Curs 2 – Notiuni de anestezie

ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA

DR. IULIAN MUNTEANU
Etimologie si istoric
An-aesthesia = absenta tuturor senzatiilor, inclusiv celor dureroase
16 oct 1846 – William T. Morton (stomatolog) a folosit anestezia cu eter
1847 – James Young Simpson (obstetrician) a folosit cloroform
1853 – John Snow i-a administrat reginei Victoria cloroform la nasterea fiului sau, Leopold
1884 – William Halsted a facut prima anestezie locala cu cocaina
1898 – August Bier a facut prima anestezie spinala
1901 – Ferdinand Cathelin si Jean Sicard au efectuat prima anestezie epidurala
Definitie
Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de mediul inconjurator

Totalitatea mijloacelor farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa suporte actul

chirurgical in conditii de securitate si confort optime, iar chirurgului sa execute interventia in
conditii de imobilitate si relaxare a bolnavului, adecvate actului operator
Principii generale
1. Examen (consult) preanestezic

2. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical (ASA)

3. Stabilirea momentului optim al interventiei

4. Alegerea procedeului anestezic

Examenul preanestezic
Obiectiv – minimizarea morbiditatii asociate interventiei chirurgicale
Vizita preoperatorie (in chirurgia electiva, in ziua premergatoare interventiei chirurgicale sau cat
mai repede posibil dupa internarea pacientului)
Anamneza – anestezii anterioare (intubatie dificila, istoric de hipertermie maligna, raspunsul
individual la stresul chirurgical sau droguri)
Anstezistul poate solicita consultul altor specialitati medicale in vederea obtinerii de informatii
sau servicii relevante pentru ingrijirea anestezica perioperatorie
Verificarea disponibilitatii produsilor sangvini si acordul pacientului pentru transfuzie
Examen obiectiv pe aparate si sisteme
Obtinerea consimtamantului informat (dupa educarea pacientului in ceea ce priveste anestezia
si ingrijirea perioperatorie)
Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
ASA 1
◦ Fara suferinte organice, functionale, biochimice, psihiatrice

ASA 2
◦ Tulburari sistemice usoare, moderate
◦ Cardiopatii ce afecteaza usor activitatea fizica
◦ HTA usoara, DZ, anemie, varstele extreme, obezitatea morbida, bronsita cronica

ASA3
◦ Tulburari sistemice severe
◦ Boli cardiace ce limiteaza activitatea
◦ HTA esentiala greu tolerabila, DZ cu complicatii vasculare, boli pulmonare cronice ce limiteaza activitatea, angina pectorala, IMA in
antecedente
Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
ASA 4
◦ Afectiuni sistemice severe periclitante
◦ Insuficienta cardiaca congestiva
◦ Angina pectorala persistenta
◦ Disfunctiile pulmonare, cardiaca, hepatica avansate

ASA 5
◦ Muribund, sanse limitate se supravietuire, interventia chirurgicala e ultimul remediu (efort resuscitativ)

ASA 6
◦ Pacientul in moarte cerebrala, donator de organe

E – orice pacient operat in regim de urgenta

Stabilirea momentului optim al interventiei

Interventie in urgenta vs interventie electiva (programata)

Riscul initierii interventiei chirurgicale trebuie pus in balanta cu cel al amanarii

Se amana doar in cazul in care exista posibilitatea imbunatatirii statusului clinic al pacientului si
astfel al reducerii riscului general
Alegerea tehnicii anestezice
Afectiuni coexistente cu sau fara legatura cu actul chirurgical
Locul interventiei chirurgicale
Pozitia in timpul interventiei
Caracterul electiv, ambulator sau de urgenta
Riscul stomacului plin (ocluzii intestinale sau pacienti care s-au alimentat recent)
Varsta pacientului
Dorinta pacientului exprimata verbal, in scris, in cunostinta de cauza
ANESTEZIA GENERALA
4 obiective:
Medicatia folosita in anestezia generala
1. Droguri administrate pe cale inhalatorie
 Gazoase – protoxid de azot
 Volatile – halotan, izofluran, sevofluran, desfluran

