Bronhopneumopatia

obstructivă cronică
 DEFINIŢIE

• Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o

afecțiune care poate fi prevenită și tratată ce
se caracterizează prin limitarea persistentă a
fluxului de aer, de regulă progresivă şi este
produsă de reacţia inflamatorie la nivelul
căilor aeriene și parenhimului pulmonar la
acţiunea diverselor noxe solide sau gaze.
(GOLD 2014)
 Date epidemiologice
• BPOC este a patra cauză de deces în Europa, SUA
• numărul deceselor va crește cu 30% în
următorii 10 ani dacă nu se va reduce fumatul
• cheltuielile pentru tratament sunt de 30 – 40
ori mai mari decât pentru profilaxie
• cheltuielile pentru tratamentul unui pacient cu
BPOC depășesc de trei ori pe cele cu astmul
bronșic
 FACTORI DE RISC

BPOC trebuie suspectată la pacienţii cu:

• istoric de tabagism sau expunere de lungă durată
la fumul de ţigară
• expunere la factori ocupaţionali
• poluarea atmosferică şi casnică
• deficit de α 1 antitripsină
• infecţii respiratorii în copilărie
Nota: Datele epidemiologice confirmă că fumatul este factorul
de risc principal în BPOC. Numai 10 % ocupă alţi factori de
risc.
 MODIFICĂRILE MORFOLOGICE ÎN BPOC (I)

Efectele fumilui de țigarete și altor factori de risc:

• îngroşarea stratului glandular din bronșiile mari
datorită creşterii numărului şi dimensiunelor celulelor
caliciforme( hipertrofia, hiperplazia)
• prezenţa cantităţii excesive de mucus în bronșiile mici
• metaplazie caliciformă în bronșiile mici, bronșiole
• inflamaţie cronică a căilor aeriene cu prezenţa
celulelor inflamatorii în mucoasă şi submucoasă,
edemul peretelui bronşic
• hiperreactivitate bronșică prin stimularea receptorilor
din submucoasa bronșică şi spasmul muşchilor netezi
 MODIFICĂRILE MORFOLOGICE ÎN BPOC (II)

• fibroză peribronşică cu distorsionarea şi stenoza consecutivă

a căilor aeriene periferice
• creşterea tonusului muşchilor netezi bronşici, eventual
hipertrofia stratului muscular
• favorizează eliberarea enzimelor proteolitice și inactivează
proteazele determinând leziuni de enfizem

Notă:  Leziunile anatomice de tip obstructiv şi inflamator

în căile aeriene mici duc la un sindrom obstructiv
cronic progresiv, parțial reversibil.
 MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ÎN BPOC (I)

Leziunile anatomice şi inflamatorii duc la disfuncţie

respiratorie obstructivă progresivă prin:
• creşterea rezistenţei pe care o opun căile aeriene
• hiperinflația pulmonară (creșterea CRF, VR)
• inegalitatea raportului V/Q
• scăderea capacității de difuziune a gazelor prin
membrana alveolocapilară
• hipoventilaţia alveolară globală (mecanism
compensator) produce vasoconstricţie prin
hipoxie şi acidoză.
 MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ÎN BPOC(II)

• scăderea ventilației alveolare sub o anumită

limită duce la insuficiență respiratorie
globală cu hipoxemie, hipercapnie, acidoză.
• hipertensiune pulmonară în stadiile
avansate (VEMS < 25% din prezis).
• hipertrofia ventriculului drept, eventual
insuficiență ventriculară dreaptă
 STADIALIZAREA BOLII

• Stadializarea bolii se bazează pe:

 analizarea simptomelor
 gradul de limitare a fluxului de aer
 riscul de exacerbare
 prezența comobirditățolor sau complicațiilor
 APRECIEREA SEVERITĂŢII BPOC ÎN STARE STABILĂ
Conform experţilor programului GOLD 2003 se apreciază următoarele stadii:

• GOLD 1, forma uşoară

 Cu sau fără simptome
 Posibil tuse, eliminarea sputei
 VEMS / CV < 70%
 VEMS ≥ 80% din valoarea prezisă
 APRECIEREA SEVERITĂŢII BPOC ÎN STARE STABILĂ (II)

• GOLD 2, forma moderată

 Tuse, eliminarea sputei
 Dispnee la efort, wheezing
 Exacerbări rare
 VEMS / CV < 70 %
 VEMS 50 % - 80 % din valoarea prezisă
 APRECIEREA SEVERITĂŢII BPOC ÎN STARE STABILĂ (III)

