MOTTO: Snatatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc, de i aproape toi se ea Hipocrate

Introducere Motivaia alegerii temei i gradul de noutate Mi-am ales ca tem Astmul b ron ic este considerat n unanimitate de ctre speciali tii n domeniu ca fiind o boal a secolului XXI. Aceast afec iune constituie o problema de sntate majora, cu prevalent a si mortalitate crescute, in ciuda tuturor eforturilor de ameliorare a manageme ntului sau. Potrivit raportului Global Burden of Asthma aproximativ 300 de milio ane de oameni din nteaga lume au astm n acest moment. Raportul este o compilaie de date referitoare la rspndirea i impactul astmului n ntreaga lume. Astmul afecteaz oame ni indiferent de etnie, categorie socio-economic sau vrst. Adeseori acesta apare n t impul copilriei i este cea mai obinuit cauz a absenteismului colar. Raportul, disponib il la www.ginasthma.org, prezint, de asemenea, creterea prevalenei astmului n ntreaga lume, n condiiile n care comunitile adopt stilul de via occidental i se urbanizeaz timeaz c nc 100 de milioane de persoane se vor mbolnvi de astm pn n anul 2025. Astmu n ic reprezint una dintre cele mai frecvente boli ntlnite n practica medical, att la c pii, ct i la aduli, avnd o rat medie de 2,65 - 4 la o mie de indivizi, cu mari variai i regionale i n continuu cre terere, mai ales n ultimii 30 de ani. Aceast frecven ma a cazuisticii implic interven ii terapeutice medicale multidisciplinare, ntre acest ea kinetoterapia avnd un rol foarte important n reeducarea repiratorie prin tehnic ile i metodele de care dispune. Kinetoterapia reprezint metoda de baz a tratamentu lui recuperator al astmului bron ic, indiferent de stadiul bolii, i se adreseaz di rect celor mai importante verigi fiziopatologice ale afec iunii respiratorii, rep rezintnd i o terapie permanent, i la domiciliul pacientului, pe care acesta i-o poa te aplica cu succes oriunde s-ar gsi: la serviciu, pe strad etc. Prin metodele i t ehnicile de care dispune, kinetoterapia va ajuta o persoan cu probleme respirator ii, cum este cea cu astm bron ic, s duc o via normal i s- i menin calitatea viei zi. 1

1.2 Obiectivele propuse: Acumularea unui bagaj de cuno tine teoretice i practice ct mai complex privitoare la: medicina respiratorie, metodele obiective i subiecti ve de evaluare clinic i functional i la modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode i tehnici. Selectarea celei mai indicate metodologii de recupe rare lund n considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale i personale (fiziologice, patologice i heredocolaterale), precum i datele generale ale pacientului, i dac a mai beneficiat sau nu de tratament recuperator. Utilizarea practic individualizat, pentru fiecare pa cient n parte, a cuno tintelor acumulate prin: evaluarea clinico-functional, struct urarea obiectivelor de recuperare generale i specifice, alctuirea programelor de recuperare reintegrare. 1.4 Noiuni de anatomie Aparatul respirator (figura 1.1) es te format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor d e gaze dintre organism i mediul extern.n plus, prin partea superioar a cavitii nazal e la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segmen t al aparatului respirator, datorit corzilor vocale inferioare,realizeaz fonaia. Ap aratul respirator este alcatuit din: caile respiratorii, organe care au rol n veh icularea aerului ; cavitatea nazal i faringele formeaz caile respiratorii superioa re, laringele, trahea i bronhiile - caile respiratorii inferioare. plamnii,organe la nivelul carora are loc schimbul de gaze (oxigen i dioxid de carbon). 2

Figura 1.1: Aparat respirator PLMNII Plmnii reprezint principalele organe ale aparatu lui respirator i sunt situai n cavitatea toracic, deasupra diafragmului. Ei au form a unor jumatai de con secionat de la vrf spre baz, masa medie a celor doi plamani fi ind de 1300 g. STRUCTURA PLAMANULUI este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind format dintr-un sistem de canale aeriene i dintr-o multitudine de saci. Lobii pl amanului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitai de dou fisuri, n timp ce lobii plmnului stng (superior i inferior) sunt delimitai de o fisur. Fiecare lob e ste alcatuit din segmente, care reprezint unitaiile anatomice, funcionale i clinice ale plmnului. Fiecare segment este format din lobul, unitaiile morfofuncionale ale plamnilor, care au forma piramidei, cu baz spre suprafaa plamnilor, iar vrful suspend at de o bronhie supra- lobular ,ndreptat spre hil. n jurul lobului se afl esut conjun ctiv bogat n fibre elastice, celule conjunctive i celule macrofage. Lobulul pulmo nar este constituit din: bronhiol respiratorie canale alveolare alveole pulmonare mpr eun cu vase de snge limfatice, fibre motorii nervoase i senzitive. Alveola pulmona r (figura 1.2) peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gase t e o bogat reea capilar care provine din ramificaiile arterei pulmonare (ce aduc sang e venos din ventriculul drept). Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o l am fin de lichid numit surfactant. Surfactantul Structur: surfactantul are n structur celule secretoare. Importan Scade travaliul muscular Scade reculul elastic pulmona r la volume mici Menine echilibrul alveolar Stabilizeaz expirul Figura 1.2: Alveola pulmonar 3

Mai muli lobuli se grupeaz n unitai morfologice i funcionale mai mari = segmente pulm onare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional, caracterizat prin te ritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu ac ela i nume , fiecare plmn avnd cte 10 segmente. Segmentele se grupeaz la rndul lor for d lobii pulmonari. Vascularizaia i inervaia plamnului La nivelul plmnului exist dou culaii sanguine: Circulaia funcional (figura 1.3) este asigurat de artera pulmonar, ca re ia na tere din ventriculul drept i se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmon are. Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars atriul stng. Se ncheie astfel circulaia mic, n care artera pulmonar coninnd snge ne nat, se ncarc cu O 2 i se ntoarce prin venele pulmonare, care conin snge oxigenat, ro su, la atriul stng. Circulaia nutritiv, face parte din marea circulaie, i aduce plamn ului snge ncrcat cu substane nutritive i oxigen. Este asigurat de arterele bron ice, amuri ale aortei toracice ; ele iriga arborele bron ic. O parte din snge se ntoarce n venele bron ice care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i a drept o alt parte din sange se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stang .Canti tatea de sange care trece prin anastomozele bron ice este 1% din totalul sngelui c are iriga plmnul. n condiii patologice (insuficiena cardiac, bron iectazii) debitul an stomotic poate ajunge la 80% din totalul sngelui care iriga plmnul. Circulaia pulmonar- figura 1.3 4

Inervaia plmnului este realizat de SNV printr-un plex pulmonar anterior i altul post erior . Inervaia este : motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i pa rasimpatic (nervul vag) Simpaticul are musculatura bron ic Parasimpaticul hipersecr eie de mucus senzitiva; anexat simpaticului i parasimpaticului. Cele mai multe fib re senzitive sunt n legatur cu nervul vag. Debite ventilatorii . Dac masurarea volu melor pulmonare confera o serie de parametrii statici ce caracterizeaz aparatul t oraco-pulmonar,pentru obinerea unei informatii legate de funcia ventilatorie se ut ilizeaz masurarea debitelor ventilatorii. Debitul ventilator de repaus (V) reprez inta cantitatea de aer ventilat n timp de un minut n condiii de repaus i poate fi obi nut prin produsul dintre volumul curent i frecvena oscilaiei. Debitul ventilator ma xim (Vmax) reprezint cantitatea de aer maxim ce poate fi ventilat ca urmare a cre te rii maximale a frecvenei i amplitudinii respiratorii,el poate atinge valori de pna la 1501 /min. la persoanele antrenate. 1.5 Mecanismul respiraiei Respiraia= funcia prin care se asigur aportul de oxigen necesar organismului i se elimin dioxidul d e carbon n mediu . Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dint e aerul atmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir. Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt: micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir; elasticitatea toracelui care permite revenir ea la starea iniial dup ce contracia musculaturii este urmat de relaxare n inspir; pr siunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai mic dect cea a mosferic cu 5-6 mm Hg. 1.6 Fiziologia respiraiei Respiraia reprezint una din funciile eseniale ale organismelor vii, prin care se realizeaz aportul de O 2 din mediul e xtern pn la nivel celular, n paralel cu eliminarea 5 aciune are :bronhodilatatoare aciune i vasodilatatoare relaxeaz :bronhoconstrictorievasoconstrictorie

n atmosfer a CO 2 rezultat din metabolismul celular. Aceste schimburi se desfoar n mai multe etape, strns corelate, ntr-o strict succesiune: ventilaia pulmonar, difuziune i schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor n sn ge i respiraia celular. Respiraia extern pulmonar implic dou fenomene: ventilaia p difuziunea sau schimbul de gaze la nivelul plmnilor. A. Ventilaia pulmonar. Ventilaia pulmonar este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ a aerului ntre me diul ambiant i a alveolelor pulmonare, antrennd astfel ptrunderea aerului bogat n O 2 n alveole i eliminarea CO 2 ctre exterior. Organele respiraiei externe sunt: plmnii cutia toracic (organe pasive) muchii respiratori (organe active). ntre plmni i pere cutiei toracice se interpune pleura cu cele dou foie ale sale: foia visceral aderent de plmn foia parietal aderent de cutia toracic. n mecanica respiratorie se ntlnesc e: (figura 4) Introducerea aerului n plmni (inspirul) Eliminarea aerului din plmni ( xpirul) INSPIRULeste un act motor activ determinat de contracia mu chilor inspirat ori ,care modific volumul cutiei toracice n toate cele trei diametere Modificarea diametrului vertical este condiionat de aciunea mu chiului diafragm ,care prin contr acie se orizontalizeaz ,ceea ce conduce la cre terea vulumului cutiei toracice .Mod ificarea diametrului transversal i anteroposterior este condiionat de ridicarea co astelor i sternului prin aciunea mu chilor intercostali externi .Diametrul anteroposterior este modificat prin ridicarea coastelor I-V ridicarea i rotaia n a far a coastelor VI-XII . ,iar cel transversal prin n condiiile n care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sau atun ci cand este pus n situaia de a efectua o inspiratie forat , aciunea este realizat de ctre: Muchiul sternocleidomastoidian, muchiul trapez, 6

muchii spatelui, muchii scaleni muchii pectoral , Creterea volumului cutiei toracic este nsoit de expansiunea plmnilor, favorizat de bogia fibrelor elastice din structu parenchimului pulmonar i determinat de existena aderenei funcionale ntre cutia toracic plmni. EXPIRUL - reprezint micarea de sens contrar inspiraiei, n cursul creia are loc revenirea la volumul iniial a cutiei toracice i a plmnului. n condiii de repaus, expir aia este un act pasiv ce nu necesit contracia musculaturii respiratorii. Revenirea la volumul iniial al cutiei toracice i plmnului este consecina elasticitii cartilajelo cosale i a ligamentelor toracice, n prima faz i a elasticitii parenchimului pulmonar, n ultima faz. n urma acestei reveniri, presiunea intrapulmonar crete cu 2-4 mm Hg fa e presiunea atmosferic i aerul iese din plmni ctre exterior. n anumite condiii, pentru realizarea expiraiei forate, particip la realizarea actului expirator o serie de muc hi accesori: muchii abdominali, muchii intercostali interni. Cnd se contract muchii bdominali, care au originea pe bazin i inseria pe rebordul costal (marginea inferi oar a cutiei toracice) se produce o presiune mare intraabdominal ce apas asupra dia fragmului micornd i mai mult volumul cutiei toracice.Prin observaii, s-a constatat c micrile respiratorii nu se produc la toi indivizii la fel stabilindu-se trei tipuri respiratorii: respiraie de tip costal superior, ntlnit la femei; respiraie de tip c stal inferior, ntlnit la brbai; respiraie de tip abdominal, ntlnit la copii i spo est tip este cel mai economicos,prin el consumndu-se mai puin energie n efectuarea l ucrului respirator 7

