Starea prezent a bolnavului ( status praesens ).

Inspecia general: Starea general de gravitate medie. Contiina pstrat, clar, la ntrebri rspunde adecvat. Poziia bolnavei n pat este pasiv, n decubit dorsal. Expresia feei suferind. Tipul constituional hiperstenic, greutatea aproximativ 80 85 kg., obezitate gr. III. Tegumentele i mucoasele vizibile snt roz-pale, curate, fr erupii, umeditatea i turgorul pielii satisfctoare, anexele cutanate (pr, unghii) fr particulariti. esutul adipos subcutan dezvoltat excesiv, obezitate gr.III, dispus preponderent n regiunea abdomenului. Edeme moderate n regiunea feei; edeme n regiunea gambelor nu se determin. Capul i gtul proporionali, fr particulariti. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz. Muchii, sistemul osteoarticular fr particulariti. Aparatul respirator: Bolnava nu prezint acuze specifice afeciunilor respiratorii ( dispnee, congestie nazal, tuse, hemoptizie, dureri toracice ). La inspecie tegumentele roz-pale, fr semne de cianoz, aripile nasului nu particip la respiraie, ambele hemitorace particip egal la actul respirator. La palpare elasticitatea cutiei toracice este pstrat, vibraia vocal se rspndete uniform pe ntreaga arie pulmonar. Percutor sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar. Limitele pulmonare i mobilitatea pulmonar n limitele normei. Auscultativ respiraie vezicular pe ntreaga arie pulmonar, bronhofonia egal pe ambele hemitorace. Zgomote respiratorii supraadugate nu se auscult. Frecvena respiraiei 16/min. Aparatul cardiovascular: Bolnava nu prezint acuze specifice afeciunilor cardiovasculare ( dispnee, tuse, hemoptizie, dureri precordiale, palpitaii, edeme pe gambe). La inspecie tegumentele roz-pale, fr semne de cianoz, bombare precordial, pulsaie epigastral, pulsaia venelor jugulare nu se determin. La palpaie oc apexian dispus n spaiul intercostal stng VI, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. La percuie - limitele matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, sonore, se auscult bine n toate cinci puncte de auscultaie. Sufluri sistolice sau diastolice nu se auscult. FCC 78 bti/min. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 78/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Tensiunea arterial 150/90 mm Hg.

Aparatul digestiv: Bolnava nu prezint acuze specifice afeciunilor digestive ( fenomene dispeptice, dereglri de apetit, slbire ponderal, modificri ale deglutiiei, modificri ale actului de defecaie ). La inspecie cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie, marit din contul stratului adipos subcutan. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. La palpaia superficial abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii (ale liniei albe,umbilicale, inghinale) nu se determin. La palpaia profund dup Obrazov Strajesco colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.Pancreasul palpator nu se determin. Splina percutor: dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 8 cm. Palpator splina nedureroas. Ficatul i vezica biliar: proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin. Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm. Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor. Sistemul urogenital: Bolnava prezint urmtoarele acuze ce vorbesc despre o patologie a tractului urinar: dureri nensemnate n regiunea lombar, n regiunea plgilor postoperatorii, nicturie ( aproximativ de 4-5 ori pe noapte, la fel i ziua), slbiciune general, vertij la trecerea din decubit dorsal n poziie ortostatic, cefalee. La inspecia regiunii lombare plgi postoperatorii dup pielolitotomie pe dreapta i pe stnga. Edem, eritem, infiltraia, supuraia plgilor nu se observ. La palparea bimanual rinichii nu se palpeaz. Simptomul Giordani ( de topotament ) negativ bilateral. Auscultativ pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se determin. Sistemul hematopoietic: Fr particulariti. Sistemul endocrin: Fr particulariti.

Sistemul nervos i organele de sim: Fr particulariti.

Diagnosticul prezumtiv.
Pe baza acuzelor prezentate de pacient la data internrii dureri colicative n regiunea lombar dreapt cu iradiere pe parcursul ureterului, stare general grav, grea, cefalee; ct i a datelor culese din anamnez dureri colicative, periodice n regiunea lombar bilateral, aprute pentru prima oar cu patru ani n urm, montarea diagnosticului de urolitiaz i tratament repetat la locul de trai, eliminare spontan de calculi, n repetate rnduri, ne permite montarea diagnosticului prezumtiv de colic renal pe dreapta. Pentru precizarea diagnosticului i alegerea tacticei terapeutice optime se cere efectuarea unui ir de investigaii instrumentale i de laborator.

