NEOPLASMUL BRONIC (CBP)

CURSUL 12,13

EPIDEMIOLOGIE

Este cea mai frecv cauz de cancer i cu mortalitatea cea >, att la brbai, ct i la femei, indiferent de ras. n SUA: anual afecteaz 94 000 brbai i 78 000 femei, 86% decedeaz n primii 5 ani de la dg, ceea ce reprezint 31% dintre decesele prin cancer la brbai i 25% la femei, frecvena cea > ntre 55-65 de ani, ca efect al eforturilor de reducere a fumatului incidena este n uoar scdere la brbai, dar crete la femei, ca urmare a extinderii acestui nefast obicei, n momentul dg: 15% dintre B au o form localizat de cancer i au anse de supravieuire la 5 ani de 50%, 25% au adenopatie regional i au o rat de supravieuire de 20% i 50% au deja metastaze la distan n momentul dg i au o rat de supravieuire la 5 ani de 14%.
2

ANATOMIE PATOLOGIC
Termenul de cancer (CC) pulmonar se folosete pt tumorile ce iau natere din epiteliul respirator (bronii, broniole, alveole). Conform OMS, exist 4 tipuri histologice majore (88% din toate cancerele primitive): carcinomul epidermoid sau scuamos, CC cu celule mici (n boabe de ovz), adenocarcinomul (incluznd i bronhioloalveolarul), carcinomul cu celule mari (numit i cu celule mari anaplastic). n ultimii 25 de ani, adenocarcinomul a nlocuit epidermoidul ca cel mai frecvent subtip histologic pt toate rasele i ambele sexe.
3

Alte tipuri de cancere pulmonare epiteliale: - carcinoamele nedifereniate, - carcinoidele, - tumorile glandelor bronice (incluznd carcinoamele cistice adenoide i tumorile
mucoepidermoide),

- tipurile histologice rare. Mezotelioamele, limfoamele, tumorile conjunctive (sarcoamele) sunt tipuri histologice distincte de cancerele epiteliale. Din pdv terapeutic, tipurile de mai sus se mpart n 2 grupe: # CC cu celule mici de regul diseminat din momentul dg, motiv pt care chirurgia nu este curativ, cu rspuns terapeutic bun ns la chimioterapie radioterapie; # celelalte forme de CC (non-microcelular) dac sunt localizate n momentul dg,pot fie tratate fie chirurgical, fie cu radioterapie. Nu rspund att de bine la chimioterapie ca precedentul. 90% dintre B sunt fumtori cureni sau foti fumtori. 4

 Cea mai frecv form histologic de CC ntlnit la femei, la tineri ( 40 de ani) i la nefumtori este adenocarcinomul. n aceste situaii, trebuie luat n considerare i ipoteza localizrii tumorii primitive n alt parte a corpului, tumora pulmonar putnd fi numai o metastaz. Epidermoidul i CC cu celule mici au localizare centropulmonar i dezvoltare endobronic. Adenocarcinomul i CC cu celule mari de regul localizare periferic, frecvent cu invadare pleural. Epidermoidul i carcinomul cu celule mari caviteaz n 10-20% dintre situaii. Carcinomul bronhioloalveolar, form de adenocarcinom, ia natere n cile aeriene periferice i se poate prezenta f diferit: fie ca un nodul unic, fie ca o leziune multinodular, difuz sau ca un infiltrat de intensitate redus.
5

ETIOLOGIE
1. Fumatul de igarete SUA:
28% dintre brbai i 25% dintre femei fumeaz; 38% dintre elevii de liceu sunt fumtori; riscul pentru CBP este de 13 ori la fumtorii activi i de 1,5 ori la cei expui n mod pasiv i pe termen lung la fumul de tutun; rata deceselor prin CBP este legat de nr total de igarete fumate, astfel nct ea este de 60-70 de ori la fumtorii a 2 pachete/zi timp de 20 de ani fa de nefumtori; incidena CBP scade la cei care au abandonat fumatul, dar nu revine niciodat la nivelul pe care l au nefumtorii; femeile fumtoare prezint un risc de 1,5 ori dect brbaii fumtori, deoarece au o susceptibilitate > la carcinogenii din tutun dect brbaii; abandonarea fumatului este uneori extrem de dificil datorit dependenei de nicotin. Mult mai eficient este s fie prevenit populaia s nu nceap s fumeze. 6

2. Factori genetici dei CBP nu este o boal genetic, numeroase studii de genetic molecular efectuate la aceti B au demonstrat existena unor leziuni genetice ctigate, incluznd: activarea oncogenelor dominante, ex:
mutaiile punctuale la nivelul oncogenelor din familia ras asociate cu un prognostic rezervat nCC non-microcelulare; amplificarea, rearanjarea i/sau pierderea controlului transcripional al oncogenelor din familia myc; amplificarea c-myc este asociat unui prognostic sever n cancerele microcelulare. inactivarea oncogenelor tumorale supresoare sau recesive, ex: unele oncogene recesive de pe cro 3p par a fi implicate n aproape toate formele de CBP i precoce n leziunile preneoplazice (hiperplazia,
displazia i carcinomul in situ);

mutaiile la nivelul cro17p (p53) i 13q (rb) se ntlnesc n 90% dintre CC microcelulare, n timp ce p53 a fost descris n 50% i rb n 20% dintre CC non- microcelulare;
7

 cro9p (p16/CDKN2) este anormal n 10% dintre CBP microcelulare i n 50% non- microcelulare; pierderea de alele la nivelul cro 3p urmat de cro9p (p16/CDKN2) sunt cele mai precoce modificri ntlnite; modificri la nivelul cro17p (p53) i oncogena ras se gsesc de regul numai n carcinoamele in situ i n CC invazive; aceste modificri la nivelul genelor se pot ntlni precoce n cazul leziunilor preneoplazice i chiar nainte ca modificrile histologice de carcinom s apar; valoarea lor n dg precoce, n monitorizarea trat i n chemoprevenie necesit studii clinice ample ns.