• GOLD3, forma severă

 Tuse productivă persistentă
 Dispnee la efort mic sau în repaus,
wheezing
 Exacerbări frecvente
 VEMS / CV < 70 %
 VEMS 30 % - 50% din valoarea prezisă
 APRECIEREA SEVERITĂŢII BPOC ÎN STARE STABILĂ (IV)

• GOLD 4, forma extrem de severă

 Tuse productivă persistentă
 Dispnee în repaus, wheezing
 Exacerbări ameninţătoare
 VEMS / CV < 70 %
 VEMS ≤ 30 % din valoarea prezisă sau
VEMS < 50 % din valoarea prezisă cu insuficienţă
ventriculară dreaptă
Notă: valorile VEMS se apreciază după
bronhodilatator
 
 CHESTIONAR
pentru aprecierea severităţii dispneei
(modificat de Consiliul Medical Britanic - mMRC)

• Gradul 0 – Dispnee la eforturi foarte mari (la urcatul

pantelor şi scărilor peste 15-20 trepte)
• Gradul 1 – Dispnee la mers rapid, pe teren plat în ritm
impus de o persoană sănătoasă
• Gradul 2 – Dispnee la mers pe teren plat în ritm
propriu
• Gradul 3 – Dispnee la mers pe teren plat sau în timpul
activităţii obişnuite (spălat, vorbit, îmbrăcat)
• Gradul 4 – Dispnee în repaus
 
 APRECIEREA GRUPELOR DE RISC

Clasificarea Nr. de
Cat.
Caracteristicile conform excarbări mMRC CAT
Pac.
spirometriei în an
A risc scăzut,
simptome minime BPOC 1-2 ≤1 0-1 <10
B risc scăzut, mai
BPOC 1-2 ≤1 ≥2 ≥ 10
multe simptome
C risc înalt,
simptome minime BPOC 3-4 ≥2 0-1 <10
D risc înalt, mai
multe simptome BPOC 3-4 ≥2 ≥2 ≥ 10
 DIAGNOSTIC POZITIV (I)

Diagnosticul BPOC se bazează pe istoric de expunere la factori de

risc.
Fumatul
•BPOC apare la 15% fumători
•este important de apreciat durata fumatului
•numărul ţigaretelor
•indexul fumatului

Factori ocupaţionali
•durata activităţii profesionale
•caracterul şi concentraţia noxelor în aer
•primele simptome de obicei apar după 10-15 ani de activitate
•se dezvoltă la 4,5-24,5% persoane care activează în mediul nociv
 
 DIAGNOSTIC POZITIV (II)

 Poluarea atmosferică şi casnică

• cei mai periculoşi poluanţi se consideră
gazele de eşapament
• deşeurile industriale
• poluarea casnică provenită de la
combustibilul folosit pentru gătit sau încălzit
în spaţii insuficient ventilate
•  

 Predispoziţie genetică
• la nefumători mai tineri de 40 ani este
cauzată de deficitul de alfa 1 antitripsină
 DIAGNOSTIC POZITIV (III)

Simptome clinice apar la vîrsta 40 – 50 ani

predominant la bărbați cu istoric de fumat:
• tuse intermitentă la debut, apoi zilnic
• producție cronică de spută care are aspect mucoid
sau mucopurulent
• dispnee progresivă
Notă: - dispneea apare cu 10 ani mai tîrziu decît tusea
- percepția dispneei corelează slab cu VEMS
 DIAGNOSTIC POZITIV (IV)

Examenul obiectiv rareori confirmă diagnosticul .

Simptome clinice pot apărea la reducerea mai
severă a fluxului de aer. În aceste cazuri se poate
aprecia:
• torace cu diametru antero-posterior puţin
crescut
• sonoritate pulmonară crescută
• murmur vezicular diminuat
 DIAGNOSTIC POZITIV (V)

Spirometria reprezintă cea mai accesibilă metodă de a măsura

limitarea fluxului de aer.
Pentru BPOC este caracteristic:
•Micşorarea indicelui Tiffneau < 70 % în stare stabilă
•Scăderea VEMS-ului după bronhodilatator corelează cu
severitatea obstrucţiei şi stadiul bolii.
•Obstrucţia se consideră cronică dacă se înregistrează
minimum de 3 ori/an pe fon de tratament bronhodilatator.
•PEF-metria poate fi indicată când este necesitate de
apreciat reversibilitatea şi variabilitatea obstrucţiei, în
exacerbare și la monitorizarea tratamentului
 
 DIAGNOSTIC POZITIV (VI)

