Virusologie curs 9

Infectia cu HIV

Ciclul replicativ viral

- particular datorita reverstranscriptazei din interiorul virionului 1. cuplarea glicoproteinei gp120 HIV la CD4( receptor) ulterior acestei cuplari rezulta modificari conformationale , mai bine de din molecule sufera modificari conformationale rezultand epitopi mascati pana atunci care vor facilita legarea la un receptor/coreceptor initiind ciclul replicativ viral. HIV isi poate modula replicarea in functie in functie de coreceptori(CCR5). Daca virusul cupleaza coreceptori : a. pentru B-chemochina n/O va elibera o cantitate mica de vironi. b. Pentru CXCR4(-chemochina) LTR va initia o infectie cu eliberare crescuta de virioni si cu rata crescuta a reverstranscrierii. - in urma atasarii gp120 este expusa proteina transmembranara. 2. gp 41( factor de fuziune) produce internalizarea, patrunderea acidului nuclear viral in genomul celulei si decapsidarea acesteia. In citoplasma celulei ac. nucleici virali parentali ARNss prezeni in 2 copii diferite se asociaz cu reverstranscriptaza care va face ca replicarea sa fie aparte. ARN-ul decapsidat e reverstranscris intr-un AND complementar rezultnd ADNc proviral care e transportat in nucleul celulei la nivelul cruia se integreaz in AND-ul celular; integrarea si capetele lungi de acid nucleic viral(LTR) se realizeaz

prin intermediul a 2 factori: INTEGRAZA i LTR(long terminal repeats). n aceast faz de AND proviral virusul poate rmne latent fr a porni ciclul replicativ viral pentru perioade lungi. Orice activare a AND-ului proviral va porni si ciclul replicativ; activarea poate fi divers - orice activare a sistemului imun duce la activarea ciclului replicativ viral. Orice fel de infecie parazitar, viral, bacterian determin stimularea sistemului imun i deci activarea ciclului replicativ viral la fel ca i orice fel de vaccin. Exista unele gene reglatoare(unice) - activatorii REV - negative - inhib replicarea virusului NEC n funcie de tipul de celul infectat, virusurile decide dac vor activa una sau alta din gene. HIV - monocite, macrofage - gen negativ HIV - infecteaz fagocite, limfocite activeaz gene activatoare Exista gene tat(gena transactivatorie) care activeaz transcrierea celular in interiorul virusului prin factori NFKb. Citochinele proinflamatorii factor important activator al ciclului replicativ viral; citochinele proinflamatorii secretate de limfocite Th 2 au ca funcie stimularea rspunsului imun umoral. Replic. Active TNF2, IL 4,5,6,10. Replicarea virusului HIV determin sinteza de citochine proinflamatorii care la randul lor determin reluarea replicarii virale => rata replicarii este enorm. n contrabalan cu citochinele proinflamatorii exist chemokine sintetizate de Limfocitele T citotoxice care distrug celulele active viral i distruge posibilitatea ca virionii s-i gseasc alte celule gazd. Aceste chemochine se leag de

coreceptorii virusului HIV a.. celulele nu mai au receptori pt virisul HIV. Celulele infectate cu virusul HIV se menin pe tot restul vieii n sanctuare celulare in mucoasa genital, in ggl. limfatici, SNC unde ciclul replicativ nu continu. Acestea reprezint rezervoare permanente de unde virusul HIV se poate replica oricnd, chiar dac pe moment el nu se replic. n aceste rezervoare exist variante virale rezistente la multe anti-retrovirale. Administrarea medicamentelor nu face dect s le selecioneze. Tulpinile rezistente nu apar n urma tratamentului, tratamentul le va selecta. Tulpinile apar in cursul mutaiilor din timpul replicrii celulare/viral. Aceti mutani sunt pstrai in rezervoare celulare. Dac virusul e scos din starea de laten se reia ciclul replicativ viral =>AND->transcris in ARNm. Proteinele sunt traduse n precursori lungi care sufer un proces de prelucrare efectuat de proteaza viral care cliveaz precursorii n fiecare protein viral =>reverstranscriptaza (ARNv-ADNp), proteaz(clivare), integraza(integreaz ADNp). Clivarea proteinelor virale n proteine virale finite care sunt ulterior maturate i unite cu acizi nucleici nou formai => virioni progeni care se elibereaz din celula int prin nmugurire. Celula int scoate virionii la suprafa i i prezint unor alte celule int=>Limfocite T helper i apoi ciclul se reia n noile celule int. Limfocitele T-helper ar trebui sa le distrug, dar tocmai ele sunt celule int. La nivel de macrofag infecia are 4 etape: 1. infecia primar (sindrom retroviral activ) sunt infectate prevalent monocitele si macrofagele => realizarea infeciei persistente cu ritm sczut de replicare. Concentraia de virus n aceast faz este crescut n snge pt. c virusul e eliberat de