Mecanica respiratorie - figura 4 Ritmul (frecventa respiratorie) - este in mod n ormal ,de 16-18 respiratii pe minut .Atat amplitudinea miscarilor respiratorii , cat si frecventa se adapteaza la nevoile de oxigen ale organismului si la cantit atea de bioxid de carbon acumulata in urma oxidarilor celulare. n timpul unui ins pir normal ,n plmni intr o cantitate de cca 500 cm3 de aer i tot att este eliminat pr ntr-un expir lini tit ,acesta fiid volumul expirator curent .Pe lnga cei 500 cm3 d e aer respirat curent ,printr-o inspiratie forat se mai pot introduce n plmni nca 1500 cm3 de aer ,numit volum inspirator de rezerv .Printr-o expiratie forat ce urmeaz im ediat unei expiraii lini tite , se poate elimina din plmni cantitatea de 1500 cm3 de aer denumit volum expirator de rezerv .Suma celor trei valori ,adic :volumul resp irator curent ,volumul inspirator de rezerv i volumul expirator de rezerv constitu ie capacitatea vital care este situat la nivelul a 3.500- 4.500 cm3 de aer .Aceast valoare oscileaz n funcie de vrst ,sex, gradul de dezvoltare fizic i activitate depus Dup expiraia fortata efectuata n urma unei inspiratii profunde ,n plmni mai rmn aprox tiv 1.500 cm3 de aer ,numit volum rezidual . Capacitatea vital mpreun cu volumul re zidual formeaz capacitatea pulmonar total care are n mod normal o valoare de 4.500-5 .000 cm3 de aer Debitul respirator reprezint cantitatea de aer ventilat de plmni n ti mp de un minut n condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul cu rent i frecvena ventilaiei. Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvena respiratorie este 12 cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l. 8

n efortul fizic debitul ventilator crete la 80-100 l/minut; volumul de aer care

poate fi respirat ntr-o perioad de timp prin respiraii voluntare cu amplitudine i fr ecven maxim reprezint debitul respirator maxim i are valoare de 180-200 l/minut. B. S chimbul de gaze la nivelul plmnilor. La nivelul plmnului are loc, n permanen, un schim de gaze ntre aerul din alveole i gazele dizolvate n sngele venos (figura 5) ce ajun ge la acest nivel pe calea vaselor capilare. n cadrul acestui schimb oxigenul tre ce din aerul alveolar n sngele venos, iar CO 2 aflat n exces n sngele venos, trece n a erul alveolar. Deci la plmni sngele ncrcat cu CO 2 se oxigeneaz prin procesul de hemat oz , prsind plmnii prin venele pulmonare. Difuziunea gazelor se face n virtutea gradie ntului de presiune parial a oxigenului i a CO 2 pe de alta parte i de alta a membran ei alveolo-capilare. Sngele sosit prin artera pulmonar este ncrcat cu CO 2 avnd o pre siune parial de 47 mm Hg. n aerul alveolar, CO 2 are o presiune parial de numai 40 mm Hg. Conform legilor fizice, CO 2 va difuza de la presiunea mai mare din capilar e la presiunea mai mic din aerul alveolar. n aerul alveolar O 2 se gsete sub o presi une parial de 100 mm Hg iar n sngele capilar are 40 mm Hg i va capilar. difuza deci d in aerul alveolar n sngele Schimbul de gaze n plmni Schimbul e gaze n plmni nu este o simpl trecere a O2 din aerul pulmonar n curentul sa nguin; - glucidele esutului pulmonar interacioneaz cu oxigenul din aer n reacie chimi c de tip oxidativ (ardere) Alveola unitatea elementar de structur i funcie a procesul ui de schimb de gaze;- o bil de dimensiuni microscopice n esutul pulmonar care este totdeauna plin cu gaz. Membrana alveolar Membrana capilarului Eritrocote ,,incrcate cu CO2. Trecerea CO2 d in snge n alveol Trecerea O2 din aerul alveolar n snge Eritrocite cu oxigen, snge arte rial Schimbul de gaze n plmni figura 5 9

1.7 Reglarea i controlul respiraiei. Fiind un act fiziologic ,respiraia este regla t i adaptat perfect la nevoile organismului. Reglarea respiraiei const n modularea ac tivitii centrilor respiratori prin aciunea gazelor respiratorii CO2 i O2 i variaiile d e pH ale sngelui i mai ales ale lichidului cefalorahidian. Aceste substane influenea z centrii respiratori acionnd att direct asupra neuronilor respectivi ct i indirect, p rin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene ale aparatului cardiovasc ular. Rolul CO2 este esenial i de aceea a i fost denumit hormon respirator. El acion eaz direct asupra centrilor; creterea presiunii pariale a CO2 (hipercapnee) declanea z hiperventilaia. Scderea PCO2 determin rrirea respiraiei i chiar oprirea ei (apnee). lveola pulmonar pCO2 poate stimula respiraia i prin intermediul chemoceptorilor alv eolari i ai zonelor reflexogene. Rolul O2 . Scderea pO2 din sngele arterial excit ch emoreceptorii zonelor reflexogene producnd hiperventilaie. Aciunea scderii pO2 direc t asupra centrilor respiratori are efecte mai slabe. 1.8 Tipuri respiratorii O r espiraie corect reprezint nsumarea, ntr un singur act, a celor trei tipuri de respirai e, respectiv, tipul abdominal, tipul costal inferior i tipul costal superior. Tip ul respirator abdominal mai poart denumirea de tipul diafragmatic, bazal. Este tip ul caracteristic pentru brbai. Prezint urmtoarele avantaje: stimuleaz activitatea ini mii, contribuie la scderea tensiunii arteriale, stimuleaz digestia, regleaz activit atea intestinal. Este, ns, o respiraie incomplet deoarece aereaz doar zonele inferioar e ale plmnului. Practic, n inspir, diafragmul coboar i are loc o cretere a volumului t oracic (longitudinal) i a circumferinei bazei toracice. Tipul respirator costal in ferior determin, de asemenea, o aerare superficial, aerul fiind dirijat ctre zonele mijlocii ale plmnului. Acest tip respirator se ntlnete n special la brbaii dup vrs 0 45 ani, datorit scderii mobilitii la nivelul toracelui. n inspir, coastele inferioa re se ridic i se ndepreaz, determinnd mrirea de volum a cutiei toracice n plan latera parial, n plan antero posterior. Tipul respirator costal superior determin o respi raie incomplet, deoarece zonele superioare sunt mici, cu consum crescut de energie i eficien minim. Acest tip respirator este specific femeilor, ns, constituie i o adap are a organismului la diferii factori, precum: poziia corpului i a segmentelor n aciu ne, efort. Are avantajul de a 10

contribui la ntrirea ganglionilor limfatici hilari din plmni. n inspir, cutia toracic este ridicat de coastele superioare, umeri, clavicul plmnilor aerul intr n vrfurile ap cale ale diafragmul se ridic i mpiedic dilatarea plmnilor n partea inferioar.

Respiraia corect, toate zonele plmnului primesc n acelai timp cantitatea corespunztoar de aer i se realizeaz dilatarea n cele trei planuri a cutiei toracice. Procesul re spiraiei cuprinde trei faze: 1) deplasarea diafragmului n jos, cu destinderea pere telui abdominal nainte este etapa n care aerul ptrunde n prile inferioare ale aerul pt unde n etajele medii ale plmnului; 2) dilatarea coastelor bazale plmnului;3) ridicarea umerilor ptrunderea aerului n etajele superioare pulmonare. Capitol 2 . ASTMUL BRONIC /PATOLOGIE RESPIRATORIE 2.1 DEFINI IA ASTMULUI BRONIC Est e o afeciune respiratorie obstructiv caracterizat prin accese de dispnee, predomina nt expiratorie, cu durat, severitate i momente de apariie variabile. Apare la pers oane cu hiperexcitabilitate traheobron ic la stimuli variai se manifest fiziopatolog ic prin ngustarea cilor respiratorii ,ce se remite spontan sau dup tratament i se e xprim clinic prin triada : wheezing ,dispnee ,tuse . Boala are un caracter episod ic ,evolund n accese ,separate de perioade asimptomatice ,crizele dureaz de la cteva minute pn la ore. Peretele interior al cilor aeriene sunt de obicei inflamat la ac este persoane. Crizele noaptea i dimineaa devreme. Astmul se prezint sub trei aspec te principale : 1.Astmul cu accese intermitente, n forma tipic, prezint dispnee par oxistic, iar la tineri poate apare forma alergic ce se instaleaz n zeci de minute, a ccesul poate fi precedat de : hidroree nazal, cianoz de tip central, toracele pare n inspir permanent, cu hipersonoritate generalizat, auscultator predominnd raluril e sibilante n expir, expirul este prelungit, suiertor (wheezing), De obicei este v orba de bradipnee, dar polipneea nu este rar ntlnit (polipnee de 2030 respiratii/min ut (dac cre te peste 30 respiraii/minut apare accesul sever cu 11 de astm sunt mai frecvente

evoluie spre starea de ru astmatic), ca durat i severitate, tusea poate dura de la cteva minute, pn la accese cu durat de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90100 bti/min. 2. Astmul cronic: este o obstrucie respiratorie sever, progresiv. Se ntlne t ai frecvent dup 40-50 ani, prezint istorie veche, dispnee de efort, dispnee minim n repaus, accesele de astm sunt severe, cedeaz greu la bronhodilatatoare i/sau cort icoizi. 3. Starea de ru astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o form special complicat a astmului bronsic, o urgent medical. Are durat minim de 24 ore, nu rspunde la bronhodilatatoarele administrate corect i pot apare fenomene de insufi cien pulmonar grav cu encefalopatie hipoxic: obnubilare, stupor, com, cianoz extrem, nspiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut. 2.1.1 Cum se manifesta astmul Dispneea - o respiraie dificil, zgomotoas, perceput de bolna v sau rude. Respiraia devine uiertoare, superficial, cu frecvent crescut, de o intensi tate mai nalt la expir, bolnavul avnd senzaia ca aerul cu greu iese din plmni. La prez ena de secreii n bronhii respiraia se percepe ca cntecul porumbeilor. Tusea matinal. rmele uoare sau incipiente este rar, uscat, mai des nocturn i La un debut mai brutal apare sufocarea ndueala. Astfel devine dificil nu

numai expirul ci i inspirul. Cantitatea secreiei inflamatorii crete i deoarece spasm ul musculaturii bronice mpiedic eliminarea lui cu curenii de aer, totul clocotete n p Tusea chinuitoare abia la sfritul accesului, cnd secreiile devin mai fluide, aduce uurare. n aceste circumstane panica i informarea insuficient a bolnavului sau apropiai lor lui despre cum se acord corect ,primul ajutor, poate agrava mult evoluia criza de astm.. Nelini tea -este o component psihic generat de starea de sufocare n care s e afl bolnavul i pe care nu o poate nltura . Pentru a obtine un control ventilator constient kinetoterapeutul,apeleaza la relaxare ca mijloc de baza in inlaturarea starii de agitatie a asmaticului Hipoxia - este o scadere a cantitaii de oxigen tisular . n criza de astm, hipoxia se manifest printr-o stare de oboseal intens ,dis pnee cu craracter polipneic sau bradipneic ,tahicardie . Tulburarea ciclului ven tilator impune din punct de vedere kinetoterapeutic unele masuri pentru echilibra rea celor doua faze ale actului respirator, inspir si expir ;nvatarea 12

unor tehnici adecvate de lucru .Controlul ciclului ventilator se realizeaz de ctre bolnav printr-o permanent supravegere a relaiei dintre inspir si expir . Polipnee a cresterea frecvenei respiratorii determin o respiraie superficial i incomplet .Amel orarea volumului curent ,deficitar n timpul crizei se realizeaz prin punerea n aciun e a diafragmului ,ceea ce duce la o rrire proporional a frecvenei respiratorii. Ritm ul respirator descre te progresiv ,meninndu-se sub control ,ntrucat o diminuare exag erat a ventilaiei pe minut poate agrava starea bolnavului ,ceea ce constituie un e ec terapeutic Kinetoterapeutul exercita influene psihoterapice deosebite ,manifes tate prin stimuli verbali sau tactili (manevre de masaj) 2 2. Clasificarea sever itaii astmului (GHID GINA 2009) Simptome peste zi Simptome peste noapte 2 ori pe luna Treapta I Intermitent Treapta II Persistent usor Treapta III Persistent moderat Treapta IV Permanent Persistent sever Activitate fizica limitata S < 1 data pe saptamna PEF normal asimptomatic ntre crize > 1 data pe saptamna dar > 1 data pe zi Crizele pot afecta activitatea Zilnic Crizele afecteaza cavitatea PEF sau VEMS Variatia PEF 80% <20% 80% 20-30% 60-80% >30% 60% >30% > 2 ori pe luna > 1 data pe saptamana Frecvent Severitatea astmului poate fi intermitent i persistent: u oar, medie sau sever. Sever itatea difer de la o persoan la alta, nu are neaparat legatur cu frecvena sau persis tena simptomelor i n timp se poate modifica la aceea i persoan. Tratamentul este ale s n functe de gravitate. Astmul necesit o colaborare permanent ntre pacienti i person alul medical. Scopul urmrit este ca pacienii s poat capta capacitatea de a- i controla astmul, cu ajutorul personalului medical.(www.srp.ro/astmul -bron ic) 2.3 Etiopa togenia astmului bron ic . 13

Factorii care declaneaz sau nrutesc episodul astmatic acut sunt numeroi. Cel mai frecv nt sunt incriminate rcelile sau alte boli respiratorii, n special cele cauzate de virusuri, cum este gripa i efortul fizic (mai ales dac aerul respirat e rece i usca t). De asemenea, pot declana criza de astm expunerea la fumul de igar, aerul poluat , praful sau prul de animale, prezena unor chimicale sau alte substane la locul de munc (astm ocupaional), menstruaiei, modificrile hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul la pubertate, i administrarea de medicamente, ca aspirina sau antiinflamatoare nesteroidiene 2.4 Evaluarea funcional a aparatului respirator Eva luarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afeciu nilor respiratorii ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentru aprecie rea rezultatelor obinute. Evaluarea sau testarea funciei respiratorii beneficiaz de metode complexe i mai numeroase comparativ cu posibilitile de testare a funciilor a ltor aparate i sisteme . Explorarea sistemului respirator 14