• Examenul radiologic De obicei este normal, în cazuri

severe se poate aprecia semne de emfizem.
• Analiza gazelor sanguine prin puls oximetrie se
apreciază la pacienţi cu VEMS < 40 % din valoarea
prezisă.
• Aprecierea deficitului de α1 antitripsină se recomandă
la pacienţii tineri cu simptome sau istoric familial de
BPOC.
•  Electrocardiografia semne de cord pulmonar
• Ecocardiografia pentru aprecierea hipertensiunii
pulmonare, hipertrofiei, dilataţiei ventriculului drept
 PROGNOSTIC

Prognosticul este variabil în raport cu stadiul

evolutiv şi existenţa complicaţiilor. El se
apreciază conform:
• Criteriilor clinice
• Gradului de scădere VEMS
• Prezenței complicațiilor 
 SEMNE DE PROGNOSTIC SEVER

Clinice:
• tahipneea în repaus cu expir prelungit
• participarea muşchilor accesorii la respiraţie
• cianoză în repaus
• tahicardie, alte aritmii cardiace
• hipertensiune arterială
• puls paradoxal
• somnolenţă, apatie, confuzie
 SEMNE DE PROGNOSTIC SEVER (II)

Paraclinice:
• indicele Tiffneau <60%
• VEMS < 40% din valoarea prezisă
• insuficienţă respiratorie cronică manifestă
gr.III-IV
• cord pulmonar cronic decompensat
 SEMNE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL

• prelungirea fumatului
• obstrucţia severă cu scăderea VEMS < 50%
din valoarea prezisă
• lipsa eficienţei bronhodilatatoarelor
• progresarea rapidă a obstrucţiei cu
scăderea VEMS > 50 ml pe an
• decompensarea cordului pulmonar
 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

•  Ameliorarea simptomelor
• Creşterea toleranţei la efort
• Diminuarea progresiei bolii
• Micşorarea frecvenţei şi duratei
exacerbărilor
• Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor
• Îmbunătăţirea calităţii vieţii
 COMPONENTELE TRATAMENTULUI

Componentele tratamentului conform

programului GOLD :
• Identificarea şi reducerea expunerii la factorii
de risc
• Tratamentul farmacologic în stare stabilă
• Educaţia pacientului
• Program de recuperare
• Tratamentul exacerbării uşoare la domiciliu
 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI BPOC ÎN STARE STABILĂ (I)

 Evitarea factorilor de risc

 Educaţia pacienţilor
 Tratamentul de lungă durată cu
bronhodilatatoare
 Corticosteroizi inhalatori
 Programe de reabilitare.
 Oxigenoterapia de lungă durată
 Vaccinarea
 TRATAMENTUL CU BRONHODILATATOARE

Tratamentul de lungă durată cu bronhodilatatoare

se indică la pacienții cu simptome respiratorii şi
VEMS < 60 % din prezis:
- Se începe tratamentul cu β2 agonist de lungă durată sau
anticolinergic.
- Asocierea dintre bronhodilatatoare este mai eficientă decât
fiecare în parte.
- Se majorează treptat volumul terapiei conform severităţii
- Bronhodilatator cu durată scurtă de acțiune se indică la
nevoie
- Se modifică tehnica inhalatorie
 TRATAMENTUL CU CORTICOSTEROIZI

Corticosteroizii inhalatori (CSI) ameliorează funcția

pulmonară și reduc frecvența exacerbărilor.
- Corticoterapia se asociază la tratamentul
bronhodilatator
- Corticosteroizii inhalatori se indică pacienţilor cu
VEMS < 50 din valoarea prezisă şi exacerbări
frecvente.
- Creşterea VEMS > 12% după o săptămână de
tratament cu CSI indică eficiență
 OXIGENOTERAPIE

Oxigenoterapia de lungă durată (15 – 16 ore/zi) la

domiciliu :
• Micșorarează rezistența în căile aeriene
• Scade vazoconstricția pulmonară
• Scade rezistenţa vasculară și HTP
• Ameliorează funcția VD
• Scade riscul aritmiilor
• Scade fluxul sanguin renal
• Scade metabolismul anaerobic
• Îmbunătățește funcția cerebrală
Se indică la pacienţii cu PaO2 ≤ 55 mmHg, SaO2 < 80%
 PROGRAME DE REABILITARE

Reabilitarea pulmonară include:

• Antrenamente fizice
• Fizioterapie toracică
• Suport psihosocial
• Dietoterapie
Notă: Ele sunt indicate la pacienţii cu VEMS < 50 %
din prezis.
 ALTE TRATAMENTE

• Mucolitice
• Expectorante
• Drenaj postural
• Antioxidanți
• Inhibitori al fosfodiesterazei
• Alfa1 antitripsină
• Bulectomie
• Transplant de plămân
 EDUCAȚIA PACIENTULUI:

