Micoze cutaneo-mucoase Conf. Dr.

Daciana Br ni teanu

Etiologie
Definitie - manifest ri produse de agen i fungici (uneori sunt i al i agen i etiologici). I. Dermatofi ii = ciuperci filamentoase, organul lor vegetativ =
hif , sufer o segmentare = filament micelian; prin separarea fragmentelor respective i rotunjirea lor rezult artrospori (organ de nmul ire); n culturi se formeaz aleurii i fusuri; sunt ciuperci keratofile, paraziteaz p r ile keratinizate ale tegumentului: p r, unghii. Sunt trei genuri: Microsporum Trichophyton Epidermophyton Specii: antropofile, zoofile, geofile i organe genitale pentru nmul irea asexuat a ciupercii:

Etiologie
II. Levuri = ciuperci unicelulare, se nmul esc prin nmugurire; n condi ii de patogenitate formeaz pseudofilamente sau filamente veritabile; Genul Candida Genul Torulopsis (nu formeaz filamente) Genul Pityrosporum III. Actinomicete = agen i microbieni cu morfologie: levuric filamentoas ; Genul Actinomyces IV. Fungi dimorfi = cu dubl morfologie: levuric Genul Sporotrichum Genul Coccidioides i

i filamentoas ;

Clasificarea
I. Micoze cutaneo-mucoase superficiale: Dermatofitoze: Pilomicoze = dermatofitoze ale p rului (foliculare) Epidermomicoze nefoliculare = dermatofitozele pielii glabre Onicomicoze dermatofitice Keratomicoze: Pitiriazis versicolor Eritrasma Candidoze cutaneo-mucoase II. Micoze cutaneo-mucoase profunde (subcutanate) Actinomicoza Sporotrichoza Micetomul

Pilomicoze

Definitie = tinea capitis, micoze foliculare, dermatofitoze ale scalpului i b rbii; Manifest ri clinice: tricofi ia uscat , microsporia, tricofi ia inflamatorie, favusul

Tricofi ia uscat
apar ine genului Trichophyton, specii antropofile; afec iune ntlnit la copil pn la pubertate, atinge obi nuit zona p roas a scalpului;

Tegumentul: leziuni cutanate sub forma unor pl ci eritematoase, cu scuame foarte fine pitiriaziforme, cu dimensiuni mici, cu diametrul de 1,5 2 cm, neregulate, sunt foarte numeroase, pot conflua formnd placarde. Firul de p r: p rul este fragil i se rupe u or, la nivele diferite fa de emergen a lor din tegument; fire de p r foarte scurte, rupte chiar la emergen = puncte negre; fire de p r cu lungime de c iva milimetri; i pierd tonicitatea i se ncurbeaz pot lua aspect de Z, S, ?; sunt nglobate n scuame dnd impresia unei alopecii.

Tricofi ia uscat

Pielea glabr : leziuni cu aspect de herpes circinat : - pl ci rotunde, circinate, bine delimitate, cu marginea mai eritematoas i centrul mai palid; - periferia prezint mici vezicule sau pustule). Unghia: - onicomicoze dermatofitice cu debut la marginea liber a unghiei

Tricofi ia uscat

Form clinic particular : Tricofi ia cronic a adultului: uneori se vindec spontan la pubertate, alteori persist i dup pubertate; leziunile de pe pielea scalpului au aspect cicatricial sau alopecic; exist atingeri unghiale manifest ri cu evolu ie cronic .

Tricofi ia uscat
Diagnostic de laborator:

1.Examenul microscopic direct: -recoltare de fire de p r scurte i examen pe lam -tratarea preparatului: metoda cu KOH 40% prin nc lzirea la flac r (f r fierbere); -examinarea la MO - se pun n eviden artrosporii situa i n interiorul firului de p r (ca ni te nuci ntr-un sac); 2.Cultura pe mediu Sabouraud specii antropofile; 3.Examenul cu lampa Wood este negativ.