 Dei pt CBP nu s-a putut demonstra o modalitate clar de transmisie de tip mendelian, unele fapte sugereaz o potenial asociere familial. Persoanele cu mutaii motenite de tip rb ( B cu retinoblastoame) i p53 (sindrom Li-Fraumeni) pot dezvolta CBP. Rudele de gradul I ale B cu CBP au un risc pt CBP sau alte CC de 2-3 ori, multe dintre aceste CC nefiind legate de starea de fumtor sau nefumtor. S-a propus o asociere ntre enzima P450 sau fragilitatea cromozomial (senzitivitate mutagen) i dezvoltarea CBP. 3. Creterea tumoral autocrin CBP, la fel ca i alte tumori maligne epiteliale, produce att carcinogene ct i promotori tumorali. Hormonii peptidici pe care i produce i pt care exprim receptori, pot aciona n sensul stimulrii creterii tumorale, acionnd ntr-un mod pe care l-am putea numi autocrin. Celule tumorale, indiferent de tipul histologic exprim deasemeni receptori pt nicotin. Nicotina previne apoptoza celulelor tumorale. Astfel ea poate fi implicat n mod direct n patogeneza CBP.
9

MANIFESTRI CLINICE 5-15% dintre B sunt depistai ca asimptomatici, prin ex radiologice de rutin. Semnele i simptomele sunt generate de: 1. Dezvoltarea local a tumorii
dezvoltarea endobronic a tumorilor centrale tuse, hemoptizie, respiraie dificil i stridor, dispnee, pneumonii obstructive (febr i tuse productiv); dezvoltarea tumorilor periferice junghi prin invazie pleural sau a peretelui toracic, tuse, dispnee de tip restrictiv, simptome de abces pulmonar ce apar ca urmare a abcedrii tumorii.
10

2. Extensia regional a tumorii la nivelul toracelui, fie prin contiguitate, fie prin diseminare limfatic la nivelul ganglionilor regionali
obstrucie traheal, compresie esofagian cu disfagie, paralizia nervului recurent cu disfonie, paralizia n frenic cu ascensiunea hemidiafragmului i dispnee paralizia n simpatic cu sindrom Horner (enoftalmie, ptoz palpebral,
mioz, anhidroz facial ipsilateral)

sindromul Pancoast (tumor de vrf): # apare ca urmare a extensiei tumorii (de regul carcinom epidermoid) spre apexul pulmonar, afectnd plexul brahial (rdcinile T1 i C8), # dureri la nivelul umerilor cu iradiere caracteristic ulnar, # ades cu leziuni osteolitice la nivelul primelor dou coaste, 11 # uneori coexist cu sindromul Horner.

 sindrom de ven cav sup prin obstrucie vascular, extensia la nivelul cordului poate conduce la tamponad cardiac, aritmie, insuf cardiac, obstrucie limfatic revrsat pleural, diseminare limfangitic pulmonar hipoxemie, dispnee, carcinomul bronhioloalveolar se poate extinde transbronic afectnd multiple alveole afectarea schimburilor gazoase, insuficien respiratorie, dispnee, hipoxemie i hiperproducie de sput.

3. Metastazele la distan prin diseminare hematogen

la autopsie: 50% dintre B cu carcinom epidermoid, 80% dintre cei cu adenocarcinom i CC cu celule mari i 95% dintre cei cu CC cu celule mici prezint metastaze extratoracice;

virtual, CBP poate metastaza n orice organ.

12

Localizrile cele mai frecvente i manifestrile lor sunt: creierul deficite neurologice; oasele dureri i fracturi patologice; mduva osoas citopenii i leucoeritroblastoz; ficat disfuncii hepatice biochimice,obstrucie biliar, durere adenopatii supraclaviculare i ocazional axilare i inghinale; sindr de compresie medular prin metastaze epidurale i medulare; metastazele adrenale sunt comune dar produc rar insuficien adrenal.

4. Sindroamele paraneoplazice pot fi prezente din momentul dg (uneori ca unic simptomatologie), pot semnala o recdere, sau pot mima o metastaz. n aceast ultim variant, pot orienta n mod greit trat spre unul paleativ, n condiiile n care trat curativ al tumorii ar fi i trat sindromului paraneoplazic.
13

 n unele cazuri fiziopatologia este cunoscut (n particular cnd un hormon cu o activitate biologic determinat este secretat de tumor), n timp ce n altele rmne necunoscut.
# etiologie necunoscut: anorexie, caexie, scdere ponderal (pt 30% dintre B), febr, supresia imunitii; # sindroame endocrine 12% dintre B : producia de ctre tumorile epidermoide a hormonului paratiroidian (PTH) sau a unor precursori peptidici hipercalcemie, hipofosfatemie; secreia de ctre carcinomul microcelular a h antidiuretic (ADH) sau a factorului natriuretic hiponatremie; secreia de ctre cancerul microcelular a h adrenocorticotrop (ACTH) tulburri la nivelul echilibrului electrolitic, n special hipopotasemie, sd. Cushing. # sindroame ale esutului conjunctiv i osos hipocratismul digital n 30% din cazuri (de regul carcinoame nonmicrocelulare),

osteoartropatia pulmonar hipertrofic n 1-10% din cazuri

(adenocarcinoame).
14

 Aspect clinic: excesiv a prilor moi ale extremitilor nsoit de tulburri vasomotorii la acest nivel (transpiraii, cianoz), dureri i tumefacii articulare (sinovit) simetrice la articulaiile pumnului, genunchi sau glezn, formarea excesiv de os subperiostal n special la nivelul oaselor lungi (femur, tibie, peroneu,
radius).

# sindr neurologic-miopatic rar, 1% din cazuri, dar dramatic, incluznd: n CC microcelular: sindromul miastenic Eaton-Lambert (mecanism autoimun prin dezvoltarea unor autoanticorpi la nivelul canalelor de calciu) i pierderea vederii secundar afectrii retinei, n toate tipurile de CC : neuropatie periferic, degenerescena subacut cerebeloas, degenerescena cortical, polimiozita. # manifestri hematologice, la 1-8% dintre bolnavi: tromboflebitele venoase migratorii (sindromul Trousseau), endocardita trombotic non-bacterian prin emboli arteriali, coagularea intravascular diseminat cu hemoragie, anemia, granulocitoza, 15 leucoeritroblastoza.

# manifestri cutanate rare, 1%: dermatomiozita, acanthosis nigricans. # manifestri renale - rare, 1%: sindromul nefrotic, glomerulonefritele.

