Patologia

biliara

Iulian Bejinariu

AMG II

Gastroenterologie
z
z
z
Litiaza biliara

Litiaza biliară se definește prin prezența calculilor în căile biliare.

Există două tipuri majore de calculi biliari:
calculi colesterolici (rezultând din metabolismul colesterolului şi acizilor biliari)
calculi pigmentari (rezultând din metabolismul bilirubinei).
 Puri sau micsti
 Calculii biliari se formează în vezicula biliară sau în orice alt segment al
căilor biliare.
 În cele mai multe cazuri, calculii veziculari rămân asimptomatici.
 cea mai frecventă afecţiune a tractului biliar.
 Epidemiologie
z

 10% din populaţia adultă are litiază

biliară şi 1/3 din populaţia peste 70
ani va avea acest tip de patologie.
z
Factori de risc

Constitutionali De mediu
Varsta avansata Obezitatea
Sexul feminin Dislipidemii
Grupul etnic Sarcini multiple, terapia cu estrogeni
Ereditatea Diabet zaharat tip 2
Dieta saraca in fibre
Ciroza hepatica
Sedentarism
Fumat
z
Litogeneza

Litogeneza este un proces complex, care se desfăşoară în condiţii

metabolice biliare diferite, în funcţie de tipul de calculi. Bila este o
soluţie apoasă care conţine 95% apă şi cantităţi mici de substanţe
organice.
Calculii biliari sunt consecinţa unor evenimente metabolice al căror
rezultat este secreţia unei bile ce conţine în exces fie colesterol, fie
bilirubină, ambele substanţe insolubile în apă.
Factori adiţionali, ca nucleaţia şi creşterea timpului de rezidenţă a
bilei în arborele biliar, contribuie la litogeneză.
z
z
Tablou clinic

Cel mai frecvent, litiaza biliară este asimptomatică și se caracterizează

prin depistarea incidentală la pacienţi fără simptome biliare (abdominale)
sau care prezintă simptome nelegate de această patologie.
Colica biliară este simptomul cardinal: durere vie, localizată în epigastru
sau hipocondrul drept, uneori paroxistică, durata de obicei de peste 15-
30 min, declanşată de un prânz bogat în grăsimi sau alimente
colecistokinetice, cu iradiere interscapulovertebral, în omoplatul drept
sau epigastru.
Se poate însoţi de greţuri, vărsături alimentare sau bilioase, transpiraţii,
subfebrilităţi sau febră.
z
Diagnostic Imagistic

Ecografia abdominala – metoda de electie

 una sau mai multe imagini hiperecogene situate în colecist,
mobile cu modificarea poziției pacientului, care generează
„umbră posterioară”.
CEUS (Contrast Enhanced Ultrasonography)
Radiografie abdominala pe gol
z
z
z
Tratament Medicamentos

 Tratamentul litolitic (cu acid ursodeoxicolic), recomandat în urmă

cu mai mulți ani, și litotriția extracorporeală (urmată de litoliză
medicamentoasă cu acid ursodeoxicolic) sunt foarte rar indicate.
Aceasta deoarece păstrarea colecistului și a condițiilor litogene
– staza, suprasaturația în colesterol, susceptibilitatea genetică –
favorizează recidiva calculilor după disoluția medicamentoasă.
 z
Tratament chirurgical

 Tratamentul litiazei
biliare simptomatice sau
complicate îl reprezintă
colecistectomia. Pentru
litiaza asimptomatică și
necomplicată, decizia de
terapie se ia individual,
ținând cont de vârsta
pacientului,
comorbidități,
dimensiunea calculilor.
z
Complicatii

 Colica biliara
 Hidropsul vezicular (reprezintă blocarea unui calcul la nivel
infundibulocistic, care declanșează în general o colică biliară)
 Litiaza coledociana
 Ileus biliar
 Neoplasm de vezica biliara
 Colectistita acuta
 Litiaza coledociana
z

 Litiaza coledociană reprezintă deseori o

complicație frecventă a litiazei biliare, fiind
apreciat că între 3 și 16% dintre pacienții cu
litiază biliară pot asocia și litiază coledociană.
Primari – dezvoltati la nivelul caii biliare
principale
Secundari – frecventi – migrare din colecist
 z