Microsporia
dermatoz folicular tondant (rupe firul de p r); afec iune ntlnit la copil, pn la pubertate, cnd se vindec spontan; leziuni cutanate: pl ci discret eritematoase, cu scuame foarte fine, cu dimensiuni mari (pn la c iva cm), rotunde, sunt pu ine ca num r (1 pn la 5 6 pl ci), pe scalp; uneori exist un aspect atipic: pl ci numeroase neregulate; modific rile firului de p r : - firul se rupe la nivelul emergen ei, - parul i p streaz tonicitatea la atingere d senza ie de perie, - parul este colorat alb-cenu iu = decolorare deoarece p rul este nconjurat de microspori;

Microsporia

pielea glabra = aspect de herpes circinat, palid, discret (trebuie diferen iat de herpesul circinat dat de trichophyton); atingeri unghiale = nu sunt prezente; posibil cu atingeri sprncenare; atingeri ale b rbii (excep ional, la adult);

Microsporia
Diagnostic de laborator: examen MO direct al firelor de p r scurte: pune n eviden sporii agentului micotic, situa i ca un man on gros n jurul firului de p r = ectotrix (care pare decolorat); n interiorul firului de p r se eviden iaz filamente miceliene; cultura pe mediu Sabouraud arat specia (2 specii: zoofil i antropofil ); ex. cu lampa Wood firele de p r parazitate sunt fluorescente verde str lucitor Evolu ia: spre vindecare spontan la pubertate, la adult sunt cazuri rare in de starea de imunodeficien i de tipul de agent etiologic (specia)

Tricofi ia inflamatorie
micoz a scalpului la copil, pn la pubertate; dup pubertate contaminarea la adult apare pe alte zone p roase (la b rba i: barba i musta a); initial apare la ostiumul folicular o pustul nconjurat de un discret eritem (proces inflamator), care progreseaz n profunzimea foliculului i formeaz un nodul inflamator dur, relativ dureros nodulii inflamatori conflueaz cu timpul i rezult o forma iune cu diametrul de c iva cm, rotund sau ovalar , congestiv , proeminent i cu suprafa a acoperit de pustule foliculare. La nceput forma iunea este dur , relativ dureroas , dar n evolu ie se produce ramolirea (abcedare);

Tricofi ia inflamatorie

p rul firele de p r parazitate, cad cu timpul; firele de p r care nu au r d cina complet distrus pot fi epilate cu u urin (f r durere) = semn important de diagnostic; poate fi o singur forma iune, rezultat prin confluare = kerion (supura ie profund , grav ) sau pot fi mai multe forma iuni.

Tricofi ia inflamatorie
Diagnostic de laborator: a) ex. MO direct al firelor de p r: iraguri de spori n afara firului de p r = ectotrix sau filamente n interiorul firului de p r + iraguri de spori la exterior = endo-ectotrix b) cultura pe mediu Sabouraud indic specia: agen i zoofili sau agen i geofili c) examenul cu lampa Wood este negativ.

Tricofi ia inflamatorie Evolu ia este spre supura ie, cu c derea p rului i vindecare cu cicatrici cu alopecie.
dup pubertate, afec iunea nu mai este ntlnit pe zona scalpului; atingeri la b rbatul adult : barba i musta a kerion sau leziuni mai separate, cu oarecare tendin de confluare sicozis trichofitic.

Tricofi ia inflamatorie
Alte atingeri herpes circinat subinflamator : pl ci rotunjite, bine delimitate, eritematoase, toat suprafa a este acoperit de pustule pustulele se dezvolt pe firele de p r de tip velus de pe suprafa a glabr atingeri unghiale nu sunt remarcate.

Stare de sensibilizare a organismului gazd = trichophitide, cu aspect de erup ie lichenoid = lichen trichophitic: (erup ie pe fa , membre)

Favusul
Clinic: forma obi nuit = favus cu godeuri pe firele de p r parazitate apar ini ial pustule, la ostiumurile foliculare, care se usuc rapid; in jurul firelor de p r parazitate se constituie pl cu e deprimate n centru, cu diametrul de c iva mm, formate din filamente miceliene = godeu favic (galben ca sulful) ; firul de p r parazitat persist lung, decolorat (alb-cenu iu), f r luciu (ca un p r de porc); dup ani de zile p rul cade, l snd cicatrici de alopecie definitiv ; la periferie r mne o coroan de p r s n tos, care nu va fi niciodat interesat =coroana favic; leziunile degaj un miros nepl cut (cuib de oareci).

Favusul Forme atipice :

pitiriaziform : lipsesc godeurile; firele de p r sunt modificate de tip favic impetigoid : leziuni tegumentare crustoase (g lbui), p r modificat cicatricial : form evolutiv , cu cicatrici ntinse i alopecice

Favus
Alte atingeri: pielea glabr : herpes circinat; mai rar pot fi v zute godeuri favice = scutul ganglionii regionali, n special cei suboccipitali i laterocervicali unghiale: aspectul unei onicomicoze dermatofitice

Evolu ie: afec iune ntlnit la orice vrst , contaminarea n copil rie duce la evolu ia bolii dup vrsta pubert ii.

