COMPLICATIILE CRONICE

Complicatiile cronice ale diabetului zaharat

Microangiopatice:
retinopatia diabetica neuropatia diabetica nefropatia diabetica

Macroangiopatice:
boala cardiaca ischemica boala vasculara cerebrala boala vasculara periferica

,, Complicatii ale complicatiilor:

hemoragia vitreana cecitate piciorul diabetic amputatii insuficienta renala cronica dializa

Chronic complications of diabetes at diagnosis

Chronic complications in advanced diabetes mellitus

DIABETUL de tip 2 complicaii

Stroke
AVC-crete de 2 pn la 4 ori mortalitatea cardiovascular 3-4 Retinopatie diabetic (la mai mult de 1/3 din diabeticii nou-diagnosticai) orbire1

Cardiovascular disease

Boli cardiovasculare (cauz de deces pentru 80% dintre diabetici)4

Diabetic neuropathy
Nefropatie diabetic 2 insuficien renal sever Neuropatie diabetic, Piciorul diabetic amputaii5

1Fong

DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94S98. WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78S79.
3Kannel

DIABETUL de tip 2 o boal cardiovascular

mortalitatea la 7 ani de la IM (%) Diabetic 45 retinopathy 40

Stroke

Fr un IM anterior

35 30 25 20 Diabetic 15 nephropathy 10 5 0 fr diabet

Risc dublu de IM

Cu un IM Cardiovascular anterior disease

Diabetic neuropathy

diabetici

Johnson JA, Majumdar SR,Simpson SH, Toth El.Decreased mortality. Diabetes Care.2002;25:2244-2248

DIABETUL ZAHARAT
ECHIVALENT DE RISC CARDIOVASCULAR

DIABETUL de tip 2 o boal cardiovascular

Reducerea HbA1c cu 1% Reducerea riscului Numr pacieni 7435 Numr studii 10

Boal cardiovascular

-18% -13% -16% -17% -28%

Boal coronarian

6684

Boal coronarian fatal

3042

1%

AVC

5962

Boal arterial periferic

3748

Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G.et al,Meta-analysis:glycosilated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern.Med.2004;141:421-31

Complicatii macrovasculare
Hipertensiunea arteriala Boala cardiaca ischemica Boala vasculara cerebrala Boala arteriala periferica

ATEROSCLEROZA PRECOCE SI ACCELERATA

Fiziopatologia complicatiilor cronice

Mecanisme
1. Activarea caii poliol
- cale alternativa de metabolizare a glucozei - acumulare de sorbitol - cresterea osmolaritatii intracelulare

2.

Stresul oxidativ
- acumulare de radicali liberi - mecanism principal autooxidarea glucozei - in final distructie celulara

3.

Glicozilarea neenzimatica a proteinelor

- glucoza reactioneaza cu gruparile amino ale proteinelor

- faza I reversibila formarea de base Schiff - faza II ireversibila formarea Ag s (produsi finali de glicozilare avansata) - Age s acumulare rapida - distructie celulara - alterarea functiei proteinelor matriceale - actiune pe receptori specifici

Patofiziologia complicatiilor aterosclerotice

Hiperglicemia
Formarea AGL Autooxidarea glucidelor Calea sorbitol Antioxidantii

Stresul oxidativ
Adeziunea leucocitelor
Peroxidarea lipidica Formarea de celule spumoase TNF-a Disfunctia endoteliala :

Hipercoagulare: Fibrinoliza Reactivitatea platelelor Coagulare

NO
Endotelina 1 Prostaciclina Thromboxanii

Complicatii vasculare

Dislipidemia asociat diabetului zaharat aspecte patogenetice

lipotoxicitate

dislipidemie obezitate
insulinorezisten

diabet zaharat

insulinorezisten
diabet zaharat
deficien de insulin

dislipidemie

dislipidemia ca i component a sindromului metabolic

Dislipidemia n diabetul zaharat tip 1 dezechilibrat

lipoliza

AGL hipertrigliceridemie

activitatea LPL

Dislipidemia n diabetul zaharat tip 2

Modificri cantitative: - hipertrigliceridemie (VLDL i IDL) - hiperlipidemia postprandial - scderea HDL2-col - creterea raportului colesterol tot/HDL-col Modificri calitative: - LDL mici i dense, mai susceptibile a fi oxidate i mai aterogene - HDL mici i dense, cu o capacitate redus de transport a colesterolului

Diabetul zaharat boal cardiovascular!

