Examene medicale de masa

Curs studenti - Medicin general-anul V

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Examenele medicale de masa

urmaresc identificarea de prezumptie sau/si stabilirea reala a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populatie (FR) Tipuri: A.Studii de prevalenta B. Screening
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 2

A. Studiile de prevalenta I
examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o populatie bine definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul (boala). pot fi: -pur descriptive - informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite situatii comportamentale se gasesc in populatie); -de tip cross sectional se inregistreaza concomitent prezenta bolii si prin investigatie anamnestica, prezenta unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) inainte de momentul examenului (care au precedat boala).

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

A. Studiile de prevalenta II

Scop sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor caracteristici personale; sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a populatiei; sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata, concomitent prezentei sau asociati bolii Domenii de aplicare diagnosticul starii de sanatate a populatiei; stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie; in programare si planificare sanitara; evaluarea unor actiuni; in determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 4

B.SCREENINGUL

Definiie: examinare de mas care const n aplicarea unui ansamblu de procedee i tehnici de investigaie asupra unui grup populaional n scopul identificrii de prezumie a unei boli, anomalii sau factori de risc.

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Ipotezele care justifica utilizarea screeningului

ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui datorit unor nevoi neresimite, neexprimate sau nesatisfcute identificarea bolii n perioada ei de laten face ca eficacitatea i eficiena interveniilor s fie mai mare tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se agraveaz, s-ar preveni decesele premature)

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Scopurile screeningului
1.Meninerea sntii i prevenirea bolii, n ipoteza n care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc 2.Depistarea precoce a bolilor-prevenie secundar 3.Determinarea prevalenei unei boli sau factor de risc 4.Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti 5.Evaluarea unei aciuni, a unor programe
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 7

Alte procedee de depistare precoce a bolilorprofilaxie secundara

depistarea pasiv-activ (cutarea cazurilor):

cu ocazia examenelor medicale curente (consultaii) cnd pacientul se prezint la medic pentru anumite acuze iar medicul, dup consultaia acordat pentru acuzele pacientului, aplic procedee i tehnici de investigaie pentru boala/bolile pe care dorete s le depisteze;

examenele periodice de sntate care se fac:

la vrste nodale (mai ales copii, n unele ri i aduli) ocazie cu care se caut bolile care au o frecven ateptat mai mare la vrsta respectiv la persoanele la risc nalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate n vederea determinrii apariiei bolii (sugari, gravide etc.)

n unele ri se practic aa-numitul check-up, care const n controlul sntii, din iniiativa persoanei sau a patronului i care se face n cadrul unui serviciu special.

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Modelul general al unui examen de screening

a

Test S
Populatie tinta

+ (pb. B) Faza dg (pb. NB) Faza terap

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening

1.Boala s constituie o problem de sntate (prevalena mare, gravitate mare prin consecinele sale medicale i sociale: evoluie fatal, absenteism, invaliditate) 2. Boala s fie decelabil n etapa de laten sau n formele sale de debut asimptomatic 3. S existe probe capabile s deceleze boala 4. Testul de screening s fie acceptabil din pdv al populaiei 5. Istoria natural a bolii s fie cunoscut i neleas 6. S existe faciliti (servicii) disponibile pentru cei depistai B 7. Tratamentul s fie acceptat de bolnavi 8. Boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de administraia sanitar 9. Costul aciunii s nu fie exagerat de mare 10. nelegerea de ctre medic sau echipa de medici a faptului ca depistarea este numai inceputul procesului de tratare, urmarire a bolii

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

10

Calitile probelor de screening

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

s nu fac ru; s poat fi aplicate rapid; s aib cost redus; s fie simple; s fie acceptate de ctre populaie; s aib o validitate corespunztoare; s aib o reproductibilitate (fiabilitate) care s ofere o consisten bun; s aib randament mare; s aib o valoare predictiv bun.

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

11

Modaliti de realizare a unui screening

Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana investigat. Indicate pentru screeningul care vizeaz comportamentele i n anchetele fcute n gospodrii Limite: distorsiuni care in de memoria celor chestionai i de intervievatori 2. Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic i paraclinic) Condiii: Examenul s fie standardizat Probele s fie simple i ieftine Examenul s inteasc mai multe boli
1.

