INFECŢIA HIV - SIDA

Infecţia HIV

 HIV determină
o infecţie cronică, progresivă şi ireversibilă
afectarea mecanismelor de apărare ale gazdei
dezvoltarea sindromului de imunodeficienţă
dobândită (SIDA), caracterizat prin:
•Infecţii oportuniste
•Malignităţi
•Afectarea SNC
•Evoluţie spre deces
Etiologie

 HIV face parte din familia RETROVIRIDAE.

Reverstranscriptaza: reverstranscrierea genomului
ARN viral în ADN.
Retrovirusurile
- subfamilia ONCOVIRINAE: HTLV-1; HTLV-2
- subfamilia LENTIVIRINAE: HIV-1; HIV-2 (structură
şi ciclu de viaţă similare; diferenţe clinico-evolutive)
- subfamilia SPUMAVIRINAE
Structura HIV
 Formă sferică, cu proiecţii exterioare – gp120 şi gp41
 Înveliş extern: strat lipidic dublu + proteina MA
matriceală (p17)
 Capsida virală
• Proteina CA (p24) – marker al replicării virale
• Proteina nucleocapsidică NC
• Echipament enzimatic (reverstranscriptaza,
proteaza, integraza)
• Genomul viral ARN – 9 gene (gag, pol, env + tat,
rev, vif, nef, vpr, vpx)
Structura HIV
Structura HIV
Variabilitatea HIV

 HIV-1: 2 grupuri:
M: 9 subtipuri (A-D, F-H, J-K)
• Subtipul B – ţările occidentale
• Subtipul F- România
• Subtipul C - global
O
 HIV-2: deosebiri antigenice, evoluţie mai
lentă a bolii
 Ciclul replicării infecţiei HIV

 Ataşarea şi penetrarea HIV în celula gazdă prin

utilizarea receptorului CD4 şi a co-receptorilor (CCR5
şi CXCR4)
 Sinteza ADN proviral din ARN viral prin RT (erori –
cvasispecii: variabilitate genetică!) reverstranscriere
 Integrarea ADN proviral în genomul celulei gazdă
 Transcripţia ADN în ARNm, translaţia ARNm în
proteine virale
 Asamblarea şi înmugurirea: formarea particulelor
noi virale şi eliberarea în circulaţie
HIV

 Relativ fragil în mediul extern

 Supravieţuieşte zile la temperatura camerei
 Sensibil la dezinfectante uzuale:
 Hipoclorit de sodiu 0,1%
 Cloramină
 Alcool etilic 50-70%
 Apă oxigenată
 Fenol
 Ineficient la: formol, UV, radiaţii gamma
Celulele ţintă ale HIV

 LT-CD4
 Monocite
 Macrofage
 Celule dendritice
 Celule Langerhans (celule dendritice din
epiteliul mucoaselor) – rol de transportor al
HIV spre organele limfoide şi organele solide
 Microglia cerebrală
Patogenie

 Infectarea unui nr mare de LT-CD4 se produce

anterior răspunsului imunologic HIV-specific
 Iniţial predomină infectarea celulelor din
ganglionii limfatici – multiplicare în rate înalte
 ARN-HIV, antigene virale, particule virale
infecţioase detectabile în sânge
 Fereastra serologică!
 Sanctuare de virus: SNC, organe genitale,
ocular
Patogenie

 Scăderea încărcăturii virale (vl) prin intervenţia LT-

CD8 (la 2-4 luni, distrug celulele infectate cu virus)
– “set point”
 Apariţia anticorpilor neutralizanţi – la 6-12
săptămâni – eficienţă limitată prin modificarea
proteinei de înveliş (p17)
 Distrugerea LT-CD4 cu memorie
 Progresia imunodepresiei celulare (LT-CD4 200-
300/mmc) – după ani
 Creştera vl
 Debutul infecţiilor oportuniste şi al malignităţilor
Epidemiologie

 Sursa de infecţie – persoane infectate (pe

viaţă)
 Transmitere prin: sânge, secreţie vaginală,
spermă
 Modalităţi de transmitere:
Sânge şi derivate de sânge
• Consumatori de droguri iv
• Hemofilici
• Recipienţi de sânge conatminat
Epidemiologie

