Caz Clinic

Boala de reflux gastro-esofagiană

• Pacientul P. de 40 ani s-a adresat cu acuze la senzație de greață postprandial,inapentență,eructații acide,pirozis mai mult de 2 ori pe săptămînă,senzație de plenitudine
posprandială,balonarea abdomenului,diaree în ultimele 2 zile de 5-6 ori pe zi.Pe lîngă aceasta prezintă dureri și discomfort periodic în regiunea epigastrică ce depind de
regimul alimentar, dureri sacadate periodice în hipocondrul stîng. Pacientul are dispoziția suprimată,prezintă fatigabilitate.
• Se consideră bolnav din anul 2018 cînd pentru prima dată au apărut senzație de plenitudine,discomfort și durere în regiunea epigastrică. La medic s-a adresat abia în mai
2020 cu acutizarea simptomelor și a fost spitalizat în secția de terapie pe perioada 18.05-30.05
• Rezultatele FEGDS, pH-metrie,Helicobacter Pylori (17.05.20) s-au soldat cu concluzia:
Bulb cicatricial deformat pronunțat cu formarea pseudodiverticulului.Ulcer duodenal activ pe peretele anterior. Gastroduodenopatie eritematoasă. Esofagită de reflux
gr.I. pH 0.9 -1.9. H.Pylori +. La radiografia stomacului (31.05.20) – deformarea cicatricială gr.I a bulbului duodenal. Diagnosticul stabilit atunci : Ulcer duodenal activ
localizat pe peretele anterior al bulbului duodenal.Deformare cicatricială a bulbului duodenal. Pseudodiverticuloză în peretele anterior al bulbului duodenal.BRGE cu
esofagită gr.1. Gastrită cronică tip B,acutizare. Pancreatită cronică latentă. Tratament urmat atunci : amoxicilină,claritromicină,fluconazol,omeprazol,domperidona,de-
nol,sol. Quamatel, sol. Papaverin, sol.Riboxin. În urma tratamentului starea bolnavului s-a ameliorat. Ambulator periodic administrează Omeprazol, pancreatin .La
moment starea s-a agravat de 2-3 săptămîni cu aparația acuzelor enumerate anterior. Se spitalizează pentru precizarea diagnosticului și tratament.
• Rezultatele endosscopiei digestive superioare efectuate la moment 26.05.2021 în care s-a determinat mucoasa esofagului inferior hiperemiată,în lumenul esofagului
periodic se revarsa conținutul gastric,si polul superior gastric prolabeaza in stomac cu retineri temporare.Cardia se inchide complet.In stomac continut gastric si bila in
cantitate sporita. Pliurile medii la insuflarea cu aer se destind.Bulbul duodenal deformat cicatriceal.In lumenul intestinului continut liber. Rezultatele s-au soldat cu
concluzia : Bulb cicatriceal, gastropatie eroziva de reflux, prolabarea mucoasei gastrice in esofag, esofagita de gr. I. La ultrasonografia organelor interne s-a determinat
steatoză hepatică difuză și schimbări difuze în parenchimul pancreasului.
 Formularea diagnosticului prezumtiv
• În baza datelor clinico-anamnestice,datelor de laborator și paraclinice,
presupunem Boală de reflux gastro-esofagiană cu esofagită gr.I.Deformare
cicatricială a bulbului duodenal.Pancreatită cronică latentă. Steatoză
hepatică difuză
 Argumentarea diagnosticului
• Presupunem diagnosticul de Boala de reflux gastro-esofagiană în baza acuzelor prezentate precum: pirozis
mai mult de 2 ori pe săptămînă care este semnul distinctiv în această patologie,eructații acide,plenitudine
postprandială, durerii și discomfortului periodic în regiunea epigastrică ce depind de regimul alimentar și
inapetență. În baza datelor paraclinice este argumentat că mucoasa esofagului inferior este
hiperemiată(esofagită),în lumenul esofagului periodic se revarsa conținutul gastric , și polul superior gastric
prolabeaza in stomac cu rețineri temporare.