Planul investigaiilor instrumentale i de laborator.

1. Hemoleucograme: 23.09.2002 Se observ o anemie gr.III, normocrom, o uoar Hb 85g/l leucocitoz cu deviere spre stnga, o uoar monocitoz. Er 2,5 VSH este puternic accelerat. IC 1,0 Leuc 10,6 Neseg 6 Seg 67 Limf 18 Mon 8 VSH 64 mm/or Anizocitoz, microcitoz ++ 01.10.2002 Se observ o anemie gr.III, normocrom, o uoar Er 2,5 leucocitoz cu deviere spre stnga, o uoar monocitoz, o Hb 65g/l. limfopenie pronunat. VSH este puternic accelerat. IC 0,75 Leuc 10 Neseg 16 Seg 68 Limf 5 Mon 11 VSH 80 mm/or Anizocitoz, microcitoz ++ 03.10.2002, ora 7-45 Er 3 Hb 87g/l.

IC 0,87 03.10.2002, ora17-00 Er 2,7 Hb 88g/l. IC 0,9 Ht 0,26 04.10.2002, ora 16-00 Er 2,5 Hb 80g/l. IC 0,9 Leuc 9,4 Neseg 6 Seg 66 Limf 27 Mon 1 VSH 45 mm/or Ht 0,23 n dinamic se observ persistena anemiei, ns cu o ameliorare semnificativ a leucogramei i VSH.

2. Timpul de coagulare: 03.10.2002 nceput: 6-50' sfrit: 8' ( norm 3' 6' ) 3. Analiza biochimic a sngelui: 23.09.2002 urea 11,0 mmol/l creatinin 668,7 mmol/l ALAT 0,33 ASAT 0,17 25.09.2002 urea 11,4 mmol/l creatinin 469,9 mmol/l K 5,1 mmol/l Na 142 mmol/l 30.09.2002 urea 15,6 mmol/l creatinina 315,9 mmol/l K 4,3 mmol/l Na 136 mmol/l 03.10.2002 urea 2,8 mmol/l

04.10.2002 urea 7,9 mmol/l creatinina 119,2 mmol/l K 4,4 mmol/l Na 144 mmol/l 4. Glicemia: 23.09.2002 4,0 mmol/l 29.09.2002 4,0 mmol/l 5. Cistoscopia: 23.09.2002 Volumul vezicii urinare este de 300 ml. La cateterizarea ureterului stng cu sonda N6 s-a ntlnit un obstacol permeabil. Din ureter a fost eliminat un calcul 0,3*0,3 mm. S-a cateterizat ureterul la 28 cm. Din rinichiul stng s-a eliminat urin tulbure. La cateterizarea ureterului drept la distana de 7 cm. s-a ntlnit un obstacol impermeabil. Diagnostic: Calculi ureterali bilaterali. Anurie calculoas. 6. Eco-grafia rinichilor. Rinichiul drept 10,4*4,5 cm. Sistemul calice-bazinet nu e dilatat. Parenchim 1,3 cm. Rinichiul stng 12,4*5,1 cm. Parenchim 1,4 cm. Sistemul calice-bazinet brusc dilatat. n polul superior un concrement 1,4*1,3 cm. Vezica urinar nu conine urin. Diagnostic: Hidronefroz pe stnga gr. III. Concrement n rinichiul stng. 7. Pielografia anterograd dreapta: Se depisteaz peste 10 min. Bazinetul, calicele i ureterul dilatate pe tot parcursul, cu stenoz n ptrimea inferioar. 8. ECG: Ritm sinusal, regulat.

Diagnosticul clinic.
Pe baza acuzelor prezentate de pacient la data internrii dureri colicative n regiunea lombar dreapt cu iradiere pe parcursul ureterului, stare general grav, grea, cefalee; ct i a datelor culese din anamnez dureri colicative, periodice n regiunea lombar bilateral, aprute pentru prima oar cu patru ani n urm, montarea diagnosticului de urolitiaz i tratament repetat la locul de trai, eliminare

spontan de calculi, n repetate rnduri; ct i a rezultatelor investigaiilor paraclinice anemie, leucocitoz, creterea VSH, creterea nivelului de uree i creatinin n snge, a obstacolelor n uretere n timpul cistoscopiei, rezultatelor ECO i investigaiilor rentgenologice se monteaz urmtorul diagnostic clinic: Urolitiaz, anurie calculoas. Se recomand tratament chirurgical ,urmrirea pacientei cu evaluarea indicilor funciei renale n dinamic.