DZ tip 2 i BCV
(prevenie primar)

risc foarte nalt

- terapie hipolipemiant intensiv
(LDL-C < 70 mg/dl)

DZ tip 2 fr BCV
(prevenie secundar)

risc nalt pentru even. CV

(echivalent de risc) - terapie hipolipemiant (LDL-C < 100 mg/dl)

Risc moderat (10-20%) (fr FR asociai) - terapie farmacologic dac LDL-C 130 mg/dl - atitudine individualizat

Retinopatia diabetica
- cea mai frecventa cauza de orbire la adulti - majoritatea pacientilor cu DZ tip 1 dezvolta o forma de retinopatie - 20-30% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie la diagnostic - fotocoagularea laser administrata corect poate reduce cu 50% incidenta cecitatii - sarcina creste riscul de aparitie si poate agrava o retinopatie preexistenta - diagnostic uzual prin examenul fundului de ochi, (angiofluorografie)

Retinopatia diabetica Stadializare

(Academia Americana de Oftalmologie)
Retinopatia neproliferativa usoara doar microanevrisme; moderata intre RD neproliferativa usoara si cea severa severa Oricare din urmatoarele : * peste 20 de hemoragii intraretiniene in fiecare din cele 4 cadrane; * anomalii venoase in cel putin 2 cadrane * IRMA proeminente in cel putin un cadran si fara semne de RD proliferat. Retinopatia proliferativa Una sau mai multe din urmatoarele: * neovascularizatie, tesut fibros, * hemoragie in vitros/ preretiniana Maculopatia edem macular diabetic (poate aparea in orice stadiu) Boala oculara avansata (glaucom neovascular, rubeosis iridis, dezlipire de retina) - cecitate

Edemul macular diabetic

* este rezultatul exudarii lichidiene in macula; * simptomele pot varia: absente pana la afectarea severa a vederii; * poate apare in orice stadiu al RD neproliferative sau proliferative; * diagnosticul prin examinarea fundului de ochide catre oftalmolog si confirmare prin tomografie in coerenta optica(OCT)

Tratamentul retinopatiei
Singurul cu beneficii certe controlul glicemic, reduce riscul si reduce progresia, DCCT si UKPDS Controlul tensiunii arteriale Controlul nivelului lipidelor sangvine Tratamentul laser Vitrectomie

Neuropatia diabetica
Cea mai frecventa complicatie a diabetului zaharat Este descoperita frecvent chiar la diagnostic in DZtip 2 Este invalidanta pentru pacient si costisitoare pentru serviciile de sanatate Poate afecta sistemul nervos somatic sau vegetativ

Diagnostic
Anamneza - simptomatologie caracteristica Testarea sensibilitatilor periferice(vibratorii, termice, tactile, proprioceptive) Testarea ROT Teste electrofiziologice Teste caracteristice formelor particulare

Neuropatia periferica
Neuropatie simetrica: - polineuropatie sensitiva/motorie - proximala a membrelor pelvine Neuropatie focala/multifocala - mononeuropatie craniala - neuropatie toraco-abdominala - neuropatie focala a membrelor - neuropatie motorie asimetrica proximala a membrelor pelvine (amiotrofie)

Neuropatie vegetativa
- cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica) - digestiva (gastropareza, alternanta diareeconstipatie) - urinara (retentie de urina, vezica neurogena) - disfunctie erectila - tulburari de sudoratie

Tratamentul neuropatiei
In primul rand, controlul glicemic, care previne si intarzie aparitia neuropatiei Tratamente simptomatice: antiinflamatorii nesteroidiene, antiepileptice, antidepresive triciclice benfotiamina, acid alfa lipoic Educatia joaca un rol central in preventia infectiilor, gangrenei si amputatiilor

Complicatii osteoarticulare
Cheiroartropatia diabetica Capsulita adeziva Sindomul tunelului carpian Boala Dupuytren Osteoartropatia Charcot

Tratament
Antiinflamatorii nesteroidiene Analgezice Fizioterapie Tratament chirurgical Imobilizare in cazul piciorului Charcot Incaltaminte ortopedica

Masuri ortopedice

Gangrena diabetica
Poate aparea pe picior neuropat, arteriopat sau mixt Poate avea evolutie fulminanta Necesita tratament interdisciplinar: trat. energic al infectiei cu antibiotice si debridare chirurgicala, revascularizatie, controlul glicemic strict Amputatia este ultima solutie

Particularitatile gangrenei diabetice de tip neuropatic si ischemic

Gangrena neuropata
Leziuni intinse dar nedureroase Leziuni tip umed sau uscat Tegumente cianotice, cu temperatura normala sau crescuta Deformari ale piciorului si degetelor cu zone hipertrofice, asociate cu atrofia muschilor interososi Hipoestezie tactila, algica, vibratorie ROT absente Turgescenta venoasa, edeme Puls arterial prezent TAS glezna/brat > 0.5 Fotopletismografie: amplitudine normala sau crescuta PO2 transcutanat > 70 mm Hg