macrofage i ajunge n snge unde nu gsete alt gazd. Concentraia de virus n snge este de 1010 virioni, cel puin 107 copii ARN-HIV/ml de plasm ncrcare viral (viral load) - dup aceasta se monitorizeaz infecia cu HIV -corespunde unui numr mult mai mare de virui n interiorul celulei. O suit de celule T-helper se infecteaz determinnd o scdere a nr. De celule CD4 urmat de o revenire rapid. Numrul normal de celule CD4 din organism este de 1000-1200 ml sange. n aceast faz nr. de celule CD4 poate scdea pn la 600. Dar aceast pierdere este compensat de o producere excesiv de celule CD4 din mduva hematogen. Rolul esenial n aceast faz revine macrofagelor(acestea sunt primele infectate cu HIV pentru c ele se gsesc la suprafaa mucoaselor pe unde ptrunde virusul). Macrofage cal troian. n cazul n care o parte din virionii HIV sunt inperceptai de anticorpi => complexe Ag-Ac care vor fi din nou preluate de macrofage. Complexele Ag-Ac se pot internaliza i pe ci alternative. Aceste macrofage prezint virioni pe suprafaa lor. Limfocitele T-helper populeaz ggl. limfatici. Aceste celule de memorie sunt baza rezervoarelor de virus. Toat aceast replicare a virusului nu dureaz mai mult de 3-7 zile. Clinic n acest moment nu se observ nimic. Semnele clinice sunt nespecifice, doar la 5% din infeciile HIV se observ n aceast faz : febr sczut 38-38,5 C asocit cu oboseal, semne identificate cel mai

adesea ca gripa. n 40% din cazuri apare o erupie cutanat nespecific diagnosticat ca urticarie , apare pe suprafaa membrelor superioare sub forma unor macule. Alte semne(cu frecven sczut) : cefalee, faringit, adenopatie, vrsturi, diaree; extrem de rar : ulcerare la nivelul cavitii bucale sau mucoasei genitale. Exist trombocitopenie, leucopenie aceste semne trec n 3-4 zile, pacientul aparent i revine. 2. infecie asimptomatic rspuns imun puternic. Celule prezentatoare de antigen, limfocitele Thelper; Limfocitele T-citotoxice contribuie la distrugerea virusului, determinnd o scdere marcat a concentraiei de virus in snge de la 107 la 103. Numrul de celule CD4 scade, dar nu att ct s induc imunosupresie, scdere la 500800 , treptat, dar permanent. Numrul de limfocite distruse=nr de limfocite formate. Organismul este inc echilibrat. Virusul rezist n rezervoare celulare sub form de celule de memorie n ggl. limfatici. Pe msur ce virusul se replic numrul de celule CD4 ncepe s scad. 3. ARC AIDS related complex -> numrul de celule CD4 e de 200-300/ml snge. Apare imunosupresie moderat. Primele semne clinice: infecii oportuniste fr risc letal. Replicarea virusului crete lent pn la 105 copii/ml. Apare variabilitatea viral cu o populaie viral heterogen, apar mutaii virale rezistente, neneutralizabile, care nu pot fi distruse. Se

produce treptat inducia complet a strii de imunosupresie prin distrugerea sistemului imun. 4. AIDS/SIDA numrul de celule CD4 scade sub 200 => imunosupresie major, se produce distrugerea limfocitelor T CD8 => nu mai exist citochinele secretate de limfocitele T-helper. Clinic aceast distrugere a sistemului imun determin apariia infeciilor oprtuniste cu risc crescut, infecii/neoplasme oportuniste ca sarcomerul Kaposi, cancer de col uterin(Papiloma), acestea nu mai pot fi controlate. Apar semne chiar de citopatogenitate viral, manifestate printr-o serie de semne majore ale infeciei: a. febr prelungit >38C b. diaree cronic fr legtur cu alimentaia c. scdere masiv n greutate - peste 10% din greutatea normal a corpului n 8 luni Faza de SIDA faz final definit prin prezena a cel puin 1 din speciile oportuniste cu prezena paraziilor i germenilor oportuniti. Infecie oportunist: o Parotidit cronic o Infecie cu candida o Herpes facial diseminat o Zona Zoster o Moluscum contagiosum o Papilomatoz o Scabie

o Sarcom Kaposi o Encefalopatia HIV o Wosling topire masiv muscular o Infectie EBV Infecia asimptomatic poate dura de la cteva luni pn la ctiva ani; dup aceea intr n stadiul de ARC n caiva ani i apoi fr tratament mor n stadiul de SIDA dup maximum un an i jumtate.

imunologic - grad de imunosupresie -fr imunosupresie CD4>500/ml -imunosupresie moderat CD4 200-500/ml -imunosupresie sever CD4<200/ml - virusologic - exprimat prin ncrctura viral numrul de ml de ARN/ml plasm dac ncrctura viral e sub 5000 copii de ARN doar 5% din pacieni progreseaz spre SIDA la 5 ani. dac ncrcarea viral e 5000-50000 atunci 20% din pacieni progreseaz ctre SIDA la 5 ani. dac ncrcarea viral e ntre 50000-90000 atunci 50% din pacieni progreseaz ctre SIDA la 5 ani. dac ncrcarea viral e >100000 atunci 60% din pacieni progreseaz ctre SIDA la 5 ani. Exist o relaie direct ntre nivelul iniial al ncrcrii virale i timpul mediu de in care progreseaz: la 5000 timpul mediu e de 10 ani la 5000 50.000 timpul mediu e de 7,7 ani la 50000 90000 timpul mediu e de 5,3 ani la peste 100.000 timpul mediu e de 3.5 ani
-

Parametrii

Scopul tratamentului n infecia cu HIV se asociaz cu meninerea parametrilor: 1. clinic meninerea pacientului n stadiul asimptomatic ct mai mult timp 2. virusologic realizarea supresiei replicrii virale. Se urmarete scderea ncrcturii virale sub pragul de detecie al truselor actuale(ozi sub 50 copii ARN/ml ; acum 5 ani era de sub 5000 de copii ARN/ml) 3. imunologic pstrarea sau restaurarea funciei imunologice inte pentru inhibarea replicrii HIV 1. Se poate aciona la nivelul internalizrii virale inhib structura factorului de fuziune 2. Reverstranscrierea este inhibat prin inhibarea reverstranscriptazei 3. Clivarea precursorilor proteici(inhib proteazele)

Clasele de medicamente
1. Analogi nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei

virale (NRTI) (indirect). Substane cu structur chimic similar proteinelor normale i care se ncorporeaz n ADNul proviral mpiedicnd formarea structurii proteice => stopeaz elongarea lanului proteic. Primul medicament descoperit: AZT(zidovudina). Virusul a devenit relativ rezistent, din aceast cauz acest medicament nu se administreaz dect pentru a preveni transmiterea fetal. - lamivudona(Epivir) medicament activ n infeciile HIV 2. Inhibitorii reverstranscriptazei non-nucleozidice NNRTI nu au structur similar a proteinelor. Intervin la nivelul reversscrierii blocnd transcrierea ADN proviral. Medicament: Nevirapin

3. Analogi nucleozidici inhibitorii reverstranscriptazei activ ca atare. Activi n interiorul celulei infectate prin fosforilare NERT. Medicament: Tenofovir Aceste 3 clase activeaz la nivelul reverstranscrierii, ns mecanismul lor de aciune este distinct. 4. Inhibitori ai proteazei HIV. Medicament: Nelfinovir 5. Inhibitori ai internalizrii virale stabilizeaz structura proteinelor transmembranare. Subunitile se ntreptrund cnd se pealizeaz polul de difuziune. Medicament: fuseon se interpune ntre cele dou subuniti inhibnd internalizarea virusului. Fuseonul se administreaz injectabil(subcutanat). Celelalte medicamente se adminstreaz pe cale oral. Tratamentul infeciei HIV se face combinat. HAART terapie combinat cu medicamente cu 2 mecanisme distincte de aciune asocierea cu un inhibitor de proteaze HEART High Expensive(active) AntiRetoviral Therapy - 2 nucleozide analog RT i o non nucleozid HIV e transformat ntr-o boal cronic Costul tratamentului unui pacient cu HAART e de 12.000 dolari/an + costul monitorizrii + tratamentul infecii oportuniste + cost terapie profilaxic + profilaxie anti-Candida, anti-Pneumocistis Carinii.