PANCREATITA CRONICA = boala inflamatorie care transforma parenchimul in tesut fibros = modificare anatomica/functionala pancreatica (reziduala) care persista

chiar dupa indepartarea factorilor cauzali (Marsilia 1963) = durere abdominala recurenta/persistenta + semne de insuficienta pancreatica exo- si endocrina Distrugerea evindenta si ireversibila a parenchimului (pierderea acinilor, ruptura glandulara, fibroza proliferativa) si modificari ductale (calcificari, stricturi). Procesul fibroproliferativ are ca substrat celulele stelate (interpuse intre cel acinare si vas sanghin) ce se transforma in cel de tranzitie --->miocitoblaste --->fibrocite. Fibroza separa grupuri mari de celule normale sau putin modificate. Capul pancreasului este pacemakerul pt leziunile din pancreatita cronica. Cls: - 3 stadii: preinflamator, inflamator, postinflamator (fibrogeneza) - cu lez predominant a ductelor mari/mici - evolutie progresiva/neprogresiva -cu litiaza intracanalara/nu Etiologie. - alcool; mecanism?; creste riscul daca se asociaza proteine si grasimi - deficite nutritive/toxine (pancreatita tropicala) - hiperparatiroidism: hipercalcemia stimuleaza secretiile exocrine pancreatice si duce la precipitarea intracanalara de proteine - fibroza chistica - litiaza coledociana - malformatii congenitale (ex pancreas divisum) - traumatisme - idiopatic, predispozitie genetica individuala Mec: hipersecretie proteine din cel acinare ---> precipita proteine in canalele pancreatice ---> obstructie ---> hipertensiune intracanalara Clinic. 8/100000/an; 5% la autopsii; abuz indelungat de alcool; decada 4-5.

Tetrada: 1. durere abdominala epigastrica/paramediana dr/ stg iradiata posterior; continua/recurenta( creste presiunea intraductala + nevrita + scaderea pragului de sensibilitate) 2. scadere ponderala; anorexie 3. diabet insulinodependent bland 4. steatoree Folosesc intens analgetice. Diagnostic. - se suspicioneaza pe baza tatradei clinice - lab de rutina este nefolositor - Rx abdominala simpla: calcificari pancreatice (specificitate peste 95%) - CT evalueaza: - parnechimul: dimensiuni, textura, calcificari, noduli, neomogenitati, pseudochiste - ductul: dilatatii - ERCP: - initial, dilatatie globala a ductului pancreatic si umplere a rr secundare si tertiare - modificari de diametru ale canalului pancreatic (dilatatie uniforma sau moniliforma - alternand cu stricturi, pseudochiste) si calcificari -teste pt evidentierea insuficientei exocrine (rar, experimental, nu sint necesare pt evaluarea preop): + masa Lundh, irigarea dd cu aa esentiali, stimularea i.v. ce secretina/colecistokinin <--- necesita sonda in dd pt masurarea raspunsului secretor pancreatic + test oral cu bentiromid, pancreolauril <--- se masoara produsii de digestie in urina + regim bogat in lipide 72 ore - masurare in fecale si colorare Sudan - teste pt evidentierea insuficientei endocrine - testul de toleranta la glucoza este modificat la 2/3 din cazuri, dar doar 1/3 au diabet insulinodependent care este bland, rar cu cetoacidoza sau cu complicatii vasculare. Neuropatia este frecventa si este produsa de diabet si de alcool. Uneori ultrastructura insulelor Langerhans este normala dar raspunsul la glucoza este alterat. Functia endocrina nu este modificata de procedeele de deranj ductal dar este diminuata de procedeele ablative. Tratament non-operator. (rezultate inconstante) 1. Durerea: poate fi o problema mare si este singura indicatie de trat

chirurgical - NU alcool - dieta: mese mici, dese, sarace in grasimi - enz pancreatice (scad secretia pancreatica ---> scad durerea) - octreotide - analgetice 2. Insuf endocrina: Insulina cu atentie, sa rezolve glicozuria dar sa nu produca hipoglicemie (malabsorbtia prin deficit de enzime pancreatice concura la hipoglicemie) 3. Insuf exocrina: - dieta saraca in grasimi - enzime: in 4 ore postprandial sint necesare 30000 UI lipaza, 10000 UI tripsina - uneori asociere de inhibitori de H2 pt ca enz sint degradate in mediul acid gastric 4. Inhibitia fibrozei: - beta-blocanti - pentoxifilina - gama-interferon Tratament chirurgical. Obiectivul este tratarea durerii (prin decomprimarea ductului) dar cu dorinta de a pastra o functie endo si exocrina cat mai buna. Preop: CT si ERCP sunt obligatorii. I) Procedee ampulare: 1. Sfincteroplastia ampulei lui Vater (Doubilet si Mulholland - 1956); scop desfiintarea refluxului biliopancreatic in caz de canal comun intre coledoc si Wirsung; rezultate +/2. Sfincteroplastia transduodenala a papilei minor la cei cu pancreatita recurenta pe pancreas divisum si stenoza a ductului pancreatic minor; 85% succese daca se face in perioada initiala a bolii; rezultate mediocre daca sa instalat pancreatita cronica Procedeele ampulare au fost inlocuite de sfincteroplastia si stentarea ERCP. II) Procedee de drenaj ductal; scop - decomprimarea ductului pancreatic 1. Pancreatectomie distala limitata cu pancreaticojejunostomie T-T (Duval 1954) pt obstacol proximal al ductului pancreatic 2. Pancreaticojejunostomie L-L (Puestow & Gillesby 1958) ulterior modificata de Partington si Rochelle (rata de succes 60-90%) realizeaza