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

12

Exprimarea rezultatelor
Boala Rezultatul probei de screening Total

Total FP RN NB P N n

+ -

+ RP FN B

RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive) FP= fals pozitivi (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive) FN= fals negativi (bolnavii la care rezultatele au fost negative) RN= real negativi (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative) P= pozitivi (persoanele la care rezultatele au fost pozitive) N= negativi (persoanele la care rezultatele au fost negative) B= bolnavi NB= nonbolnavi n= efectivul eantionului
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 13

Validitatea

capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pus s identifice (frecvena cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase) Se msoar prin sensibilitate i specificitate.
Sensibilitatea Specificitatea Se determina nainte de declanarea screeningului aplicarea probei pe un eantion mic

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

14

Validitate- sensibilitatea
Sb
Boala +
Rez. probei de S

RP B

x100

Total

FP RN NB P N n

proporia rezultatelor pozitive n masa bolnavilor RP/B probabilitate condiionat:

+ -

RP FN B

complementar cu proporia FN

Total

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

15

Validitate- specificitatea
Sp
Boala +
Rezulta tul probei de screeni ng

RN NB

x100

FP RN NB

Tot al P N n

+ -

RP FN B

proporia rezultatelor negative n masa non bolnavilor probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a NU fi bolnav

complementar cu proporia FP

Total

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

16

Valoarea predictiva P

VPR
Boala +
Rez. probei de S

RP P

x100

Total

FP RN NB P N n

proporia rezultatelor pozitive n masa celor indicati de test pozitivi RP/P probabilitate condiionat: interes pt clinician in identificarea corecta a bolii

+ -

RP FN B

Total

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

17

Valoarea predictiva N

VPR
Boala +
Rez. probei de S

RN N

x100

Total

FP RN NB P N n

+ -

RP FN B

proporia rezultatelor negative in masa celor indicati de test ca negativi probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiia de a fi negativ interes pt clinician in identificarea corecta a bolii

Total

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

18

Reproductibilitatea probelor de screening sau diagnostice

Reproductibilitatea - gradul de stabilitate Acurateea reprezint gradul n care msurtoarea prezint valoarea real a caracteristicii msurate.

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

19

Msurarea reproductibilitii

Rezult Rezultate Total ate observator obser II vator I +

Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta este raportul dintre suma rezultatelor concordante si numarul total al persoanelor examinate

+ Total

a c a+c

b d b+d

a+b c+d n

Coeficientul de corelatie intraclasa sau coeficientul de concordanta Kappa (K)

K=-1 lipsa totala a unei reprod K=+1 semnifica reprod max

20

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

10

Reproductibilitate- concluzii
Clinician: important acurateea probei Epidemiolog: reproductibilitatea probei

Pentru a fi reproductibil: - Proba s fie standardizat - Personalul s fie antrenat - S se asigure controlul
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 21

Boli decelabile prin screening

cancer de san; cancer de col; ciroza hepatica; cancer de colon si rect; surditate; glaucom; HTA; osteoporoza; anemia prin singerare; prezbitia; sifilis; cancer testicular; TBC; infectie urinara
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 22

11

Screening Anglia

Defecte de tub neural la fat FKU Luxatia congenitala de sold Cancer de col uterin Cancer de san Hta Anemie (gravide, varstnici) TBC SIDA

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

23

Screening-uri efectuate in Romania

Col San Prostata FKU ..

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

24

12

Profilaxia
Ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat, care au drept scop:
promovarea sanatatii ocrotirea sanatatii prevenirea bolilor si reducerea consecintelor lor evitarea deceselor premature Concept aplicabil si in SP si in medicina clinica

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

25

De ce profilaxia

Tranzitia demografica si cea epidemiologica Tabloul morbiditatii si mortalitatii mondiale dominat de boli prevenibile Tehnologiile medicale noi, Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult Inechitatile in accesul la terapie

Preventia cel mai eficace tratament

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

26

13

"Sanatatea pentru toti pina in anul 2000", obiective:

1.A da viata anilor (prin masuri de control al morbiditatii si incapacitatii); 2.A da sanatate vietii (prin promovarea sanatatii); 3.A da ani vietii (prin reducerea numarului deceselor premature si prin cresterea duratei medii a vietii).

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 27

CARTE ALB - mpreun pentru sntate: O abordare strategic pentru UE 2008-2013

Prioritati strategice mbtrnirea populaiei Pandemiile Incidentele fizice i biologice majore Bioterorismul

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

28

14

Cartea Alba principii fundamentale

Principiul 1: o strategie bazat pe valori comune n domeniul sntii Principiul 2: sntatea este bunul cel mai de pre Principiul 3: sntatea n toate politicile Principiul 4: vocea UE trebuie s se fac mai bine auzit n domeniul sntii la nivel mondial
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 29

Nivelurile profilaxiei

primordiala primara secundara tertiara

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

30

15

Profilaxia primordiala

impiedica aparitia si stabilirea unor modele sociale/economice/culturale de viata, despre care se stie ca pot contribui la cresterea riscului de boala (poluare atm, efect de sera, fumat).
Se modifica distributia factorilor de risc in populatie. reglementari stricte din partea guvernelor/statului; actiune intersectoriala la nivel institutional inalt ex: politici de control al consumului de tutun (accize, vanzare) politici nutritionale (agricultura, industria alim, importul alim)