Favusul
Diagnostic de laborator: ex. MO direct al firelor de p r poate pune n eviden agentul micotic, sub forma unor filamente scurte = endotrix, formate din ni te segmente dreptunghiulare. Sporii pot lipsi sau pot apare sub forma unor gr mezi mici, ca oasele tarsului = tarse favice. n interiorul firului de p r se mai g sesc bule de aer, care rezult din metabolismul parazitului. cultura pe mediu Sabouraud indic specia: Trichophiton: zoofil i antropofil ex. cu lampa Wood - (fluorescen verde nchis) Pot aparea manifest ri alergice la distan : trichophitide => IDR pozitiv n special n cazul agen ilor zoofili.

Pilomicozele
Epidemiologie pilomicoze: Microsporia: este cea mai contagioas . Trichophi ia uscat : este mai pu in contagioas (frecven a scade foarte mult). Favusul: este mai pu in contagios contact mai strns familial. Trichophi ia inflamatorie: se transmite de la animalele bolnave, cel mai adesea indirect (bovidee, cabaline). Frecven a pilomicozelor a sc zut.

Pilomicozele
Diagnosticul diferen ial al pilomicozelor: cele dou tondante: Trichophi ia uscat i Microsporia: alte manifest ri eritemato-scuamoase ale pielii scalpului: Pitiriazis simplu (descuamare a pielii scalpului m trea a) Eczematide ale scalpului (firele de p r sunt normale) Psoriazis al scalpului manifest ri de tip alopecii: pelada = alopecia areata (alopecie necicatricial , n arii rotunjite), alopecia traumatic , trichotilomanie (afec iune psihiatric = p rul este rupt la nivele diferite) diferen ierea tricofi iei inflamatorii de alte foliculite: furunculul: - perifoliculit produs de stafilococ; sunt prinse 2 3 fire de p r, inflama ia este mult mai intens nodul dur, profund, foarte dureros, cu evolu ie spre ramolire, deschidere la exterior i vindecare f r alopecie) sicozis trichophitic diferen iat de sicozis stafilococic: inflama ie a foliculilor pilo i din barb i musta leziunile nu au tendin la confluare, sunt diseminate, firul de p r nu cade; exist o form aparte n care firul de p r cade = sicozis lupoid favusul trebuie diferen iat de alte manifest ri: pitiriazisul simplu favusul pitiriaziform impetigo favusul impetigoid favusul trebuie diferen iat de afec iunile caracterizate de alopecie cicatricial a pielii capului = pseudopelad favusul diagnostic diferen ial cu LE cu timpul apar leziuni cicatriciale.

Pilomicoze uscate: tondante + favus

Tratament general cu antimicotice: Griseofulvina antimicotic p.o.: fungistatic: impregneaz foliculul pilos din profunzime spre suprafa = baraj pentru agentul micotic - durata tratamentului este de 4 6 8 s pt mni, Compu i imidazolici: Ketoconazol: - ac iune asupra dermatofi ilor; fungistatic i fungicid; se administreaz p.o. timp de cteva s pt mni (3 4); are toxicitate hepatic (reac ie de tip idiosincrazic) Compu i triazolici: Itraconazol: se administreaz p.o.; este bine tolerat; fungistatic i fungicid; se administreaz timp de cteva s pt mni Fluconazol Alilamine: Terbinafina, Butenafina

Pilomicoze uscate: tondante + favus

Tratament topic: - pe durata tratamentului general: - prima manevr este raderea p rului la nceputul i la sfr itul tratamentului / din 10 n 10 zile are ca efect ndep rtarea mecanic a agentului; dup radere se spal cu ap i s pun - se aplic medicamentul antimicotic topic = unguent Whitefield, = alcool iodat1% = medica ie modern : compu i imidazolici, triazolici, alilamine Controlul vindec rii: ex. MO al firelor de p r, ex. cu lampa Wood (pentru microsporie)

Tricofi ia inflamatorie
Tratament general # antimicotic: Griseofulvina / alt compus durata tratamentului: 10 14 zile (scurt ) antimicoticele p trund mai pu in bine din cauza supura iei i pentru c p rul este epilat; # antimicrobian: Peniciline de sintez / semisintez # antiinflamatorii: - corticoterapie general (corticosteroizii favorizeaz dezvoltarea agentului micotic) cur scurt , doze moderate

Tricofi ia inflamatorie
Tratament local: I. manevr epilarea cu penseta a firelor de p r parazitate II manevr sp larea cu ap i s pun a scalpului III manevr aplicarea medicamentelor topice antimicotice: Clasic: solu ie Lugol (iodo-iodurat 1) Modern : imidazoli, alil amine solu ie sau cr me Profilaxia: tratament corect, izolarea bolnavului n spital / ambulator controlul n colectivit i de copii (microsporii) i n familii (favus) dezinfec ia lenjeriei i mbr c min ii a c ciulii cu formol antimicotice sub form de spray sau pudre