Scopul explorrii funcionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funciei p ulmonare, indicnd natura i gradul acestei tulburri, precum i rsunetul acestor modificr i asupra homestaziei oxigenului i bioxidului de carbon n sngele arterial Examene ma croscopice (imagistice) A. Radiologia ca metoda de evaluare functionala Utilizar ea radiologiei n diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult n practi ca medical. Examenul radiologic stabilete diagnosticul prin semnele pozitive pulmo nare pe care le nregistreaz:. B. Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de tr ansparen (luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i maxim i mai ales meninerea hipertransparenei i n expir dovedete existena unui sindrom obstructiv). Radiografia mai urmrete micarea i poziia diafragmului. C. Scintigrafia d e ventilatie Se efectuiaz cu ajutorul unui circuit spirografic n care se introduce o cantitate cunoscut de gaz radioactiv (Kr ,Xe) .Tehnica permite realizarea de s tudii cantitative ale ventilaiei ,global pe cei doi plmni ,difereniat stanga/dreapta ,sau regional (baze ,vrfuri pulmonare ) Parametri dinamici debite ventilatorii De bitele ventilatorii reprezint parametri biomecanici de performan care evalueaz cinem atica pompei ventilatorii. Debitele ventilatorii se masoar de obicei n cursul unei manevre expiratorii maximale i forate (expirograma fortaa maximal ) ;uneori se rec urge la nregistrarea unui inspir forat sau a unei ventilaii forate . Rezultatul se p oate exprima ; n debite medii (masurate pe expirograma forata ); n debite instantan ee maxime (masurate pe curba flux volum) . 1. Pe expirograma forat se determin urmat orii parametri ; Volumul expirator maxim pe secunde (VEMS)-este volumul de gaz e xpulzat din plamani n prima secund a expirului forat .Se determin volumele expirului la 0,5 secunde (VEM 0,5), 0,75 secunde (VEM 0,75) ,2 secunde (VEM2) sau 3 secun de (VEM3) de la nceputul expirului maximal forat . VEMS se exprim n litri sau % din CV ,dupa corecia BTPS Raportul VEMS /CV 100 sau indicele de permeabilitate bronsi ca ( IPB) Toffeneu-Pinelli ,este un indice valoros pentru identificarea disfuncii lor ventilatorii obstructive . 15

Debit expirator maxim pe fraciuni ale CV ; forate (FEF 25-75 ) pentru jumatatea mijlocie a CV ,pentru al treilea sfert al CV (FEF 50-75 ) ,ntre 75% si 85% din CV ,FEF 50-75 , (FEF75-85 ) i ntre 200 i 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow) FEF 25-75 FEF 75-85 sunt parametri mai sensibili decat VEMS pentru diagnosticarea obstructiei discrete de flux de aer . 2 Bucla flux-volum Reprezin t nscrierea grafic a fluxului de aer produs n timpul expirului , n raport cu volumul de aer expirat .Pe bucla flux-volum a expiraiei forate se poate msura debitul expir ator maxim de vrf (PEF peak expiratory flow ) .PEF este valoarea maxima a fluxului de aer care poate fi generat n cursul unui expir maxim i forat care ncepe din pozii a inspiratorie maxim .PEF este utilizat ca parametru unic de evaluare a prezenei i severiti obstruciei ventilatorii la expir . C.V. 20% confirm prezena unei patologii, i se traduce prin limitarea 45% exprim hipoxia datorat insuficienei pulmonare. posi bilitii de expansiune a toracelui i pulmonului. V.E.M.S 40 C.V. N uoar medie sever Disfuncie obstructiv 70% 61 66% 45 69% 45% Disfuncie restrictiv 80% 66 79% 51 65% 50% Consumul de oxigen ntr un minut (VO2) este cantitatea de oxigen susinut n sngele capi lar din aerul ventilat ntr un minut; se evalueaz n efort, cu spirometrul cu ap. Anal izatorul de gaze evalueaz funcia respiratorie msurnd heliu, CO2, O2 n aerul expirat; este un test obiectiv, indiferent de voina bolnavului. Bodz pletismografia studia z volumele pulmonare n legtur cu ntreg corpul; este o metod bine suportat de bolnavii flai chiar i n stare sever deoarece nu solicit efort. Teste farmacodinamice Cnd testel e spirografice indic prezena sindromului obstructiv este important de determinat r eversibilitatea total sau parial a procesului obstructiv bronic. Pentru 16

acesta se face un test n care pacientul inhaleaz un medicament cu aciune

bronhodilatatoare, dup care la aproximativ 5 minute se face o nou nregistrare spiro grafic a VEMS. O cretere mai mare de 15% a valorii VEMS dup administrarea substanei bronhodilatatoare denot existena unui proces reversibil n cauzalitatea sindromului obstructiv. Testul are importan diagnostic deoarece astmul bronic sub bronhodilatato r i normalizeaz complet sau aproape complet valorile spirografice. n acelai timp exis tena testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator d indicaii asupra faptului c bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise n tratament. Test bronhoconstric tor este utilizat pentru punerea n eviden a hiperactivitii bronice care se ntlnete l bronic. Testul bronhoconstrictor const n administrarea de aerosol cu soluie de 1% de acetilcolin sau histamin, ultima fiind preferat deoarece irit mai puin receptorii tusei permind o explorare mai comod i mai exact. Se administreaz aerosoli din soluia r spectiv timp de trei minute, dup care se nregistreaz din nou VEMS. Scderea VEMS sub a ciunea substanei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denot prezena hiperactivitii bronice. 2.5 Testarea la efort Respiraia pulmonar face parte integrant din complexul de sisteme care concur la aprovizionarea celulelor organismului cu O 2 i la depur area lor de CO 2 produs al arderilor. Rostul testrii la efort fizic (muscular) es te de a furniza informaii asupra modului n care funcioneaz sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celulele organismului, n cond iiile creterii cerinelor metabolice determinate de activitatea muscular. Testul la e fort poate: stabili sau preciza diagnosticul; obiectiva acuzele pacientului (n pr imul rnd dispneea); releva mecanismul prin care este limitat capacitatea de adapta re la efort: ventilator, cardio-circulator, muscular i preciza natura acestuia (d e ex. limitare ventilatorie restrictiv ori obstructiv, limitare circulatorie etc); evalua severitatea unui handicap funcional; orienta tratamentul; evalua evoluia b olii, evalua efectul terapeutic; individualiza reantrenarea la efort 17

Pe durata susinerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3 faze funcionale suc cesive de rspuns la efort: 1) faza de adaptare (3 4 minute) a funciilor respirator ii, circulatorie i metabolic n aceasta faz ncepe s se acumuleze o datorie de oxigen c va fi recuperat n fazele terminale; 2) faza de echilibru funcional (steady state), care poate dura un timp variabil, n funcie de gradul de solicitare a organismului . n aceasta perioad, consumul de O2 i generarea de CO2 sunt proporionale cu consumul metabolic, ventilaia corespunde necesitilor schimburilor gazoase, iar debitul card iac rmne constant; 3) faza de revenire (6 8 minute) reprezint perioada de timp de d up ntreruperea efortului fizic n care parametrii funcionali revin la valorile de rep aos. Durata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic. Tehnica p robei presupune realizarea unor etape succesive: Pretestarea, care include inform area pacientului asupra modului de desfurare a probei, cu obinerea acordului scris al acestuia. Se adaug: realizarea unui examen clinic complet al pacientului; nregi strarea unui traseu EKG de repaus pe 12 derivaii. Testarea, este etapa de efectua re propriu zis a probei de efort. La nceputul studiului se fixeaz electrozii pentru traseul E. K.G. i maneta de tensiometru pentru monitorizarea T.A. Apoi, pacientul va executa o acomodare (nclzire) prin efectuarea 18 unui efort minimal (ex.: pedalarea pe

cicloergometru cu creterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), dup care proba va continua prin creterea treptat a sarcinii de efort pn la valoarea maximal. Pe parcur sul probei se vor monitoriza traseul E.K.G. i T.A., cu nregistrarea grafic i stocare a computerizat a datelor la fiecare treapt de efort. n cazul apariiei complicaiilor ( dureri precordiale, dispnee, cianoza, etc.) sau a unor modificri semnificative de puls, traseu E.K.G. sau valori tensionale se va ntrerupe proba. Posttestarea: dup terminarea probei propriuzise, efortul va fi continuat la un nive l de aproximativ 25 Watt, pentru evitarea colapsului circulator. Se monitorizeaz T.A. i traseul E.K.G. timp de 5 minute, dup care pacientul va rmne n repaus n clinosta tism timp de 30 de minute, sub strict supraveghere din partea personalului medica l. Parametrii urmrii sunt: frecvena cardiac: valoarea frecvenei cardiace atinse de su biect n timpul probei de efort reprezint i un parametru de identificare a nivelului maximal (220 vrsta n ani) sau submaximal (80 85% din valoarea maximal) atins de pa cient n timpul desfurrii testului; tensiunea arterial: se vor determina valorile tens iunii arteriale sistolice i diastolice, precum i tensiunea arterial diferenial; consu mul de oxigen: evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de efort i a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. n aceast categorie de paramet ri se disting: a) consumul maxim de oxigen (VO2 max) , care depinde de modul de efectuare a exerciiului i gradul de antrenament; evalueaz starea funcional cardio-pul monar; b) indicele de antrenare (Fitness index FI) , care se poate deduce din rel aia dintre frecvena cardiac (HR heart rate) i consumul maxim de oxigen (VO2 max): VO 2 max (ml / kg / min) FI = ---------------------------- --------HR (bti / min ) Va lorile indicelui de antrenare se interpreteaz astfel: foarte bun = = 16, 5 20, 5 ; satisfctor = 12, 5 16, 5 ; slab = 8, 5 12, 5 ; foarte slab = 20, 5; bun 8, 5. 19

2.6 Terapia medicamentoas. n funcie de nivelul de severitate al astmului bronic, est e recomandat o medicaie specific. Medicamentele utilizate n tratamentul astmului pot fi grupate n dou mari categorii: medicamente care inhib contracia musculaturii nete de i ageni care previn i/sau diminueaz inflamaia. Capitolul 3 . Metode kinetoterapeutice n recuperarea astmului 3.1 Kinetoterapia n recuperarea astmului bron ic .Obiective .Metode Kinetoterapia reprezint metoda de baz, indiferent de boal, de stadiul sau tipul disfuncional. Nu n umai c se adreseaz direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii re spiratorii, dar reprezint o terapie de permanen i de "domiciliu", pe care bolnavul io poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi. Principii generale de kinetoterapie n alctuirea unui plan de recuperare se ine cont de urmtoarele principii: 1.Primum non nocere! nainte de toate s nu faci ru! Principiu l lui Hipocrate, valabil oricrei forme de terapie conservatoare sau radical, toate celelalte principii finndu i subordonate 2. Precocitatea instituirii tratamentu lui este un principiu care deriv din promptitudinea stabilirii diagnosticului i nc eperii tratamentului. 3. Principiul individualizrii efortului. Spune c organismul rspunde individual, diferit, la acelai efort. 4. Principiul progresivitii efortului. Are la baz legea forei excitantului, descris de Pavlov, care spune c rspunsul organi smului la efort crete proporional cu intensitatea efortului . 5.Principiul economi ei de energie. Metodologia const n alegerea utilizrii unui numr minim de muchi n efect uarea unei micri, n detrimentul unui numr maxim de muchi utilizai pentru efectuarea ac eleiai micri, n scopul unui consum minim de oxigen 6. Principiul continuitii efortului . Se bazeaz pe legea adaptabilitii i reversibilitii. 20

Obiectivele urmrite n recuperarea astmului bron ic rinderilor ,a tuturor influenelor care

Corectarea condiiilor de munc ,dep

reprezint cauze determinate sau agravante pentru evoluia bolii respiratorii . Toni fierea musculaturii respiratorii n mod special a diafragmei . Diminuarea respiraie i . Cre terea sau scderea ritmului respirator. Mrirea sau mic orarea pauzelor dintre inspir i expir . Cre terea amplitudinilor mi carilor respiratorii. Cre terea capac itailor de efort i ameliorarea sindromului obstructiv ( readaptarea la efort se f ace prin antrenament progresiv i ergoterapeutic ) n cadrul kinetoterapiei respira torii includem urmtoarele metode pe care le putem considera n acelai timp i bolnavil or respirator ; I. Relaxarea II. Posturarea III. Gimnastica respiratorie propriu -zis sau reeducarea respiratorie IV. Antrenamentul la efort dozat V. Educarea tus ei VI. Educarea vorbitului VII.Terapia ocupaional 3.1.1 Kinetoterapia i relaxarea n tratarea astmului Expresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att d e corpul medicosanitar, ct i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai a les incorect aplicat. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, utilizabil n prof ilaxia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare importan, uneori de nenlocuit. Iat justificarea indicaiilo ei: poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprir ea crizelor paroxistice, diminund nevoia de 21 frecvenei respiratorii , concomitent cu cre terea amplitudinii etape sau obiective majore folosite n recuperarea simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreactivitatea emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse;

nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie; reechilibrea z tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special, scade cererea de O 2 a organismului, ca i producia de CO 2 . Anxietatea i tensiunea crescut muscul ar determin consum de O 2 i producere de CO 2 crescute; mbuntete starea psihoemoio lnavului, fiind indisolubil legat de psihoterapie. Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru.Ea este n acelai timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat, este u n proces psihosomatic cu valoare terapeutic. S-au descris 2 tipuri metodologice d e relaxare: A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este medi at de un factor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern. n aceast categorie intr: 1. Terapia medicamentoas ( sedative, mior elaxante, neuroplegice etc.); 2. Masajul sedativ, miorelaxant; 3. Aparatura rela xatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.); 4. Hipnoza. Toate sunt metode utiliza te n practica medical, n funcie de specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa de terapia de relaxare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare. Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentnd particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale parafiziologi c. B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevra laxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i irijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen relaxare se asigur acea inhibiie reciproc, psihic = muchi Exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea. 1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran), toate avnd origine comun. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect i complet, dar se nva ncet, n luni i chiar ani de zile, otiv pentru care este mai puin un mijloc terapeutic, ct mai mult unul profilactic. 2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea p rogresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune 22

(contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor execu ta deci, dup o anumit tehnic contracii - decontracii la nivelul diverselor grupe musc ulare. Contracia trebuie s aib fora 3 din "testingul"-ul muscular, adic doar att ct se mentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut de paci ent sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea const n realizarea menta l a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face printr-o co ncentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea " de eliberare, de cdere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie relaxare) este deosebit de important. Se inspir pe contacie, se expir pe faza de rel axare. 3.1.2. Posturarea Observnd bolnavii bronhopulmonari, se constat c, intuitiv, unii dintre acetia adopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii c are le uureaz starea de disconfort respirator. Postuarea are un rol mare n cadrul t ratamentului unui pacient respirator, indiferent de gravitatea strii clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot prsi patul, pn la bolnavul care nc i continu m obinuit. 1) Posturile relaxante i facilitatoare ale respiraiei Posturile de relaxare se execut fie n pat - n pozie de decubit lateral, fie pe un scaun - n poziie eznd. evita poziia de decubit dorsal, care poate declana crize de astm bronic. n decubit lateral. Pacientul menine spatele cifozat, genunchii semiflectai i antebraele ncruciat e la piept.(figura a)

figura a n poziie eznd. Pacientul menine trunchiul n anteflexie i spirjin anterior pe rne; genunchii flectai, plantele pe sol, braele ajut sprijinul anterior.(figura b) 23

(figura b) figura c

- postur facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat n criz este cea n care pacient ul se afl n ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uor cifozat, t runchiul n anteflexie, umerii relaxai, membrele superioare atrnnd n faa corpului, genu nchii uor flectai.(figura c) 2) Posturarea pentru realizarea drenajului bronic Paci enii care expectoreaz au nevoie de aceast metod terapeutic, n scopul evacurii secreii bronice. n acest caz, programul kinetic va fi individual i se solicit pacientului s i aduc un borcan nchis ce conine o cantitate de dezinfectant. Metoda are la baz princ ipiile gravitaiei i al curgerii fluidelor datorit gradientului de nlime. Eficacitatea drenajului crete prin asocierea acestei tehnici cu trei factori: modularea fluxul ui aerian prin cile respiratorii n funcie de fazele respiraiei; exercitarea unei pre siuni externe pe torace n timpul expirului, care va crete fluxul expirator; execut area de vibraii sau tapotaj toracic. Drenajul postural se execut obligatoriu dimin eaa, a jeune, ns necesiti se poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10 n funcie de 15 minute nainte de edina de posturare se recomand administrarea unui aerosol bronhodilatator. O edin de drena j bronic se ntinde pe o perioad de maxim 45 minute; durata unei poziionri este de 5 1 0 minute. Ca reguli generale, se respect urmtoarele indicaii: zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele; la ncheierea unei poziionri, pacientul respir profund, cu accent pe expir, i tuete de cteva ori, expectornd ntr un recipient pe care trebuie s l aib rmanen la dispoziie; dup fiecare poziionare, timp de aproximativ 1 minut, kinetoterap eutul va executa deasupra segmentului de drenat vibraii (cnd sputa este fluid) sau tapotri Cele mai utilizate poziii adoptate de pacient pentru realizarea drenajului bronic sunt: pentru lobii superiori 24

-regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n sprijin pe perne; -regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui su ior pe o pern. (figura a,b)

figura b) Figura a) pentru lobii inferiori -regiunea anterioar : pacientul n decub it dorsal, capul este meninut pe pat fr pern ; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel ct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor. -regiunea posterioar : pacientul n dec ubit ventral, fruntea se sprijin pe mini; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct apul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor.(figura c,d) Figura c) figura d) regiunea lateral:

- pacientul n decubit lateral, cu 3 perne sub old (drept i, respectiv, stng), astfel nct diferena de nivel ntre regiunea oldului i regiunea capului s fie de 50 cm.(figura e,f) Figura e 3.1.3. Reeducarea respiratorie .Obiective figura f Se apreciaz c obiectivele reeducrii respiratorii sunt urmtoarele: 1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numai n anumite regiuni pulmonare. 2. S scad travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la flux, fie prin creterea complianei toracice, fie prin ambele, 25

3. S tonifice musculatura respiratorie. 4. S controleze i s coordoneze ritmul respir ator. a. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare presupune ree ducarea inspirului i expirului. Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a resp iraiei; se solicit pacientului sa inspire pe nas, lin, prelung (imitnd mirosirea un ei flori), ntruct executarea forat determin bronhospasmul. Inspirul mobilizeaz diafrag mul, fapt evident i de bombarea abdomenului. Expirul se execut de obicei tot pe na s, ns, la bolnavul astmatic se solicit expiraia oral, pentru a diminua rezistena la fl ux din timpul expirului. Se solicit oacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (c a pentru fluierat) sau s expire pronunnd: f,h, s, pf; aceast tehnic, numit res trnse (pursed lips breathing) creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer, piedicnd astfel colapsul bronhic expirator. Inspir b. Reeducarea respiraiei Expir abdominale presupune nvarea respiraiei abdominale corecte. Descrierea tehnicii: pacientul se afl n decubit dorsal cu capu l n anteflexie prin sprijin pe pern cu genunchii flectai, pentru relaxarea musculat urii abdominale; micrile respiratorii se vor efectua sub control manual; inspirul va fi nsoit de antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului. Dup ce s e va obine o respiraie abdominal corect, se vor asocia micrilor abdominale cele ale to racelui inferior, realiznd astfel cel mai corect model respirator, cel al respirai ei abdomino toracale inferioare. c. Reeducarea respiraiei costale are la baz contienti zarea micrilor toracale ce se realizeaz prin producerea de ctre kinetoterapeut a unor contrarezistene pentr u micrile costale, astfel fornd muchii s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor 26

de sesizat de ctre pacient.Descrierea tehnicii: minile kinetoterapeutului se plase az pe zona dorit, cu degetele de a lungul coastelor; se solicit expirul complet tim p n care minile kinetoterapeutului execut o presiune pe peretele costal, ce crete pe msur ce se apropie sfritul expirului (este faza de punere n tensiune a musculaturii respective); inspirul va gsi n zona antrenat o contrarezisten creat de minile kinetote apeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii inspiratorii in teresate pentru realizarea fazei de inspir; n continuare, presiunea exercitat va s lbi treptat, pe msur ce se termin inspirul, n aa fel nct, n final, toracele s fie l orice presiune. Regiunile toracice pe care se execut tehnica cu contrarezisten sun t: a. regiunea costal inferioar, b. regiunea costal mijlocie i c. regiunea costal sup erioar. Controlul i coordonarea respiraiei este un obiectiv important al reeducrii respiratorii prin care se urmrete scderea tahipneei prin contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator i solicitrilor variate ale a ctivitii zilnice. Se urmresc scderea frecvenei respiratorii i controlul fluxului de ae r.Scderea frecvenei respiratorii se realizeaz, la bolnavul obstructiv, prin control ul raportului ntre fazele ciclului respirator. Creterea pauzei postinspiratorii rei nerea aerului n plmni (apneea postinspiratorie) se utilizeaz n scopul egalizrii ventil aiei la nivelul tuturor compartimentelor pulmonare. Controlul fluxului de aer, la un bolnav dispneic, se realizeaz prin prelungirea fazei inspiratorii concomitent cu scderea ritmului respirator. 3.1.4. Antrenamentul la efort dozat Antrenamentu l la efort al asmaticului este preconizat ca metod de nenlocuit n recuperarea acesto r bolnavi .Majoritatea asmaticilor au o capacitate de efort redus deoarece o bun p arte din ei declanseaz crize de efort ,iar ali pierd aceast capacitate perioadele d e acutizare a fenomenelor sau si elimin treptat efortul de teama eventualelor criz e de dispnee . n timpul edinele de antrenament se va lucra cu un efort 27

care s nu dep easc 60-70% din intensitatea la care apare criza de dispnee .Se recoma nd ca sedina de antrenament s nceap cu o ncalzire general ,n care efortul este u or capacitate de 60% din capacitatea total de efort crescandu-se treptat . Tolerana la efort este principala msura pentru aprecierea capacitaii de munc a bolnavului re spirator. n timpul antrenamentului la efort se vor urmri urmatorii parametrii: apa riia sau cre terea dispneei apariia unei starii de disconfort apariia sau cre terea nei respiraii zgomotoase apariia tahipneei cre terea ritmului cardiac peste 110-120 sau aritmic apariia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheara) sau presiun e n zona sternului. n timpul exerciiului fizic, necesarul de O 2 celular crete i conc omitent crete i eliminarea de CO 2 oblignd respiraia s in pasul cu nou situaie, resp s menin homeostazia gazelor i ionilor de H .Pentru un individ sntos, meninerea homeos aziei n efort este obinuit, dei CO 2 se produce periferic n cantiti mari. Doar n efor i foarte intense, cnd apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipo xemia. n general, se spune c efortul adecvat determin o stare izocapnic, izohidric i h ipermetabolic. Se tie din fiziologie, c n timpul unui efort constant ventilaia (VE) t rece prin faze: - faza 1 este o brusc cretere a ventilaiei, odat cu nceperea efortulu i. Valoarea acestei VE variaz de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de obicei rmne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, cci la u n efort intens VE al fazei 1 este o mic fraiune comparativ cu VE al fazei a 3-a; faza a 2-a este o tranziie, reprezentnd o cretere continu de VE pn se atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiind cu att mai lung cu ct efortul este mai intens; - faza a 3-a este nivelul de "steady-stat e" al ventilaiei, peste care aceasta nu mai crete orict am prelungi efortul. Existe na unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenie a CO 2 fiziologice. 28 cu acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiii

Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO2 sau, m ai exact, cu eliminarea de CO 2 prin plmn. n fond, ventilaia este chemat s elimine CO 2 din circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia CO 2 alve olar cu care este n contact sngele capilarului pulmonar. Cu ct va fi CO 2 mai cresc ut alveolar, cu att ventilaia va crete mai mult i va regla nivelul CO 2 sanguin . In troducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creterea toleranei la efort prin: - ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordona re a "pompei motrice" toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturi i respiratoare, ceea ce duce la o cheltuial energetic mai mic; - creterea suprafeei d e schimb alveolocapilar pulmonar, cu ameliorarea n cele mai multe cazuri a raportul ui V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului; - creterea extraciei periferice a O 2 , mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular; - creterea PaO 2 la o bun parte dintr vi; - ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat; amelio rarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia se zaiei de team n faa efortului. 3.1.5 Educarea tusei. Obiectivul tehnicii l constituie educarea, i nu inhibarea acesteia. Astmaticul trebuie s nvee cum s tueasc, pentru a r aliza prin acest act o bun evacuare a secreiilor bronice; de asemenea, trebuie s nvee cum s tueasc productiv, cu un efort ct mai mic; i, n sfrit, cum s tueasc fr s s ualele accidente declanate de chinta de tuse (rupturi alveolare, hemoragii din ve nulele subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale, etc.). Tehnica nvrii tusei eficiente se compune din: a. poziionarea corpului n timpul tusei, b. modalitatea d e control a respiraiei, c. tonifierea musculaturii expiratorii. a)Poziiile pentru tuse sunt poziii care faciliteaz expirul prin facilitarea contraciei musculaturii p eretelui abdominal, cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musc ulaturii toracale care crete presiunea intratoracic. poziia eznd, umerii relaxai i ro fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarel e se sprijin pe sol. O pern n zona abdominal inut cu braele ajut la ridicarea diafrag ui prin presarea peretelui abdominal. n timpul expulziei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte. 29

poziia semieznd sau de decubit lateral (pentru bolnavii care nu pot prsi patul), trunc hiul ridicat i aplecat n fa, genunchii flectai. b) Pentru a controla respiraia n acces l de tuse, pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna.

