TRAHEOSTOMIA

• Traheostomia reprezintă scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare

(supratraheale) cu ajutorul unei canule speciale introdusă în trahee printr-o
“stomă” creată chirurgical, pentru a realiza o comunicare între cavitatea
traheală şi aerul atmosferic, permiţând astfel ventilaţia.
• Traheostomia reprezintă tratamentul chirurgical în urgenţă al disfuncţiei
ventilatorii acute (prin obstrucţia căilor respiratorii superioare) sau se
efectuează cu indicaţii bine precizate într-o serie de afecţiuni care necesită
restabilirea unei ventilaţii adecvate iar IOT este contraindicată.
• Prin această derivaţie orificiul glotic (care realizează gradientul presional din
cavitatea traheală) este scurtcircuitat, presiunea intratraheală din timpul
inspirului devenind egală cu cea din expir şi, implicit, gradientul presiunii
intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat.
• De asemenea scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare determină
reducerea semnificativă a spaţiului mort inducând creşterea presiunii parţiale
a oxigenului în aerul alveolar. Scurtcircuitarea căilor respiratorii superioare
(CRS) elimină filtrarea, umidificarea şi încălzirea aerului inspirat, favorizând
infecţia şi necesită o supraveghere calificată.
Indicaţiile traheostomiei
A.Obstrucţia căilor respiratorii superioare(CRS) din cursul:
• 1. traumatismelor masivului facial;
• 2.arsuri ale feţei şi gâtului incluzând CRS;
• 3. afecţiuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spânzurare fractura
cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecţioase (difteria,
etc.), afecţiuni alergice (spasm glotic,edem glotic, etc.);
• 4. corpi străini reţinuţi la nivelul căilor respiratorii superioare.
B.Afecţiuni traheo-bronşice:
• 1. traheomalacia;
• 2. traumatismele traheei (contuzii, plăgi);
• 3. inundaţia arborelui traheobronşic (sânge, aspirarea accidentală a conţinutului
gastric regurgitat sau secreţii traheobronşice neexpectorate prin tuse ineficientă
etc).
• C.Afecţiuni toraco şi pleuro-pulmonare
• 1. traumatisme toraco şi pleuro-pulmonare grave; (hidropneumotorax
sufocant rebel)
• 2. afecţiuni pulmonare supraacute sau afecţiuni cronice acutizate
(cord pulmonar cronic acutizat).
• D.Afecţiuni cranio-cerebrale şi vertebrale însoţite de comă şi la care
intubaţia orotraheală necesară ventilaţiei adecvate este
contraindicată (leziuni, inclusiv rigiditatea coloanei cervicale, cifoză,
distrucţii ale masivului facial, edem glotic, etc).
• E.Afecţiuni neurologice care afectează ventilaţia: polimiozite,
poliomielită, radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli
convulsivante (rău epileptic, intoxicaţii cu substanţe convulsivante,
tetanos), come etc., la care ventilaţia prelungită nu se poate realiza
altfel.
• F.Traheostomia ca indicaţie anestezică (pentru efectuarea anesteziei
generale) necesară următoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:
• 1. pacienţi care necesită toracotomie bilaterală sau pe pulmon unic;
• 2. pacienţi care necesită laringectomie;
• 3. pacienţi care necesită intervenţii pe masivul facial;
• 4. bolnavi cu mare deficit ventilator;
• 5. sindromul Mendelson;
• 6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;
• 7. ventilaţia mecanică de lungă durată (care necesită menţinerea
intubaţiei traheale peste 10 zile.
 Materialul necesar :
• -soluţii antiseptice necesare aseptizării regiunii (tinctura de iod);
• -soluţii anestezice: xilină 1% (anestezia locoregională) sau
• -trusă de intubaţie traheală împreună cu aparatura necesară efectuării supravegherii
bolnavului, în anestezia generală (intervenţia se execută în sala de operaţie);
• -materialul moale steril: comprese, meşe, câmpuri, mănuşi şi echipament steril pentru
chirurg şi ajutoare;
• -instrumentar steril: bisturiu, foarfece, depărtătoare Farabeuf, pense anatomice,
chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutură;
• -canule de traheostomie (confecţionate din argint, policlorură de vinil, polietilen
siliconat, cauciuc mineralizat, etc.), alcătuite din 2 piese (mascul şi femelă) prevăzute cu
dispozitiv de fixare (manşetă solidă, manşetă autogonflabilă etc.) tip Portex, Vigon,
Shiley, etc, sau canule fără balonaş de etanşeizare (tip Krishaber sau model ICPCM
Bucureşti);
• -dispozitiv de aspiraţie traheală.
Tehnica
• 1. Bolnavul se află pe masa de operaţie în decubitus dorsal, cu capul în hiperextensie, după aseptizarea tegumentelor regiunii se
separă câmpul operator; în paralel se montează o perfuzie cu ser fiziologic pentru a avea accesul la o venă asigurat.
• 2. Anestezia de preferat (atunci când este posibil) este anestezia generală cu intubaţie orotraheală; când aceasta este contraindicată
sau nu se poate efectua (obstrucţia căilor respiratorii superioare, distrucţii ale masivului facial, etc.) se practică anestezia locoregională
cu xilină 1%. Bolnavul aflat în comă nu necesităanestezie.
• 3. După reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul mâinii stângi, memţinând laringele între police şi medius) se execută
incizia mediană (verticală) a tegumentelor pe o lungime de aproximativ 6 cm între cartilajul cricoid şi incizura suprasternală.
• 4. Incizia ţesutului celular subcutanat şi a muşchiului pielos al gâtului, concomitent cu efectuarea hemostazei (în loja suprasternală va
fi identificată, disecată şi secţionată între ligaturi comunicanta între venele jugulare anterioare); incizia mediană (la nivelul rafeului