Sexuală
• Cea mai frecventă (90%)
• Homo/heterosexual/oral – risc mai redus
• Infecţiozitatea sursei
• Prezenţa ectopiei de col uterin, a leziunilor
genitale
Verticală
• Risc de 20% pt HIV-1 în absenţa trat. ARV
• Transmitere in utero, perinatal sau prin alăptare
(5-7%)
• Naştere prin cezariană, interzicerea alăptării!
Epidemiologie
 Receptivitate
- grupe cu risc (homosexuali, heterosexuali cu parteneri
multiplii, sex neprotejat)
- HIV nu se transmite prin simplă convieţuire, relaţii şcolare,
sărut, lacrimi, salivă, înţepături, insecte, fecale, urină;
 Factori de amplificare a riscului:
- tăieturi profunde
- sânge pe instrumentar
- accidente (înţepături cu ace, instrumentar cu sânge de la
bolnav HIV+)
Forme de manifestare a procesului epidemiologic
- aspect pandemic
Tablou clinic
 Infecţia acută (primoinfecţia)
 Primele manifestări ale infecţiei se exprimă clinic
doar la 20-30% dintre persoanele infectate şi
caracterizează „primoinfecţia” = sindrom retroviral
acut
 La 3-4 săptămâni de la contactul infectant: stare
subfebrilă / uşor febrilă, însoţită de manifestări clinice
necaracteristice, care pot simula o gripă sau “sindrom
mononucleozic”
 Durează 1-4 săptămâni
 Seroconversia la 4-12 săptămâni de la infecţie
 poliadenopatii;
 artralgii moderate, sudoraţii, astenie discretă;
 uneori exanteme trecătoare;
 afectări ale mucoasei orofaringiene
(odinofagie, angină eritematoasă, mai rar
ulceroasă, ulceraţii orale, candidoză;
 rar hepatosplenomegalie
 foarte rar manifestări neurologice (neuropatii
periferice, encefalopatie, meningită seroasă).
 Perioada infecţiei cronice asimptomatice
 Urmează o lungă perioadă de evoluţie
asimptomatică, de durată între 2 şi peste 10
ani, variabilă în funcţie de:
 calea de inoculare şi masivitatea infecţiei
 vârsta
 tipul şi virulenţa virusului
 Replicarea virusului continuă
 Distrugerea sistemului imunitar continuă
 Stadiul simptomatic timpuriu
 Manifestări minore, necaracteristice
• Limfadenopatie persistentă generalizată
• Afecţiuni dermatologice (dermatita
seboreică, foliculita, prurigo)
• Stomatita aftoasă recidivantă
• Leucoplachia păroasă a limbii
 Modificări biologice: leucopenie, anemie,
hipergammaglobulinemie
 Stadiul simptomatic intermediar
 Simptomatologie minoră + manifestări
generale nespecifice:
• sindrom febril prelungit
• scădere ponderală
• diaree trenantă, recidivantă
• transpiraţii nocturne
• infecţii recidivante cu virus herpes simplex
• candidoză persistentă
 infecţii ORL, cutanate, respiratorii - pulmonare
 La copii:
Deficit staturo-ponderal, oprirea în
dezvoltarea somatică
Parotidita cronică bilaterală
 LT-CD4: 200-500 /mm3
 Stadiul simptomatic tardiv, sever = Sindrom de
imunodeficienţă dobândită (SIDA)
 Caracterizat de infecţii oportuniste şi boli maligne
 Asociat – infecţii cu germeni comuni (severe,
recidivante, trenante)
 Encefalopatie HIV
 Durata: 1-2 ani
 Infecţiile oportuniste: definitorii de SIDA, au spectru
larg, pot afecta orice organ/sistem – cel mai frecvent:
ap. respirator, ap. digestiv, SNC, SNP
 Manifestări respiratorii
 Pneumonia cu Pneumocystis carinii – cea mai comună
până la introducerea HAART; LT-CD4 sub 400/mmc
 Pneumonia cu virusul citomegalic
 Tuberculoză pulmonară – poate apărea în orice stadiu
al bolii, indiferent de nivelul CD4: sub 350/mmc –
aspecte atipice (adenopatii hilare, infiltrat pulmonar
dufuz, revărsat pleural)
 Determinări respiratorii (pulmonare) cu micobacterii
atipice în cadrul unei suferinţe sistemice (M. avium, M.
kansasii) la LT-CD4 sub 50/mmc
▪ Infecţii recidivante diverse (cu pneumococ şi
haemophilus – criptococcus neoformans,
histoplasma capsulatum, candida, critosporidium,
toplasma gondi.
▪ Manifestări disimune neinfecţioase:
▪ pneumonia cronică limfocitară (la copii şi la rasa
neagră în special)
▪ sarcom Kaposi pulmonar
 Sistemul nervos
 Toxoplasmoza cerebrală
 Encefalite
▪ CMV
▪ leucoencefalita multifocală progresivă (cu v.
Papova JC) – afecţiune demielinizantă
 Meningite
▪ fungice (candida spp, criptococcus, etc.)
▪ TBC
 Mielopatii, mielite virale (HIV, VVZ, HSV, CMV)
 Neuropatii periferice: virale, autoimune, TARV
 Demenţa asociată HIV (20% din pacienţii cu
LT-CD4 sub 200/mmc):
• tulburări cognitive
• motorii
• comportamentale
 Manifestări digestive
 Candidoză esofagiană
 Ulceraţii esofagiene cu virusuri herpetice sau CMV
 Diaree cronică cu criptosporidium sau microsporidium
 Enteropatia HIV
 Colite cronice sau localizate
 Sarcom Kaposi
 Limfom non-Hodgkin
 Afectări hepatobiliare
 Coinfecţia HCV. HBV
 Sindrom de malabsorbţie
 Pancreatita
 Manifestări cutaneo-mucoase
 Infecţii virale (VVZ, HSV)
 Infecţii bacteriene
 Tumori
 Alte dermatoze – psoriazis, dermatiata
atopică
 Vasculite HIV-asociate
 Suferinţe hematologice
• anemie
• trombocitopenie
• neutropenie
• hipereozinofilie (s-ar datora secreţiei
selective de IL4 şi IL3 de către Th tip 2,
citokine care controlează eozinofilele şi
bazofilele)
•modificări medulare
 