decomprimarea intregului canal pancreatic; succesul este asigurat de criteriile: - diametrul de peste 1cm al ductului pancreatic - existenta calcificarilor pancreatice - anastomoza pe o lungime de peste 6cm Este operatia de electie la cei cu pancreatita cr cu duct dilatat (in caz de duct nedilatat procedeul este ineficient). Drenajul ductal nu amelioreaza insuficienta exo/endocrina dar impiedica deteriorarea progresiva a functiei pancreatice daca se intervine precoce. III) Procedee ablative (rezectii limitate/extinse); sunt ultimul pas in trat pancreatitelor cr datorita: - efectelor benefice inconstante - riscul instalarii diabetului insulinodependent - complicatiilor postoperatorii 1. Pancreatectomie distala limitata (40-80%); rezectia nu se extinde proximal de gatul pancreasului (v. mezenterica S); indic:la pacienti selectati, cu boala localizata la niv corpului si cozii (frecvent dupa traumatisme). 2. Pancreatectomia subtotala distala (95%); rezectia ajunge pana la portiunea intrapancreatica a coledocului terminal; indic: in lez severe difuze fara duct pancreatic dilatat, la care alte procedee au esuat; duce la DZ insulinodependent; la 60-80% dispar durerile 3. Pancreaticoduodenectomia cu pastrarea pilorului (op Whipple modificata) se face in pancreatite cr fara dilatatii ductale cand procesul lezional afecteaza preponderent segmentul cefalic; amelioreaza si obstructia biliara sau duodenala si conserva o parte din glanda; rezultate bune ---- 80% 4. Pancreatectomia totala +/- rezectia duodenului se foloseste complementar la cei cu dureri care nu au fost rezolvate de ablatii limitate anterioare; la peste 60% dispare durerea; se face ca ultima etapa ablativa la pacienti selectati (risc de diabet cu labilitate a sensibilitatii la insulina, steatoree, scadere ponderala) IV) Procedee noi: 1. Warren: rezectie cefalopancreas cu pastrarea duodenului si denevrare a corpului si cozii 2. Beger: rezectie cefalopancreas cu pastrarea duodenului si drenajul ductului cu ansa jejunala Y-Roux 3. Pancreaticojejunostomie L-L cu o rezectie a capului pancreasului (coring

out) Frey & Smith 4. Autotransplantul, rar, dupa rezectie, cu valoare doar teoretica in pastrarea functiei endocrine; insule de celule pancreatice sau fragmente de pancreas H.Beger recomanda: NU: Whipple, by-pass, sficteroplastii DA: drenaj canalar, rezectii Mortalitatea tardiva se datoreaza alcoolismului si nu procedeului chirurgical aplicat. Complicatii 5. Pseudochistul -- drenaj 1. Icter mecanic prin compresie pe CBP ( frecventa 5-35%) prin: fibroza derivatie bilio-digestiva; pseudochist drenaj intern pe ansa in Y Roux; edem -- medical 2. Obstructie duoden (frecventa 12%) tranzitorie/permanenta. Cele tranzitorii se rezolva in 1-2 sapt cu trat medical. Pentru cele permanente se face GJA sau duodenopancreatectomie (DPC) cand nu se poate diferentia de neo. - obstructie colica -- colectomie segmentara 4. HTP extrahepatica prin compresie/tromboza a v.porte --- derivatie portocava sau ridicarea obstacolului (pancreatectomii diverse); tromboza v.splenica splenectomie. Tromboza de v.porta cu transformare cavernoasa reprezinta un risc suplimentar de sangerare. Alegerea tehnicii chirurgicale este dictata de aspectul parenchimului pancreatic si nu de dorinta de a restabili fluxul sanghuin portal. 3. Fistula pancreatica interna se produce prin ruperea ductului pancreatic sau a unui pseudochist. Produce revarsat lichidian intraabdominal (ascita pancreatica). La niv toracelui poate produce: pseudochist mediastinal, fistula pancreatico-pleurala sau fistula pancreatico-bronsica. Primul pas este sfincterotomia cu stentare endoscopica si in caz de esec drenajul si decompresia ductului principal pe cale deschisa. Indiferent de procedeu, scaderea presiunii intraductale duce la inchiderea fistulei. Concluzii 1. cefalopancreasul este pacemakerul; orice tratament vizeaza indepartarea lui 2. majoritatea bolnavilor se adreseaza medicului pentru durere

3. tratamentul chirurgical este indicat doar dupa esecul celui nonoperator (endoscopic). 4. tratamentul endoscopic este eficient in multe cazuri dar nu modifica proportia de indicatii chirurgicale.