 În contrast cu litiaza biliară, calculii

coledocieni sunt asimptomatici în
doar 5-12% din cazuri.
 Cel mai adesea, aceaștia sunt
diagnosticați cu ocazia apariției
unei dureri abdominale localizată la
nivelul etajului abdominal superior
de tip colicativ, consecutivă
obstrucției parțiale sau totale
coledociene.
z
Angiocolita acuta

Angiocolita acuta
 Triada Charcot – febra, durere in HD si icter mecanic
Pancreatita acuta biliara
 durere de intensitate crescută „în bară” localizată la nivelul
etajului abdominal superior
 modificări ale enzimelor pancreatice și hepatice în tabloul
biologic.
z
z
Diagnostic

 Hepatocitoliza – TGP, TGO – cresteri de pana la 2-4 ori VN

 Colestaza – GGT, FA, BT (pe seama BD)
 Inflamatie – CRP, leucocitoza cu neutrofilie, VSH
z
Imagistic

 Ecografie abdominala – apreciaza distensia CBP CBIH

 Ecoendoscopie
 CT
 Colangio RM
z
Tratament

 Endoscopic – ERCP (Colangio-pancreatografia endoscopica

retrograda)
 Chirurgical – cand nu se poate realiza ERCP
z
z
z
Colecistita acuta

 Colecistita acută este o boală inflamatorie acută a veziculei

biliare și apare cel mai frecvent ca și complicație a litiazei biliare
veziculare, dar sunt și alți factori etiologici care pot fi implicați:
ischemia, tulburările de motilitate, iritația chimică directă,
infecțiile cu microorganisme, paraziți, protozoare, bolile de
colagen, reacțiile alergice.
z

 Element declansator ? – Obstructia (prin migrarea unui calcul in

ductul cystic)
 Obstructie partiala si de scurta durata – colica biliara
 Obstructie totala si de lunga durata – Inflamatie, Staza,
Contaminare cu germeni gram negative – Necroza – Colecistita
acuta
z

 colecistită acută edematoasă - stadiul 1 (2-4 zile): peretele veziculei biliare

este edemațiat, prezintă capilare și limfatice dilatate;
 - colecistită acută necrotizantă - stadiul 2 (3-5 zile): peretele veziculei biliare
este edemațiat, dar are și arii de hemoragie și necroză;
 - colecistită acută supurativă - stadiul 3 (7-10 zile): în această etapă, pe
lângă ariile de necroză și hemoragie apare și infiltratul cu neutrofile; de
asemenea, sunt prezente abcese în peretele colecistului și abcese
pericolecistice;
- colecistită cronică: apare după mai multe episoade de colecistită acută
 ușoară și se caracterizează prin atrofia mucoasei, fibroză și infiltrat
inflamator cu limfocite/plasmocite;
z
Tablou clinic

 Durerea in HD – severa si persistenta (4-6 ore), fara momente

de acalmie
 Asociere cu febra, greata si varsaturi, inapetenta
 Sensibilitatea la palpare + Test Murphy pozitiv
z
Paraclinic

 Biologic: semne de inflamatie, VSH, CRP crescute

 Ecografia abdominala: Prezenta calculilor; Grosimea peretului
colecistic >4-5mm; perete cu dublu contur; lichid pericolecistic;
Semnul Murphy ecografic
 Scintigrafia cu Tc, MRCP
 CT abdomino-pelvin - complicatii
z
Conduita terapeutica

 Se interneaza!
 Nu se alimenteaza; se monteaza SNG daca pacientul prezinta
varsaturi persistente
 Reechilibrarea pacientului
 Antalgice – de tipul antiinflamatoriilor nesteroidiene
 Antibiotice – Ampicilina, Amoxicilina (se concentreaza biliar)
z
Tratament chirurgical

 Colecistectomia laparoscopica ! – de elective

 Stratificarea riscului
 Interventie chirurgicala in primele 7 zile de internare
 La pacientii cu risc chirurgical inalt – se temporizeaza , se
“raceste” procesul, dupa care se intervine chirurgical
z
Complicatii

 Colecistita gangrenoasa (necrotica)

 Perforatia – cu aparitia peritonitei
 Fistula bilio-digestive
 Ileus Biliar
 Sepsis
Rata decesului la colecistita acuta este sub 1%.