 Suferinţe renale:
•proteinuria
•infecţia urinară
•nefropatia asociată HIV (edeme periferice,
proteinurie masivă)
•GND proliferative
•amiloidoza
 Sindromul caşectizant
 Wasting syndrom: pierdere ponderală de
cel puţin 10% în prezenţa diareei cronice
sau asteniei cronice şi a febrei peste 30 de
zile.
 scădere involuntară în greutate mai mult
de 3% într-o lună, mai mult de 5% în 6 luni
şi mai mult de 10% în 12 luni
 Tumori
Sarcom Kaposi: neoplazie oportunistă, cea mai
frecventă în infecţia HIV
- etiologie: virus herpetic
- clinic: maculă, papulă, nodul, placard sau tumoră
ulcero-vegetantă
- leziune roşie-violacee,nedureroasă, nepruriginoasă, pe
trunchi şi organe
- examen histopatologic: proliferări vasculare endoteliale
Limfoame: non-Hodgkin, Burkitt, Hodgkin: survin la LT-
CD4 sub 200/mmc
Clasificarea CDC Atlanta 1993 pentru infecţia HIV

CATEGORII CLINICE
Nr LT-CD4 A B C
asimptomatic simptomatic SIDA
primoinfecţie dar fără criterii
limfadenopatie de categoria A
cr sau C

> 500/mmc A.1 B.1 C.1

200-499/mmc A.2 B.2 C.2
<200/mmc A.3 B.3 C.3
Clasificarea CDC Atlanta 1993
pentru infecţia HIV

 Categoria A
 infecţie asimptomatică
 primoinfecţie
 limfadenopatie generalizată
Clasificarea CDC Atlanta 1993 pentru
infecţia HIV
 Categoria B
 angiomatoza bacilară
 candidoza orogaringiană
 candidoza vaginală recidivantă sau persistentă
 displazie de col sau carcinom in situ
 sindrom AIDS-related complex (ARC)
 leucoplazie păroasă a limbii
 herpes zoster recurenţial sau multimetameric
 purpură trombopenică idiopatică
 salpingită complicată cu abces tuboovarian
 neuropatie periferică
Clasificarea CDC Atlanta 1993 pentru
infecţia HIV
 Categoria C
 candidoză traheobronşică sau pulmonară
 candidoză esofagiană
 cancer invaziv de col uterin
 coccidioidomicoză diseminată, extrapulmonară
 criptococcoză extrapulmonară
 critopsporidioză sau isosporiază intestinală
 infecţie CMV alta decât la ficat, splină, ganglioni
 encefalopatie HIV
 infecţie herpetică persistentă
 histoplasmoză diseminată sau extrapulmonară
Clasificarea CDC Atlanta 1993 pentru
infecţia HIV
o sarcom Kaposi
o limfom Burkitt
o limfom imunoblastic şi limfom cerebral primar
• infecţii cu micobacterii atipice
• tuberculoza cu orice localizare
 pneumonie cu Pneumocystis carinii
 pneumonie bacteriană recurenţială
leucoencefalita multifocală progresivă
toxoplasmoză cerebrală
sindrom caşectic (Wasting syndrom)
 septicemie cu Salmonella non-typhi, recurenţială
Diagnostic pozitiv

