocardică acută, sau IC acută)

HTA acută severă datorată feocromocitomului

Femeile însărcinate cu HTA severă și preeclampsie

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Urgențele hipertensive (“hypertensive urgencies”)

sunt frecvent asociate cu întreruperea tratamentului sau cu

reducerea dozelor, precum și cu anxietatea;

Nu trebuie considerate o urgenţă imediată, dar trebuie tratate prin

reintroducerea tratamentului sau creșterea dozelor, împreună cu
tratamentul concomitent al anxietăţii.

Este necesară evaluarea de urgență în condiții de ambulator pentru

confirmarea controlului adecvat al TA

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Medicamente pentru
tratamentul intravenos al
urgențelor hipertensive

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Urgențele hipertensive care solicită scăderea TA cu preparate intravenoase
Prezentare clinică Timpul și tintele reducerii Tratament de prima linie Alternativă
TA
HTA malignă cu sau fără Câteva ore Labetalol Nitroprusiat
IRA Reducerea TAM cu 20- Nicardipina Urapidil
25%
Encefalopatie Reducerea imediată a Labetalol Nitroprusiat
hipertensivă TAM cu 20-25% Nicardipina
Sindrom coronarian acut Reducerea imediată a Nitroprusiat sau Urapidil
TAS la < 140 mmHg nitroglicerină
Edem pulmonr acut Reducerea imediată a Nitroprusiat sau Urapidil
cardiogen TAS la < 140 mmHg nitroglicerină (cu diuretic (cu diuretic de ansă)
de ansă)
Disecția acută de aortă Reducerea imediată a Esmolol și nitroprusiat Labetalol sau metoprolol
TAS la < 120 mmHg și FCC sau nitroglicerină sau
< 60 c/min nicardipină
Eclampsia și Reducerea imediată a Labetalol sau nicardipina De luat în considerare
preeclampsia severă/ TAS la < 160 mmHg și TAD și magneziu sulfat inducerea nașterii
HELLP < 105 mmHg

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Strategii terapeutice la pacienții cu HTA și accident vascular cerebral
acut și boli cerebrovasculare
Recomandări Clasa N/E
La pacienții cu hemoragie intracerebrală acută:
III A
• Scăderea imediată a TA nu le este recomandată pacienților cu TAS <220 mmHg

• La pacienții cu TAS ≥220 mmHg, coborârea atentă acută a TA cu preparate i/v IIa B
la valori <180 mmHg ar trebui luată în considerare
În accidentul vascular cerebral acut ischemic, scăderea de rutină a TA nu este III A
recomandată, cu excepția: IIa B
• Pentru pacienții cu AVC acut ischemic, care sunt eligibili pentru tromboliza
intravenoasă, TA ar trebui coborâtă cu precauție și menținută la <180/105 IIb C
mmHg, cel puțin pentru primele 24 de ore după tromboliză
• Pentru pacienții cu TA marcat crescută care nu au primit fibrinoliză,
tratamentul medicamentos ar trebui luat în considerare conform
raționamentului clinic, pentru reducerea TA cu 15% în primele 24 de ore după
debutul AVC

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Strategii terapeutice la pacienții cu HTA și accident vascular cerebral
acut și boli cerebrovasculare

Recomandări Clasa N/E

La pacienții hipertensivi ce au suportat un eveniment cerebrovascular acut ,
tratamentul antihipertensiv este recomandat: I A
• Imediat în cazul unui AIT
I A
• După câteva zile în AVC ischemic
La toți pacienții după un AVC ischemic sau AIT, intervalul terapeutic al TA de IIa B
120-130 mmHg ar trebui luat în considerare
Tratamentul antihipertensiv recomandat pentru prevenirea AVC este un I A
inhibitor al SRA în asociere cu BCC sau diuretic tiazid-like