DIAGNOSTIC I STADIALIZARE 1. Diagnostic precoce Screeningul persoanelor asimptomatice cu risc nalt (brbai peste 45 de ani care fumeaz 40 igarete/zi) prin examinarea citologic a sputei i rg pulmonare, nu a mbuntit rata de supravieuire. Femeile nu au fost incluse n studiu. Utilizarea CT ar putea fi mai sensibil, n special pt leziunile periferice, dei rata de rezultate fals pozitive este nalt (25% au teste anormale, din care numai 10% sunt CC).
16

2. Stabilirea dg anatomo-patologic de CC pulmonar esutul tumoral poate fi obinut prin:

biopsie bronic sau transbronic n cursul fibrobronhoscopiei biopsie ganglionar prin mediastinoscopie, piesa operatorie de rezecie chirurgical, biopsie percutan dintr-un ganglion afectat, leziuni litice osoase, mduv sau leziuni pleurale, aspiraie cu ac fin din masele tumorale toracice sau extratoracice sub ghidaj CT, bloc celular adecvat obinut dintr-o pleurezie malign.

3. Stadializarea B cu CC pulmonar const n 2 pri:

stadializarea anatomic (determinarea topografiei i extensiei tumorii), stadializarea fiziologic (precizarea capacitii B de a suporta diferite forme de trat
antitumoral).
17

 Pt B cu tumori non-microcelulare, rezecabilitatea (dac

tumora poate fi nlturat n ntregime prin proceduri chirurgicale standard cum ar fi lobectomia i

depinde de stadializarea anatomic a tumorii, i operabilitatea (dac B poate tolera procedura chirurgical) depinde de funciile cardio-pulmonare ale B.
pneumonectomia)

# Carcinoamele non-microcelulare se utilizeaz sistemul internaional de stadializare T (extensia tumorii) N (afectarea gangl regionali) M (prezena sau absena metastazelor la distan), care permite luarea unei decizii terapeutice. Conform acestui sistem, la punerea dg: dintre B au leziuni localizate care permit chirurgia i radioterapia cu viz curativ (stadiul I, II i unii B din stadiul III), au metastaze la distan (stadiul IV), au diseminri locale sau regionale care pot sau nu pot fi rezolvate prin proceduri curative (unii B cu stadiul IIIA i alii cu stadiul IIIB).
18

# Carcinomul cu celule mici se utilizeaz un sistem cu 2 stadii: boal limitat 30% din cazuri. Boala se limiteaz la un hemitorace i la ganglionii regionali (incluzndu-i pe cei mediastinali, hilari contralaterali i de regul supraclaviculari de aceeai parte). Aceast definiie este legat de extensia unui cmp de iradiere tolerabil. n acest mod, pot fi incluse n stadiul de boal limitat i adenopatiile supraclaviculare contralaterale, invazia nervului recurent i obstrucia venei cave superioare. boal extins 70% din cazuri. Boala depete limitele descrise mai sus. Aici se includ tamponada cardiac, pleurezia malign secundara, determinrile parenchimatoase bilaterale, deoarece aceste organe nu pot s tolereze n siguran doze curative de radioterapie
19

4. Proceduri generale de stadializare v. tabelele 15, 16, 17. 5. Determinarea rezecabilitii i operabilitii Contraindicaiile chirurgiei curative i radioterapiei (RT) ca unic procedur terapeutic la B cu carcinom non-microcelular: matastazele extratoracice, sindromul de ven cav superioar, paraliziile de corzi vocale i de nerv frenic, pleureziile maligne, tamponada cardiac, tumorile situate la mai puin de 2 cm de caren (incurabile chirurgical, dar
potenial curabile prin RT),

metastazele n plmnul contralateral, tumori endobronice bilaterale (potenial curabile prin RT), metastaze la nivelul ganglionilor supraclaviculari, metastaze n gangl mediastinali contralaterali (potenial curabile prin RT),

extensia tumoral la arterele pulmonare principale.

Cei mai muli B cu CC cu celule mici sunt inoperabili. Totui, dac datele clinice sugereaz posibilitatea rezecabilitii, aceast 20 opiune trebuie luat n considerare.

6. Stadializare fiziologic Pt a ameliora condiiile preoperatorii vor fi tratate comorbiditile: BPOC, anemie, tulburri electrolitice, infecii, aritmii i se va stopa fumatul. Dac nu este posibil previzionarea modului n care va fi tolerat lobectomia sau pneumonectomia, o modalitate de abordare conservatoare este de a limita chirurgia de rezecie la B care potenial ar putea tolera pneumonectomia. Contraindicaiile interveniei chirurgicale:
infarct miocardic n ultimele 3 luni deoarece 20% dintre B decedeaz la un nou infarct, n timp ce un infarct n ultimele 6 luni este numai o relativ contraindicaie; aritmiile majore necontrolate; capacitatea respiratorie maxim 40% din valoarea prezis; VEMS 1 L. O valoare cuprins ntre 1-2,4 L reclam o judecat atent, n timp ce VEMS 2,5 L de regul permite pneumonectomia; retenie de CO2 (care este mai serioas dect hipoxemia); hipertensiune pulmonar sever.

Pt B cu probe funcionale la limit sau cnd se pune problema unei HTP, operabilitatea se definete printr-o scintigram de ventilaie-perfuzie.
21

Tab 14 Sist de stadializare internaional a CC pulmonar non-microcelular (dup Harrison, 2001)

T0 Tx Tis T1

DESCRIEREA CATEGORIEI T (TUMOR) Tumor nedetectabil. Tumor primar ce nu poate fi evideniat radiologic, bronhoscopic, dar cu prezena celulelor neoplazice n sput sau n lavajul bronic. Tumor in situ. Tumor 3 cm n diametru, nconjurat de plmn sau pleur visceral, a crei invazie proximal nu depete bronia lobar (nu
afecteaz broniile primitive).

T2

Tumor ce prezint oricare din urmtoarele caracteristici: 3 cm n diametru; invadeaz broniile primitive, la cel puin 2 cm de caren; invadeaz pleura visceral; asociat cu atelectazie sau pneumonie obstructiv care se extinde ctre regiunea hilar, dar nu cuprinde ntrgul plmn. Tumor de orice dimensiune ce invadeaz peretele toracic, inclusiv sindromul Pancoast-Tobias, pleura mediastinal, pericardul parietal, diafragmul; tumor n broniile principale care se gsete la mai puin de 2 cm de caren dar fr afectarea acesteia; atelectazie sau 22 penumonie obstructiv a ntregului plmn.

T3

T4

Tumor de orice dimensiune ce invadeaz mediastinul, cordul i vasele mari, traheea, esofagul, corpurile vertebrale, carena; tumor asociat cu revrsat pericardic i/sau pleurala; prezena nodulilor pulmonari satelii n acelai lob cu tumora primar. DESCRIEREA CATEGORIEI M (METASTAZ)

Mx M0 M1
a

Nu poate fi precizat prezena metastazelor la distan. Absena metastazelor. Metastaze prezenteb.

