CURS

HEMORAGIILE DIN TIMPUL

SARCINII II
Placenta praevia
Definiţie: Placenta praevia, placenta anormal
inserată, placenta jos inserată reprezintă
inserţia placentei pe segmentul inferior,
situaţie care determină un sindrom redutabil
prin hemoragiile apărute în ultimul trimestru
de sarcină şi în travaliu care pot pune în
pericol viaţa mamei şi a fătului.
Frecvenţa : Prin diagnosticul clinic în
sarcina placentă praevia este considerată
a fi de 0,3-1% din naşteri. În realitate
diagnosticul clinic şi/sau anatomic
postpartum (distanţa între marginea
placentei şi ruptura membranelor mai
mică de 10 cm) pune în evidenţă mult
mai multe cazuri de placente jos
inserate.
Etiopatogenie : Etiologic nu se cunosc cauzele reale
ale inserţiei placentei pe segmentul inferior, ci numai
unii dintre factori favorizatori şi anume:
-multiparitatea (80%), avorturi şi chiuretaje
preexistente, cicatrici uterine, malformaţii uterine,
fibroame, inflamaţii (endometrite), sarcini gemelare
cu placente întinse sau izoimunizare Rh, mamele
diabetice cu placenta mare, antecedente de placentă
praevia, vârsta mai înaintată ,anomalii placentare
(placenta difuză, zonaria, reflexe, multilobata).
Hemoragia este esenţial de origine maternă prin
sinusurile sanghine care rămân deschise şi într-o
mică măsură (4%) şi fetală.
Anatomie patologică : Placenta este în general neregulată ca formă şi inegală
ca grosime. Este largă, etalată, plată. Pe când placenta normală scade ca
grosime de la inserţia cordonului spre periferie, în placenta praevia situaţia
este inversă. Se observă zone transparente, atrofiate, cotiledoane aberante şi
infarcte albe şi roşii.

Membranele: sunt groase, rugoase, friabile, uneori fără limite netede cu

placenta. Orificiul de ruptura al membranelor este apropiat de marginea
placentară distantă dintre aceste elemente fiind mai mică de 10 cm.
Inserţia cordonului:

Cordonul se inseră de obicei la marginea placentei, deci aproape de orificiul

intern fapt ce determină numeroase procidente.

Segmentul inferior: Uneori vilozităţile pătrund între fibrele musculare ale

segmentului ceea ce explică fragilitatea segmentului inferior şi hemoragiile
consecutive (uneori penetraţie crescută – placenta accretă, incretă sau
percretă) ele sunt cauza lipsei de decolare sau decolării parţiale a placentei şi
retenţia de resturi placentare.
Varietăţile topografice: după raportul placentei cu orificiul intern al colului,
se disting patru varietăţi de inserţii principale:
- placenta praevia laterală, cu inserţie la distanţa de orificiul intern;

- placenta praevia marginală: circumferinţa placentei este tangentă la orificiul

intern;

- placenta paevia parţial centrală: placenta acoperă numai o parte a orificiului

uterin;

- placenta praevia total centrală: placenta acoperă în întregime orificiul intern.

(Toate aceste varietăţi sunt traduse de simptomatologia clinică).

- placenta praevia anatomică este o inserţie joasă a placentei, fără

simptomatologie clinică. Diagnosticul este pus retrospectiv după delivrenţă,
intraoperator sau ecografic când se constată că orificiul de ruptură al
membranelor este la mai puţin de 10 cm de marginile placentei.
Autorii anglo-saxoni utilizează
clasificarea în grade a lui Norman
White :

grd I – inserţie laterală;

grd II – inserţie marginală;
grd III – placentă parţial centrală;
grd IV – placentă total centrală.
DIAGNOSTICUL

Singura manifestare clinică a placentei praeviua este hemoragia.

Aceasta prezintă unele particularităţi:
- este indoloră, apare în repaus, noaptea
- Sângele este de culoare roşie, sânge matern provenit din arterele utero-
placentare
- Amploarea hemoragiei este diferită, iar reapariţia ei este imprevizibilă
- Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizată, există o corelaţie
directă între amploarea ei şi răsunetul ei hemodinamic şi hematologic
(pot apare anemie, şoc hipovolemic)

Clinic se urmăresc:
- semnele clinice ale tulburărilor hemodinamice: paloare, tahicardie, hTA
- starea uterului şi prezentaţia
- starea fătului
- excluderea de alte sângerări vulvo-vagino-perineale
 Ecografia permite nu numai precizarea
diagnosticului clinic de placentă praevia ci şi
depistează în cursul explorărilor ultrasonice de
rutină placente jos inserate nesimptomatice.

În practică, diagnosticul pozitiv se face pe baza

simptomelor clinice şi examenul ecografic.

Tuşeul vaginal este interzis la gravidele cu

suspiciune de placenta praevia.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
În timpul sarcinii se face cu avortul, endometrita, mola,
sarcina ectopică, sau de leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi
de varice vulvare, leziuni vulvo-vaginale, tumori benigne sau
maligne ale colului.