2. Droguri administrate pe cale intravenoasa

 Hipnotice – tiopental, midazolam, propofol, ketamina, etomidat
 Opioide – fentanyl, remifentanyl, sufentanyl, morfina
 Relaxante musculare
 Curare depolarizante – succinilcolina
 Curare nedepolarizante – atracurium, rocuronium, pancuronium, vecuronium, mivacurium, cisatracurium
Anestezice inhalatorii
Substante anestezice ce se amesteca cu oxigenul in aparatul anestezic, ajungand in pacient sub
forma inhalatorie

Evaluarea potentei anestezicelor inhalatorii se face prin intermediul concentratiei minime

alveolare (MAC) = presiunea alveolara partiala minima la care 50% dintre persoane nu
reactioneaza la stimulul produs de incizia chirurgicala
Anestezice intravenoase
Barbiturice
◦ Tiopental sodic, metohexital
◦ Actiune hipnotica
◦ Mecanism - inhiba conductanta pentru ionii de Cl la nivelul receptorilor pentru GABA (acid
gamaaminobutiric) cu hiperpolarizare consecutiva

Benzodiazepine
◦ Midazolam, diazepam, lorazepam
◦ Actiune hipnotica
◦ Mecanism similar barbituricelor
Anestezice intravenoase
Propofol
◦ Anestezic intravenos folosit pe scara larga pentru antestezia generala si sedarea in UTI
◦ Actiune hipnotica
◦ Mecanism similar barbituricelor
◦ Efect secundar – hipotensiune arteriala (vasodilatatie, depresie usoara a contractilitatii miocardului)

Etomidat
◦ Actiune hipnotica
◦ Administrat pacientilor cu instabilitate hemodinamica (nu produce hipotensiune in timpul inductiei
anesteziei)

Ketamina
◦ Actiune hipnotica si analgetica
◦ Produce o anestezie disociativa (catalepsie, sedare, amnezie, analgezie)
◦ Luata in considerare la pacientii in soc
Analgetice
Opioide – analgetice majore sau morfinice
◦ opioizi = derivati din opium
◦ Actioneaza pe receptori specifici la nivelul SNC
◦ Actiuni:
◦ Analgezie
◦ Depresie respiratorie
◦ Constipatie
◦ Retentie urinara
◦ Supresia tusei
◦ Greata, varsaturi
◦ euforie/disforie
◦ Sedare
◦ Mioza
◦ Cresterea presiunii intracraniene (secundar depresiei respiratorii si hipercapniei)

Non-opioide – salicilati, AINS, paracetamol

Miorelaxante (curara)
Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare prin suprimarea transmisiei potentialului de
actiune la nivelul placii neuro-motorii
Clasificare:
Depolarizante – succinilcolina
Nedepolarizante
• Cu actiune scurta – mivacurium
• Cu actiune medie – atracurium, rocuronium, vecuronium
• Cu actiune lunga – pancuronium, pipercuronium

Antagonizarea blocului neuromuscular:

Inhibitor de acetilcolinesteraza (neostigmina)
Sugammadex (formeaza in plasma un complex cu blocantele neuromusculare Rocuronium sau
Vecuronium)
Echipamentul anestezic
Echipamentul anestezic
Ventilator
◦ Permite insuflarea de aer/oxigen in plamanii pacientului cu presiune pozitiva

Aparat anestezie
◦ Permite administrarea de aer/oxigen/gaze anestezice
◦ Parti componente:
◦ Ventilator
◦ Debitmetru (reglarea fluxului de gaze)
◦ Vaporizoare (in care se realizeaza amestecul intre gazul anestezic si aer/O2
◦ Circuitul anestezic
◦ Inchis – volumul de gaz proaspat este egal cu volumul consumat de pacient; intreaga cantitate de gaze exhalate este reinhalata
◦ Semi-inchis – fluxul de gaze proaspat este mai mare decat cel utilizat de pacient, o parte fiind eliminata