- cele mai multe revrste pleurale asociate CBP se datoreaz tumorii. Totui, n cteva cazuri cu citologia repetat a lichidului pleural negativ, revrsate pleurale nehemoragice, ne-exudative sau revrsate pericardice care dpdv clinic nu sunt dependente de tumor, nu se va face ncadrarea ca T4, ci ca T1, T2, sau T3. b existena nodulilor pulmonari tumorali separai de tumora primar, dar n acelai 23 plmn, va fi clasificat ca M1.

 Tabel 15 Proceduri de stadializare preterapeutice pt toi B cu CBP (dup Harrinson, 2001) Anamnez complet i examen fizic Evaluarea celorlalte probleme medicale coexistente, a statusului de performan (0,1,2,3,4) i a greutii corporale
(istoric de scdere ponderal)

Hemoleucogram,incluznd determinarea trombocitelor Msurarea electroliilor serici, glucozei, Ca i fosforului Teste funcionale hepatice i renale Electrocardiograma Teste cutanate pt tuberculoz Examen rg pulmonar
24

# CT toracic i abdominal cu substan de contrast: La B cu carcinom non-microcelular n stadiul preoperator: detectarea adenopatiilor mediastinale, extensiei pleurale i metastazelor abdominale oculte
(ficat, suprarenale);

pt a permite stabilirea extensiei cmpului de iradiere, evitnd ct mai mult esut sntos, la B care au aceast indicaie indiferent de forma histologic; pt a evalua rspunsul la PCT i RT (poly-chemotherapy, si rodioterapie) precum i a evidenia recderile.
# Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) procedur foarte sensibil pt detectarea metastazelor # CT cerebral i scintigram osoas dac exist semne clinice sugestive pt prezena metastazelor n aceste organe
25

 Rg adiografii osoase dac exist suspiciunea clinic de metastaze osoase Examinare cu bariu dac exist simptome esofagiene
Studii funcionale pulmonare i msurarea gazelor arteriale dac exist semne sau simptome de insuf respiratorie

Biopsarea leziunilor accesibile suspecte de CC dac dg histologic nu a fost precizat nc sau dac trat sau decizia de stadializare se bazeaz pe faptul c o leziune este sau nu canceroas. Ex: dei examenul CT abdominal este concludent, leziunile abdominale ar trebui biopsate prin aspiraie cu ac fin, pt a ti cu exactitate dac B poate fi supus unei proceduri terapeutice curative.
26

 Tab 16 Proceduri de stadializare preterapeutice pt B cu CBP(Harrinson, 2001)

B cu forme de CC non-microcelular fr contraindicaii pt chirurgia curativ sau radioterapie cu sau fr chimioterapie Toate procedurile indicate n tabelul 15, plus urmtoarele: Fibrobronhoscopia cu lavaj, brosaj i biopsia leziunilor suspecte permite recoltarea de fragmente tumorale pt examinarea histologic, aduce informaii privind sediul tumorii, extensia, gradul de obstrucie bronic (cu rsunet direct asupra rezecabilitii) i precizeaz recderile

Teste pulmonare funcionale i msurarea gazelor arteriale Teste de coagulare CT cerebral Dac este planificat o intervenie chirurgical curativ: evaluare chirurgical a mediastinului prin mediastinoscopie sau

toracotomie (n funcie de experiena fiecrui centru), pt a stabili ncadrarea N2 sau N3 la B considerai n stadiile clinice I, II, sau III

Dac B are un risc chirurgical sczut sau este candidat pt radioterapie curativ: biopsie prin aspiraie transtoracic cu ac fin sau biopsie transbronic din leziunile periferice dac proba recoltat de rutin prin fibroscopie a fost negativ
27

 Tabel 17 Proceduri de stadializare preterapeutice pt B cu CBP (dup Harrinson, 2001) B cu carcinom cu celule mici sau forme avansate de CC non-microcelular Pt a proba un CC cu celule mici se indic toate procedurile din tabelul 15, plus urmtoarele: Fibrobronhoscopie cu lavaj i biopsie pt determinarea extensiei tumorii preterapeutic CT cerebral (10% dintre B au metastaze) Aspiraie i biopsie medular (dac tabloul sngelui periferic nu este N) 20-30% dintre B au determinri medulare Scintigram osoas, dac simptomele sugereaz determinri la acest nivel Pt B cu CC non-microcelular avansate, nerezecabile, sau cu histologie necunoscut, se indic toate procedurile din tabelul 15, plus urmtoarele:
28

 Fibrobronhoscopie pt a evalua hemoptizia, obstrucia, pneumonia sau a preciza forma histologic de CC Biopsarea leziunilor accesibile suspecte ca maligne pt a obine un dg histologic sau a preciza dac terapia ar trebui modificat n funcie de rezultatul acestor biopsii Biopsie transtoracic cu ac fin sau biopsie transbronic din leziunile periferice dac fibrobronhoscopia este negativ i nu exist nici o alt prob pt dg histologic Toracentez diagnostic (examinare citologic) i terapeutic (drenaj pe tub) dac este prezent pleurezia CT spinal sau rezona magnetic nuclear, precum i examinarea citologic a LCR, pt B care prezint sindrom de compresie medular i semne de meningit, indiferent de forma histologic. Dac sunt decelate cel maligne, se indic radioterapie la locul compresiei sau chemoterapie intratecal, de regul cu Methotrexat.
29

TRATAMENT
1. CC pulmonar non-microcelular forma localizat Indicaiile trat chirurgical Trat de elecie pt B cu carcinoame non-microcelulare n stadiile IA, IB, IIA i IIB dac pot tolera operaia; pt stadiul IIIA se va ine seama de vrsta B, funcia cardiopulmonar i extensia lezional. Dac rezecia complet este posibil, supravieuirea la 5 ani pt N1 este 50% i numai 20% pt N2; chirurgia pt N2 este cea mai controversat problem n trat chirurgical al CBP. Din acest motiv, B cu N2 se mpart n 2 grupe: cu afectare minim (numai un ganglion, cu leziuni microscopice descoperite de regul prin toracotomie sau mediastinoscopie) i cu leziuni avansate, evideniabile preoperator prin examen CT; B cu N3, diseminare ganglionar extracapsular i ganglioni fixai nu sunt eligibili pt rezecie; PCT neoadjuvant preoperatorie poate converti la operabilitate 50-60% dintre cazuri;
chirurgia toracic video-asistat prin toracoscopie (VATS) nu se utilizeaz uzual pt rezecia curativ a CBP. Poate fi util ns n leziunile periferice 30 la B cu probe funcionale alterate.

