SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA MILITAR

CENTRAL “DR. CAROL DAVILA” BUCURESTI

VALOAREA GREFEI DE PIELE

LIBERA IN ACOPERIREA
DEFECTELOR TEGUMENTARE

Dr. Bogdan Marinescu

 INTRODUCERE

 Rolul deosebit de complex al pielii in fiziologia

organismului uman, este rareori apreciat la parametrii
reali , exceptand situatia dramatica a distrugerii ei pe
suprafete intinse.
 Distrugerea partiala sau totala a tegumentului (stratului
dermo-epidermic), poate genera probleme deosebite, pe
termen lung si scurt.
 Pe termen scurt, acestea pot avea risc vital, prin
pierderea la nivelul plagii a unor importante cantitati de
exudat, bogat in proteine si datorita pericolului invaziei
masive bacteriene .
 Cand este posibil, inlocuirea unei zone de tegument
compromise se realizeaza cu material propriu – autolog .
Chiar in pierderile importante de piele, sunt preferate
grefele de piele autologa expandate (meshed graft).
 Consecintele pierderii functiei de “bariera” conferite de
tegument:

- pot genera efecte imediate si profunde

- pierderi directe sau prin evaporare a unei cantitati
impresionante de fluide  deshidratare  soc

- pierderi proteice semnificative  scaderea presiunii

oncotice  edem
- accesul microorganismelor in circulatia sistemica 
colonizare  infectie sistemica
- straturile profunde sufera deshidratare secundara,
ce duce la moartea celulara  urmata de aprofundarea
progresiva a plagii
 Grefa de piele libera – suprafata tegumentara recoltata
dintr-o regiune a organismului ( zona donor ) si care este
folosita pentru substituirea chirurgicala a unei pierderi
tegumentare dintr-o alta regiune ( zona receptor ).

 Procedeu chirurgical de baza utilizat in chirurgia

plastica.

 Reverdin a realizat primul transplant de piele in 1870.

 Aceasta metoda, a rezolvat problema inchiderii unor

plagi cu evolutie trenenta si este in prezent singurul
mijloc de salvare a vietii multor pacienti cu defecte
tegumentare intinse.
 Clasificarea grefelor de piele libera :
- grefa de piele libera toata grosimea (0.8 – 1 mm ) - contine
epiderm si tot dermul
- grefa de piele libera despicata – contine epiderm si o parte din
derm:
- grefa libera despicata subtire ( 0.2-0.25 mm )
- grefa libera despicata intermediara ( 0.3 – 0.46 mm )
- grefa libera despicata groasa ( 0.6 – 0.75 mm )
 Integrarea grefei de piele libera depinde :
- viabilitatea zonei receptor ( debridare completa, pat
vascular capabil sa genereze neovase, absenta infectiei )
- controlul hemostazei
- controlul infectiei ( < 10(55) organism/gr. )
- echilibrul sistemic ( absenta: stazei venoase, insuficientei
arteriale, trat. cu steroizi, diabet, suprafete radiate, etc. )
 Zonele donor pot fi reprezentate de :
- regiunea : coapselor, feselor, abdominala, toracica,
bratelor, scalpului (in cazul recoltarii grefelor de piele libera
despicata)
- regiunea : posterioara auriculara, regiunea pleoapelor,
preauriculara, supraclaviculara, iliaca, fata interna a bratelor
(in cazul recoltarii grefelor de piele libera toata grosimea)
 Recoltarea poate fi facuta cu :
- electrodermatomul
- dermatomul manual
- bisturiul
- foarfeca fina
 Zona donor este lasata la expunere dupa 24 de ore.
 Zona grefata este imobilizata si pansata compresiv timp de 14
zile.
 MATERIAL SI METODA

 Studiul a fost realizat pe o perioada de 2 ani de zile.

 Am analizat un grup de pacienti, ce au beneficiat de
acoperirea cu grefe libere de piele la nivelul diferitelor
regiuni ale corpului.

 Defectele cutanate au rezultat din:

- excizii radicale oncologice
- revizii ale cicatricilor complexe postcombustionale
- defecte postexcizionale in cazul : leziunilor de arsura,
infectiilor extensive.
 Grefele tegumentare au fost recoltate cu
electrodermatomul
I. Defecte tegumentare rezultate
in urma ulceratiilor cronice la
nivelul membrelor inferioare.
 Cazul nr. 1
Defecte dermo-epidermice rezultate in urma unei suferinte venoase cronice
neglijate, la o pacienta in varsta de 70 ani, cu multiple tare asociate.
Acoperirea defectelor tegumentare cu grefe de piele libera
despicata.
Rezultat la 10 zile postoperator.
Rezultat la 14 zile postoperator.
 Cazul nr. 2
Pacient in varsta de 50 ani – arteriopatie cronica obliteranta.
Acoperirea defectului tegumentar cu grefa de piele libera
despicata.
Aspect la 14 zile postoperator.
Rezultat la 21 de zile postoperator.
 II. Acoperirea defectelor
dermo-epidermice
postexcizionale, la pacientii arsi.
 -in faza acuta

Cazul nr. 1
Arsura prin flacara, gr. IIB-III , 4% s.c., la un pacient
epileptic, in varsta de 30 ani.
Excizia completa a tesutului combustionat.
 Aspect postoperator (defectul tegumentar acoperit in
totalitate cu grefa de piele libera despicata , expandata 1/3 ,
recoltata de la nivelul f. post. ambe coapse ).
Rezultat la 21 de zile postoperator.
 - la pacientii cronici