Sursa de gaze sub presiune – O2, aer, N2O

Sistemul de evacuare a gazelor anestezice
Sistemul de aspiratie
Echipamentul anestezic
Reciclarea dioxidului de carbon – CO2 expirat de pacient este retinut de calcea sodata (un
amestec din hidroxid de Ca, Na si K), care este situata pe ramura expiratorie a circuitului
anestezic

Acest amestec de substante alcaline reactioneaza exoterm cu dioxidul de carbon producand

carbonati de Ca, Na, K, apa si caldura
Tipuri de anestezie generala
Anestezia inhalatorie
Anestezia combinata pe pivot volatil
◦ Utilizeaza agenti farmacologici specifici pentru fiecare obiectiv al anesteziei generale
◦ Amnezie – benzodiazepine
◦ Analgezie – opioide
◦ Hipnoza – anestezic intravenos
◦ Relaxare musculara – curare
Tipuri de anestezie generala
Anestezia totala intra-venoasa (TIVA)
◦ Nu se utilizeaza agenti inhalatori
◦ Se folosesc substante cu timp de injumatatire scurt
◦ Propofol, remifentanyl

Target-controlled anaesthesia
◦ Varianta de TIVA
◦ Anestezicele iv se administreaza in functie de caracteristicile farmacologice ale fiecarui drog si de
concentratia plasmatica a acestuia, prin intermediul unui program computerizat
Etapele anesteziei generale
1. Premedicatia

2. Inductia

3. Mentinerea anesteziei

4. Trezirea
Premedicatia
Scop – reducerea anxietatii pacientului si asigurarea amneziei anterograde

Metode
◦ Sedative-hipnotice, tranchilizante – benzodiazepine (midazolam)
◦ Opioide (fentanyl)
◦ Anticolinergice (atropina, scopolamina)

Pot fi incluse si medicamente ce asigura profilaxia ulcerului de stress, antibioterapie profilactica etc.
 Inductia anesteziei
=perioada de tranzitie e la starea de constienta la cea de inconstienta, urmata de instituirea
suportului ventilator
Etape:
◦ Montarea unei linii venoase (18G, 20G)
◦ Initierea monitorizarii parametrilor hemodinamici si respiratori (TA, AV, SpO2, puls, EKG, capnografie)
◦ Inductia propriu-zisa
◦ Preoxigenare pe masca timp de 3 minute
◦ Administrare hipnotic (obtinerea hipnozei)
◦ Administrarea unui relaxant muscular
◦ Interventii elective – oricare
◦ Interventii in urgenta, stomac plin – secventa de inductie rapida: Succinilcolina, Rocuronium (+ manevra Sellick)
◦ Administrarea unui opioid (obtinerea analgeziei)
◦ Intubarea oro-traheala si conectarea la aparatul de anestezie
Manevra Sellick
 Mentinerea anesteziei
Se continua administrarea drogurilor anestezice inhalatorii si/sau intravenoase
Se ventileaza bolnavul in regim controlat
Se asigura monitorizarea hemodinamica, respiratorie, de temperatura, bloc neuromuscular,
profunzimea anesteziei
Este perioada in care se desfasoara interventia chirurgicala

Trezirea din anestezie

Perioada in care pacientului ii revine starea de constienta si respiratia spontana
Monitorizarea blocului neuromuscular
Monitorizarea profunzimii anesteziei
Complicatiile intra-anestezice
Hipotensiune arteriala/Hipertensiune arteriala
Tulburari de ritm sau conducere cardiaca (fibrilatie atriala, bloc atrioventricular, bloc de ramura
stanga/dreapta, etc)
Tahicardie/Bradicardie
Hipoxemie, hipercapnie
Varsaturi, greturi
Pneumonie de aspiratie
Laringospasm, bronhospasm
Atelectazie de resorbtie postoperator
Ileus
ANESTEZIA LOCO-REGIONALA
Obiectiv – eliminarea senzatiei dureroase dintr-o anumita regiune a corpului, fara pierderea starii
de constienta
Substante anestezice locale
Clasificare farmacologica (determina efecte secundare, cale de metabolizare):
◦ Esteri – procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina
◦ Amide – lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, prilocaina