aponevrotic) a aponevrozei cervicale superficiale şi mijlocii, printre muşchii sternocleidohidian şi sternotiroidian.
• 5. Se expune istmul tiroidian îndepărtând cu depărtătoarele Farabeuf marginile planurilor incizate şi se secţionează între două pense
hemostatice (Kocher) după secţiunea între ligaturi a arcadelor vasculare supraistmică şi subistmică (dacă istmul tiroidian este slab
reprezentat, se poate păstra, executând o traheostomie supraistmică).
• 6. Expunerea feţei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (şi a capsulei peritiroidiene) corespunzător inelelor 2-3-4
traheale. Se aplică un fir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul căruia se execută o tracţiune uşoară (în scop de a
menţine în poziţie) a traheei, manevră care facilitează incizia orizontală a peretelui anterior traheal între al doilea şi al treilea inel
traheal; incizia orizontală poate fi completată cu câte o incizie verticală la fiecare extremitate a inciziei orizontale şi perpendiculare pe
aceasta a inelului trei şi, când necesitatea o impune, a inelului patru, creindu-se un lambou în formă de "U". Se trece al doilea fir de
reper prin al treilea inel traheal, expunându-se (prin tracţiunea uşoară a firelor de reper) breşa traheală creată chirurgical.
• 7. Dacă bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal până când vârful acestuia ajunge deasupra breşei (la nivelul cartilagului
cricoid), manevră care permite aspiraţia secreţiilor şi eventual a sângelui din trahee şi apoi introducerea canulei de traheostomie prin
mişcări blânde de rotaţie şi împingere progresivă prin breşa traheală. Canula (cu un calibru corespunzător dimensiunilor traheei -se
alege diametrul compatibil maxim) este orientată iniţial cu concavitatea spre operator (care de regulă este aşezat în dreapta
bolnavului) apoi după depăşirea breşei traheale, canula este rotită cu concavitatea ventro-caudal, în plan median; canula se
etanşeizează la peretele traheal prin umflarea balonaşului de etanşeizare (presiunea din balonaşeste de aproximativ 25 mm Hg).
Balonul se dezumflă şi se reumflă la fiecare 2 ore pentru a preveni leziunile mucoasei traheei.
• 8. Refacerea anatomică a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene având
grijă ca sutura cutanată să permită drenajul secreţiilor şi eventual al aerului,
prin trecerea firelor la intervale mai mari.
• 9. Pansamentul plăgii lasă orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixată fie la
piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o meşă în jurul gâtului; se asigură umidifierea
aeruluiinspirat cu ajutorul unui strat de tifon umed.
• 10.Examenul radiologic la sfârşitul traheostomiei este obligatoriu şi verifică
poziţia corectă a canulei endotraheal, excluzând în acelaşi timp eventualele
complicaţii (emfizem mediastinal, pneumotorax etc.).
• 11.Periodic, canula de traheostomie se schimbă (datorită depunerilor de
secreţii care diminuează lumenul acesteia); dacă am utilizat o canulă dublă se
schimbă (zilnic) numai piesa internă (reutilizabilă, după curăţirea mecanică şi
sterilizare); schimbarea canulei simple, presupune repetarea timpilor (în ordine
inversă la suprimarea acesteia) având grijă să aspirăm secreţiile şi să oxigenăm
corespunzător bolnavul, atât înainte cât şi după terminarea manevrelor.
Preîntâmpinarea reflexelor vagale se realizează cu atropină (1 mg s.c.).
Incidente şi accidente
• -disecţia şi expunerea peretelui anterior al traheei dificilă datorită
poziţiei incorecte a pacientului sau necunoaşterii anatomiei regiunii în
detaliu;
• -lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza
gâtului cu hemoragie secundară uneori greu de stăpânit sau/şi a
emboliei gazoase;
• -lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau
emfizemului mediastinal;
• -lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului
printr-o tehnică deficitară sau manevre intempestive;
• -aspirarea sângelui în trahee;
• -aritmii, stop cardiorespirator.
Complicaţii
• * infecţia (bronhopneumonia) datorată nerespectării regulilor de asepsie şi
antisepsie sau unei tehnici deficitare (aspiraţia incompletă, neschimbarea la timp a
canulei, etc.);
• * leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorită nerespectării tehnicii de
dezumflare/reumflare a balonaşului);
• * leziuni vasculare secundare (comprimare prelungită a unui vas de către canulă sau
căderea unei escareparietale vasculare, etc.) cu hemoragii postoperatorii care
necesită intervenţia chirurgicală în scop hemostatic;
• * ventilaţie deficitară datorită poziţiei incorecte a vârfului canulei (de la început sau
ulterior) care se sprijină pe carină sau chiar intubează o bronhie principală, inducând
atelectazierea pulmonului controlateral impunând repoziţionarea urgentă a canulei;
• * fistula eso-traheală datorată defectelor de tehnică sau leziunilor de decubitus
ignorate;
• * stenoza traheală-complicaţie la distanţă, care survine fie la nivelul balonaşului de
etanşeizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioasă după decanulare.
Observaţie:

• Pacientul purtător al unei traheostome definitive trebuie iniţiat în

privinţa îngrjirii traheostomei (toaleta locală, umidifierea aerului
inspirat, schimbarea canulei etc.).
• Decanularea se efectuează după dispariţia cauzei care a impus
traheostomia, pacientul fiind pregătit progresiv prin utilizarea de
canule din ce în ce mai mici, ventilaţia fiind posibilă şi cu traheostoma
închisă.