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Strategii terapeutice la pacienții cu HTA și fibrilație atrială
Recomandări Clasa N/E
La pacienții cu FA este recomandat screeningul pentru hipertensiune arterială I C
Un beta-blocant sau BCC nondihidropiridinic ar trebui luat în considerare ca parte IIa B
componentă a tratamentului antihipertensiv dacă controlul FCC este necesar
Prevenirea AVC prin intermediul anticoagulantelor orale la pacienții cu FA și HTA este I A
recomandată la un CHA2DS2-VASc ≥2 la bărbați și ≥3 la femei
Prevenirea AVC prin intermediul anticoagulantelor orale la pacienții cu FA și HTA ar IIa B
trebui luat în considerare chiar și atunci când HTA este singurul factor de risc
suplimentar (CHA2DS2-VASc=1)
Anticoagulantele orale ar trebui utilizate cu precauție la pacienții cu valori important IIa B
elevate ale TA (TAS ≥ 180mmHg și/sau TAD ≥ 100 mmHg) și ținta ar trebui sa fie cel
puțin < 140 mmHg, iar coborârea TA < 130 mmHg ar trebui luată în considerare. Dacă
atingerea acestui scop nu este posibilă, atunci pacientul trebuie să prezinte acordul
informat că acceptă protecția de AVC oferită de anticoagulante care va fi asociată cu
un risc hemoragic mai mare.

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Strategii terapeutice la pacienții cu HTA și Diabet zaharat
Recomandări Clasa N/E
Tratamentul antihipertensiv este recomandat pentru pacienții cu DZ când TA de I A
cabinet este ≥ 140/90 mmHg
Pacienților cu DZ care primesc tratament antihipertensiv li se recomandă:
• Ținta terapeutică a TAS de 130 mmHg și mai jos, dacă este tolerată dar nu I A
mai puțind de 120 mmHg
• La pacienții cu vârsta mai avansată (peste ≥65 ani) ținta TAS este
• de la 130 până la < 140 mmHg I A

• TAD țintă < 80 mmHg dar nu mai puțin de 70 mmHg I C

Este recomandată inițierea tratamentului cu o combinația a inhibitorilor SRA cu I A
un BCC sau diuretic tiazidic/ tiazid like
Administrarea concomitentă a 2 blocante a SRA (IECA și BRA) nu este indicată III A

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Strategii terapeutice la pacienții cu HTA și BCR
Recomandări Clasa N/E
Pentru pacienții cu BCR diabetică sau non-diabetică și TA de oficiu ≥140/90 mmHg se I A
recomandă intervenția terepeutică prin modificarea stilului de viață și tratament
medicamentos
Pentru pacienții cu BCR diabetică sau non-diabetică :
I A
• Se recomandă reducerea TAS în intervalul 130 până la < 140 mmHg

• Tratamentul individualizat trebuie luat în considerare în dependență de IIa C

tolerabilitate și impactul asupra funcției renale și electroliți
Blocanții SRA sunt mai eficienți în reducerea albuminuriei decât alți agenți I A
antihipertensivi, și sunt recomandați ca parte componentă a strategiei terapeutice la
pacienții hipertensivi în prezența microalbuminuriei sau proteinuriei
Este recomandată combinarea unui blocant al SRA cu un BCC sau diuretic ca terapie I A
înițială
Combinarea a 2 blocante a SRA nu este recomandată III A

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 HTA după transplantul renal
Clasa N/E Recomandări
SBP: După transplantul renal este rațional de a trata
IIa B-NR pacienții cu HTA pentru atingerea TA țintă mai puțin de
DBP: 130/80 mmHg
C-EO
După transplantul renal este rațional de a trata pacienții
cu HTA cu un BCC cu eventuala ameliorare a RFG și
IIa B-R
supraviețuirii renale

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
 Strategii terapeutice la pacienții cu HTA și boala coronariană
ischemică

Recomandări Clasa N/E

Pentru pacienții cu BCI care administrează tratament antihipertensiv se
recomandă: I A
• TAS țintă 130 mmHg și mai puțin, dacă este tolerat, dar nu mai puțin de 120
mmHg
• La pacienții vârstnici (vârsta ≥ 65 ani) ținta terapeutică recomandată este I A
130-140 mmHg
• TAD țintă < 80 mmHg, dar nu mai puțin de 70 mmHg I C
La pacienții hipertensivi cu anamnestic de infarct miocardic, beta-blocanții and I A
inhibitorii SRA sunt recomandate ca parte integrală a strategiei terapeutice
La pacienții cu angină pectorală simptomatică, beta-blocanții și/sau BCC sunt I A
recomandați

