PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI Cteva elemente de anatomie i fiziologie necesare nelegerii bolilor esofagului - organ musculos de form tubular,

de cca 25 cm lungime, care se ntinde de la faringe la stomac - prezint pe traiectul su trei zone de ngustare a lumenului: cea superioar, cervical, realizat de sfincterul cricofaringian, i cea inferioar, la nivelul hiatusului diafragmatic, au importan deosebit n patologie - esofagul nu are seroas, el este nconjurat de o adeventiie format din esutul conjunctiv lax mediastinal. Stratul muscular extern este longitudinal, cel intern este circular. ntre ele se gsesc vase sanghine i plexul nervos (mienteric) Auerbach. n 1/3 superioar a esofagului musculatura este striat, n rest este de tip neted. Urmeaz submucoasa, foarte bine reprezentat i care permite o mare mobilitate a mucoasei esofagiene. n submucoas se gsesc glande mucosecretante, vase sanghine, plexul nervos submucos Meissner i o reea limfatic foarte bine reprezentat. Mucoasa este un epiteliu squamos, cu excepia ultimilor 1 - 2 cm unde este un epiteliu columnar. - vascularizaia esofagului este bine reprezentat i ea are un caracter segmentar. Poriunea superioar este vascularizat de ramuri ale arterelor tiroidiene. Poriunea mijlocie este vascularizat de ramurile esofagiene ale aortei. Poriunea inferioar este vascularizat n plus de ramuri provenite din artere intercostale, bronice, frenice i gastric stng. Capilarele venoase formeaz un plex longitudinal n submucoas care se dreneaz n venele hipofaringiene, azygos, intercostale i gastrice. - inervaia este simpatic (din ganglionii cervicali, din nervii splanhnici i din ganglionul celiac) i parasimpatic din fibre vagale care realizeaz un plex periesofagian. Inervaia autonom este realizat de cele dou plexuri intramurale -Meissner i Auerbach. - limfaticele - exist dou plexuri limfatice foarte bine reprezentate, unul pleac din mucoas i unul din muscular. Ambele dreneaz n ganglionii regionali periesofagieni i, alternativ, n ganglionii jugulari interni i paratraheali pentru esofagul superior, n ganglionii perigastrici i ai arterei gastrice stngi pentru esofagul inferior. Funcia esofagului este de a transporta bolul alimentar din faringe n stomac. Acest lucru se realizeaz prin peristaltismul asigurat de straturile musculare i prin contracia i relaxarea celor dou zone sfincteriene - sfincterul esofagian superior (muchiul crico-faringian) i sfincterul esofagian inferior. n plus: = sfincterul esofagian superior se opune intrrii aerului n esofag n timpul respiraiei = sfincterul esofagian inferior se opune refluxului coninutului gastric n esofag Investigaia morfo-funcional a esofagului se face prin mai multe metode paraclinice: - examen radiologic - examen endoscopic + citologie + biopsie - examen endosonografic - manometria endoesofagian - testele de provocare SINDROMUL ESOFAGIAN

Cuprinde, n proporii i combinaii variate, 3 simptome: DISFAGIA REGURGITRILE MODIFICAREA STRII GENERALE n afara celor trei simptome majore, care sunt prezente n practic toate afeciunile chirurgicale ale esofagului, exist i o serie de simptome mai puin ca-racteristice, prezente numai n unele afeciuni esofagiene: - odinofagia = senzaia de nghiire dureroas - pirozis = senzaia de arsur retrosternal - durerea retrosternal - sialoree = hipersalivaie ACHALAZIA Sinonime - cardiospasm, dolico-megaesofag Etiologia = necunoscut. Tabloul clinic caracteristic, aspectul radiologic i modificrile manometrice apar ntr-o multitudine divers de situaii: - stress-ul emoional accentuat - traumatismele psihice - cura de slbire prelungit la pacieni cu obezitate morbid - boala Chagas (infestarea cu Trypanosoma cruzi) Modificri fizio-patologice: - dispariia neuronilor plexului Auerbach - hiperreactivitatea la stimularea hormonal (colecistokinin) - insuficiena sistemului nervos inhibitor purinergic - insuficiena mecanismelor de reglare vagal central sau periferic ASINCRONISMUL DINTRE UNDA PERISTALTIC PROPULSOARE I RELAXAREA SFINCTERULUI ESOFAGIAN INFERIOR Tablou clinic: Disfagia - de lung durat, intermitent, paroxistic, paradoxal Regurgitrile - iniial apar precoce postalimentar, sunt reduse cantitativ i conin alimente recent ingerate - ulterior, sunt rare, abundente, conin alimente ingerate cu 2-3 zile n urm, au miros de fermentaie, au caracter postural (la aplecarea corpului sau clinostatism) Modificarea strii generale - este discordant fa de tabloul clinic. Starea general se menine bun o perioad ndelungat, cu mici variaii ponderale n funcie de evoluia bolii Complicaii: - respiratorii, prin aspirarea nocturn a alimentelor n arborele traheo-bronic - esofagita de staz - cancerul esofagian (achalazia este stare precanceroas) Investigaii paraclinice Examenul radiologic - ofer imagini caracteristice pentru diagnostic: - dilatarea, att n diametru ct i n lungime a ntregului esofag - terminarea esofagului n cioc de pasre sau deget de mnu - contur dublu al mediastinului la radiografia simpl A-P i nivel hidro-aeric la radiografia lateral Examenul endoscopic - este obligatoriu pentru a exclude : - un cancer al esofagului terminal

- un cancer cardio-tuberozitar - esofagita sau ulcerul esofagian de staz Examenul manometric - ofer indicaii preioase pentru diagnostic: - lipsa de relaxare a sfincterului esofagian inferior dup nghiire - diminuarea sau lipsa undelor peristaltice progresive - creterea presiunii intraesofagiene, aceasta depind-o pe cea intragastric Tratament - este ntotdeauna paliativ, funcia normal a esofagu- lui nu mai poate fi restabilit Tratament medical: - igiena alimentaiei - administrarea de nitrii naintea i n timpul meselor - administrarea de blocante ale canalelor de calciu Recent - injectarea de toxin botulinic n zona sfincterului esofagian inferior Tratamentul dilatator : hidrostatic sau pneumatic Tratamentul chirurgical : eso-cardio-miotomie extramucoas (Heller) + procedeu antireflux succes terapeutic perforaie iatrogen (Mayo Clinic) Dilataie 65% 4% Operaie 85% 1%