 Extensia rezeciei este n funcie de judecata chirurgical bazat pe datele investigaiilor preoperatorii, astfel: Lobectomia
prezervarea anatomic i funcional cu tolerabilitate > pt B dect pneumonectomia; mortalitate post-operatorie 3%; se poate practica i la vrste naintate, peste 70 de ani; rezultate mai slabe n prezena invaziei ganglionilor hilari.

Pneumonectomia
n situaia n care se constat prin bronhoscopie infiltraia tumoral a bronhiei primitive sau extensia transscizural a tumorii, chiar dac aceasta nu invadeaz axul bronic principal se poate asocia cu: limfadenectomie mediastinal extins, rezecii parietale, diafragmatice, rezecii i reconstrucii traheale i ale marilor vase (n special vena cav superioar); mortalitate post-operatorie 6%, chiar > peste 70 de ani.
31

 Segmentectomia
stadiul I (T1N0M0) mortalitate post-operatorie 2-5% rata recurenelor locale 25%

Rezecia atipic wedge resection

poate fi efectuat i prin tehnica chirurgiei toracice video-asistate (VATS) se execut pt noduli mai mici de 2 cm, cu topografie periferic, care nu intereseaz scizura i nu au expresie bronic rar utilizat, de regul la B vrstnici cu rezerve pulmonare limitate rata recurenelor locale 25%
32

 Trat carcinoamelor oculte sau de stadiul 0

identificarea celulelor maligne n sput sau n lavajul bronic, dar cu radiografie N; se impune localizarea leziunii prin examinarea meticuloas fibrobronhoscopic sub anestezie general i efectuarea de lavaje i biopsii seriate; se recomand tipul de rezecie chirurgical cea mai conservativ, permind ndeprtarea CC i conservarea de parenchim pulmonar; supravieuirea la 5 ani este de aprox. 60%; se impune ns o supraveghere atent datorit riscului crescut pt un al doilea CC primitiv pulmonar; o modalitate terapeutic de abordare a leziunilor multicentrice este administrarea de hematoporfirin (care localizeaz tumorile i le sensibilizeaz la lumin) urmat de fototerapia bronhoscopic. 33

 Nodulul solitar pulmonar

opacitate omogen, bine delimitat, nconjurat de parenchim pulmonar N, cu diametrul de 1-6 cm; aprox. 35% dintre aceste leziuni sunt maligne, cele mai multe dintre ele fiind CC primitive pulmonare; numai 1% sunt maligne la nefumtorii 35 ani; atunci cnd dg nu este posibil prin procedurile uzuale nonchirurgicale, urmtoarele argumente sunt n favoarea toracotomiei pt dg histologic: status de fumtor, vrsta 35 ani, leziune relativ mare, lipsa calcificrilor, simptomatologie pulmonar, leziuni asociate (atelectazie, pneumonie, adenopatie), creterea leziunilor relevat prin ex radiologice repetate; Numai 2 criterii radiologice sunt sugestive pt benignitate: leziunea nu crete n dimensiuni pe o perioad 2 ani i prezena calcificrilor. Calcificrile singure ns nu exclud malignitatea. Totui, prezena unui nucleu dens central, a unor calcificri punctiforme multiple, precum i a calcificrilor n ochi de bou (granulom) i n bob de porumb (hamartom) sunt nalt sugestive pt o leziune benign;
34

 cnd nu exist un ex radiologic mai vechi pt a preciza evolutivitatea leziunilor i calcificrile sunt absente, se recomand urmtoarea atitudine:
a) B nefumtori sub 35 de ani vor fi examinai CT la fiecare 3 luni timp de un an i apoi anual iar dac apare o semnificativ a leziunilor este necesar precizarea formei histologice; b) pt B peste 35 de ani i fumtorii indiferent de vrst se impune precizarea imediat a histologiei. Probabilitatea nalt de a depista o leziune malign i ansa excelent pt o chirurgie curativ atunci cnd tumora este mic, sugereaz o abordare agresiv a acestor leziuni.

Dg histologic va fi precizat prin rezecie sau, dac exist CI operatorii, prin VATS sau biopsie trans-toracic cu ac fin Screeningul populaiei cu risc prin examen CT este n studiu. Dei aprox 23% dintre B supui screeningului prezint modificri pulmonare iar 12% dintre acestea sunt CC, nu este nc dovedit c prin aceast metod de depistare se mbuntete i rata de supravieuire.
35

 Radioterapia cu intenie curativ

indicaii pt radioterapia curativ: stadiile I, II, III care refuz intervenia chirurgical sau care prezint CI pt aceasta; CI : metastaze la distan, pleurezii maligne sau determinri cardiace; decizia administrrii RT n doz nalt se bazeaz pe extensia bolii i pe volumul toracic care necesit a fi iradiat. Doza uzual: 55-60 Gy; supravieuirea medie pt B cu carcinom non-microcelular inoperabil tratai numai cu RT este 1 an, dei 6% dintre acetia supravieuiesc la 5 ani; efecte secundare: deteriorarea funciilor pulmonare, pneumonita de iradiere (apare n 5% dintre cazuri, riscul de a o dezvolta este
proporional cu doza de iradiere i cu volumul de plmn iradiat, i se manifest prin dispnee, febr, infiltrate radiologice) fi ns evitat printr-un plan de trat riguros);

, esofagita acut, afectarea mduvei osoase (poate

36

- modaliti particulare de RT: a) radioterapia continu hiperfracionat (CHART) - implic administrarea a 1,5 Gy x 3/zi, timp de 12 zile consecutiv (36 de proceduri) pn la o doz

total de 54 Gy. Rata de supravieuire la 2 ani crete la 20-29% dar se produc mai multe esofagite; b) brahiterapia implantarea de izotopi radioactivi intratumorali fie intraoperator, fie prin intermediul unui cateter ce se introduce n bronhia tumoral, sau implantarea de granule radioactive sub anestezie general prin intermediul unui ac lung introdus pe un fibroscop. Indicaii: stadiile I i II inoperabile din pdv medical, tumori reziduale dup trat sau cnd tumora se dovedete intraoperator a fi nerezecabil.
37

