DISPENSARIZAREA ANTENATALA A GRAVIDELOR SANATOASE

Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Nivel Ib Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput

Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine concepute Nivel IIb Dovezi obinute cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute Dovezi obinunte de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu

Nivel III Nivel IV

Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinunte din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

GBP

Estimarea Vrstei Gestaionale (VG) UMN i Ecografia:

Femeia gravid trebuie s efectueze o ecografie precoce pentru stabilirea VG i pentru detectarea sarcinilor multiple.

Ecografia de trim.I
Genereaz cea mai bun estimare a VG, 2. Amelioreaz performanele screening-ului de trim.II pentru detectarea sindromului Down 3. Reduce necesitatea induciei travaliului dup sptmna 41de sarcin .
1.

Estimarea Vrstei Gestaionale (VG) UMN i Ecografia:

Ideal, ecografia va fi efectuat ntre 10 i 13 sptmni i CRL msurat va fi utilizat pentru determinarea VG.
GBP

Estimarea Vrstei Gestaionale (VG) UMN i Ecografia:

Pentru gravidele care se prezint la sau dup 14 SG ecografia va estima VG prin msurarea circumferintei craniene (CC) sau a diametrului bi-parietal (DBP).
GBP

Munca pe durata sarcinii

Majoritatea

gravidelor trebuie informate c pot s-i continue munca pe perioada sarcinii. GBP Ocupaia pacientei pe perioada sarcinii trebuie ns evaluat pentru a identifica eventuala expunere la GBP noxe profesionale.

Suplimente Nutriionale

Acidul Folic
Suplimentarea

dietei cu Acid folic, nainte de concepie i pn la 12 SG, reduce riscul apariiei defectelor de tub neural
(anencefalia & spina bifida).

Doza

recomandat este de

400 micrograme pe zi.

Fierul
Suplimentarea

cu fier nu trebuie oferit de rutin tuturor gravidelor. Suplimentarea de rutin cu fier nu aduce beneficii sntii mamei sau nou-nscutului, n schimb poate genera efecte secundare materne neplcute.

Vitamina A
Suplimentarea

Vitaminei A (consum mai mare de 700 micrograme) poate avea efect teratogen i ca urmare trebuie evitat. Ficatul i produsele din ficat pot avea coninut crescut de vitamina A,astfel consumul acestora trebuie redus sau evitat.

Vitamina D
Exista

insuficiente dovezi privind eficiena administrrii vitaminei D n sarcin. n absena acestor dovezi suplimentarea cu vitamina D nu trebuie efectuat de rutin la gravide. A

Infeciile alimentare

Reducerea riscului de Listerioz prin:

Consumul

laptelui exclusiv pasteurizat

sau UHT Evitarea consumului de brnz proaspt, moale:Camembert, Brie(nu exista riscuri in cazul brnzeturilor tari, procesate de ex. Cheddar, parmezan). Evitarea consumului de alimente neprocesate termic corespunzator.

Reducerea riscului infeciei cu Salmonella prin:

ou moi sau nefierte sau a alimentelor care le contin (de ex. maioneza) Evitarea consumului de carne insuficient procesat termic, n special de pui.
Evitarea

consumului de

Medicamente
Puine sunt medicamentele despre care s-a stabilit c pot fi utilizate fr probleme n sarcin.

Medicamente
Medicamentele trebuie utilizate la limita minim pe durata sarcinii, doar n acele situaii n care beneficiile utilizrii depesc riscurile GBP

Exerciiile fizice n sarcin

nceperea sau continuarea exerciiilor fizice moderate pe durata sarcinii nu se asociaz cu efecte adverse.
A

Viaa Sexual n sarcin

Contactul sexual pe durata sarcinii nu se asociaz cu nici un efect advers.

Alcoolul n sarcin
Excesul

de alcool are un efect dunator asupra ftului. Se recomand ca pacientele nsrcinate s opreasc sau cel puin s limiteze consumul de alcool la nu mai mult de o unitate standard pe zi.(un pahar de vin sau sticl bere)

Fumatul n sarcin
Fumatul n timpul sarcinii se asociaz cu riscuri specifice ( riscul de a nate un copil prematur sau cu greutate mic la natere) Trebuie astfel sublimiate beneficiile renunatului la fumat n orice stadiu al A sarcinii. Pacientele care nu pot renuna la fumat trebuie convinse de beneficiile reducerii numrului de igri. B

Canabisul n sarcin
Efectele

directe ale canabisului asupra ftului nu se cunosc dar e posibil ca ele s fie duntoare. Utilizarea Canabisului este de obicei asociat cu fumatul care se tie c e dunator, astfel femeile gravide trebuie descurajate s utilizeze C droguri.