• Întreruperea fumatului
• Practicarea exerciţiilor fizice, a sportului
• Instruirea pacientului să efectueze drenaj
postural.
• Instruirea pacientului să folosească corect
medicamentele inhalatorii
• Respectarea tehnicii inhalatorii
 
 CRITERIILE DE REFERIRE LA SPECIALIST (I)

• Pacienţi sub 40 ani cu istoric familial de

emfizem sau deficit de α1 antitripsină
• Pentru confirmarea diagnosticului la prezenţa
altor factori etiologici.
• Prezenţa simptomelor care necesită
investigaţii suplimentare
• Pacienţii cu infecţii frecvente sau posibile
bronşiectazii
• Selectarea pacienţilor pentru tratament
chirurgical
 EXACERBAREA BPOC

• Exacerbarea poate fi cauzată de

H. influienzae, Str. pneumoniae, Moraxella
cat., viruşi.
• Exacerbările pot apare în legătură cu
poluarea atmosferică intensă, expunerea
la factorii iritativi ocupaţionali
• Fără o cauză evidentă
• Exacerbărea în infecţiile bronşice acute
agravează evoluţia şi prognosticul
 SEMNELE ŞI SIMPTOMELE EXACERBĂRII:

• Agravarea dispneei, frecvent cu wheezing;

• Intensificarea tusei cu expectoraţii mai

abundente;
• Modificarea densităţii şi culorii sputei;

• Febră, simptome generale.

 EXAMENUL FIZIC ÎN EXACERBARE

La examenul obiectiv în exacerbare pot fi:

• Creşterea frecvenţei respiraţiei
• Apariţia sau progresarea cianozei
• Includerea muşchilor accesorii în respiraţie
• Raluri bronşice difuze
• Tahicardie
• Apariţia semnelor de cord pulmonar cronic
sau progresarea lor
 MODIFICĂRI ALE EXAMINĂRILOR PARACLINICE ÎN EXACERBARE

• Scăderea VEMS, PEF

• Leucocitoză, devierea formulei leucocitare spre

stânga

• Eritrocitoză, hematocrit crescut

• Modificări radiologice care ar indica exacerbare nu-s

• La ECG se pot aprecia tulburări de ritm, semne de

cord pulmonar.
 
 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI BPOC ÎN EXACERBARE

În exacerbare se majorează dozele de

bronhodilatatoare (de preferinţă cu durată scurtă
de acţiune)
Se indică antibiotic activ pe germenii implicaţi
Corticosteroizi sistemici pe o durată de 5 – 7 zile
Oxigenoterapie

Tratamentul exacerbării uşoare la domiciliu

 MANAGEMENTUL ÎN EXACERBARE UȘOARĂ LA DOMICILIU (I)

Tratamentul este axat pe suprimarea exacerbării,

menţinerea funcţiei pulmonare, îmbunătăţirea
calităţii vieţii.
 Terapia cu antibiotice (durata 5-7 zile)
• Antibiotice de elecţie: amoxicilina, eritromicina.
• Antibiotice de alternativă: amoxiclav, azitromicină,
claritromicină, cefuroxim axetil, fluorochinolone
respiratorii
 Terapia cu bronhodilatatoare
• În exacerbare se majorează dozele de
bronhodilatatoare
MANAGEMENTUL ÎN EXACERBARE UȘOARĂ LA DOMICILIU (II)

 Terapia cu corticosteroizi:
• Se recomandă la pacienţii cu VEMS < 50 %
din valoarea prezisă pe o durată de 10-14 zile.
• Corticosteroizii sistemici sunt indicați în
exacerbări severe
• Tratamentul de lungă durată cu CSI se
recomandă la pacienții cu creșterea VEMS-
lui după tratament inițial cu CS sistemici.
 MANAGEMENTUL ÎN EXACERBARE (III)

 Oxigenoterapia
• Este indicată la pacienții cu PaO2 < 50mmHg,
SaO2 < 80%

 Mucolitice
• Durata tratamentului cu mucolitice variază de la
caz la caz

 Tratamentul complicațiilor
 CRITERII DE SPITALIZARE

• Agravarea simptomelor (dispneei, tusei)

• Exacerbare severă
• Apariţia simptomelor noi (cianoza, edeme
periferice)
• Patologii concomitente severe
• Vîrsta peste 60 ani
• Ineficienţa tratamentului la domiciliu
 PREVENŢIE

• Întreruperea fumatului
• Reducerea expunerii la factorii ocupaţionali

• Reducerea poluării interne și externe

• Vaccinarea cu vaccinul antipneumococic,

antigripal