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

31

Profilaxia primara
Scaderea incidentei bolii prin masuri destinate persoanei sanatoase

utilizarea prezervativului pt preventia HIV utilizarea instrumentarului medical de unica folosinta campanii de informare-educare a populatiei despre modalitatile de transmitere a infectiei HIV utilizarea centurii de sigurata

vaccinarea chimioprofilaxia
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 32

16

Profilaxia secundara

Depistarea precoce a bolii, pentru a preveni instalarea complicatiilor efect: reducerea prevalentei, prin scaderea duratei bolii si grabirea vindecarii (P=IxD) imp: depistarea in faza preclinica - posibil daca exista faza preclinica, e usor de identificat si e posibil de tratat ex: Screening pt K cervical, PKU
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 33

Profilaxia tertiara

Reduce evolutia si complicatiile unei boli (incapacitate, handicap,sechele) promoveaza adaptarea pacientilor la conditia unei boli incurabile uneori e dificil de separat de tratamentul propriu-zis al bolii

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

34

17

Modele de abordare a prevenirii bolilor

Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor Modelul epidemiologic (al bolilor transmisibile, tip cauza-efect) - valabil pt un nr. redus de boli - imp. modelul multifactorial Modelul etapelor vietii - elem nefav apar cu probabilitati diferite in diferite etape ale vietii (adaptat problematicii actuale a starii de sanatate)

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

35

Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor

Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare defecte si afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberatii cromozomiale, independente de mediul ambiental si comportament- nu pot fi in mod practic influentate-frecventa lor este insa rara, Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar in perioada intranatala (nidarea oului si primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infectiosi, toxici, fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se stie prea mult, carenta de iod care este tot mai frecvent citata in literatura, etc.); rezulta ca unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate. Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu.

bolile nutritionale-malnutritia; bolile infecto-parazitare; bolile legate de carente igienice.

pot fi prevenite i controlate

Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a populatiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model de viata determinat de tehnologia noua, cerinte sociale noi, incapacitatea adaptarii organismului la viteza cu care societatea absoarbe tehnologii noi. Apar modificari de comportament si bolile legate de stilul de viata. In modelul actual al morbiditatii din tara noastra se reintilnesc toate cele 4 grupe de boli.
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 36

18

Modelul epidemiologic I monofactorial

este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent cauzal-efect) masurile de interventie se vor adresa fie receptorului prin cresterea rezistentei specifice si/sau nespecifice, fie vectorului, prin intreruperea cailor de transmitere.

acest model este valabil pentru un numar limitat de boli- nu pentru pentru cele cu caracter plurifactorial
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 37

Modelul epidemiologic II plurifactorial

A.Bolile inimii -fumatul -HTA -hipercolesterolemia -diabetul -sedentarismul -comportamentele B.Bolile vasc. cerebrale -HTA C.Cancerul -fumatul -alcoolul -dieta -comportamentul sexual -radiatia solara -radiatia ionizanta -riscurile locului de munca -contaminantii mediului -medicamente -agenti infectiosi F.Alte accidente -alcoolul -proiectarea de produse -riscurile domestice -disponibilitatea armelor de foc

D.Accidente de circulatie -alcoolul -viteza -proiectarea autovehiculului -drumurile -medicamente G.Sinucideri/omucideri -alcoolul -armele -drogurile -stressul

E.Gripa-pneumonia -starea vaccinala -rezistenta scazuta -fumatul

H.Ciroza -alcoolul -hepatitele

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

I.Diabetul -obezitatea

38

19

Modelul epidemiologic II plurifactorial

Factor de risc Fumat Alcool Colesterol HTA Dieta Obezitate Sedentaris m Stress Droguri Profesie Mediu Mediu social
* * (*) (*) * * * * * * * * * * * * * * * BCV AVC Cancer BPOC Diabet Ciroza Malf. * * * * * * * * * * * * * * * * *

* * * * * *

* * * * (*) * * * * * (*)
39

(*) (*) Publica si Management, (*) Catedra de Sanatate UMF "Carol Davila" Bucureti

Modelul etapelor vieii

Examene si proceduri greutate si inaltime aprecierea dezvoltarii TA auzul vazul vorbirea screenig scolioza tegumente ex. sin ex. rectal mamografie(>50 ani) ECG colesterolemie VDRL Babes-Papanicolau culturi gonococ rubeola - titrul glicemie hematocrit ex. urina (proteine, germeni) hemoragii oculte
20-39ani * * * * * Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti -

40-59ani ** ** ** ** ** * * * * * ** * ** **
40

20

Strategii preventive

Strategia bazata pe demersul individual act. se adreseaza exclusiv individului apartine sectorului clinic Strategia populationala - intereseaza incidenta bolii in populatie,-apartine sectorului de sanatate publica Strategia riscului inalt Strategia ecologica
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 41

Strategia bazata pe demersul individual

apartine exclusiv sectorului clinic ntrebarile pe care si le pune medicul cind are bolnavul in fata:

"De ce a facut boala?" "De ce a facut-o acum?" "Ce-ar fi trebuit sa faca bolnavul ca boala sa nu fi aparut?"

este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului trebuie sa apar ideea riscului relativ ca expresie a fortei asociatiei epidemiologice. este o strategie importanta pentru practica medicala in raport cu persoana bolnava.
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 42

21

Strategia populationala Strategia riscului inalt

Principiu: se adreseaza persoanelor cu cea mai mare probabilitate de a face boala. Necesita identificarea persoanelor cu risc inalt (Screening, selectia pers expuse la anumiti FR; profesionali,grupa de varsta,etc. )

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

43

Strategia riscului inalt - avantaje si limite

Interventiile sunt adecvate intereselor individului (clinic) - beneficiu individual mare motivatie mai mare de a participa, atat a individului, cat si a medicului cost/eficace rap beneficiu/risc favorabil

Identificarea dificila a persoanelor cu risc crescut protejeaza doar grupul identificat initial (efecte paleative, limitate si temporare) segregare etica neprotejarea persoanelor la risc mic si mediu, care sunt cele mai numeroase

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

44

22

Strategia populationala
Strategia ecologica

Se adreseaza intregii populatii, pornind de la prezumtia ca indivizii cu risc inalt sunt putini, iar cei cu risc mediu si mic foarte numerosi Scade incidenta bolii, prin scaderea nivelului mediu al FR (incearca sa modifice distributia factorilor de risc in populatie)

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

45

Strategia ecologica - avantaje si limite

Nu necesita identificarea grupurilor cu risc crescut efecte radicale (modifica distributia FR) potential mare pt intreaga populatie (beneficii mari) adecvata comportamental si psihologic efectele se mentin in timp

Avantaje mici pt cei la risc inalt (beneficiu individual redus) motivatie redusa si pt indivizi si pt medic rap beneficiu/risc mai mic paradoxul preventiei

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

46

23

Concluzie

Conduita optima ar consta in imbinarea celor doua strategii, deoarece ele sunt complementare, nu competitive

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

47

Promovarea sanatatii

strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizeaza alegerea personala si responsabilitatea societatii fata de sanatate

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

48

24

Principii

Implica populatia ca un intreg - necesitatea ca populatia sa fie informata Este orientata asupra determinantilor sanatatii, adica asupra celor 4 grupe de factori care influenteaza sanatatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sanatate Foloseste metode/abordari diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa promoveze sanatatea Urmareste asigurarea participarii publice, deoarece promovarea sanatatii este posibila numai daca indivizii isi transforma cunostintele dobindite in comportamente, contribuind astfel toti la promovarea sanatatii Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sanatatii, mai ales la nivelul serviciilor primare.
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 49

Domenii de interes

Accesul la sanatate Dezvoltarea unui mediu sanogenetic (politici in care starea

de saanatate este o componenta, procesul de dezvoltare socio-economica include si sanatatea-aceasta trebuie favorizata cand se proiecteaza dezvoltarea celorlalte sectoare)

Crearea si intarirea retelelor sociale si a suportului social Promovarea comportamentelor favorabile sanatatii Dezvoltarea cunostintelor privind sanatatea
Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti 50

25

Posibile masuri pentru promovarea sanatatii

Dezvoltarea serviciilor personale Dezvoltarea resurselor comunitare Dezvoltarea structurilor institutionale favorabile sanatatii(comisii parlamentare, O.N.G.; grupuri de
parinti, grupuri de pacienti, persoane cu putere de decizie,etc.)

Reglementari legislative

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

51

Educatia pentru sanatate

sistem care include: constiinta starii de sanatate, procesul de predare/invatare, participare. Elem fundamental: comunicarea Diferita de educatia sanitara (vizeaza igiena personala

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

52

26

Scop

ridicarea nivelului de cunostinte medicale al populatiei in principal in domeniul sanogenezei, protectiei mediului si preventiei bolilor; formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sanatatea; crearea unei pozitii active fata de sanatatea individuala si fata de problemele sanatatii publice,

Catedra de Sanatate Publica si Management, UMF "Carol Davila" Bucureti

53

27