Cltoria cu avionul n sarcin

trebuie informate c pe parcursul zborurilor de lung durata crete riscul trombozelor venoase. Se recomand purtarea ciorapilor elastici care s-au dovedit eficace n reducerea riscului. B
Gravidele

Cltoria cu maina n sarcin

Pacientele gravide trebuie informate despre utilizarea corect a centurilor de siguran (centuri prinse n 3 puncte, deasupra i dedesuptul abdomenului, NU peste acesta). B

Cltoriile n strintate pe durata sarcinii

n cazul cltoriilor n strintate gravidele trebuie s fie informate despre vaccinuri, facilitile sanitare i asigurarea GBP medical.

Conduita n simptomele comune ale sarcinii incipiente

Greaa i vomismentele n sarcina incipient Majoritatea cazurilor de grea i vom vor regresa i disprea spontan dup 16 - 20 SG. Greaa i voma nu se asociaz de obicei cu rezultate reproductive nefavorabile. A

Greaa i vomismentele sarcina incipient

n

condiiile n care pacienta solicit tratament s-au dovedit eficace n reducerea simptomelor urmtoarele metode:
non-farmacologice

ghimbirul presopunctura

farmacologice

antihistaminicele.

Pirozisul de sarcin
Informaii

privind stilul de via i modificarea dietei. Antacidele pot fi deasemenea prescrise.

Constipaia
Informaii privind modificarea dietei i suplimentarea alimentaiei bogate n fibre.

Hemoroizii
Informaii privind dieta. n caz de simptome clinice deranjante se indic creme hemoroidale.

GBP

Varicozitile venoase
Varicozitile

venoases sunt comune n sarcin i nu sunt asociate cu efecte adverse Ciorapii compresivi pot ameliora simptomele dar nu pot preveni apariia varicozitilor venoase.

Coninutul Vaginal
Pacientele gravide trebuie informate c o cretere a coninutului vaginal este o modificare fiziologic n timpul sarcinii.
GBP

Coninutul Vaginal
Dac coninutul vaginal mai abundent se asociaz cu prurit, inflamaie, miros neplcut sau durere la emisia de urin atunci trebuie considerat o cauz infecioas care necesit investigaii bacteriologice

Coninutul Vaginal
Tratamentul de 1sptmn cu imidazol vaginal este eficient n candidoza vaginal care apare la gravide. A

Coninutul Vaginal
Eficiena i sigurana tratamentelor pe cale oral a candidozei vaginale n sarcin sunt discutabile i nu se recomand.
GBP

Durerile de spate
Gravidele trebuie informate c exerciiile fizice n bazine de ap i masajele pot ajuta la diminuarea durerilor de spate

Examinarea clinic a pacientei gravide

Msurare greutii i a Indicelui Masei Corporale (IMC)

Msurarea greutii i nlimii gravidei trebuie efectuat cu ocazia primului consult antenatal,permind calcularea
IMC =(greutatea [kg]/nlimea[m]2).

Msurare greutii i a Indicelui Masei Corporale (IMC)

Cntrirea repetat n timpul sarcinii se limiteaz doar la acele circumstane n care acest parametru poate influena atitudinea clinic.

Examinarea snilor
Examinarea de rutin a snilor cu ocazia urmririi antenatale spre a estima ansa alptrii dup natere nu se recomand .

Examinarea vaginl
Examinarea vaginal antenatal de rutin nu evalueaz cu acuratee vsta sarcinii, nu prezice o natere prematur nu prezice o disproporie cefalopelvin la natere astfel c nu este recomandat.