 Modaliti terapeutice combinate cu intenie curativ

dup rezecia complet curativ n stadiile precoce, RT adjuvant nu mbuntete rata de supravieuire; sd. Pancoast tratat de regul cu combinaia chirurgie RT. Dac mediastinoscopia preoperatorie este negativ, exist 2 modaliti de abordare terapeutic: a) RT preoperatorie (30 Gy n 10 aplicaii), urmat de rezecia n bloc a tumorii i a peretelui toracic afectat la 3-6 sptmni dup; supravieuirea la 3 ani este de 42% pt epidermoid i de 24% pt adeno- i carcinomul cu celule mari; b) RT singur n doze curative i fracionare standard, cu durat similar de supravieuire; chirurgie PCT (regimuri care conin cisplatin) n stadiile precoce reducere a riscului de deces la 5 ani cu 13%. Totui, PCT adjuvant nu este considerat un tratament standard; 38

 opiunile pt stadiul IIIA: rezecie urmat de RT postoperatorie PCT (regimuri care conin cisplatin) pt N2, PCT neoadjuvant urmat de rezecie sau RTPCT neoadjuvant urmat de rezecie; stadiul IIIB sau IIIA cu tumori voluminoase: PCT (regimuri care conin cisplatin) neoadjuvant (2-3 cicluri bazate pe combinaii cu cisplatin) urmat de RT (60 Gy) a crescut durata medie de supravieuire de la 10 la 14 luni i rata de supravieuire la 5 ani de la 7% la 17%; este n studiu administrarea simultan a RT i PCT: mielotoxicitatea i esofagitele sunt n numr >, la un beneficiu nc neprecizat; sunt n curs studii clinice care evalueaz utilitatea noilor ageni activi n CC non-microcelular (taxanii paclitaxel i docetaxel, 39 vinorelbina, gemcitabina, topotecanul i CPT-11) ca terapie adjuvant.

2. Cancerul pulmonar non-microcelular forma diseminat

70% dintre B cu tumori nerezecabile au un prognostic rezervat dup cum urmeaz: B cu status de performan 0 (asimptomatici) supravieuire 34 de sptmni, 1 (simptomatici, dar cu mobilitatea n ntregime pstrat) 25 de sptmni, 2 (la pat 50% din timp) 17 sptmni, 3 (la pat 50% din timp) 8 sptmni i 4 (imobilizai complet la pat) 4 sptmni; trat: terapia medical simptomatic, terapia durerii, RT cu indicaii adecvate, PCT (regimuri care conin cisplatin) ; RT pt ameliorarea simptomelor intratoracice cum cum ar fi: obstrucia bronic cu pneumonie, atelectazie, hemoptizie, tuse, dispnee, sindrom de ven cav sup, paralizia corzilor vocale. Beneficiaz deasemenea de RT: tamponada cardiac (tratat cu pericardiocentez i RT cardiac), metastazele osoase dureroase, compresia intracranian i medular, afectarea plexului brahial. n metastazele cerebrale i compresia cardiac, pt ameliorarea simptomelor se indic dexametazona, 25-100 mg/zi divizat n 4 prize;
40

 RT profilactic toracic la B asimptomatici pt a preveni instalarea simptomelor, 30-40 Gy pe parcursul a 2-4 spt dei metastazele cerebrale sunt ades cauza recderilor n adenocarcinom, nu exist dovezi asupra faptului c iradierea profilactic cerebral a B asimptomatici ar aduce un beneficiu n plus; revrsatele pleurale se trateaz cu toracentez, drenaj pe tub i ageni sclerozani (talc). Tehnica: drenarea complet a cavitii pleurale, instilarea a 15 ml de xilocain 1% urmat de 50 ml ser fiziologic, apoi 10 g talc steril dizolvat n 100 ml ser fiziologic. Tubul de dren este clampat pt o perioad de 4 ore i B se roteaz de pe o parte pe alta pt a permite distribuirea agentului sclerozant. Drenajul toracic se ntrerupe dup 24-48 de ore, cnd cantitatea de lichid drenat devine 100 ml/24h. Deasemeni, pleureziile maligne abundente pot fi 41 tratate cu VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery );

 leziunile simptomatice endobronice care apar dup chirurgie sau RT sau se dezvolt la B cu funcie pulmonar alterat pot beneficia de urmtoarele modaliti terapeutice paleative: laser-terapie administrat cu ajutorul bronhoscopului flexibil, radioterapie local eliberat prin brahiterapie, terapie fotodinamic folosind ageni fotosensibilizani, stenturi endobronice care pot ameliora obstrucia indus de tumor.

Chimioterapia
beneficii: mbuntirea modest a ratei de supravieuire, dar cu ameliorarea simptomelor i a calitii vieii; date statistice: riscul de deces la un an scade cu 27% comparativ cu terapia suportiv singur, produce un rspuns obiectiv la nivelul tumorii la aprox. 30-40% dintre B, rspunsul este complet la 5%, supravieuirea medie este de 9-10 luni iar rata de supravieuire la 1 an este de 40%;
42

 conduit practic n faa B care solicit acest tip de trat: trat va fi administrat B n ambulator, la cei care nu au mai primit anterior PCT (regimuri care conin cisplatin) i care neleg i accept raportul risc/beneficii. Toi B eligibili vor fi ncurajai s intre n studii clinice desemnate s determine beneficiile i toxicitatea acestor noi trat; regimuri standard: paclitaxel carboplatin, paclitaxel cisplatin, vinorelbin cisplatin. Droguri noi: docetaxel, irinotecan, gemcitabin.