Mecanism de actiune – in functie de liposolubilitate – actiune intracelulara: se leaga de canalele

de Na din interiorul membranei celulare, pe care le blocheaza, nu mai permit depolarizarea
membranei, blocheaza transmisia impulsului nociceptiv la nivel neuronal
Substante anestezice locale
Efectele secundare si toxicitatea:
◦ Precautii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac scazut), renali, cu insuficienta hepatica sau cu
scaderea colinesterazei plasmatice (nou nascuti, gravide)
◦ Substante de tip ester – alergii, soc anafilactic
◦ Toxicitate locala redusa (datorate injectarii accidentale de substanta in spatiul subarahnoidian sau
concentratiilor crescute folosite)
◦ Toxicitate sistemica importanta – manifestarii SNC, CV
Tehnici de anestezie loco-regionala
Anestezia regionala prin infiltratie
Anestezia de contact
Blocul de nerv periferic
Blocul de plex nervos
Bloc regional central
◦ Anestezie subarahnoidiana = rahianestezie
◦ Anestezie epidurala = peridurala
Anestezia prin infiltratie
Infiltrarea tegumentului si tesutului celular subcutanat in zona viitoarei incizii

Afecteaza etapa de receptie a stimulului nociceptiv

Indicatii – mici interventii

Anestezia de contact
Exlusiv la nivelul mucoaselor

Gel, spray, solutii

Afecteaza etapa de receptie a stimulului nociceptiv

Indicatii – oftalmologie, stomatologie, adjuvant in efectuarea unor manevre (intubatie vigila,

sondare vezicala, gastrica etc)
Blocul de nerv periferic
Infiltrarea la nivelul proiectiei cutanate a nervului de blocat dupa prealabila infiltratie a
tegumentului la nivelul locului de punctie

Mecanism de actiune – blocare la nivelul transmisiei

Blocul de plex nervos
Bloc de plex cervical – interventii cap si gat

Bloc de plex brahial ce anesteziaza mb sup cu exceptia tegumentului umarului si partii mediale a
bratului – interventii ortopedice sau de chirurgie plastica

Bloc de plex lombar si plex sacrat – interventii ortopedice mb inf

Bloc regional central
Anestezia subarahnoidiana
Injectarea in spatiul subarahnoidian (dintre arahnoida si piamater) unde exista lichid
cefalorahidian (LCR)
Ac fin prevazut cu mandren
Indicatii – proceduri abdomen inferior, perineu si extremitati inferioare
Anestezia epidurala
Injectarea substantei anestezice in spatiul epidural – spatiu virtual situat intre ligamentul galben
si duramater
Indicatii – interventii in zona abdominala (inf si sup), toracala si cervicala
Etapele anesteziei loco-regionale centrale
Bloc simpatic cu vasodilatatie periferica si cresterea temperaturii cutanate
Pierderea sensibilitatii termice si dureroase
Pierderea proprioceptiei
Pierderea sensibilitatii la atingere si aparare
Bloc motor
Contraindicatiile anesteziei neuraxiale
Infectie la nivelul locului de punctie
Stenoza mitrala si aortica (lipsa compensatiei dupa blocul simpatic)
Disfunctie de coagulare (INR>1.5, aPTT>40s, trombocite < 100.000/mmc) – risc de hematom
Boli neurologice – presiune intracraniana crescuta, scleroza multipla
Hipovolemie
Refuzul pacientului
PERIOADA POSTOPERATORIE
Pana in postoperator, bolnavul va fi insotit de medicul anestezist, care va supraveghea functiile
vitale, liniile venoase si starea clinica a pacientului

Monitorizare postoperatorie – TA, AV, SpO2, EKG, diureza, drenaje