Odat inspirat, aerul este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, a m se ntmpl ntr un cscat cu buzele lipite. Expulzia aerului se va face n 2 3 reprize, n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul p rodus de tuse s fie profund, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care antren eaz cile bronice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat este o tuse ineficient, car e vine din cile superioare traheolaringiene. c. obiectiv Tonifierea realizabil cu musculaturii expiratorii este un ajutorul tehnicii de gimnastic

respiratorie propriu zis. 3.1.6 Educarea vorbitului. Vorbitul este a doua mare fu ncie a aparatului respirator. Tonul se formeaz prin oscilaiile corzilor vocale, cu amplificare n cavitatea laringofaringian, care are rol de cutie de rezonan. Vibraia c orzilor este determinat de coloana de aer expirat. Tehnica educrii vorbitului este n funcie de gradul dispneei. Aceasta nseamn a l obinui s exprime ntr o expiraie un num imitat de cuvinte i silabe, s se exprime n propoziii scurte. Se vor alctui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fieca re grup va fi rostit ntr un singur expir, apoi un 30

nou inspir i alt grup citit, etc. Treptat aceste grupuri vor fi alctuite din mai m ulte cuvinte. Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului nseamn o lungire a expirului 3.1.7 Terapia ocupaional. Terapia ocup aional este arta i tiina direcionrii individului bolnav spre participarea la anumite a tiviti pentru a i reface, ntri sau mbunti performanele, spre a facilita nsuirea a ti i funcii care sunt necesare pentru adaptare i productivitate i diminuarea sau corec tarea patologiei, pentru meninerea strii de sanatate. Pentru bolnavii astmatici, a legerea procedeelor de terapia ocupaional are la baz dou criterii: 1. cunoaterea grad ului de efort solicitat de respectivul procedeu; 2. utilizarea acelor procedee c are nu polueaz n nici un fel aerul respirat de pacient. n funcie de forma astmului ( intermitent, persistent uor, persistent moderat, persistent sever, status astmati cus), pacienii se ncadraz ntr unul din urmtoarele grupe: A. pacieni a cror activitate izic nu trebuie restrns; B. pacieni a cror activitate fizic nu se restrnge, dar sunt a ertizai mpotriva eforturilor intense i competitive; C. pacieni a cror activitate fizi c obinuit trebuie moderat restrns, iar eforturile mai intense trebuie discontinue; D. pacieni crora activitatea fizic obinuit trebuie mult redus; E. pacieni care trebuie s complet n repaus n pat sau pe scaun. Sub raportul acestei clasificri, sunt recomand ate urmtoarele activiti recreative: alergare, badminton, basket ball, billiard, cic lism, cusut/ tricotat, golf, hand ball, jocuri de cri, pescuit, plimbare, scrim, ah, tenni s, volley . 3.1.8 Tratamente prin mijloace asociate kinetoterapiei Msuri fizioter apice : reprezint metodele de baz n recuperarea functional a deficitului respirator obstructiv. Se recomand aerosoloterapia, ventilaia asistat, oxigenoterapia, cura ba lnear, Metodele cele mai frecvent utilizate sunt : 1. Aerosoloterapia este terapi a prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic, avnd o faz disper s, lichid sau solid, ntr-un mediu de difuziune gazoas. n aerosolul terapeutic, particu la dispersat trebuie s aib dimensiuni mai mici de 2o niu. Proprietile fizice ale aero solilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce. Exist dou principale domenii de utilizare clinic a aerosolului. 31

a. n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea hi peractivitii bronice i testul de provocare pentru depistarea strii de alergie la dive ri alergeni. b. n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii sup erioare i inferioare. Un aspect particular este utilizarea aerosolului n tratament ul unor afeciuni pulmonare. Orice boal bronho-pulmonar, cu excepia afeciunilor pleura le, poate beneficia de aerosoloterapie. n aceast categorie se ncadreaz att bolile acu te ct i cele cronice. 2.Ventilatia asistata se refera la sprijinul respiratiei afe ctate de boala prin intermediul unor aparate mecanice ,electrice sau electronice (ventilatoare).Aceste aparate genereaza un curent de aer cu o anumita presiune si un anumit volum ,aer introdus cu o inspiraie n plmnul bolnavului .Spre deosebire de respiraia spontan care prezint o presiune negativ intrapulmonar inspiratorie ,resp iraia n presiune pozitiv creeaz o cre tere presional inspiratorie care ,teoretic ar as igura ventilaia compartimentelor hipoventilate ,bronhodilataie ,facilitarea evacuri secreiilor 3.Psihoterapia i terapia educational Bolnavi pulmonari prezint o serie de tulburri psihice ,fie de anxietate ,fie depresive ,cu inpact negativ asupra ev oluei bolii.Se impune a adar o susinut activitate psihoterapeutic i educativ. 4. Sali oterapia Aerosolii de salin reprezint o veche metod de prevenire i Sarea din subtera ne face bine sntii. O tiau ameliorare a afeciunilor respiratorii . anticii, o tiu i medicii contemporani. De ce e bun aerul de salin? Nu e poluat, nu irit mucoasele, fiindc este total lipsit de alergeni. Temperatura este constant, 15 -16 grade C, umiditatea e ridicat, 59-60%. Concentraia crescut de dioxid de carbon stimuleaz respiraia, iar procentul sczut de ozon scade spasmul muscular . Aerosolii din interiorul salinelor sunt formai n special din ioni de sodiu care, atunci cnd sunt inhalai, calmeaz inflamaiile i contribuie la refacerea mucoaselor cilor respirat orii . 5. Masajul, procedeu fizioterapeutic strans legat de kinetoterapie ,desi nu reprezinta o metoda specific pentru bolnavi cu astm ,,este des utilizat n progr amul fizical recuperator .Aciunile binecunoscute ale masajului antalgic decontracturan t sau de tonifiere ,de ameliorare vasotrofic local ,ca i psihologic justific pe depl in efectele sale favorabile ,faciliteaz expectoraia se reduce tusea iritativ ,muscu latura bronhic se relaxeaz ,cre te circulaia pulmonar . Zonele pentru masaj conjuctiv i segmentar cu influen bronhopulmonar sunt ; C3 C8 si D1 D9 i zonele intercostale -9. Capitol . 4 Planul de recuperare prin kinetoterapie 32

4.1 Cadrul de desf urare a practici medicale Partea personal a acestei lucrri s-a de sf urat n cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Ia i, Secia Clinic Recuperare Medical Respiratorie, sala de kinetoterapie, sub supravegherea Conf. Dr. Paraschiva POST OLACHE i a kinetoterapeutului Manuela Maria Amarandei. Pe o perioada de aproxima tiv 5 luni, am urmrit un numr de 10 pacieni, diagnosticai cu astm bron ic persistent u or i moderat. La internare, pacienii au fost mai nti examinai clinic, apoi paraclin ic prin: probe biologice , EKG, spirometrie, radiografie pulmonar, teste de efort . Ca parametri pentru evaluarea gradului de dispnee i a capacitaii de efort nainte i dup tratament n cadrul sedinelor de kinetoterapie am folosit: scala Borg pentru di spneea de efort; scala MMRC (Modified Medical Research Council score); testul de mers de 6 minute. n timpul internarii, pacienii au urmat zilnic programul de kine toterapeutie, care a fost individualizat n funcie de, stadiul i forma afeciunii, se x, vrst, nivelul de antrenament i de ntelegere al fiecrei persoane, precum i de prez ena altor comorbiditai. n atribuiile mele au intrat: stabilirea planului de tratamen t recuperator, stabilirea programului de lucru, utilizarea tehnicilor n funcie de obiectivele urmrite conform conduitei terapeutice i a obiectivelor fixate i compl etarea n fi a pacientului a tehnicilor utilizate. 4.2 Parametrii folosii pentru eva luarea dispneei i a capacitii de efort Acolo unde nu exist nici un fel de posibilit ate de testare se pot face unele aprecieri asupra funciei respiratorii utiliznd di ferite metode clinico-funcionale. Simptomul cel mai suprtor pentru un astmatic este ncapacitatea lui de efort, exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Ca parametri pentru evaluarea dispneei i a capacitaii de efort nainte i dup tratament n c adrul sedinelor de kinetoterapie au fost folosite: scala Borg pentru dispneea de efort; scala MMRC (Modified Medical Research Council score); testul de mers de 6 minute. Scala Borg pentru dispneea de efort apreciaz rata de percepere a efortul ui n timpul efortului 33

10.Dispnee maxim 9 Dispnee extrem de sever 8 7 Dispnee foarte important 6 5 Dispnee sever 4. Dispnee moderat-sever 3. Dispnee moderat 2. Dispnee uoar 1. Dispnee foarte uoar 0. Fr dispnee Scala MMRC (Modified Medical Research Council score): - evalueaz gradul gradul de severitate a dispneei n timpul activitailor cotidiene Dispnee 0 = fr dispnee; Dispnee 1 = poate grbi pasul sau urca o pant; Dispnee 2 = po ate merge pe teren plat n ritm normal; Dispnee 3 = trebuie s se opreasc, chiar atun ci cnd merge n ritm propriu; Dispnee 4 = dispnee la mbrcare sau la fcut toaleta .

Testul de mers de 6 minute: Testul de mers de 6 minute este indicat la orice pac ient cu patologie respiratorie cronic la care se urmrete evaluarea capacitii function ale, ca i la pacienii cu boli cardio-vasculare Testele desfurate n ritmul de mers al pacientului (self-paced) msoar distana parcurs ntr-o perioad fix de timp. Testul de 12 minute furnizeaz rezultate valide i reproductibile, sensibile la intervenia terapeu tic i care se coreleaz bine cu rezultatele testelor cardio-respiratorii standardiza te, dar este prea obositor pentru pacient. Testele de mers cu durat mai scurt (2 m inute) au reproductibilitatea mai slab, motiv pentru care astzi se practic doar de rutin testul de 6 minute. Pentru realizarea testului de mers de 6 minute sunt nec esare: 34

Un culuar de lungime cunoscut (cel puin 30 de metri: ntoarcerile repetate obosesc p acientul), rectiliniu, plat i necirculat; Pulsoximetru; Tensiometru; Cronometru ( sau ceas cu secundar); Scale pentru analiza dispneei; Ideal: o surs de oxigen por tabil. Pacientul trebuie s acopere o distan ct mai mare n intervalul de 6 minute, mer gnd n ritm propriu, susinut, ntre cele dou capete ale culoarului, fr s alerge. Pacien se poate opri pentru a se odihni n timpul celor 6 minute, dar trebuie s-i reia mer sul ct mai repede posibil. Testul trebuie s se desfoare pe un culoar, nu pe covor ru lant sau n aer liber; - pacientul, odihnit n ora precedent, cu medicaia curent admini strat n mod obinuit, trebuie bine instruit naintea testului; - ncurajrile trebuie rigu ros standardizate, fr comenzi clare de grbire a pasului sau de oprire petru odihn: d in 30 n 30 de secunde, se folosesc propoziii standard, ex: E foarte bine, continuai la fel!; La nceput i dup terminarea testului se msoar tensiunea arterial, frecvena c iac, saturaia arterial a oxigenului (SaO2). n timpul testului se monitorizeaz, cu aju torul pulsoxiometrului, frecvena cardiac i SaO2. Dispneea de efort se cuantific pe s cala Borg i pe scala analogic vizual. Formulele de predicie sunt: Pntru femei: dista na teoretic (n metri) =493+(2,2*nlimea n cm) (0.93 *greutatea n kg)-(5,3*vrsta n a ru brbai: se adaug 17 metri la formula folosit pentru femei. Limita inferioar a norma lului este distana teoretic minus 100 de metri. %din distana teoretic = distana parcu rsa x 100/ distanta teoretica Dezavantajele testului de mers de 6 minute Depinde de motivarea pacientului i a supervizorului Msoar o singur variabil (distana parcurs Mai greu de standardizat i mai puin reproductibil dect testele de efort maximal Nu permite aflarea cauzelor limitrii la efort S-a sugerat c produsul ntre distana la te stul de mers de 6 minute i greutatea persoanei (travaliul TM6 sau WT6work) ar fi un parametru mai fidel dect testul de mers 35

de 6 minute n aprecierea capacitii funcionale Testul de mers de 6 minute este un tes t practic, uor de realizat i bine tolerat, apreciind rspunsul global cardiac, respi rator i locomotor la efortul submaximal. Dei nu ofer informaii specifice despre funci onarea fiecrui sistem, este larg utilizat n evaluarea cardiopulmonar. Pulsul i tensi unea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardia este frecvent datorit h ipoxemiei sau insuficienei cardiace. Starea psihic, emoional, poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un indicator al strii bolnavului dnd indicii i asupra ter apiei. De asemenea, creterea tensiunii arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i a tensiunii arteriale au valoa re mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigen al miocardului . 4.3 Structura i coninutul programului de recuperare Scopul urmrit n reeducarea re spiraiei n astmul bron ic este favorizarea controlului strii de panic (anxietate) i u nui control respirator ,si pe ct posibil ,nlturarea bronhospasmului. Ca principal fo rm de activitate lecia de gimnastic respiratorie constituie prghia metodologic cu lar gi valene medico-psiho-pedagogice ,prin intermediul careia kinetoterapeutul ,acti onnd pe baza unui program judicios elaborat , contribuie la recuperarea funciei af ectate i la reinsertia socio-profesional a bolnavului . Gimnastica respiratorie se refer la ; Tonifierea musculaturi respiratorii n mod special a diafragmei, Diminu area respiraiei, Cre terea amplitudini mi crilor respiratorii , Cre terea capaciti efort i ameliorarea senzaiei de apnee Drenajul postural n special seara nainte de c ulcare va u ura somnul Lecia de gimnastic respiratorie se constituie ca o form de ba za a organizarii procesului recuperator ntrucat : asigur condiii optime pentru real izarea scopului i obiectivelor recuperarii, se desfa oar ntr-un cadru bine organiza t ,respectnd particularitile de vrst ,sex i nivelul de pregtire ; Pentru a exercita i fluene benefice n alcatuirea ,conducerea i desf urarea leciei de gimnastic respirator e trebuie s se in seama de urmatoarele cerine; 36 frecvenei respiratorii ,concomitant cu cre terea amplitudini

Precizarea parametrilor asupra crora se va aciona .n acest sens se precizeaz diagnos ticul clinic i funcional ,vrsta ,sexul, nivelul de pregtire fizica. Selecionarea sis temului de mijloace pentru a nfptui obiectivele recuperri se selecioneaz seturi cores punzatoare a de exerciii ce trebuie s asigure ,prin coninutul lor ,o dinamic efortul ui i o adaptare progresiv la solicitari ,adecvate

particularitilor individuale ,tipul i specificul afeciuni ; Con tientizarea bolnavul ui care particip la procesul recuperator , bolnavul trebuie s neleag i influienele pe care le are exerciiile fizice utilizate n cadrul acestui proces . Stabilirea metod elor i procedeelor metodice adecvate n concordana cu tipul i specificul afeciunii , gradul de dificultate al exerciiilor ,nivelul de pregatire . Obiectivele tratamen ului includ: Prevenirea progresiei bolii Reducerea simptomelor Ameliorereea tole ranei la efort Ameliorarea statusului de sntate Prevenirea apariiei complicaiilor Pre venirea i tratamentul exacerbrilor Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului Pentru a atinge abiectivele propuse de recuperare a asmaticului s e ncepe prin educarea pacienilor de evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot d eclan a , ntreine sau influena n mod negativ boala i anume: factorii alergizani, fuma ul, atmosfera poluant , virozele , alimentaia i modul de via 4.4 Program de exerciii folosit n recuperarea pacienilor cu astm bron ic Exerciiile au fost executate n ritm lent ,numrul de repetri a fost crescut progresiv i adaptat particularitilor individu ale ,tipul i specificul afeciuni , gradul de dificultate al exerciiilor ,nivelul d e pregatire al fiecrei persoane mpreun cu un control permanent i voluntar al respir aiei .

Etapele programului recuperator nclzirea :efort minim uoare mi cri de nclzire genera ers normal Parte propriuzisa= - exerciii de gimnastic respiratorie ; - inspir pe n as i expir pe gur; 37

-inspirul va fi lent i profund; timpul expirului trebuie s fie de dou ori mai mare dect cel al inspirului Revenire ;descre terea activitii: efort n scdere.Perioada car are drept rol readucerea parametrilor funcionali:TA ,puls, numar de respiraii la valorile iniiale sedinei de kinetoterapie.(oprirea brusc a efortului duce la prbu ire a funciilor vitale) Program exerciii Funcie de starea de antrenament i celelalte afeciuni asociate ,am individualizat i dozat programul fiecrui pacient. primele 2 zile sau executat exe rciii cu numr mic de repetri apoi au fost crescute treptat . ntre exerciii au fost in troduce pauze ,pentru a asigura un control respirator eficient asupra respiraiei i evitarea oboseli, atunci cand a aprut fenomenul de dispnee respiratorie efortul a fost nterupt fiind reluat dup o perfect restabilire a stari generale. Cotrolul w heezingului educarea respiratiei se face de fapt n afara crizelor ,ntruct bolnavul poate s realize un control con tient al aciunilor sale ,se manifest degajat i poate coopera cu bune rezultate ,n procesul de recuperare .Prin gimnastica respiratorie se ajunge n mod treptat la con tientizarea timpilor respiratorii i deci la un con trol al fazei expiratorii ,faza de importana majora n astmul bron ic.

Exerciiul nr.1 Poziia initial (P I) stnd deprtat Timpul 1(T 1 ) - ducerea braelor prin ainte sus ,inspir Timpul 2 (T2) - aplecarea i ndoirea rapid a trunchiului nainte ,c u expir brusc .(8 repetari)

Exerciiu 2 P.I stnd T1- ducerea braelor nainte odat cu ducerea piciorului stng (drept lateral ,inspir 38

T2 revenire cu expir prelungit Exercitiul 3 PI - stnd T1 ducerea braelor prin nainte sus ,piciorul stng(drept) napoi ,n sprijin pe vrf ,inspir T2- revenire cu expir (8 repetari) Exerciiu 4 PI stnd T1 ducerea braelor lateral odat cu ridicarea pe vrfuri nspir T2 - ghemuire cu cuprinderea genunchilor cu braele ,expir (6 repetari) Exer ciiul 5 PI stnd T1 ducerea braelor prin lateral ,inspir T 2 ridicarea piciorului st g (drept ) nainte odat cu ridicarea bratelor la vrful piciorului ,expir (6 repatari ) Exerciul 6 P I - stnd departat bastonul n dreptul abdomenului ,inut la capete T1 d ucerea bastonului prin nainte sus ,cu rsucirea trunchiului spre stnga (dreapta) ,in spir T2 revenire expir (8 repetari)

Exerciiul 7 PI stnd departat cu o minge medicinal inut cu ambele mini n fa jos T1 mingi lateral stnga (dreapta) o dat cu rsucirea trunchiului ,inspir T2 revenire cu e xpir (8 repetari) Exerciiul 8 PI stnd cu faa la scara fix ,apucat cu minile la nivelu l oldurilor 39

T1 fandare napoi cu piciorul stng (drept ) ,cu pronunarea n timpul expirului a sunet elor ah! of!uf! T2 - revenire cu inspir (6 repetari) Exerciiul 9 P I stnd cu picio arele deprtat i minile sprijinite pe rebordurile costale T1 se inspir profund pe na s T2 se apas cu minile pe torace i se expir profund (6 repetri) Exerciul 10 P I - a at cu membrele inferioare deprtate T1 aplecarea trunchiului cu ducerea mini la pic iorul opus ,expir T2 revenire cu inspire (8 repetari) Exerciiul 11 P I - decubit dorsal cu minile pe abdomen i coatele pe saltea T1 - inspir cu antepulsia abdomen ului (ridicarea abdomenului ) T2 - expir prin pronunarea literei S i coborrea abdo menului ( de 8 10 ori ) Exerciiul 12 P I - decubit lateral T1 - membrele inferioa re uor flectate ,expir T2 - extensia membrelor inferioare , inspire Exerciiul 13 P I stnd T1 mers pe vrfuri 4 pa i cu ridicarea braelor n sus ,timp n care are loc ins ul T2 mers pe toata talpa 4 pa i cu expir prelungit (distana 30 metri )

Exerciiul 14 P I a ezat T1 forfecarea braelor (12 repetri) Exerciiul 15 P I decubi orsal ,genunchi ndoii ,minile la ceaf T1 barbia n piept cu ridicarea umerilor de pe s ol ,expir T2 coborare ,expir (8 repetari) Exerciiul 16 P I sprijin pe genunchi i pe palme ,braele ntinse 40

T1 ridicarea membrului inferior drept lateral la 90 grade inspir T2 coborare expir (10 repetari) Exerciiul 17 P I stnd cu picioarele deprtate la laimea umerilor ,spat ele drept ,umeri relaxai T1 n timpul inspirului ,ridicarea braelor ntinse ,cu extensi a articulaiei mini (meninere 15 secunde ) T2 revenire cu expir Exerciiul 18 P I decubit dorsal T1 duc erea genunchilor la piept i cuprinderea acestora cu minile ,expir T2 - revenire c u inspir (6 repetari) Exerciiul 19 P I - stnd pe podea cu ezutul pe clcie T1 - spriji nind antebraele pe podea, pacientul va face o alunecare n fa, ct de mult se poate ,ex pir T2 revenire ,inspir 4.5 Cazuri clinice Cazul nr .1 R .I., sex feminin, varsta 24 ani Loc munca: SC .MACOPRIS SRL. Diagn ostic : astm bron ic persistent moderat Motivul internrii :tuse productiv, dispnee de efort, dureri la nivel cervical i dorsolombar Probe respiratorii ;CV = 3450 m l ,VEMS = 2180 ml, Indice Tiffeneau = 0,63 Testarea la efort ;VO2 =3360 ml/kg/mi n ,FC = 160 pulsaii / minut ,FI = 21 ( foarte bun) Msuratori antropometrice; Talia = 1,64; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9 normoponderal Grad de dispnee = 3 (British Medical Research Council); 5 (Scala Borg) Testul de mers la internare ; Distana teoretic = 493+(2,2X164)-(0,93X67)-(5,3X24) => DT = 664,29 pacienta a mers: 410 m etri Obiective ; Educarea tusei Controlul crizelor de dispnee 41

Cre terea capacitaii de efort Recomandari ; Aerisirea zilnic a camerei n care se odi hne te Kinetoterapie respiratorie Plimbri la dommiciliu n cadru plcut (parcuri ,malu l unei ape ) Renunarea la animale de companie. Reeducare respiratorie Dirijarea a erului la nivelul cilor respiratorii superioare Pacienta n poziia seznd se solicit pa cientei s inspire pe nas ,lin ,prelung (imitnd mirosul unei flori ) ntruct executare a forat determin bronhospasmul .Apoi pacienta va expira pe gur ,cu buzele stranse ca pentru fluerat ,aceasta tehnic creeaz o presiune reglabil la ie irea aerului n atmos fer ,mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator . Controlul i coordonarea respiraie i Scaderea frecvenei respiratorii se realizeaz ,prin controlul raportului ntre faze le ciclului respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii reinerea aerului n plmni (a pnea postinspiratorie) se utilizeaz n scopul egalizri ventilaiei la nivelul tuturor compartimentelor pulmonare. Controlul fluxului de aer se realizeaz prin prelungir ea fazei inspiratorii concomitent cu scderea ritmului respirator . Antrenament la cicloergometru . Antrenamentul se desf oar pe o durat de 30 minute .Se utilizeaz pri mele doua trepte de intensitate (25-50 W) ,pe baza principiului rezistenei progre sive crescute.Efortul se dozeaz prin durat .

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de d ispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg) Interpretri spirom etrice :CV = 3450ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 0,64 Testarea la efort ; VO2 = 3385 ml/kg/min ;FC = 145 pulsaii / minut; FI = 23,3 ( foarte bun) Masurator i antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponderal Con cluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 5 4 ) 2. Cre terea capac itii aerobe de efort (FI = FI = 21 ( foarte bun) 23,3 ( foarte bun) 3. nbuntirea func pulmonare (VEMS = 2180 ml, VEMS = 2210 ml, ) 42

4. cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minut e (410 metri 480 m) Cazul nr . 2 D. M. ,sex feminin ,varsta 57 ani Loc de munca :salariat confecii Diagnostic la i nternare : astm bron ic persistent moderat Motivele internarii ;tuse seac ,dispnee la eforturii medii , cefalee ,dureri la nivelul articulaiei genunchi stng Probe r espiratorii :CV= 3600 ml; VEMS = 2380 ml, Indice Tiffeneau = 66,1 Test de efort ; VO2 = 2180 ml /kg/minut ;F C = 129 pulsatii /minut ; F I = 16, 89 (bun) Masura tori antropometrice =Talia = 1,59 kg ;Greutate = 79 kg; IMC : 31,2 obezitate(gr. 1) Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Testu l de mers de 6 minute : Distanta teoretica=493+(2,2X159)-(0,93X79)-(5,3X60)=> DT =451,33 Pacienta a mers: 255 Obiective ; Controlul dispneei Antrenament la efort dozat Recomandri ; Kinetoterapie respiratorie Regim hipocaloric Reeducarea respi raiei abdominale Pacienta se afl n decubit dorsal cu capul n anteflexie prin sprijin pe pern cu genunchi flectai ,pentru relaxarea musculaturi abdominale ;mi crile resp iratorii se vor efectua sub control manual ;inspirul va fi nsoit de antepulsia abd omenului ,expirul de retropulsia abdomenului . Dupa ce s-a obinut o respiraie abdo minal corect s-a asociat mi crile abdominale cu cele ale toracelui inferior ,realiznd astfel cel mai corect model respirator . Controlul i coordonarea respiraiei Scad erea frecvenei respiratorii se realizeaz ,prin controlul raportului ntre fazele cic lului respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii reinerea aerului n plmni ( apnea 43

postinspiratorie ) se utilizeaz n scopul egalizri ventilaiei la nivelul tuturor

compartimentelor pulmonare. Antrenament la cicloergometru ; Tehnica de lucru: se ncepe pedalarea la o putere 25 de wati; - edina cu 2 reprize, cu o durata ntre 310 minute pentru fiecare repriz; - pauza 6-20 de minute subiectul se odihnete pe b iciclet; cnd a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fr tulburri de efort se crete puterea la 80 de wat cnd reuete s fac 10 minute la 80 de wat se crete durata reprizei pn la 3 e minute maxim. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de trata ment ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg) I nterpretari spirometrice :CV= 3600 ml;VEMS = 2400 ml, Indice Tiffeneau = 0,65 Te starea la efort ;VO2 = 2230 ml/kg/min; FC = 120 pulsaii / minut; FI = 18,58 (bun) Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg; Greutate = 78 kg; IMC: 31,2 (obezit ate gr.1) Testul de mers de 6 minute: 340 metri Concluzii: S-a obtinut 1. . Redu cerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efo rt (FI = 16,89 ( bun) 18,58 ( bun) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2380 ml, VE S = 2400 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de e fort de 6 minute (255 metri 340 metri) Cazul nr. 3 M.V., sex masculin, varsta = 70 ani Diagnostic la internare: astm br on ic infecto alergic persistent moderat Grad de dispnee = 3 ( British Medical Re search Council); 6 (Scala Borg) Motivele internarii :dispnee eforturi medii, ast enie fizic, obstructie nazal intermitent, cefalee frontal Probe respiratorii :CV =3 670 ml ,VEMS =2130 ml , Indice Tiffeneau =56,3 Testarea la efort ;VO2max = 1660 ml/kg/minut ; FC = 139 pulsatii/minut, F I = 11,94(slab) 44

Masuratori antropometrice: Talia = 1,83 m; Greutate = 86 kg; IMC: 25,7 (suprapon deral) Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)la internare. Testul de mers de 6 minute ; Distana teoretic=493+(2,2X183)-(0,93X86 )-(5,3X70 ) +17=> DT=444,62 Pacientul a mers: 311 metri Obiective ; Cresterea ca pacitatii de efort Cotrolul crizelor de dispnee Reeducare respiratorie Educarea vorbiri Recomandari ; Evitarea eforturilor solicitante Antrenament prin efort do zat Regim hiposodat Educarea vorbiri; Tehnica educrii vorbitului ncepe prin a expl ica bolnavului mecanismul acestui proces i care sunt cauzele degradrii lui. n funcie de gradul dispneei, vom antrena pacientul s adopte un ritm de vorbire adecvat pe ntru gradul deficitului ventilator. Aceasta nseamn a-l obinui ca ntr-o expiraie s rost easc un numr limitat de cuvinte i silabe, i treptat s nceap s exprime n propoziii s Exemplu de expir pe 4-6 silabe : Respir mai rar Respir mai uor Vorbesc mai rar Vo rbesc linitit

Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede a poi din ce n ce mai rar. Posturi de facilitare ; -n poziie eznd. Pacientul menine trun hiul n anteflexie i spirjin anterior pe o pern; genunchii flectai, plantele pe sol, braele ajut sprijinul sprijinul anterior Posturi de drenaj bron ic ; pentru lobii s uperiori: regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n s prijin pe regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui s rior 45 pern; pe o pern.

Antrenament la efort dozat ; Intensitatea crescut a efortului din timpul antrenam entului de for este explicat parial prin existena atrofiei i necesitatea creterii mase i musculare. Cea mai uzual metod de reantrenare a forei musculare este efectuarea u nor programe de exerciii staticeizometrice asociate exerciiilor cu greuti sau la cic loergometru. FC = 60 80% * FC max. Durata = 20 30 min. Antrenamentul la covorul rulant Avantaje : - utilizeaz cel mai banal exerciiu mersul; - nu necesit un consum mare de O 2 datorit automatismului. Tehnica de lucru - parametrii de dozare sunt viteza i panta de rulare; - se ncepe cu mers linitit pe plat 10 min dac apar tulburr i se ridic banda la un unghi de 10 grade tot aa dac nu apar tulburri combinm 10 minut e plat cu 10 min panta putem s cretem ritmul de mers. Evaluare clinico - paraclini ca la externare (dup 9 zile de tratament) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical R esearch Council); 4 (Scala Borg) Interpretri spirometrice ;CV = 3690 ml ,VEMS = 2 190 ml, Indice Tiffeneau = 58,2 Testarea la efort ;VO2 = 1700 ml/ kg/min; FC = 1 36 pulsaii / minut, FI = 12,5 (satisfctor) Masurtori antropometrice: Talie = 1,83 m; Greutate = 84 kg; IMC : 25,7 (supraponderal) Testul de mers de 6 minute ; pacie ntul a mers = 365 metri Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort ( FI = 11,94 ( slab ) 12,5 ( sadis facator ) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2130 ml, VEMS = 2190 ml, ) 4. Cre te ea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute (311 me tri 365 metri ) Cazul nr . 4 O. V sex masculin ,varsta = 78 ani Diagnostic la internare :astm bronsic infecto - alergic persistent moderat Motivele internarii ;tuse cu expectoratie muco-puru lenta ,weehezing ,dispnee cu ortopne 46

Masuratori antropometrice: Talie =1,72 m, Greutate = 86 kg; IMC: 29,1 supraponde ral Grad de dispnee = 4 ( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg) Prob e respiratorii ;CV =3420 ml ,VEMS =2040 ml ,Indice Tiffeneau =59,6 % , Probe de efort ;VO2 maxim = 1640 ml/kg/minFC = 167 pulsatii / minut, FI = 9,8 (slab) Test ul de mers de 6 minute ; distana teoretic =493+(2,2X172)-(0,93X86)-(5,3X78) +17 => DT=378,02 pacientul a mers: 207 metri Obiective ; Drenaj bronsic Educarea tusei Cotrolul crizelor de dispnee Scadere ponderala Cresterea capacitati de efort Rec omandari; Cura de teren Regim hipocaloric Gimnastica respiratorie Drenaj bron ic pentru lobii inferiori -regiunea anterioar : pacientul n decubit dorsal, capul est e meninut pe pat fr pern ; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie m sub nivelul oldurilor. -regiunea posterioar : pacientul n decubit ventral, frunte a se sprijin pe mini; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 c ub nivelul oldurilor Masaj Aciunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontr acturant sau de tonifiere, de ameliorare vasotrofic local, ca i psihologic justific p e deplin efectele sale favorabile, faciliteaz expectoraia se reduce tusea iritativ, musculatura bronhic se relaxeaz, crete circulaia pulmonar. Zonele pentru masaj conju ctiv i segmentar cu influen bronhopulmonar sunt: C3 C8 i D1 D9 i zonele intercostale 9 . Respiraia abdominal. Aceasta se realizeaz stnd n picioare, n poziie eznd sau nt te recomandabil ca la nceput exerciiul s se fac din poziia decubit dorsal cu genunchi i ndoii, pentru c, n felul acesta, se simte cel mai bine ce se ntmpl. 47

Concentrnd atenia asupra ombilicului, palmele fiind aezate pe aceast zon n timp ce se execut un expir uor i prelung se va simi cum plmnii se vor goli complet. Respiraia de ijloc Dup un expir pentru a goli plmnii complet, inspir uor pe nas. Coastele se vor destinde, mrind cutia toracic. n timpul expirului coastele se contract i expulzeaz aer ul. n respiraia de mijloc se va simi cum ptrunde aerul n partea de mijloc a plmnilor. bdomenul i umerii nu se mic. Respiraia prii superioare a pieptului. Pacientul se va co ncentra asupra prii superioare a pieptului va face o usoara compresie cu ajutorul mainilor in aceasta zona ,expir prelung pentru a v goli complet plmnii ,apoi inspir lent si prelung . Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tr atament ) Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg ) Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2050 ml, Indice Tiffeneau = 59,94 Testarea la efort ;VO2 = 1710 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaii / minut; FI = 11,1 ( s lab ) Testul de 6 minute pacientul a parcurs o distant de 250 m Masuratori antro pometrice: Talie = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC: 24,9 (normoponderal) Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4 3 ; Borg 7 6 ) 2. Cre terea capacitii aer obe de efort (FI = 9,8 ( slab) 11,1 ( slab) 3. . nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2 040 ml, VEMS = 2050 ml) 4. cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin te stul de efort de 6 minute ( 207 metri 250 metri) Cazul nr. 5 M. E. sex feminin , varsta =60 ani Diagnostic la internare: astm bronsic infecto-alergic persistent usor Motivele internarii :dispnee de efort ,astenie fizic, inapetena , Grad de dis pnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Masuratori antropom etrice: Talia = 1,72 ;Greutate = 82 kg ;IMC : 27,7 (supraponderal) Probe respira torii ;CV =4310ml,VEMS =3090ml, Indice Tiffeneau=71,5 Testarea la efort ;VO2 max = 2370 ml/kg/minut;FC = 135 pulsatii/minut, F I = 16,8 (sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ; Distana teoretic = 493+(2,2X172)-(0,93X82)-(5,3X60) =>DT=477,1 4 pacientul a mers: 245 Obiective ; 48

Controlul crizelor de dispnee Controlul expectoraiei Cre terea capacitii de efort rosoloterapie Recomandari; Scadere ponderal Reeducare respiratorie Antrenament la efort dozat Bicicleta ergonomic: pedalare 20 30 minute; Intensitatea: 60 70 % di n capacitatea total de efort Revenire dupa efort timp de 5 minute ; Scuturarea me mbrelor; Plimbare lent cu balanarea membrelor superioare ,cu inspir i expir. Eval uare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispn ee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg) Interpretari spirometrice :CV = 4310 ml ,VEMS = 3120 ml, Indice Tiffeneau = 72,3 Testarea la efort ;VO2 = 2435 ml/kg/min ;FC = 132 pulsaii / minut ;FI = 18,4 ( b un) Testul de merd de 6 minute ; pacientul a mers = 295 metri Masuratori antropo metrice: Talia = 1,72 m; Greutate = 81,5 kg; IMC: 27,7 (supraponderal) Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aer obe de efort (FI = 16,8 ( sadisfacator) 18,4 ( bun) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VE MS = 3090 ml, VEMS = 3120 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectiva t prin testul de efort de 6 minute (245 metri 295 m) Cazul nr . 6 L. M. ,sex femi nin ,varsta 60 ani . Diagnostic : astm bronic infecto-alergic persistent u or cont rolat . Motivele internrii ;despnee de efort cu expectoraie mucopurulent ; greaa vrstu ri,durere la nivelul articulaiei scapulohumerale stangi i articulaiei genunchiului stng. Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council) ; 4 (Scala Borg) Pr obe respiratorii la internare =71,94 49 ;CV =3030 ml ,VEMS =2180 ml; Indicele Tiffeneau

Testarea la efort ; VO2 max = 3280 ml ;FC= 165 pulsatii /min ;FI = 19,8 (indice de antrenament bun) Testul de mers de 6 minute la internare : DT=493+(2,2X165)-( 0,93X89)-(5,3X60) => DT = 455,23 pacientul a mers: 300 Masuratori antropometrice ;Talia = 1,65 ;Greutate =89 kg ;IMC : 32,7 (obezitate gr.1) Obiectivele tratame ntului : controlul crizelor de dispnee , creterea capacitai de efort, controlul ex pectoraiei , Scadere ponderal, Recomandari ; Kinetoterapie respiratorie Aerosolote rapie Creterea capacitii de efort 1. Aerosoloterapia Aerosolul terapeutic reprezint metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substane active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie i care se adreseaz cilor respiratorii supe rioare i inferioare. Aerosolul terapeutic n astmul bronsic are ca scop principal r efacerea aparatului mucociliar afectat de boal. n acest fel se red plmnului unul din cele mai importate mijloce de autoaprare. 2. Drenajul bronsic ; Pacientul se prez int la sala de kinetoterapie cu un borcan nchis ermetic care conine dezinfectant .S e recomanda s se execute dimineaa , cu 10-15 minute nainte de edint se recomand admini strarea unui bronhodilatator . pentru lobii inferiori -regiunea anterioar : pacie ntul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern ; se plaseaz dou perne sub o ri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor. -regiunea posterioar : pac ientul n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor. Antrenament la efort dozat p entru imbuntirea performanei musculaturii periferice, ca i a musculaturii respiratori i, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din sa nge. 50

La bicicleta ergometrica ; n vederea antrenrii la efort se utilizeaz 70 80% din capa citatea de travaliu, obinut prin testare la efort. Dozarea efortului la biciclet se va realizat prin creterea: intensitii, duratei n timp. Antrenamentul la biciclet ergo metric ncepe cu o putere standard de 40 W, adaptanduse durata pedalajului la capac itatea de efort a pacientului. edina este format din dou reprize, cu pauz ntre ele, ti mp n care pacientul nu va cobor de pe biciclet. Repriza de pedalare dureaz de la 3 m inute la 10 minute, iar pauza avnd durata edinei. Ajuns la 10 minute de pedalare se ncepe creterea wattajului pan la dublarea lui (80 W) dup care se rmane la aceast pute re i se va crete durata reprizei pan la 20-30 minute. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 1 ( British Medical Research Council); 2 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3030 ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 72,9 % Testarea la efort ;VO2 = 3325 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaii / minut, FI = 21,5 ( foarte bun) Masuratori antropometrice: Talia = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC : 2 4,9 (normoponderal) Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2 1 ; Borg 4 2 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 19,8( bun ) 21,5 ( foarte bun 3. n buntirea funciei pulmonare (VEMS = 2180 ml, VEMS = 2210 ml, 4. Cre terea capaciti fu nale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute (300 metri 360 metri) Cazul nr. 7 P. G.,sex masculin ,varsta = 74 ani Diagnostic la internare :astm br on ic persistent moderat , angor stabil de efort Motivele internari: dispnee de e fort i repaus, dureri toracice, tuse cu expectoraie mucopurulent , dureri precordia le cu caracter anginas, hipoacuzie bilateral Probe respiratorii :CV = 2730ml ,VEM S =1790 ml, Indice Tiffeneau = 65,5 % Testul de efort ;VO2 maxim = 2160 ml;FC = 135 pulsaii/minut, FI = 16 (sadisfacator) Masuratori antropometrice = Talia = 1,7 2 m ;Greutate = 67 kg ;IMC : 22,6 greutate normal Grad de dispnee = 4( British Me dical Research Council); 7 (Scala Borg)Testul de meres de 6 minute ; Distana teor etic =493+(2,2X172)-(0,93X67)-(5,3X74) +17 => DT = 416,89 51

Pacientul a mers: 317 Obiective; Cotrolul crizelor de dispnee Creterea capacitaii de efort Educarea tusei Controlul expectoraiei Recomandari; Kinetoterapie respira torie Evitarea ortostatismului prelungit Posturare de relaxare i facilitare a res piraei n decubit lateral. Pacientul menine spatele cifozat, genunchii semiflectai i a ntebraele ncruciate la piept. Masaj are rol sedativ,miorelaxant i scadere a stri de t ensiune sub form de neteziri i friciuni Posturare de drenaj bronic pentru lobii supe riori: regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n spri jin pe regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui supe r perne; pe o pern. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de trat ament ) Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg) Interpretari spirometrice :CV =2750 ml ,VEMS = 1835 ml, Indice Tiffeneau = 66,7 Testarea la efort: VO2 = 2190ml/kg/min; FC = 130 pulsaii/minut; FI = 16,8 (sadisf acator) Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers la externare 230 metri Mas uratori antropometrice: Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponder al Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4 3 ; Borg 7 5 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 16 ( sadisfacator) 16,8 ( sadisfacator) 3. nbuntirea unciei pulmonare (VEMS = 1790 ml, VEMS = 1835 ml, ) 4. cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute ( 317 metri 385 metri) Cazu l nr.8 52