3. Cancerul cu celule mici

B netratai au o perioad medie de supravieuire de 6-17 sptmni, iar cei tratai cu PCT (regimuri care conin cisplatin) una de 40-70 sptmni. Astfel, PCT RT i chirurgie, pot prelungi supravieuirea;
43

 rspunsul iniial, determinat la 6-12 spt dup nceputul terapiei (prin aceleai tehnici diagnostice cu ajutorul crora s-a fcut stadializarea iniial, n particular fibrobronhoscopie cu lavaj i biopsie), prezice att supravieuirea medie ct i cea pe termen lung, precum i potenialul curativ al trat. Astfel, B cu remisiune complet supravieuiesc mai mult dect cei cu remisiune parial, iar acetia mai mult dect cei la care nu se nregistreaz nici un rspuns; rata mortalitii post-terapeutice prin PCT (regimuri care conin cisplatin) este de 1-5%, comparativ cu mortalitatea post-rezecie; indicaiile PCT: B aflai n ambulator care nu au mai efectuat RT sau PCT anterior, fr probleme medicale majore, funcii cardiace, hepatice, renale i medulare adecvate, PaO2 6,6 kPa (50 mm Hg), fr hipercapnie; pt toi B la care se instituie trat vor fi asigurate modaliti de a preveni i trata complicaiile infecioase, hemoragice i alte complicaii medicale previzibile. 44

Chimioterapia regimuri recomandate: a) etoposid cisplatin (sau carboplatin) la fiecare 3 spt, 4-6 cicluri; b) etoposid cisplatin paclitaxel; creterea dozei conduce la creterea toxicitii, fr un beneficiu terapeutic demonstrat; msuri suplimentare: trat suportiv adecvat (terapie antiemetic,
administrarea cisplatinului mpreun cu soluii saline, monitorizarea parametrilor hematologici i biochimici din snge, monitorizarea semnelor de sngerare i infecie, i, dac este cazul, administrarea eritropoietinei i a factorului de stimularea a coloniilor granulocitare), ajustarea dozelor de PCT n funcie de nr cel mai

sczut al granulocitelor; dup 4-6 cicluri de trat B se restadializeaz, avnd difereniat fa de ei urmtoarea atitudine: ntreruperea PCT la B cu remisiune complet (apreciat prin dispariia complet a tuturor leziunilor precum i a sindroamelor paraneoplazice), noi regimuri de PCT la B care nu au rspuns sau la care boala progreseaz (10-20%); etoposidul singur poate fi folosit ca trat iniial al B vrstnici i cu status de performan mediocru. 45

Radioterapia RT n doz mare (40Gy) cranian la B cu metastaze cerebrale demonstrate; RT cerebral profilactic la B aflai n remisiune complet, deoarece previne apariia metastazelor
(care apar la 60-80% dintre B cu o durat de supravieuire 2 ani ce nu au fost iradiai profilactic)

dei beneficiul asupra duratei de supravieuire este mic (5%). Efect secundar al RT cerebrale posibil deficit al funciilor cognitive; RT n caz de leziuni simptomatice, progresive la nivelul toracelui sau n alte arii care nu au mai fost anterior iradiate, n doz ntreag (ex: 40 Gy pt masele
tumorale toracice)
46

Terapia combinat Pt B cu form limitat de boal, selectai (status de performan 0 sau 1, funcie pulmonar bun), se indic PCT cu etoposid plus cisplatin (sau alt regim coninnd compui de platin) RT. RT se va administra n doz ntreag i ntr-un asemenea mod nct s nu fie necesar sacrificarea unei pri prea mari din funcia pulmonar. Unele studii sugereaz c fracionarea zilnic a dozei n 2 aplicaii ar fi mai puin toxic; Pt B cu forme avansate de boal, RT iniial de regul nu se indic. Intr n discuie terapia combinat, RT PCT, numai pt B cu status de performan 0 sau 1, funcie pulmonar bun i existena numai ntr-un singur loc a leziunilor extensive. Pt toi B, dac PCT nu poate ameliora simptomele induse de invazia local a tumorii, se poate indica RT. 47

 Date statistice privind rezultatele terapiei combinate: 20-30% dintre B cu form limitat i 1-5% dintre cei cu form extins sunt curabili; pt 50% dintre B cu boal limitat i 30% dintre cei cu boal extins se obine remisiune complet, i 90-95% dintre B au un rspuns complet sau parial;
aceste rspunsuri cresc durata medie de supravieuire la 10-12 luni pt B cu forme extinse, i la 14-18 luni pt cei cu forme limitate, comparativ cu 2-4 luni pt B netratai. n plus, se nregistreaz ameliorarea simptomelor legate de tumor i mbuntirea statusului de performan.

Noile protocoale de trat implic asocierea de noi droguri, n regimuri intensive iniiale sau de reinducie mpreun cu infuzia de mduv osoas autolog, noi ci de combinare a chirurgiei, PCT i RT. Dei chirurgia de rezecie nu este de regul recomandat n CC cu celule mici, ocazional se pot ntlni i forme rezecabile (stadiul limitat fr ganglioni mediastinali). Aceti B au o rat nalt de curabilitate (peste 25%) dac se folosete i PCT adjuvant. 48

PROFILAXIE
Cea mai eficient metod este determinarea copiilor s nu se apuce de fumat. Programele privind abandonarea fumatului au succes la 5-20% dintre voluntari; rata este sczut datorit dependenei date de nicotin. Nu exist nc strategii de chemoprevenie care s se fi dovedit eficiente. ncercri:
administrarea de acid 13-cis retinoic la B cu CC la nivelul capului i gtului, B ce prezint un risc crescut de a dezvolta ca i al doilea CC, un CBP; administrarea de vitamina E i -caroten scade riscul de CBP.
49

TUMORI PULMONARE BENIGNE Reprezint 5% dintre tumorile primare. Tipuri histologice:

adenomul bronic hamartomul tumori rare (condroame, fibroame, lipoame, hemangioame, leiomioame, teratoame,
pseudolimfoame, endometrioze).

Diagnostic forme de prezentare:

mase centrale ce produc obstrucie aerian, tuse, hemoptizie i pneumonii. Pot s fie sau nu vizibile radiologic, dar de regul sunt accesibile fibrobronhoscopiei; ca nodul pulmonar solitar, asimptomatic, ce trebuie evaluat n acest context.

Tratament chirurgical conservator cu tehnici de reconstrucie.