În ultimele 3 luni de sarcină diagnosticul diferenţial se

face cu apoplexia uteroplacentară, ruptura uterină. hemoragii
fetale prin ruptura vaselor vilamentoase, melene intrauterine
(observată după ruperea de membrane sau prin amnioscopie),
hemoragii de cauză generală (discrazii sanghine congenitale sau
caştigate, posttraumatice, toxice etc), hemoragii ale căilor
genitale precum tumori benigne sau maligne, inflamaţii,
traumatisme, varice.
CONDUITA

În prima instanţă scopul tratamentului este oprirea sau reducerea

hemoragiei şi a consecinţelor ei. Se apelează la:
- mijloace medicale: repaus la pat cu monitorizarea maternă şi
fetală (în special aprecierea hemoragiei, TA, puls, tablou

)
sanguin , tocolitice, echilibrare volemică în special echilibrare
sanguină;
- ruperea artificială a membranelor
- operaţie cezariană.

Beta-adrenomimemitcele sunt contraindicate la gravidele cu

sângerări datorită efectului lor vasodilatator.
În travaliu operaţia cezariană este indicată de la început
în:
- placenta praevia centrală;
- primipare la care colul este lung;
- hemoragie abundentă, indiferent de varietatea
topografică a placentei;
- condiţii asociate nefavorabile (bazin viciat, uter
cicatricial, prezentaţii distocice, prezentaţii pelviene,
primipare în vârstă etc.)

Unii autori indică operaţia cezariană totdeauna în

placenta praevia în afara situaţiei sarcinii cu feţi
neviabili.
 Histerectomia totală intră în discuţie în
placenta acreta, rupturi ale segmentului
inferior, sângerare nestăpânită după naştere
pe cale naturală sau operaţie cezariană.
APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
 Definiţie: Apoplexia utero-placentară, decolarea
prematură de placenta normal inserată, decolarea prematură
de placentă, abruptio placentae, hematom retroplacentar,
hematom decidual bazal sunt denumiri aproape sinonime
care descriu un sindrom de decolare accidentală, parţială sau
totală a placentei din sediul sau de inserţie normală în orice
timp înainte de naştere.

În mod obişnuit accidentul se declanşează în ultimul

trimestru de sarcină sau în travaliu, dar poate surveni
oricând şi după săptămâna a 20-a de sarcină.

Decolarea poate fi completă, parţială sau numai

marginală (ruptură de sinus marginal).
Frecvenţa: Frecvenţa apoplexiei utero-
placentare variază între 0,4-1% din naşteri.
O parte din decolările circumscrise fără
manifestări simptomatice şi terminate cu
naşterea unui copil viu pot fi trecute cu
vederea iar studiile macroscopice şi
microscopice ale placentei arată o frecvenţă
mai mare de decolări premature fără
manifestări clinice.
ETIOPATOGENIE

O serie de factori se asociază mai frecvent cu abruptio placentae:

- HTA
- Traumatismele materne abdominale sau traumatismele prin precipitare
- Decompresia brutală (evacuarea bruscă a unui hidramnios, expulzia
primului făt din gemelară)
- Fumatul
- Deficitul de acid folic
- Mai rar întâlniţi: cordon ombilical scurt, obstrucţia venei cave
inferioare, vârsta înaintată a mamei şi multiparitatea.

Hemoragia poate înceta fără ca naşterea să aibă loc, rămânând

un hematom între placentă şi peretele uterului.

Riscul recurenţei creşte după o abruptio placentae în

antecedente.
TABLOU CLINIC

Pot apare:
- Hemoragie vaginală variabilă, nu foarte
importantă, cu sânge maroniu
- durere de intensitate diferită (frecvent intensă)
- contractură uterină importantă – uter de lemn
- moartea fătului – sindrom Couvelaire
- CID ( scăderea fibrinogenului, alungirea timpului
de coagulare, apariţia în plasmă a produşilor de
degradare ai fibrinei).
- instalarea stării de şoc
CLASIFICAREA STADIALĂ

- Gradul I
- simptomatologia nu este evidentă
- hematomul (150-500 ml) descoperit retrospectiv după expulzia
placentei
- Gradul II
- tabloul clinic prezent
- hematom peste 500 ml
- hipoxia fetală nu provoacă moartea fătului
- Gradul III
- tabloul clinic prezent
- moartea fătului
- coagulopatia nu este obligatorie
- sd. Couvelaire
- extensia leziunilor vasculare apoplectiforme spre peritoneul parietal,
anexe, viscere abdominale
- CID
- insuficienţă renală acută
- insuficienţă hepaatică
- stare de şoc
DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pozitiv va fi stabilit de:

- hipertonie uterină
- suferinţa/moartea fetală
- metroragii mici sau moderate cu sânge maroniu
- evidenţierea hematomului prin ultrasonografie
(confirmarea ecografică nu este obligatorie)

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- placeta praevia
- ruptura uterină
- hemoragia retroperitoneală consecutivă unor traumatisme
- fibromul uterin necrobiozat sau torsionat etc
CONDUITA

Instituirea măsurilor terapeutice va avea în vedere:

- corectarea tulburărilor imputabile sd. ( hipovolemie, CID, IRA, stare de
şoc cu patologie complexă)
- tulburările de hemodinamică şi coagulare se corectează cu sânge
proaspăt, crioprecipitat, masă trombocitară, fibrinogen.
- beta-adrenomimeticele sunt contraindicate pentru că produc dilatarea
vaselor utero-placentare mărind hemoragia.