50% din infec iile cu Microsporum canis prezinta fluorescenta Lampa Wood

 Ectothrix - Microsporum canis

Microsporum

 Endothrix - Trichophyton tonsurans

Trichophyton schoenleinii

http://www.mycology.adelaide.edu.au/Fungal_Descriptions/Dermatophytes/Trichophyton/schoenlenii.html

 Endothrix - T. scoenleinii bule de aer caracteristice

Ectothrix and Endothrix

Epidermophyton

Microsporum

Trichophyton

Dermatofitozele pielii glabre

HERPESUL CIRCINAT (Tinea corporis) dermatofitoz localizat oriunde pe suprafa a glabr Clinic: pl ci rotunde / circinate / poliedrice, cu evolu ie excentric ; una sau multiple; marginile delimitate de tegument s n tos; marginea mai activ (mai eritematoas ) dect centrul pl cii prezint vezicule sau pustule; centrul este mai palid, scuamos Form particulara : herpes circinat subinflamator (Foliculita conglomerat ): pl ci rotunjite, bine delimitate, eritematoase, toat suprafa a este acoperit de pustule pustulele se dezvolt pe firele de p r de tip velus de pe suprafa a glabr

Dermatofitozele pielii glabre

Diagnostic de laborator: examen MO direct al scuamelor, pustulelor eviden iaz filamente miceliene cultura pe mediu Sabouraud precizeaz genul i specia de dermatofit (toate cele trei genuri pot fi implicate) IDR la trichophitin pozitiv n herpes circinat subinflamator Diagnostic diferen ial: eczema - pl ci neregulate, f rmi ate, eritematoase, toat suprafa a acoperit cu vezicule; psoriazis pl ci eritemato-scuamoase, bine delimitate, f r margine activ ; eczematide leziuni eritemato-scuamoase, n pl ci / placarde f rmi ate, cu scuame sub iri / groase pitiriazis rozat pl ci eritemato-scuamoase (ini ial o plac mare rotund , ca un medalion, cu o scuam fin la periferie)

Tinea corporis

Tinea corporis subinflamatorie

EPIDERMOPHI IA EXTREMIT ILOR (Tinea pedis, Tinea manum)

Forma intertriginoas : spa iul III IV de la picior - in fundul pliului macerare a tegumentelor, zon rozie zemuind ; asociaz prurit. Forma dishidroziform : picior + mn pl ci eritematoase, acoperite de vezicule (n special la periferia pl cilor) sau pustule; la picior: p r ile laterale ale degetelor i plantar, partea dorsal a degetelor i piciorului pl ci bine delimitate, cu marginile circinate; la mn : fa a lateral a degetelor, fa a dorsal a degetelor, fa a dorsal / palmar a minii aspect circinat; se poate asocia prurit. Forma hiperkeratozic : localizare de predilec ie n palm / talp leziuni cu aspect eritemato-scuamos, cu scuame groase, uscate

Diagnostic de laborator: examen MO direct al scuamelor, pustulelor eviden iaz filamente miceliene cultura pe mediu Sabouraud precizeaz genul i specia de dermatofit (toate cele trei genuri pot fi implicate) IDR la trichophitin pozitiv n herpes circinat subinflamator

Diagnostic diferen ial

Epidermophi ia extremit ilor: forma dishidroziform dishidrozis, eczem forma intertriginoas intertrigo candidozic (macerare a tegumentelor, n special la mn ) intertrigo microbian streptococic (zemuind i crustos) eczem a pliurilor; psoriazis inversat forma hiperkeratozic psoriazis palmar, eczem palmar / plantar ; keratodermie palmar / plantar Tinea cruris: eritrasma caracterizat prin pl ci maronii, scuamoase; psoriazis inversat; eczem a pliurilor

Tratament
Tratament Topic (esen ial) Medica ia clasic antimicotic : Alcool iodat 1% - badijonare Unguente cu acid salicilic i acid benzoic: durata tratamentului este de cteva s pt mni func ie de tipul clinic Coloran i sub form de solu ie apoas : se folosesc n Intertrigo (Tinea pedis): Albastru de metilen 1%, Violet de gen ian 1%, Eosin 2%, Verde + Violet de metil 1%, Fenosept sub form de solu ie sau crem 1 Compu i imidazolici cu aplica ie topic : CLOTRIMAZOL, ISOCONAZOL, ECONAZOL, KETOCONAZOL Compu i triazolici: SAFERCONAZOL, ELECTRAZOL, TERCONAZOL Alilamine: NAFTIFINA, TERBINAFINA, BUTENAFINA Deriva i de morolfine: AMOROLFINA CICLOPIROXOLAMINA cu ac iune asupra dermatofi ilor CILOFUNGIN