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 613 815 pts
Fiecare 10 mm Hg de reducere a TAS a redus
semnificativ riscul evenimentelor CV, BCI, AVC, IC,
cu reducere mortalității generale cu 13%
Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis, Lancet 2016
 Strategii terapeutice la pacienții hipertensivi cu IC sau HVS
Recomandări Clasa N/E
La pacienții hipertensivi cu IC (cu FEVS redusă sau păstrată) tratamentul IIa B
antihipertensiv este recomandat dacă TA este ≥140/90 mmHg
La pacienții cu IC FEVSr se recomandă tratament antihipertensiv care să I A
includă un IECA sau BRA, BB, diuretic și/sau ARM dacă este nevoie
BCC dihidropiridinici pot fi asociați dacă controlul TA nu a putut fi obținut IIb C
La pacienții cu IC FEVSp, valorile țintă a tratamentului antihipertensiv sunt IIa B
aceleași ca și pentru IC FEVSr
Deoarece nici un medicament specific nu și-a demonstrat superioritatea, I C
toate antihipertensivele majore pot fi utilizate.
Pentru toți pacienții cu HVS: I A
• este recomandat tratamentul cu un blocant SRA în combinație cu BCC IIa B
sau diuretic
• TAS țintă este de 120-130 mmHg

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Managementul perioperator al HTA
Recomandări Clasa N/E
Se recomandă pentru pacienții nou-diagnosticați cu HTA care sunt programați I C
pentru o intervenție chirurgicală electivă, screening-ul perioperator pentru
AHOD și risc CV
Este recomandată evitarea fluctuațiilor TA pe parcursul perioadei perioperatorii I C
Intervenția chirurgicală non-cardiacă nu trebuie amânată la pacienții cu HTA gr I IIb C
și II (TAS <180 mmHg si TAD < 110 mmHg)
Continuarea perioperatorie a tratamentului cu beta-blocanți este recomandată I B
pacienților hipertensivi cu tratament cronic cu aceste preparate
Întreruperea bruscă a tratamentului cu beta-blocante sau sau antihipertensive III A
centrale (ex. clonidină) este potențial dăunătoare și nu este recomandată.
Întreruperea preoperatorie a inhibitorilor SRA ar trebui luată în considerație la IIa C
pacienții hipertensivi supuși intervențiilor chirurgicale non-cardiace

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Strategii terapeutice la pacienții cu HTA și boala arterelor membrelor
inferioare

Recomandări Clasa N/E

Tratamentul antihipertensiv este recomandat pentru reducerea riscului CV I A
Combinarea unui blocant al SRA, BCC sau diuretic ar trebui luată în considerare IIa B
ca terapie inițială
Beta-blocantele de asemenea pot fi luate în considerare IIb C

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Modele ale TA în dependență de valorile TA de oficiu și în
afara oficiului

Condiții oficiu/ cabinet Condiții de domiciliu/

medical ambulator/MATA
Normotensiune Nu este HTA Nu este HTA
HTA susținută HTA HTA
HTA mascată Nu este HTA HTA
HTA de halat alb HTA Nu este HTA

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
 Managementul HTA de halat alb

Recomandari Clasa N/E

În HTA de halat alb, se recomandă implimentarea modificărilor stilului de I C
viață direcționate spre reducerea riscului CV precum și evaluarea regulată cu
monitorizarea periodică ambulatorie a TA
La pacienții cu HTA de halat alb:
• Tratamentul medicamentos ar putea fi luat în considerare la pacienții cu
dovezi de AHOT la care riscul CV este înalt sau foarte înalt IIb C
• Tratamentul medicamentos de rutină nu este recomandat III C

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

 Managementul HTA mascate

Recomandari Clasa N/E

În HTA mascată, se recomandă implimentarea modificărilor stilului de viață I C
direcționate spre reducerea riscului CV precum și evaluarea regulată cu
monitorizarea periodică ambulatorie a TA
Tratamentul medicamentos antihipertensiv ar trebui luat în considerare în
HTA mascată pentru normalizarea TA de ambulator în funcție de importanța IIa C
prognostică a creșterii TA ambulatorii
Titrarea dozelor tratamentului antihipertensiv ar trebui luată în considerare IIa C
la pacienții ce administrează tratament, ale căror TA de ambulator nu este
controlată (TA mascată necontrolată), din cauza riscului CV înalt la acești
pacienți.

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.