Pleureziile, pneumotoraxul

CURS 11 PLEUREZIILE
Definiie Spaiul pleural se gsete ntre plmn i peretele toracic i conine un strat fin de lichid seros, relativ acelular, clar, nu mai mult de 15 ml i care servete la lubrificarea suprafeei pleuale. Etiologie Lichidul pleural provenit din vasele ambelor foie pleurale se scurge de-a lungul membranelor pleurale n spaiul pleural, de unde este absorbit de ctre limfaticele parietale. n acest mod, spaiul pleural este analog oricrui spaiu interstiial al corpului. Acest turnover al lichidului pleural depinde nu numai de balana dintre presiunile hidrostatic i coloidosmotic, ci i de permeabilitatea capilarelor i a membranei mezoteliale. Drenajul limfatic are loc n ntregime n pleura parietal i este iniiat n spaiile limfatice submezoteliale numite lacune submezoteliale. Absorbia coninutului cavitii pleurale n sistemul limfatic al pleurei parietale este ntotdeauna mai mare dect filtrarea. Astfel c, n condiii fiziologice, cavitatea pleural este un spaiu potenial ocupat de o cantitate minim de lichid. Pentru ca lichidul pleural s se acumuleze ntre cele dou foie pleurale, fie crete rata de intrare depind capacitatea de absorbie a limfaticelor, fie scade rata de absorbie. Rata de absorbie limfatic poate s scad ca urmare a obstruciei stomatelor pleurale parietale, inhibiiei contractilitii limfatice, infiltrrii ganglionilor de drenaj sau creterii presiunii venoase sistemice n care limfaticele dreneaz. Scderea clearance-ului limfatic a fost confirmat pentru bolnavii cu tuberculoz i revrsate pleurale maligne, precum i n sindromul unghiilor galbene, o disfuncie limfatic. Pentru a determina originea revrsatelor pleurale, se utilizeaz nc diferenierea clasic ntre transudate i exudate. Transudatele se formeaz prin scurgerea lichidului dea lungul unor bariere intacte ca urmare a creterii presiunii hidrostatice sau descreterii presiunii oncotice la nivelul acestor bariere. n cadrul transudatelor membranele pleurale sunt n general intacte, nu sunt mbolnvite. Cauzele cele mai importante sunt: insuficiena ventricular stng, embolismul pulmonar i ciroza. Exudatele se formeaz prin scurgerea lichidelor i proteinelor la nivelul unor bariere anormale cu creterea permeabilitii acestora. Exudatele iau natere ca urmare a lezrii patului capilar, att la nivelul pleurei, ct i al plmnului sau esuturilor subiacente. Lezarea pleurei datorat inflamaiei, infeciei, sau bolilor maligne este rspunztoare de un mare numr de posibiliti diagnostice. Diagnostic Clasic, revrsatele pleurale se mpart n: - exudate - transudate Primul motiv pentru care este necesar diferenierea exudatelor de transudate este acela c, dac lichidul este un transudat, nici una din urmtoarele proceduri diagnostice nu mai este necesar i poate fi nceput terapia bolii de baz: insuficien cardiac,

Pleureziile, pneumotoraxul

ciroz, nefroz. Dac lichidul este un exudat, investigaiile necesare pentru elucidarea etiologiei sunt uneori extrem de laborioase. ncepnd din 1972 criteriile cele mai utilizate pentru a separa exudatele de transudate au fost criteriile lui Light ce se bazeaz pe msurarea nivelurilor serice i pleurale ale LDH i proteinelor. Dup Light, lichidul pleural este un exudat dac sunt ndeplinite unul sau mai multe din urmtoarele 3 criterii: (1) raportul proteine pleurale/proteine serice >0,5; (2) raportul LDH pleural/LDH seric >0,6; (3) LDH pleural mai mare dect 2/3 din limita superioar a normalului pentru LDH seric. Pentru exudate, mai este necesar efectuarea urmtoarelor teste din lichidul pleural: - descrierea aspectului lichidului, - glicopleuria, - nivelul amilazelor, - studii microbiologice, - citologia. Revrsatele datorate insuficienei cardiace Insuficiena cardiac stng este cea mai frecvent cauz de transudat i probabil una dintre cele mai frecvente cauze de pleurezie n general. Mecanism de producere: creterea presiunii hidrostatice; lichidul acumulat n exces n spaiile interstiiale pulmonare se scurge de-a lungul pleurei viscerale. Aspect clinic: preferenial n dreapta, uneori bilateral, se asociaz cu cardiomegalia. Scopurile tratamentului: - scderea hipertensiunii pulmonare venoase, - mbuntirea performanelor pompei cardiace. Toracocenteza diagnostic se impune: - dac revrsatul nu este bilateral i comparabil ca dimensiuni, - dac bolnavul este febril sau prezint junghi toracic pentru a verifica dac este vorba n mod real de un transudat, - dac revrsatul perist n ciuda unui tratament diuretic bine condus. Tratamentul diuretic efectuat cteva zile nu schimb semnificativ caracteristicile lichidului pleural. Hidrotoraxul hepatic Inciden: 5% dintre bolnavii cu ciroz i ascit. Mecanism de producere: traversarea direct a lichidului de ascit prin micile orificii ale diafragmului n spaiul pleural (ascita precede pleurezia!). Clinic: localizarea predilect este n dreapta, fiind frecvent suficient de mare pentru a produce dispnee. Tratament: - dac tratamentul medical nu controleaz suficient ascita i pleurezia, se indic transplantul; - dac acesta nu este fezabil, cea mai bun soluie alternativ este untul portosistemic, transjugular intrahepatic.