Tratament
Tratament General: este rezervat cazurilor severe, extinse ce nu r spund la medica ia topic (ex: Tinea pedis hiperkeratozic ) Medicamente utilizate: TERBINAFINA ITRACONAZOL FLUCONAZOL GRISEOFULVINA VIBRACONAZOL durata tratamentului este de minim 5 6 s pt mni Profilaxia: tratamentul corect pentru a preveni recidivele dezinfec ia lenjeriei, mbr c mintei (Actisept comprimate) i nc l mintei (Scholl, Titania spray antimicotic pentru incaltaminte): fierbere i c lcare evitarea folosirii n comun a unor obiecte de mbr c minte i nc l minte controlul hiperhidrozei piciorului evitarea mbr c mintei i a nc l mintei sintetice

Onicomicoze dermatofitice: TINEA UNGUIUM

ONICOMICOZA SUBUNGHIAL DISTAL unghia prins de la extrem. liber ini ial apare o hiperkeratoz pe patul unghiei, ca o reac ie la infec iile dermatofitice zona devine modificat de culoare: alb-g lbuie / cenu iu-maroniu n continuare este prins lama unghiei de pe partea profund a unghiei, care devine striat , boselat , friabil ; se ajunge la onicoliz ; leziunile nainteaz de la marginea liber spre baza unghiei uneori avem onicoliz veritabil , n formele severe ONICOMICOZA ALB SUPERFICIAL manifest rile de debut pot fi oriunde pe suprafa a unghiei este interesat unghia de la haluce debutul este sub forma unei pete albe cu tendin la extensie lama unghial este striat i friabil , putnd duce la onicoliz ONICOMICOZA SUBUNGHIAL PROXIMAL (rar ) debuteaz la baza unghiei contaminarea se face din repliul periunghial modific ri de culoare a lamei, cu stria ii onicoliz leziunile progreseaz de la baz c tre extremitatea liber

Onicomicoze dermatofitice
Diagnostic paraclinic: 1. ex. MO direct al fragmentelor din unghie : filamente miceliene, culturi pe mediul Sabouraud identific genul i specia 2. ex. histologic biopsie unghial , care se supune unor colora ii speciale

Diagnostic diferen ial : onicomicoza candidozica (unghia este prins de la baza ei) onicomicoza produs de mucegaiuri (colora ie verde albastr ) atingeri unghiale din dermatoze: Psoriazis, Eczema, Pelada onicopatii din afec iuni generale onicopatii din genodermatoze

Onicomicoze dermatofitice
Tratamentul general: Alilamine: TERBINAFINA 1 cp/zi, 2-3 luni; Compu i triazolici: ITRACONAZOL: zilnic / discontinuu (1 s pt mn pe lun ): 2 3 luni consecutiv FLUCONAZOL cteva luni KETOCONAZOL (fungicid) zilnic , timp de cteva luni (3 4) , toxic hepatic GRISEOFULVINA (fungistatic): durata tratamentului: 6 luni la mn , 12 luni la picior,apar efecte secundare

Onicomicoze dermatofitice
Tratament topic: 1. medica ie keratolitic puternic distruge lama unghiei + fungii ( Duofilm sol.) 2. medica ia topic antimicotic clasic / modern : actualmente: lacuri speciale pentru unghii (pot rezolva uneori o onicomicoz ): Amorolfina, Ciclopiroxolamin (BATRAFEN): 1 2 ori/spt frecvent asociate cu medica ie general

Candidoze mucoase 1. Candidoza bucal : candidoza pseudomembranoas acut (muguet) candidoza atrofic acut candidoza atrofic cronic candidoza cronic hiperplazic (leucoplazia candidozic ) glosita romboid median limba neagr piloas cheilosis candidozic (cheilita angular candidozic , perlche candidozic) cheilita candidozic 2. Candidoza genital :

Atingeri cutanate localizate: Intertrigo candidozic Foliculita candidozic Otita extern candidozic Atingeri cutanate diseminate Onixis i perionixis candidozic

Candidoza bucala

MO examen preparat KOH hife si pseudohife

Candidoza bucala - hife

Infec ii produse de Pityrosporum

Pitiriazis versicolor (Tinea versicolor, Tinea flavea) Foliculita pitirosporic Dermatita seboreic

Pitiriasis versicolor