Planul de tratament.
Tratament chirurgical: 1. 24.09.2002 Pielolitotomie i nefrostomie pe dreapta. Anestezie epidural. 2. 03.10.2002 Pielolitotomie i nefrostomie stnga; ureterolitotomie stnga. Anestezie epidural. Tratament chirurgical neinvaziv: 15.10.2002 Litotritia calculului pe dreapta cu aplicarea a 4000 impulsuri. Transfuzii sanguine: 03.10.2002 Transfuzie de mas eritrocitar izogrup ( AB (IV), Rhesus pozitiv ). Indicaie pentruhemotransfuzii anemie. Transfuzia a decurs fr complicaii. Tratament medicamentos: Comp. Ciprinol 500 mg. * 2 ori Comp. Nistatin 500000 u.i. * 2 ori Sol. Diclofenac 3 ml* 2 ori Sol. Dibazol 2 ml. i/m Sol. Analgin 2 ml. i/m Sol. Dimedrol 1 ml. i/m Sol. NaCl 0,9 % 400 ml. * 2 ori Sol. Metrogil 500 ml. Sol. Glucoz 5% 400ml. Sol Cefazolin 1 g. * 3 ori Sol. Morfin 1% - 1ml. la dureri, postoperator Sol. Ciprinol 200 mg. i/v Comp. Norbactam 0,4*2 ori Comp. Rifampicin 0,3*2 ori Comp. Cefaclor 0,5*3 ori

Evoluia bolii ( zilnice ).

14.10.2002 Starea general de gravitate medie, stabil, cu o uoar ameliorare n dinamic. Respiraie vezicular, FR 18/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore, FCC 72/min. TA 110/80 mm. Hg. Abdomen suplu, indolor. Regiunea lombar plgi postoperatorii cu evoluie favorabil, fr edeme, eriteme, infiltraie. Simptomul Giordani negativ bilateral. 15.10.2002 Starea general de gravitate medie, stabil, cu o uoar ameliorare n dinamic. Respiraie vezicular, FR 16/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore, FCC 76/min. TA 120/80 mm. Hg. Abdomen suplu, indolor. Regiunea lombar plgi postoperatorii cu evoluie favorabil, fr edeme, eriteme, infiltraie. Simptomul Giordani negativ bilateral. 16.10.2002 Starea general de gravitate medie, stabil, cu o uoar ameliorare n dinamic. Respiraie vezicular, FR 18/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore, FCC 80/min. TA 120/90 mm. Hg. Abdomen suplu, indolor. Regiunea lombar plgi postoperatorii cu evoluie favorabil, fr edeme, eriteme, infiltraie. Simptomul Giordani negativ bilateral.

Epicriz.
Pacienta Jardan Tatiana, de 45 ani, a fost internat la SCR pe 22.09.2002, la ora 18-10 18-50, cu acuze la dureri colicative n regiunea lombar dreapt cu iradiere pe parcursul ureterului, grea, slbiciune general. n procesul de diagnostic s-au efectuat urmtoarele investigaii: Hemoleucograme: 23.09.2002 Se observ o anemie gr.III, normocrom, o uoar Hb 85g/l leucocitoz cu deviere spre stnga, o uoar monocitoz. Er 2,5 VSH este puternic accelerat. IC 1,0 Leuc 10,6 Neseg 6 Seg 67 Limf 18 Mon 8 VSH 64 mm/or Anizocitoz, microcitoz ++ 01.10.2002 Er 2,5 Se observ o anemie gr.III, normocrom, o uoar leucocitoz cu deviere spre stnga, o uoar monocitoz, o

Hb 65g/l. limfopenie pronunat. VSH este puternic accelerat. IC 0,75 Leuc 10 Neseg 16 Seg 68 Limf 5 Mon 11 VSH 80 mm/or Anizocitoz, microcitoz ++ 03.10.2002, ora 7-45 Er 3 Hb 87g/l. IC 0,87 03.10.2002, ora17-00 Er 2,7 Hb 88g/l. IC 0,9 Ht 0,26 04.10.2002, ora 16-00 Er 2,5 Hb 80g/l. IC 0,9 Leuc 9,4 Neseg 6 Seg 66 Limf 27 Mon 1 VSH 45 mm/or Ht 0,23 n dinamic se observ persistena anemiei, ns cu o ameliorare semnificativ a leucogramei i VSH.