Screening-ul afeciunilor hematologice

Anemia
La

gravide se recomand screening pentru detectarea anemiei. Screening-ul se face precoce n sarcin (la prima vizit antenatal) i la 28 SG. Rmne suficient timp pn la natere pentru eventualul tratament n cazul n care anemia este detectat. B

Anemia
Nivelul anormal al Hemoglobinei la gravide ( 11 g/dl la prima vizit,respectiv 10.5 g/dl la 28 SG) trebuie investigat iar suplimentarea cu fier luat n considerare.
A

Grupa sangvin i Rh-ul

La consultul antenatal iniial se determin grupa sangvin i Rh-ul

B

Grupa sangvin i Rh-ul

Dac gravida este Rh-negativ se recomand testarea partenerului pentru a determina dac administrarea profilaxiei anti-D este B necesar.

Grupa sangvin i Rh-ul

Se recomand de rutin profilaxia antenatal anti-D la toate gravidele Rh- negative nesensibilizate

Screening-ul anomaliilor fetale

Screening-ul anomaliilor fetale structurale Pacientei gravide se ofer o examinare ecografic pentru detectarea anomaliilor structurale, ideal ntre 18-20 SG, examinare efectuat de un sonografist corespunztor antrenat, dotat cu aparatur corespunztoare. A

Screening-ul pentru detectarea sindromului Down

Gravidelor trebuie s li se ofere screening pentru detectarea sindromului Down cu un test care s aib o rat de detecie de peste 60% i o rat falspositiv de sub 5%. B

Urmtoarele teste ntrunesc aceste cerine :

ntre 11 - 14 SG: Translucena nucal (TN) Testul combinat (TN, hCG i PAPP-A) ntre 14 -20 SG Triplul test (hCG, AFP i E3) Quadruplul test (hCG, AFP,E3,inhibina A)

Screening-ul infeciilor

Bacteriuria asimptomatic
La

femeia gravid se recomand de rutin screening pentru bacteriuria asimptomatic, prin analiza bacteriologic a jetului mijlociu de urin. Identificarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduce A riscul de natere prematur.

Vaginoza bacterian asimptomatic

Identificarea i tratamentul vaginozelor asimptomatice bacteriene nu reduce riscul de natere prematur sau alte efecte adverse reproductive

Chlamydia Trachomatis
Pacientele gravide asimptomatice nu necesit de rutin screening pentru depistarea Chlamydia Trachomatis deoarece testele existente nu s-au dovedit eficiente i nici rentabile

Cytomegalovirus
Dovezile existente nu recomand efectuarea de rutin a screening-ului pentru depistarea cytomegalovirusului .

Hepatita B
Screening-ul

serologic al hepatitei B trebuie efectuat la gravide n acest fel se pot lua acele msuri care s scad riscul de transmitere de la mam la ft.
A

Hepatita C
Screening-ul de rutin pentru depistarea hepatitei C nu se recomand deoarece nc nu s-a dovedit eficiena i cost- eficiena acestor testri.

Infecia cu HIV
Pacientelor gravide trebuie s li se ofere screening pentru depistarea infeciei HIV ct mai devreme deoarece exist intervenii antenatale care pot reduce transmiterea de la mam la ft a infeciei.
GBP

Rubeola
La gravidele susceptibile de Rubeol se recomand screening ct mai devreme antenatal pentru a identifica pacientele cu risc de a contracta rubeol precum i pentru a oferi vaccin n perioada postnatal care s ofere protecie n caz de viitoare sarcini. B

Streptococul de grup B
Nu este necesar,de rutin, screening antenatal pentru depistarea Streptococului de grup B deoarece nu sunt dovezi
care s recomande eficiena clinic i cost-eficiena unei astfel C de aciuni.

Sifilisul
Screening-ul pentru depistarea sifilisului trebuie oferit tuturor gravidelor, ct mai devreme n sarcin, deoarece tratamentul este benefic att pentru mam ct i pentru ft. B

Toxoplasmoza
Screening-ul serologic antenatal de rutin pentru detectarea toxoplasmozei nu este recomandat deoarece neplcerile screening-ului pot depi eventualele beneficii .
B

Toxoplasmoza

Gravidele trebuie informate despre msurile de prevenie primar a infeciei cu toxoplasm :

Splarea minilor nainte de atingerea alimentelor 2. Splarea riguroas a fructelor i legumelor nainte de consum C 3. Tratamentul termic corect al crnii tocate. 4. Purtatul mnuilor i splarea riguroas a minilor dup grdinrit 5. Evitarea contactului cu fecale (uscate) de pisic.
1.