Gangrena ischemica
Leziuni variabile ca extensie, dureroase Leziuni de tip uscat sau umed Tegumente palide sau cianotice cu temperatura scazuta Lipsa deformarilor osoase, unghii groase, picioarele efilate Sensibilitate normala sau diminuata ROT pot fi normale Pielea uscata Puls arterial absent TAS glezna/brat < 0.5 Fotopletismografie: amplitudine scazuta sau absenta PO2 transcutanat pe dosul piciorului < 30 mmHg*

* Daca inhalarea de oxigen 100% timp de 10 minute nu creste PO2, prognosticul chirurgical (cicatrizare)

Managementul pacienilor cu risc se face funcie de nivelul acestuia:

Fr risc - plan educaional specific de ngrijire a picioarelor; Cu risc - reevaluri regulate la 6 luni ce cuprind: inspecia piciorului, examinarea nclmintei, reluarea procesului de educaie. Risc nalt - reevaluare la 3-6 luni: inspecia piciorului, recomandare pentru nclminte special, eventual se asociaz intervenia vascular. Risc foarte nalt - reevaluare la 1-3 luni Picior cu ulceraie sau infectie - este necesar intervenia unei echipe multidisciplinare n mai puin de 24 ore:

Modificari cutanate
Necrobioza lipoidica Rubeosis facies Ulcere arteriopate si neuropate Infectii cutanate: tinea pedis, onicomicoza, candidoze cutanate, fasceita necrotizanta Lipodistrofia insulinica, atrofica si hipertrofica Anhidroza, hipercheratoza, calus, etc.

Complicatii infectioase
Candidoze cu diverse localizari Pielonefrite acute si cronice Necroza papilara acuta Abcese renale Fasceite necrozante Otita externa maligna

Boala renala diabetica

Este principala cauza de terapie substitutiva renala Apare rareori in lipsa retinopatiei diabetice Microalbuminuria este si un factor independent de risc cardivascular Se insoteste frecvent de hipertensiune arteriala greu tratabila Factorii de risc cunoscuti pentru aparitia nefropatiei diabetice includ predispozitia genetica,controlul glicemic precar,hipertensiunea si fumatul Diagnostic prin dozarea albuminei urinare

Clasificarea bolii renale diabetice

Stadiul BRD Hiperfunctihiperfiltrare
RFG normala

Silentios (normoalbuminurie
REA normala normala

BRD incipienta
microalb. 30-300 mg/24h 20-200 g/min normal

BRD clinica
proteinurie >300 mg/24h 200 g/min scadere

IRC termin ala

RFG variabil a scazut

Caracteristica REA

RFG

hiperfiltrare >150 ml/min normala presiunea vol. glomerul.

hiperfiltrare

TA Mecanism patogen

normala idem

In crestere prolif. mesangiu proces inflam.

HTA distructie progresiva a masei renale

HTA distruc tie avansa ta a masei renale distruc tie avansa ta

Leziuni structurale

hipertrofie glomerulara

ingrosare MB

idem

scleroza glomerulara progresiva

Tratamentul BRD
Controlul glicemic strict Control strict al tensiunii arteriale(IEC, ARB) Restrictie sodata Controlul lipidelor sangvine Dializa peritoneala sau hemodializa Transplantul renal

RCV
Riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce i intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adic acelea ce se aplic bolnavilor coronarieni cunoscui.
Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei i controlul tensiunii arteriale; Fumtorilor li se recomand reducerea sau ntreruperea fumatului; Se recomand administrarea de 75-100mg aspirin;

RCV
Se asigur managementul profilului lipidic: - statina n doza standard pentru toi pacienii > 40 ani sau la toi cei cu boli cardiovasculare; - statin n doza standard pentru toi pacientii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc nalt; - statin + fenofibrat dac trigliceridele > 200mg/dl; - alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul eecului/intoleranei la medicamentele convenionale; Se ia n considerare revascularizarea la pacienii cu boal arterial periferic simptomatic, boli coronariene i ale carotidei

RCV
Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu DZ 2; Modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scderea TA sistolice cu 4-10mmHg; Iniierea terapiei hipotensoare cu IEC sau antagoniti angiotensina II;

RCV
La pacienii cu angin se prefer administrare de blocante, blocante sau IEC la cei cu antecedente de infarct miocardic, IEC sau diuretic la persoanele cu insuficien cardiac; Cel mai frecvent, un control optim se obine cu ajutorul unor asocieri medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienii cu DZ necesit dou sau mai multe droguri antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale reprezint cea mai eficient metod de prevenire a complicaiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultateUKPDS).