CERERE TIP pentru eliberarea cardului european de asigurri sociale de sntate Casa de Asigurri de Sntate Iai Str.

Gheorghe Asachi nr. 18-20, Iai Data ______________ Stimate domnule Preedinte - Director General, Prin prezenta formulez o cerere, conform Titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de asigurri sociale de sntate la adresa mai jos menionat. Prezenta cerere reprezint n acelai timp i o declaraie pe proprie rspundere prin care certific faptul c nu intenionez s utilizez cardul european de asigurri sociale de sntate pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, n situaia n care beneficiez de servicii medicale n baza cardului european de asigurri sociale de sntate n perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de sntate), m oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene sau al Spaiului Economic European unde au fost acordate aceste servicii medicale. Semntura solicitantului, _____________________
Numele i prenumele persoanei ________________________________________________ Prenumele tatlui ____________________________________________________________ Adresa primire card__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ CNP

Telefon ___________________ Fax ___________________ Interval orar 1 _______________ Luat n eviden la Casa de Asigurri de Sntate: IAI AOPSNAJ MTCT

Se va trece intervalul orar n care persoana estimeaz c va fi prezent la adresa indicat pentru a primi cardul

european de asigurri sociale de sntate.

Dein un card european de sntate ce expir la data de ______________

(se bifeaz doar n cazul n care deinei deja un card european de sntate n termen de valabilitate pn n 35 zile)