Screening-ul patologiei asociate sarcinii

Diabetul Gestational
Dovezile

existente n prezent nu recomand de rutin screening pentru detectarea diabetului gestational. B

Pre-eclampsia
La primul consult antenatal trebuie evaluat nivelul de risc pentru pre-eclampsie astfel nct s se poat stabili datele i ritmul optim al evalurilor antenatale.
C

Apariia pre-eclampsiei este mai probabil la pacientele care: 1. sunt nulipare C 2. au 40 de ani sau mai mult 3. au istoric familial de pre-eclampsie 4. au istoric personal de pre-eclampsie 5. au indexul masei corporale (IMC) 35 sau peste la prima vizit antenatal 6. au o sarcin multipl sau o afeciune vascular pre-existent sarcinii (de ex.HTA,diabet).

Pre-eclampsia
Msurarea TA pe perioada sarcinii trebuie asociat cu determinarea proteinuriei.
C

Pre-eclampsia
Gravidele

trebuie informate despre simptomele pre-eclampsiei deoarece apariia acestora poate fi asociat cu rezultate reproductive nefavorabile. Aceste simptome sunt : cefaleea, tulburri vizuale, dureri n hipocondrul drept, vom.
GBP

Naterea Prematur
Examinarea vaginal de rutin pentru a detecta modificrile de col nu este o metod eficace de predicie a naterii premature i nu trebuie efectuat.
A

Naterea prematur
Cu toate c scurtarea colului identificat prin ecografie transvaginal precum i creterea nivelelor fibronectinei fetale se asociaz cu o cretere a riscului pentru naterea prematur, dovezile nu indic c aceste informaii amelioreaz rezultatele, astfel c aceste determinri nu se indic de rutin n cazul gravidelor sntoase

Placenta praevia
Deoarece

majoritatea placentelor detectate ca fiind jos inserate la 20 SG nu vor mai apare aa la momentul naterii, la pacienetele cu placent care se extinde peste OCI se recomand confirmarea poziiei placentei la 36 SG Dac ecografia transabdominal este C neclar, se recomand o ecografie transvaginal.

Testele de bunstare fetal intrauterin

Palparea abdominal pentru determinarea prezentaiei

Prezentaia trebuie determinat prin palpare abdominal (manevrele Leopold) la 36 SG sau la termen, cnd cunoaterea prezentaiei va influena planurile de natere
C

Palparea abdominal pentru determinarea prezentaiei Deteminarea de rutin a prezentaiei prin manevre abdominale de palpare nu se impune nainte de 36 SG deoarece nu este precis i poate fi necomfortabil. C Suspiciunea de malprezentaie trebuie confirmat prin ecografie.

Msurarea distanei dintre simfiz i fundul uterului

Estimarea

mrimii ftului trebuie efectuat la fiecare consult antenatal pentru a detecta feii mici pentru vrsta gestaional (SGA) A Msurarea distanei dintre simfiz i fundul uterului trebuie fcut de fiecare dat, iar dinamica creterii urmrit.

Monitorizarea de rutin a micrilor active fetale

Nu se recomand de rutin estimarea bunstrii fetale prin urmrirea micrilor active fetale
A

Auscultaia cordului fetal

Auscultaia cordului fetal confirm c ftul este viu dar nu are valoare predictiv pentru bunstarea fetal.

Cardiotocografia
Dovezile existente nu susin utilizarea de rutin, antenatal,a monitorizrii electronice a RCF (cardiotocografia) n scopul monitorizrii bunstrii fetale intrauterine la pacientele cu sarcini necomplicate.
A

Examinarea Doppler a A.uterine

Examinarea Doppler a A.uterine n scopul prediciei retardului de A cretere intrauterin nu trebuie efectuat de rutin.

Examinarea Doppler a A.uterine

Examinarea Doppler a A.uterine n scopul prediciei pre-eclampsiei nu trebuie efectuat de B rutin.

Sarcina dup 41 SG
La

pacientele la care sarcina a ajuns la 41 SG trebuie efectuat inducia travaliului. A