50

ADENOAMELE BRONICE
sunt leziuni endobronice, cu cretere lent, 80% centrale; 80-90% sunt carcinoide, 10-15% tumori adenocistice (sau cilindroame) i 2-3% tumori mucoepidermoide; vrsta: ntre 15-60 de ani (medie 45 de ani); simptomatologie: tuse cronic, hemoptizii recurente, obstrucie cu atelectazie,pneumonie sau formarea de abcese

carcinoidul bronic, cu evoluie benign, i carcinomul microcelular, cu malignitate nalt, exprim amndou un fenotip neuroendocrin similar celulelor Kulchitsky. Aceste celule fac parte din sistemul precursorilor aminici i al decarboxilrii (APUD). Carcinoidele, la fel ca i carcinomul microcelular, pot secreta i ali hormoni, cum sunt ACTH-ul i arginin-vasopresina,ce pot produce sindr paraneoplazice care se remit prin rezecie.
51

 n plus, metastazele carcinoide bronice (de regul cu punct de plecare hepatic) pot produce sindr carcinoid, cu: flush cutanat, bronhoconstricie, diaree, leziuni cardiace valvulare, pe care carcinomul microcelular nu le produce; histologic exist dificulti de dg dif ntre carcinoide i carcinomul microcelular. Tumorile carcinoide care au o prezentare histologic agresiv neobinuit (cunoscute ca i carcinoide atipice) metastazeaz n 70% din cazuri n ganglionii regionali, ficat sau mduv, comparativ cu o rat de metastazare de numai 5% pt carcinoidele tipice; adenoamele bronice de toate tipurile, datorit localizrii centrale i endobronice sunt de regul vizualizate prin fibrobronhoscopie i biopsate n acest mod. Deoarece sunt intens vascularizate, pot s sngereze profuz dup bronhoscopie; 52

 trebuie considerate ca potenial maligne deoarece au invazivitate local, pot recidiva, metastaza i produce sindr paraneoplazice tratament excizie chirurgical, ct mai conservatoare posibil. Sunt suficiente numai bronhotomia cu excizie local, rezecia atipic, segmentectomia sau lobectomia. Supravieuirea la 5 ani dup rezecie este de 95% scznd la 70% pt B cu metastaze regionale ganglionare. Trat carcinoidelor pulmonare metastatice este neclar, fie datorit evoluie asimptomatice, fie confuziei frecvente cu carcinomul microcelular.

HAMARTOAMELE
incidena cea mai mare n jurul vrstei de 60 de ani histologic conine componente tisulare pulmonare N (muchi neted i colagen) dispuse ns dezorganizat; diagnostic de regul tumori periferice, asimptomatice, cu evoluie benign. Radiologic aspect patognomonic cu calcificri n boabe de porumb; tratament rezecie chirurgical sau prin VATS tehnica chirurgiei53
toracice video-asistate.

TUMORI PULMONARE METASTATICE

Dei de regul metastazele pulm sunt considerate incurabile, exist 2 situaii speciale care trebuie luate n considerare: Apariia unui opaciti solitare unice la un B cunoscut cu un neoplasm extratoracic. Aceast opacitate poate reprezenta fie o metastaz, fie un al doilea CC primitiv pulmonar. Ultima variant va fi luat n consideraie la B 35 de ani, fumtori. Dac n urma unor investigaii amnunite i atente nu se mai gsesc i alte determinri maligne, nodulul unic este rezecabil n unele cazuri, chiar i metastazele pulmonare multiple pot fi
rezecate cu intenie curativ. Aceast tactic se recomand dac:

pacientul poate tolera rezecia pulmonar propus; tumora primitiv a fost tratat definitiv i cu succes; toate metastazele depistate pot fi nlturate prin rezecia pulmonar proiectat.
54

 Cheia este selectarea adecvat a B, excluzndu-i pe cei la care tumora primitiv nu este controlat i pe cei cu metastaze extrapulmonare. Tumori primitive ale cror metastaze pulmonare au fost tratate n acest fel cu succes: sarcoame osteogenice i de esuturi moi, tumori ale colonului, rectului, de corp i de col uterin, CC la nivelul capului i gtului, snului, testiculelor i glandelor salivare, melanoame, tumori renale i de vezic urinar. Rata de supravieuire la 5 ani este de 20-30% n cazurile bine selectate. Rezultate bune s-au nregistrat la B cu sarcoame osteogenice, unde rezecia metastazelor pulmonare (necesitnd uneori cteva toracotomii) a devenit o modalitate standard de tratament curativ.
55

Tabel 18 Indicaii de trat pt B cu CBP nonmicrocelular (dup Harrison, 2001) Stadiul IA, IB, IIA, IIB i unele cazuri IIIA: Rezecie chirurgical pt stadiile IA, IB, IIA i IIB Rezecie chirurgical cu disecie complet a ganglionilor mediastinali i PCT neoadjuvant pt stadiul IIIA cu afectarea minim N2 (depistat prin toracotomie sau mediastinoscopie) RT postoperatorie la B cu N2 dac nu s-a efectuat PCT Discutarea raportului risc/beneficii pt PCT adjuvant la cazurile individualizate RT potenial curativ la bolnavii inoperabili Stadiul IIIA cu tipuri selectate de T3 T3 cu invazia peretelui toracic: rezecia n bloc a tumorii i a peretelui toracic i RT postoperatorie
56

 Tumori de vrf (Pancoast): RT preoperatorie (35-40 Gy) urmat de rezecia n bloc

a tumorii i a peretelui toracic, cu RT postoperatorie sau brahiterapie intraoperatorie T3 2 cm de caren fr adenopatie mediastinal: rezecie limitat prezervnd pe ct posibil plmnul N distal, sau pneumonectomie Stadiul IIIA, cu N2 depistat preoperator i IIIB care poate tolera RT: Combinaia RT+PCT potenial curativ dac starea B i condiiile generale medicale permit acest lucru; dac nu este posibil, RT singur PCT neoadjuvant i rezecie chirurgical pentru IIIA cu N2 Stadiul IIIB cu invazie de caren (T4) dar fr N2: Pneumonectomie cu rezecie de trahee i reanastomoz direct la nivelul broniei primitive contralaterale Stadiul IV i formele avansate de IIIB: Radioterapie local simptomatic PCT pentru bolnavii de ambulator Drenaj pe tub al pleureziilor maligne Rezecia tumorii primare i a metastazelor cerebrale i suprarenale izolate
57

Tabel 19 Indicaii de trat pt B cu CBP (dup Harrison, 2001) Cancerul cu celule mici Stadiu limitat (stare general bun): combinaia PCT+RT toracic Stadiu avansat (stare general bun): PCT Toate stadiile, la tumori complet responsive RT cranian profilactic Stare general alterat (toate stadiile):
PCT cu doze modificate RT paleativ

Toi bolnavii
RT pt metastazele cerebrale, compresia medular, metastazele osoase litice, leziuni locale simptomatice (paralizii nervoase, obstrucii aeriene,
hemoptizii n carcinomul non-microcelular i n cel cu celule mici care nu rspund la PCT)

Trat medical adecvat al comorbiditilor i trat suportiv n cursul PCT ncurajarea bolnavilor de a stopa fumatul

Includerea n studii clinice pe criterii de eligibilitate

58