• Presupunem diagnosticul de Pancreatită cronică latentă în baza datelor anamnestice precum : senzație de
greață postprandial,balonarea abdomenului,diaree în ultimele 2 zile de 5-6 ori pe zi și prezența durerii
sacadate periodice în hipocondrul stîng . În plus la USG se observă schimbare difuză a parenchimului
pancreasului.
• Presupunem la fel diagnosticul de steatoză hepatică în baza datelor ultrasonografice și de laborator ,și de bulb
duodenal cicatricial în baza datelor endoscopiei digestive superioare.
 Diagnosticul diferențial
Criterii BRGE Ulcerul duodenal Pancreatita cronică
Epidemiologice
Sex (femei:bărbați) 1:2 2:1 1:3
Vîrsta 30-40 25-75 35-55
Clinice
Sindromul dispeptic arsură epigastrică, pirozis,eructații acide, discomfort abdominal,
plenitudine postprandial, sialoree, grețuri, vome care balonare,meteorism,
eructații acide, sialoreem aduc ușurare, constipații eructații,pirozis(rar),grețuri,
disfagie vome, constipație sau diaree
sediul epigastric,apare la sediul epigastric,poate fi
Sindromul algic sediul epigastric,apare 2,5-4 ore postprandial, sunt localizat și în hipocondriul
postprandial,iradiază nocturne,caracter sîcîitor,se stîng, apare după prînz ce se
interscapular,caracter de calmează la ingestia de accentuiază sprea seară,
presiune,se calmează cu alimente iradiază în spate sub formă
antiacide de centură, caracter
continuu, apăsător,se
calmează în poziții
antalgice
 Precizări anamnestice și manevre
suplimentare
• Avem nevoie de date anamnestice adăugatoare despre modul de viață a
pacientului, locul de muncă, date despre antecedentele patologice ,
antecedentele eredo-colaterale și deprinderile nocive ce ar putea explica
etiopatogenia afecțiunilor. La fel avem nevoie de datele examenului obiectiv
al pacientului precum starea generală a pacientului,tegumentele,tipul
constituțional etc. La fel este necesar de efectuat palparea pentru a aprecia
sediul sindromului dolor, auscultația abdomenului pentru a determina
prezența peristaltismului și garguimentului intestinal, percuția –
determinarea timpanismului generalizat.
 Teste de laborator suplimentare pentru
confirmarea diagnosticului
• 1. Analiza generală a sângelui:
-din sdr.imunoinflamator:Leucocite,VSH.
• 2. Analiza biochimica a sangelui:
-din sdr.citolitic:ALAT,ASAT,LDH,arginaza,G-6-
fosfataza,histidaza,Fe,monofosfataldolaza.
-din sdr.colestatic:bilirubina conjugata,fosfataza alcalina,ß-lipoproteine. γ-
glutamiltransferaza,peptidaza,5-nucleotidaza.
-din sdr.hepato-depresiv:proteina totala,albumina,protrombina,factorii de coagulare ,
ceruloplasmina ,pseudocolinesteraza , fibrinogen.
• 3. Analiza generală a urinei;
 Investigații paraclinice care confirmă
diagnosticul
• În cazul dat la pacient a fost efectuată endoscopia digestivă superioară care confirmă
diagnoticul de BRGE. Pe lîngă acestă investigație pentru a confirma diagnosticul pot fi
efectuate :
1.Examenul radiologic baritat – este o metodă ușor de efectuat, este neinvazivă și poate
aprecia atît tranzitul esofagian,cît și anumite modificări ale mucoasei.
2.Monitorizarea refluxului (pH- monitoring) timp de 24 ore, în care putem determina
episoade repetate de scădere a pH-lui(sub 4)
3. Examenul scintigrafic gastroesofagian şi esogastric poate atesta prezenţa refluxului şi în
acelaşi timp poate măsura timpul de tranzit esofagian. Se utilizează în cazurile de
diagnostic mai dificil.