Dacă fătul este viu, se practică operaţia cezariană, iar dacă este
mort se preferă naşterea pe căi naturale deoarece gravitatea
complicaţiilor din postpartum este mai mică.

Histerectomia de hemostază poate fi necesară dacă uterul nu se

retractă şi nu poate fi asigurată hemostaza.
RUPTURILE UTERINE PE PARCURSUL
SARCINII ŞI ÎN TRAVALIU
 Rupturile uterine reprezintă una din
marile urgenţe obstetricale de o gravitate
deosebită ce interesează prognosticul vital
matern şi se soldează cu o rată a mortalităţii
perinatale de 50-75%.

Incidenţa rupturilor uterine oscilează

între 0,1-1%.
CLASIFICARE
- Rupturi ale uterului indemn – spontane sau traumatice
- Rupturi ale uterului cicatricial - spontane sau traumatice

Rupturile uterine pot să se producă:

- antepartum (de obicei pe uterele cicatriciale)
- intrapartum.
Anatomopatologic rupturile uterine pot fi:
- complete (cavitatea uterină comunică cu cea peritoneală)
- incomplete (nu interesează peritoneul visceral, dar poate
deveni ulterior completă)
ETIOLOGIE
Pe uterul indemn ruptura uterină
poate fi favorizată de:

- multiparitate

- supradistensia uterină ( gemelaritate,

hidramnios)

- utere malformate

- inserţia acreta sau increta de placentă

În travaliu rupturile uterine se datoresc:
- o asistenţă obstericală precară în prezentaţii distocice,
disproporţii cefalo-pelvice, distocii de col, obstacole praevia
- hiperstimularea dinamicii uterine cu oxitocină,
prostaglandine
- traumatisme externe
- versiuni externe

În expulzie rupturile uterine se datoresc:

- versiuni interne
- aplicaţii de forceps dificile
- extarcţii pelvine
- manevra Kristeller exagerată
- placente cu inserţii anormale şi extarcţii deficitare
Rupturile uterine apar pe utere
cicatriciale:

- post operaţie cezariană

- după intervenţii plastice sau conservatoare
( miomectomii, miometrectomii)
- după histerorafii ( post rupturi uterine în
antecedente, post perforaţii uterine după
chiuretaje, sau leziuni accidentale ale
uterului)
CLINICA RUPTURILOR
UTERINE
Clasic sunt descrise stadiile:

- Preruptură

- Ruptură

- Şoc
 Sindromul de preruptură uterină
Bandl-Frommel (iminenţă de ruptură
uterină) se prezintă astfel:
- travaliu hiperalgic, hiperchinetic, hiperton

- gravida este agitată, anxioasă, poate prezenta febră,

tahicardie

- uterul “în clepsidră” sau “în bisac”, la limita de separaţie

apare inelul de retracţie Bandl, ligamentele rotunde pot fi
palpate ca nişte corzi dureroase

- bătăile cordului fetal sunt afectate – hipoxie severă

Ruptura uterină
- anunţată de o durere sfâşietoare
- contarcţiile uterine de travaliu încetează
- fătul devine uşor accesibil palparii , iar la TV nu se mai
palpează nici o parte fetală
- BCF dispar
- placenta se decolează
- la TV se poate palpa breşa uterină
- sângele nu se exteriorizează în totalitate

Ruptura uterelor cicatriciale nu este

precedată de stadiul de preruptură.
 Hemoragia vaginală este mică sau
moderată şi precede ruptura uterină.

Pacienta încetează brusc să mai acuze

contracţii uterine dureroase, devine palidă,
prezintă ameţeli, lipotimii, pulsul este slab,
frecvent, TA se prăbuşeşte, evoluează spre şoc
hemoragic.
PROFILAXIA CONSTĂ ÎN:
- diagnosticul obstetrical corect
- stabilirea căilor de naştrere
- supravegherea şi conducerea atentă a travaliului

PROGNOSTICUL
Prognosticul fetal este rezervat , mortalitatea
fetală fiind mare în rupturile uterului indemn, dacă
intervenţia nu este promptă.
Dacă hemoragia este importantă şi intervenţia
tardivă se mai înregistrează încă decese materne
prin rupturi uterine.
CONDUITA

Operaţia cezariană va fi practicată de urgenţă în iminenţa

rupturii uterine sau în ruptura declarată.

În rupturile uterului indemn histerectomia este deseori necesară

(85%), în timp ce în cazul uterelor cicatriciale este de obicei suficientă
sutura soluţiei de continuitate după extragerea fătului şi a placentei.

Practicarea operaţiei cezariene la toate uterele cicatriciale nu este

obligatorie.

Se practică operaţia cezariană profilactică dacă gravida prezintă:

- 2 operaţii cezariene în antecedente
- anomalii ale micului bazin
- fătul nu este în prezentaţie craniană flectată
-placenta este jos inserată.