Timpul de coagulare: 03.10.2002 nceput: 6-50' sfrit: 8' ( norm 3' 6' ) Analiza biochimic a sngelui: 23.09.2002 urea 11,0 mmol/l creatinin 668,7 mmol/l ALAT 0,33 ASAT 0,17 25.09.2002

urea 11,4 mmol/l creatinin 469,9 mmol/l K 5,1 mmol/l Na 142 mmol/l 30.09.2002 urea 15,6 mmol/l creatinina 315,9 mmol/l K 4,3 mmol/l Na 136 mmol/l 03.10.2002 urea 2,8 mmol/l 04.10.2002 urea 7,9 mmol/l creatinina 119,2 mmol/l K 4,4 mmol/l Na 144 mmol/l Glicemia: 23.09.2002 4,0 mmol/l 29.09.2002 4,0 mmol/l Cistoscopia: 23.09.2002 Volumul vezicii urinare este de 300 ml. La cateterizarea ureterului stng cu sonda N6 s-a ntlnit un obstacol permeabil. Din ureter a fost eliminat un calcul 0,3*0,3 mm. S-a cateterizat ureterul la 28 cm. Din rinichiul stng s-a eliminat urin tulbure. La cateterizarea ureterului drept la distana de 7 cm. s-a ntlnit un obstacol impermeabil. Diagnostic: Calculi ureterali bilaterali. Anurie calculoas. Eco-grafia rinichilor. Rinichiul drept 10,4*4,5 cm. Sistemul calice-bazinet nu e dilatat. Parenchim 1,3 cm. Rinichiul stng 12,4*5,1 cm. Parenchim 1,4 cm. Sistemul calice-bazinet brusc dilatat. n polul superior un concrement 1,4*1,3 cm. Vezica urinar nu conine urin. Diagnostic: Hidronefroz pe stnga gr. III. Concrement n rinichiul stng. Pielografia anterograd dreapta:

Se depisteaz peste 10 min. Bazinetul, calicele i ureterul dilatate pe tot parcursul, cu stenoz n ptrimea inferioar. ECG: Ritm sinusal, regulat. n rezultat s-a montat dignosticul clinic: Urolitiaz, anurie calculoas. S-au efectuat urmtoarele msuri curative: Tratament chirurgical: 1. 24.09.2002 Pielolitotomie i nefrostomie pe dreapta. Anestezie epidural. 2. 03.10.2002 Pielolitotomie i nefrostomie stnga; ureterolitotomie stnga. Anestezie epidural. Tratament chirurgical neinvaziv: 15.10.2002 Litotritia calculului pe dreapta cu aplicarea a 4000 impulsuri. Transfuzii sanguine: 03.10.2002 Transfuzie de mas eritrocitar izogrup ( AB (IV), Rhesus pozitiv ). Indicaie pentruhemotransfuzii anemie. Transfuzia a decurs fr complicaii. Tratament medicamentos: Comp. Ciprinol 500 mg. * 2 ori Comp. Nistatin 500000 u.i. * 2 ori Sol. Diclofenac 3 ml* 2 ori Sol. Dibazol 2 ml. i/m Sol. Analgin 2 ml. i/m Sol. Dimedrol 1 ml. i/m Sol. NaCl 0,9 % 400 ml. * 2 ori Sol. Metrogil 500 ml. Sol. Glucoz 5% 400ml. Sol Cefazolin 1 g. * 3 ori Sol. Morfin 1% - 1ml. la dureri, postoperator Sol. Ciprinol 200 mg. i/v Comp. Norbactam 0,4*2 ori Comp. Rifampicin 0,3*2 ori Comp. Cefaclor 0,5*3 ori Pacienta rmne n staionar, n secia Urologie, pentru continuarea tratamentului. Pronostic: Lund n consideraie perioada de la apariia bolii ( 4 ani ), tratamentul anterior fr succes, afectarea parenchimului renal, ct i tabloul clinic brutal cu care boala evoluiaz, i frecvena acceselor de colic renal la pacienta dat pronosticul este nefavorabil. Dup externare se recomand consultaia periodic a

pacientei de un specialist ( urolog, nefrolog ), respectarea unui regim alimentar i hidro-salin adecvat, ct i efectuarea unor cure de tratament profilactic.