• 4. Examen histologic al bioptatului din esofagul distal – în caz de suspecţie la malignizare
 Diagnosticul definitiv
• În baza datelor clinico-anamnestice,datelor de laborator și paraclinice,
punem diagnosticul de : Boală de reflux gastro-esofagiană cu esofagită
gr.I.Bulb duodenal cicatricial.Pancreatită cronică latentă. Steatoză
hepatică difuză.
 Tratamentul nemedicamentos
• • Alimentație cu orar regulat, fracționată în mese multiple (5-6 mese/zi), masa de seară servită cu 2-3 ore înainte de somn
• Evitarea consumului de alimente iritante pentru mucoasa esofagiană prin contact direct sau prin reducerea presiunii SEI :
condimente, citrice, băuturi carbogazoase
• Evitarea alimentelor fierbinți sau foarte reci
• Evitarea decubitului postprandial
• Evitarea fumatului, consumului de alcool
• Somn cu capul în poziție ridicată ( trunchiul la 15o față de orizontală)
• Controlul masei ponderale
• Regim hipocaloric în cazul pacienților supraponderali
• Combaterea constipației și a balonării
• Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau a celor ce scad presiunea SEI (blocante de calciu, estro-
progestative, aminofolina, anticolinergice, neuroleptice, dopamine, cofeina, sedative, tranchilizante, nitrați, prostaglandine
E1, E2, A2, narcotice, opiate, somnifere, spasmolitice, B1-adrenoblocanți, antagoniști ai A1-adrenoreceptorilor, chinidina,
doxiciclina, preparate de mentă etc).
 Tratament medicamentos
• Tratament de atac
• Antacide
Fosfalugel 1 plic de 3 ori/zi, per os, cu 30 min înainte de masă
• Prokinetice
Metoclopramid 10mg de 3 ori/zi, per os, cu 30 min înainte de masă
• Blocantele recept. H2-histaminergici
Famotidina (quamatel) 40mg/zi in 2 prize, per os
• Enzime pancreatice
Creon 10.000 U, per os, dupa mese copioase
• Tratament de menținere
• Antacide
Fosfalugel 1 plic per os, la apariția senzațiilor de pirozis
• Enzime pancreatice
Creon 10.000 U, per os, dupa mese copioase
• Remedii citoprotectoare
Sucralfat (venter) 1,0 de 3 ori/zi, per os, cu 30 minute înainte de mîncare
 Tratament chirurgical
• Luănd în considerare că pacientul a urmat tratament medicamentos cu IPP,după care
stare nu s-a ameliorat în privința patologiei BRGE, putem recurge la chirurgia
antireflux.
• Tratamentul chirurgical standard pentru boala de reflux gastroesofagian este
fundoplicatura pe cale laparoscopica (miniminvaziva). Exista mai multe tehnici
chirurgicale pentru realizarea acestei valve – Nissen, Toupet, Dor.  In cadrul acesteia,
se consolideaza sfincterul esofagian inferior prin realizarea unei valve din peretii
stomacului infasurati in jurul esofagului terminal. Acest lucru are ca efect prevenirea
refluxului gastric in esofag prin cresterea eficientei sfincterului esofagian inferior. 
 Prescrierea rețetei
• Rp.: Comprimate Famotidină 0,02
D.t.d. N.30
S.Per os.A se administra cîte un comprimat de 2 zi,dimineața și
seara,timp de 8 săptămîni
 Strategia de recuperare
• Managementul postoperator
1.Antibioticoterapia
2.Tratament antiinflamator
3.Medicație analgezică
4.Tratamentul complicațiilor postoperatorii precoce
5.Urmarea tratamentului simptomatic inițiat
6.Modificarea stilului de viață
• Comparativ cu farmacoterapia chirurgia antireflux a demonstrat eficacitate similară cu IPP, iar
durabilitatea răspunsului după 3-5 ani este de cca 50% (52% pacienţi revin la tratamentul cu IPP).
Eficacitatea maximă a chirurgiei în BRGE cu simptome clasice (pirozis şi regurgitaţii acide)- este
de 75-90%.