O .G. sex masculin ,varsta = 58 ani Diagnosticla internare : astm bron ic persist ent moderat controlat; angor de efort Motivele internarii :tuse seac accentuat noa ptea ,dispnee n repaus, oboseal la eforturi mici, dureri precordiale cu character anginas; Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Probe respiratorii :CV =3400 ml ,VEMS =2150 ml , Indice Tiffeneau = 63 Test de efort : VO2maxim = 1081 ml/kg/minut; FC=110 batai /minut ; FI = 9,82 (slab) Test ul de mers de 6 minute ; distana teoretic=493+(2,2X167)-(0,93X72)-(5,3X58) +17 =>D T=486,04 pacientul a mers: 290 Masuratori antropometrice ;Talia (supraponderal) Obiective Educarea tusei Contolul crizelor de dispnee Antrenament la efort dozat Scaderea ponderala Recomandari: Aerosoloterapie Kinetoterapie respiratorie Regi m hipoproteic Posturi de relaxare: Se execut fie n pat - n pozie de decubit lateral, fie pe un scaun - n poziie eznd. Se va evita poziia de decubit dorsal, care poate dec lana crize de astm bronic postur facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat n criz este cea n care pacientul se afl n ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur , coloana uor cifozat, trunchiul n anteflexie, umerii relaxai, membrele superioare a trnnd n faa corpului, genunchii uor flectai. Posturi de drenaj bronsic: pentru lobii i nferiori: regiunea anterioar: pacientul n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern; se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30cm sub nivelu rilor. regiunea posterioar : pacientul n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini ; se 53 = 1,67 m ; Greutate = 72 kg ;IMC : 25,8 plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30cm sub nivelul oldurilor.

regiunea lateral: -pacientul n decubit lateral, cu 3 perne sub old (drept i, respect iv, stng), astfel nct diferena de nivel ntre regiunea oldului i regiunea capului s fi e 50cm. Percuia ( clapping ) Aceast tehnic a fost utilizat pentru a facilita mobiliz area mucusului aderent i dens. Este aplicat de-a lungul ntregului ciclu respirator pentru lovirea ritmic a cutiei toracice cu minile ca o cup sau folosind un percutor mecanic. Terapeutul ncearc s menin umerii, coatele i pumnii relaxai n timpul manevre Percuia este continuat cteva minute pn pacientul are nevoie s-i modifice poziia pentr tui. Vibraia Este o metod care se aplic numai pe durata expirului, cnd pacientul res pir profund pentru a mobiliza secreiile. Se execut plasnd ambele mini direct pe torac e, una peste cealalt compresnd uor i vibrnd rapid pe peretele toracic, n aceeai direc care se mic toracele n expir. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii super ioare La bolnavul astmatic se solicit expiraia oral, pentru a diminua rezistena la f lux din timpul expirului. Se solicit pacientului s expire pe gur, cu buzele strnse ( ca pentru fluierat) sau s expire pronunnd: f,h, s, pf; aceast tehnic, numit re strnse (pursed lips breathing) creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator. Antrenament la cicloergometru ; Tehn ica de lucru: - se ncepe pedalarea la o putere 25 de wati; - edina cu 2 reprize, cu o durata ntre 3-10 fiecare reprize; - pauza 6-20 de minute; - subiectul se odihn ete pe biciclet cnd a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fr tulburri de efort se crete p terea la 80 de watii cnd reuete s fac 10 minute la 80 de wati se crete durata reprizei pn la 30 de minute maxim. Educarea tusei ; Tusea trebuie "educat" nu inhibat. Bolna vul trebuie s nvee cum s tueasc ca s realizeze prin tuse o bun evacuare a secreiilor s tueasc productiv cu un efort ct mai mic i cum s tueasc fr s se expun la eventu ente declanate de chinta de tuse (sincopa tusigen, rupturi alveolare, hemoragii di n venulele subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale etc.) Pacientul va i nspira pe nas, lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridic at. Inspirul pe nas ajut utilizarea diafragmului i musculatura toracal inferioar, n 54

timp ce inspirul pe gur promoveaz musculatura toracal superioar i muchii accesori insp iratori. n inspir, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna. Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, aa cum se ntmpl nt u buzele lipite... Expulsia aerului se va face n 2-3 reprize (fracionat), nsoit de t use n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficie nt, productiv, care antreneaz cile bronhice inferioare. Evaluare clinico- paraclinic a la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3400 ml ,VEMS = 2200 ml, Indice Tiffeneau = 64,7 Testarea la efort ;VO2 = 1269 ml/kg/min;FC = 100 pulsaii / minut ;FI = 12,69 ( sa disfacator) Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 2 4,9 normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 9,82 ( slab) 12,69 ( sadisfacator) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2150 ml, VEMS = 2200 ml, ) 4. Cre terea capaci funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute ( 290 metri 360 m etri) Cazul nr .9 V .M.sex feminin ,varsta 45 ani Diagnostic ; astm bron ic indus de efort, varice hidrostatice la membrele inferioare clasa C2s Motivele interna rii :tuse productiv ,dispnee de efort , dureri si venectazii la nivelul membrelor inferioare Probe respiratorii :CV=3400 ml,VEMS = 2600 ml ,Indice Tiffeneau = 76 ,4 Testarea la efort ;VO2 = 3175 ml/kg/minut;F C = 160 pulsaii/minut ;F I = 19,8 distana teoretic =493+(2,2X163)-(0,93X69)-(5,3X (bun) Testul de mers de 6 minute ; 60)=>DT=469,43 pacientul a mers:290 Masuratori antropometrice ;Talia =1,63 m ;Gr eutate = 69 kg ;IMC : 26 greutate normal Grad de dispnee = 3 ( British Medical Re search Council); 5 (Scala Borg) 55

Obiective ; Drenaj bron ic Facilitarea circulaiei venoase Controlul crizelor de di spnee Antrenament la efort dozat Recomandari ; Evitarea ortostatismului prelungi t Gimnastic respiratorie Antrenament la cicloergometru Masaj: Aciunile bine cunosc ute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, de ameliorare vaso trofic local, ca i psihologic justific pe deplin efectele sale favorabile, faciliteaz expectoraia se reduce tusea iritativ, musculatura bronhic se relaxeaz, crete circulaia pulmonar Posturare de drenaj bronic: pentru lobii superiori: regiunea anterioar: p acientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, n sprijin pe regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui superior

perne; pe o pern. Antrenament la piscin Fa de gimnastica la sal, exerciiile de gimnast ic efectuate n ap au o serie de avantaje: - cldura apei (32 - 36 grade) sedeaz dureri le, relaxeaz musculatura, crete compliana esutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensi il. Toate acestea permit o micare articular mult mai ampl; Aceast form de antrenament este preferat pentru astmul bron ic indus de effort, datorit calitailor apei asupra arborelui traheo-bron ic . Efectele asupra aparatului respirator sunt ; -pozitia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare , mrind suprafaa de schim -aerul cald i umed de la nivelul apei opre te apariia bronhospasmului i nbuntairea vacuri secreiilor bron ice ; -presiune hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern a apei pe abdomen . 56

Efortul se dozeaza prin durata ; antrenamentul are o durata de pn la 40 minute ,ti mp nterupt de pauze de 5 minute . Bicicleta ergonomica: pedalare 20 30 minute; tensitatea: 60 70 % din capacitatea totala de efort Revenire dupa efort timp de 5 minute ; Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

In

Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2660 ml, Indice Tiffeneau = 77,7 Testarea la efort ;VO2 = 3200 ml/kg/min;FC = 145 pulsaii / minut; FI = 22,06 ( fo arte bun ) Testul de mers de 6 minute ; 360 metri Masuratori antropometrice ;Tali a = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 2 ; Borg 5 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 19,8 ( bun ) 22,06 ( foarte bun) 3. nbuntirea funciei pulmonare (VEMS = 2600 ml, V MS = 2660 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute ( 290 metri 260 metri) Cazul nr. 10 C .E. ,sex feminin,varsta= 56 ani Diagnostic la internare :astm bron ic persistent u or; Motivele internarii :tuse seac wheezing ,durere parasternal accentuat de tuse , dispnee la eforturi med ii Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Probe respiratorii : CV=3090 ml ,VEMS=2180 ml ,Indice Tiffneau =70,5 Testarea la efor t ; VO2maxim = 1970ml/kg/minut ;FC = 155 /minut; FI = 12,7 (sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ; Distana teoretic=493+(2,2X168)-(0,93X79)-(5,3X55)=>DT=497,6 3 pacientul a mers: 340 Masurtori antropometrice - Talia =1,67 m Greutate =62 kg, IMC : 22,2 - greutate normala 57

Obiectivele tratamentului ; Cotrolul wheezingului Reducerea tensiuni arteriale C resterea capacitatii de efort Recomandari ; Kinetoterapie respiratorie Evitarea eforturilor solicitante Regim alimentar bogat in calorii Tehnica dirijarii expir aiei ; fiind faza cea mai important n manifestarea crizei de astm trebuie s se execu te ct mai lent ,lini tit i pe cat posibil cat mai prelung,se poate emite si sunetu l ,,pf . De i par foarte simple ,recurgerea la acest exerciiu n timpul crizei este ab solut necesar . Bolnavul a fost iniiat n privina adoptrii unei pozitii adecvate n timp ul crizei ,adic o poziie ct mai comod i destins ,pentru a permite ca expiratia s fie xecutat far efort muscular . Metodologie ; Exercitii pentru mobilizarea i supleea c oloanei vertebrale Destinderea centuri scapulare Exerciii pentru musculatura abdo minal Destinderea centuri scapulare asigur supletea cutiei toracice i contribuie l a ameliorarea mecanicii costo-vertebrale ce influeneaz direct ventilaia .Pentru ace stea au fost recomandate exercitii la nivelul membrelor superioare n toate planur ile . Scaderea frecvenei respiratorii se realizeaza ,prin controlul raportului ntr e fazele ciclului respirator .Cresterea pauzei postinspiratorii reinerea aerului n plamni se utilizez n scopul egalizarii ventilaiei la nivelul tuturor compartimentelo r pulmonare. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratamen t ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg) Interpretari spirometrice :CV=3040 ml;VEMS = 2240 ml, Indice Tiffeneau = 73,6 Te starea la efort ;VO2 = 2030 - ml/kg/min;FC = 145 pulsaii / minut, FI = 14 sadisfa cator) Testul de mers de 6 minute ; 375 metri Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 normoponderal 58 (

Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2 2 ; Borg 6 4 ) 2. Cre terea capacitii aerobe de efort (FI = 12,7 ( sadisfacator ) 14 ( sadisfacator) 3. nbuntirea unciei pulmonare (VEMS = 2180 ml, VEMS = 2240 ml, ) 4. Cre terea capaciti funcionale la efort ,obiectivat prin testul de efort de 6 minute ( 340 metri 375 metri) Capi tol 5: Concluzii Astmul bronic nu este o boal ci un sindrom ,care dureaz toata viaa ,cu evoluie ndelungat ,discontinu i capricioas . Simptomul cel mai suprtor pentru un matic este ncapacitatea lui de efort, exprimat prin dispneea de efort de grade dif erite. Tratamentul kinetoterapeutic este foarte important optimizarii indicilor funcionali efort a pacienilor . Noul model respirator nvat mpreun cu tehnicile de rela are i exerciiile fizice trebuie continuate i la domiciliu numai n acest fel asmati cul se poate bucura de o calitate a vieii aproape normal i un control deplin asupr a afeciunii. Rezultatele kinetotarapiei respiratorii n astmul bronic evidentiaz o mbu ntire considerabil a strii de sntate prin tratamentul kinetic, rednd sperana de via bolnavi, n condiiile n care boala prezint un caracter evolutiv i invalidant. Relaia m edic-pacient-kinetoterapeut, conlucrarea lor activ vor face ca astmul bronic s fie CONTROLAT cu SUCCES Bibliografie 1. Ghid Actualizat Pentru Managementul Astmului 2009 Ghidul Societatii ,ameliornd n vederea influenarii i dispneea i nbuntaind capa ea de Romne de Pneumologie .(www.srp.ro/astmul) 2. Lozinca I. Elemente de patologie a a paratului respirator si recuperarea prin kinetoterapie , Editura Universitii din O radea 2002 3. Sbenghe T . Recuperarea medical a bolnavilor respiratorii, Editura Medical Bucureti 1983; pag. 218-282 4. Ridgway R. Astmul seria calea naturist, Edit ura Corint, Bucureti 2005, pag 93-102. 5. Albu C ,Rascarachi I ,Albu A ,Rascarach i G :tii s respirai corect , Editura Polirom Iasi 2001;pag 35-62. 6. Apostol I. , Me dicina Fizic i Recuperare , Editura ,,Gr .T.Popa UMF Iai 2007; pag 130-142. 59

7. Apostol I ,Ciobanu O. Tehnologie ergonomic , Editura Matrix Rom Bucureti 2007; pag 92-107. 8. Voicu M. T, Lovin .S , Marlyce Frisen :Tratat de reabilitare pulm onar, Editura Mirton Timioara 2009 ; pag 104-113 ,271-276. 9. Sbenghe T. Recuperar ea medical la domiciliul bolnavului pentru medicul de familie. Editura Medical: Bu cureti, 1996; pag 186-193, 197-227. 10. Cristea E. Terapia prin micare la vrsta a t reia, Editura Medical Bucureti 1990; pag 84-87. Abrevieri SNC sistem nervos central Vmax debit ventilator maxim V debit ventilat or de repaus l- litri O 2 oxigen CO 2 bioxid de carbon mmH milimetri coloan de me rcur PCO 2 cre terea presiuni partiale pCO 2 scderea presiuni bioxidului de carbon PO 2 - presiunea partial de oxigen S simptom VEMS volum expirator maxim pe secund CV capacitate vital IPB indice de permeabilitate bron ic PEF debit expirator maxim pe fraciuni de secund PEF debit expirator maxim de vrf N normal VO2 consumul de oxi gen ntr-un minut FI indicele de antrenare H hidrogen VE ventilaia n efort constant Pa O2SaO2 saturaia arterial a oxigenului V/Q Nr numr 60

PI - poziie iniial T1 timpul unu T2 timpul doi DT distana teoretic 61