Anexa nr.

1
la OMDLPL/ISC nr. ../
(Anexa nr. 1 la Procedur)

Domnule Inspector Teritorial ef,

Subsemnatul(a)/S.C. ..........................................................., n calitate/reprezentat() de

........................................, cu domiciliul/sediul n ................., str. ............................ nr. .....,
bl. ...., sc. ....., ap. ........., judeul/sectorul ......................., telefon ............................., B.I./C.I.
seria ........ nr. .................., cod numeric personal ........................./numr de nmatriculare
.............................., cod fiscal .................., prin prezenta solicit eliberarea acordului pentru
execuia interveniilor asupra construciei existente, conform documentaiei tehnice depuse,
din localitatea .................., judeul ..................., str. ....................... nr. ......, bl. ....., sc. .....,
ap. ............, sectorul .........., avnd destinaia de ..................................... .
Lucrrile ce se propun a fi executate sunt urmtoarele:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................., cu/fr schimbarea destinaiei iniiale.
Valoarea investiiei este estimat la .................................. lei.
La prezenta cerere se anexeaz urmtoarea documentaie:
certificat de urbanism n fotocopie, dup caz - un exemplar;
memoriu tehnic - dou exemplare;
expertiz tehnic sau acordul proiectantului iniial al construciei - un exemplar;
plan de situaie cu amplasarea obiectivului respectiv - un exemplar;
plane cuprinznd soluiile constructive propuse - un exemplar;
fotocopie C.I./B.I., sau
fotocopie certificat nmatriculare.

Semntura
.............................

Domnului Inspector Teritorial ef al Inspectoratului Teritorial n Construcii ............