Cazul nr. 2
Placarde cicatriciale postcombustionale - cu multiple
bride retractile si sinechii, ce determina pozitii vicioase si
limitare functionala in zona cervicala si axilara.
Excizia placardului cicatricial de la nivelul axilei, relaxarea si
repozitionarea membrului toracic in abductie de 90°.
Grefare cu piele libera.
Rezultat la 14 zile postoperator.
 Cazul nr. 3
Cicatrici postcombustionale la fata.
Excizia completa a placardelor cicatriciale retractile.
Acoperirea defectului restant cu grefa de piele libera toata grosimea +
realizarea unor plastii cu figuri triunghiulare incrucisate.
14 zile postoperator.
Aspect postoperator la 28 zile.
III. Acoperirea defectelor
postexcizionale in cazurile
oncologice.
 Cazul nr. 1
Formatiune tumorala unghi intern ochi drept.
Aspect intraoperator postexcizional.
Grefa de piele libera toata grosimea.
Aspect la 21 de zile postoperator.
 Cazul nr. 2
Epiteliom spinocelular regiune temporala.
Imagine intraoperatorie – excizia chirurgicala a formatiunii
tumorale cu respectarea marginii de siguranta oncologica.
Grefa de piele libera despicata.
14 zile postoperator.
 Cazul nr. 3
Formatiune tumorala ulcerata regiune acromio-claviculara
stanga.
Excizie cu respectarea limitelor de siguranta oncologica.
Inchiderea defectului
-sutura directa
-grefa de piele libera despicata
Rezultat la 21 de zile postoperator.
 Cazul nr. 4
Melanom cutanat diagnosticat prin examen bioptic.
Excizia chirurgicala cu respectarea marginilor de siguranta
oncologica de 3.5 cm.
Defect tegumentar restant.
Grefa de piele libera despicata.
Rezultat la 21 de zile postoperator.
 Cazul nr. 5
Formatiune tumorala ulcerata, f.d. antebrat drept, la un
pacient de 70 ani.
Excizia formatiunii tumorale cu respectarea marginilor de
siguranta oncologica.
Grefare defect restant.
21 de zile postoperator.
 Cazul nr. 6
Mielom multiplu operat, regiune perineala + coapsa dreapta.
Acoperirea defectului cu grefa de piele libera expandata 1/3.
21 de zile postoperator.
 Cazul nr. 7
Defect cutanat, postmastectomie stanga, grefat cu PLD.
Aspect la un an si 6 luni postoperator.
 Cazul nr. 8
Condilomatoza giganta la un pacient de 54 ani.
Excizia completa a formatiunii tumorale cu respectarea
limitelor de siguranta oncologica.
Acoperirea defectului cu piele libera despicata recoltata de la
nivelul f. ant. coapsa stanga.
Aspect la 21 de zile postoperator.
 IV. Acoperirea defectelor
tegumentare postexcizionale in
cazul infectiilor extensive.
 Cazul nr. 1
Sindrom Fournier operat.
Defect tegumentar regiune scrotala, perineala si perianala.
Acoperirea defectului tegumentar cu grefa de piele libera
despicata.
Aspect la 18 zile postoperator.
 Cazul nr. 2
Fasceita necrozanta gamba dreapta post plaga intepata insecta .
Pacient multiplu tarat : DZ tip II, ciroza hepatica decompensata ( varice
esofagiene ), hepatita cu virus C, insuficienta renala acuta.
Incizii de drenaj, fasciotomii si fasciectomii realizate pe fata
laterala si mediala a gambei.
Debridare completa a tuturor tesuturilor devitalizate.
In imagine, tendonul ahilian expus.
Aspectul gambei a doua zi postoperator
Plaga granulara - 21 de zile postoperator.
Aparatura uzuala pentru prelevarea si expandarea grefelor
de piele: electrodermatom + mesh-graft .
Grefe de piele expandate 1/3.
 Aspect postoperator (defectul tegumentar acoperit in
totalitate cu grefa de piele libera despicata, expandata 1/3).
Aspect la 40 de zile postoperator.
Colaborari cu alte servicii medicale

Cazul nr. 1
Tumora giganta supraclaviculara.
Aspect postoperator la 14 zile.
Aspect la 28 zile postoperator.
 Cazul nr. 2
Formatiune tumorala regiune sternala recidivata.
Excizia completa a formatiunii tumorale, inclusiv a unei
suprafete pericardice ( parietectomie anterioara ).
Pericardoplastie cu plasa de Mersylene.
Reconstructie parietala cu plasa tip “ Spider-web”
Consolidare cu plasa armata tip “ Toratex “
Lamboul epiploic elevat.
Acoperirea defectului restant cu lambou epiploic.
Recoltarea grefei de piele libera cu electrodermatomul.
Acoperirea in totalitate a defectului cu grefa de piele libera
expandata 1/3.
Aspect la 60 de zile postoperator.
 CONCLUZII

 Pierderile consistente de tesut tegumentar,

solicita solutii pentru inchiderea biologica a
plagii, acesta fiind un obiectiv precoce si
imperativ.

 Chiar daca inlocuirea este imperfecta,

solutia ideala este reprezentata de grefa de
piele libera autologa.
 Avantajele utilizarii grefei de piele libera autologa :

 previne pierderile lichidiene

 constituie bariera pentru bacterii
 este o solutie “ieftina”
 poate fi aplicata intr-o singura etapa chirurgicala
 nu devine hipertrofica
 este flexibila
 este aplicabila si pe plagi cu suprafata neregulata
 nu necesita refrigerare
 nu prezinta pericolul transmiterii infectiilor virale
 nu genereaza raspuns inflamator
 este durabila
 Prin utilizarea acesteia, se obtin de obicei,
rezultate functionale si estetice de buna
calitate, ce asigura acoperirea permanenta a
plagilor.