 Epidemiologic: apartenenţa la grupă cu risc

 MSM/bisexualii
 Sex comercial
 Droguri iv
 Heterosexuali cu parteneri multipli,
necunoscuţi, neprotejaţi sexual
 Recipienţii de sânge şi derivate
 Persoane recipiente de organe
Diagnostic pozitiv

 Laborator - confirmarea infectării cu HIV

 Anticorpi specifici anti-HIV: prin teste
imunoenzimatice (ELISA)
 Confirmare: reacţia Western-Blot

 OMS: persoane cu semne clinice sugestive

pentru HIV, confirmare prin 2 teste ELISA +
Western-Blot
Diagnostic direct

 detectarea antigenului p24-ELISA

 cultură virală
 detectarea acizilor nucleici virali (PCR,
amplificarea genică)
 testul PCR cantitativ pentru ARN-HIV (număr de
copii HIV-ARN din plasmă, încărcătura virală -
rezultatul în copii/ml)
Monitorizarea răspunsului la HAART
încărcătura virală creşte cu progresia infecţiei în
caz de eşec terapeutic
Prognostic

 markeri clinici:
candidoza orală (mai mult de 50% din ei
dezvoltă SIDA în următoarele 12luni)
manifestări generale: febra,
astenia,diareea trenantă anunţă progresia
infecţiei spre SIDA
Involuţia adenopatiei generalizate
Prognostic

 markeri de laborator:
nr LT-CD4 - rata progresiei bolii creşte
semnificativ când scade sub 400/mmc
ß2 microglobulina serică creşte odată cu
progresia infecţiei
reapariţia atg p24
încărcătura virală (niveluri mari de ARN HIV
plasmatic se corelează cu progresia spre
SIDA)
STRATEGIA TRATAMENTULUI ANTIRETROVIRAL

 Obiectivele tratamentului ARV:

 Clinic: prelungirea duratei de viaţă şi îmbunătăţirea calităţii
vieţii
 Virusologic: reducerea încărcăturii virale (VL) pentru o
perioadă cât mai lungă de timp cu scopul încetinirii evoluţiei
bolii, întârzierea apariţiei tulpinilor rezistente
 Imunologic: obţinerea reconstrucţiei imune sub aspect
cantitativ (CD4), calitativ
 Terapeutic: secvenţierea raţională a ARV care să permită
atingerea obiectivelor clinice, imunologice, virusologice cu
păstrarea unor obţiuni terapeutice eficiente
 Epidemiologic: reducerea transmiterii HIV
Tratmentul antiretroviral

 Conceptul HAART “highly active

antiretroviral therapy”: orice regim capabil să
realizeze supresia replicării HIV la niveluri
nedetectabile şi să o menţină pe termen cât
mai lung
 Recurge la asocieri de ARV din mai multe
clase terapeutice, pentru împiedicarea
apariţiei rezistenţei
Tratmentul antiretroviral - CLASE

 Analogii nucleozidici (inhibitorii nucleozidici

de reverstranscriptaza – INRT)
 Inhibitorii non-nucleozidici de
reverstranscriptaza – INNRT
 Inhibitorii de protează - IP
 Inhibitorii de fuziune
 Inhibitorii de integrază
 Inhibitorii co-receptorilor CCR5
PROFILAXIA

 Infecţia cu virusul HIV este exemplul ideal

pentru concretizarea celor trei forme
principale de profilaxie:
 profilaxia primară – prevenirea infecţiei;
 profilaxia secundară – prevenirea agravării şi
complicaţiilor;
 profilaxia terţiară – prevenirea evoluţiei letale
Profilaxia

 Profilaxia primară
 Singurele măsuri ce pot controla într-o oarecare
măsură procesul epidemiologic sunt cele ce se
adresează căilor de transmitere a infecţiei. În
această direcţie se recurge la măsuri nespecifice:
 În scopul diminuării riscului de transmitere a virusului
prin sânge şi produse de sânge
 Transmiterea parenterală prin instrumentar contaminat
 Transmiterea sexuală
 Transmiterea verticală
Profilaxia

 Profilaxia secundară
 devine posibilă prin:
 tratamentul precoce antiretroviral
 evitarea contactelor cu risc de infecţie
 administrarea periodică la copii de
gammaglobuline intravenoase
 vaccinarea preventivă conform calendarului
vârstei sau în caz de necesitate, în toată perioada
asimptomatică de evoluţie
Profilaxia

 Profilaxia terţiară
 constă în tratamentul complex al tuturor
manifestărilor patologice din faza de SIDA –
inclusiv cu tratamentele de întreţinere ce
previn recidivele acestora.