Pleureziile, pneumotoraxul

Pleureziile parapneumonice Pleurezia parapneumonic este consecina unei infecii pulmonare (cel mai frecvent bacterian) concomitente: pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar, broniectazii. Clinic: - pneumonia cu bacterii aerobe - boal febril acut cu junghi toracic, tuse productiv, leucocitoz; - infecii cu anaerobi boal subacut cu scdere ponderal, leucocitoz, anemie, istoric de factori predispozani la aspiraie. Indicaia de toracentez: dac grosimea lichidului liber n marea cavitate, demonstrat radiologic n poziia de decubit lateral, este > 10 mm. Se recomand proceduri mai invazive dect toracenteza n urmtoarele situaii: - nchistarea lichidului pleural; - pH-ul lichidului > 7,2; - glicopleuria < 60 mg/dl; - frotiuri colorate Gram sau culturi pozitive din lichidul pleural; - prezena puroiului n spaiul pleural. Atitudine practic: - dac lichidul se reface dup o toracentez terapeutic iniial, va mai fi efectuat una. Dac i dup aceast toracentez lichidul se reface i sunt prezeni factori care sugereaz un prognostic rezervat, se va instala un tub de dren; - dac pleurezia nu se remite prin evacuri repetate, pe tubul de dren se vor instila factori trombolitici (streptokinaz 250 000 u, sau urokinaz 100 000 u) sau se va efectua o toracoscopie cu secionarea aderenelor; - decorticarea va fi luat n considerare cnd procedurile de mai sus au euat. Pleureziile maligne secundare Metastazele pleurale reprezint a doua cauz de exudat (dup pleureziile parapneumonice) n SUA. Cele trei tumori care produc cca 75% dintre metastazele pleurale sunt: carcinomul pulmonar, cancerul de sn i limfoamele. Invazia tumoral a pleurei se produce pe cale sanguin, afectnd nti pleura visceral i invadnd apoi i pleura parietal. Diagnosticul este suspectat la bolnavii peste 40 de ani, cnd lichidul este n cantitate mare, frecvent hemoragic, cu refacere rapid dup evacuare, uneori cu sediu bilateral. Unicul simptom care poate fi atribuit pleureziei este dispneea. Confirmarea se face numai pe baza prezenei celulelor neoplazice n lichidul pleural. Dac citologia este negativ, toracoscopia este urmtoarea manevr diagnostic recomandat. Cnd aceasta nu este practicabil, se va efectua biopsie de pleur. Deoarece prezena pleureziei este semn de boal diseminat i n aceast faz cele mai multe cancere asociate cu pleurezie malign nu mai sunt curabile cu polichimioterapie, pentru ameliorarea dispneii se recomad urmtoarele proceduri: - instilarea n cavitatea pleural prin intermediul unui tub de toracostomie a unor ageni sclerozanit: talc 5 g n soluie, doxiciclin 500 mg; - inserarea unui mic cateter pe termen lung; - toracoscopie cu abraziune pleural sau insuflare de talc.

Pleureziile, pneumotoraxul

Mezoteliomul Mezoteliomul malign este tumora primitiv pleural, a crei asociere cu expunerea la azbest a fost bine documentat. Att pleura parietal ct i cea visceral pot fi afectate i tumora tinde s invadeze esuturile din vecintate prin contiguitate. Metastazele la distan sunt rare. Identificarea celulei neoplazice mezoteliale se face prin toracoscopie sau biopsie pleural pe torace deschis. Citologia lichidului pleural are un randament diagnostic redus, existnd n plus riscul diseminrii neoplazice de-a lungul traseului acului. Clinic: junghi toracic, dispnee. Radiologic: revrsat pleural, ngroarea generalizat a pleurei, retracia hemitoracelui. Tratamentul este simptomatic (opiacee pentru durere i oxigen pentru dispnee), deoarece toate modalitile terapeutice ncercate (chirurgie radical, chimioterapie i radioterapie) nu s-au dovedit a avea o eficacitate superioar. Pleureziile secundare embolismului pulmonar Reprezint diagnosticul cel mai subevaluat la pacienii cu o pleurezie de etiologie neprecizat. Lichidul poate fi fie exudat, fie transudat. Pleurezia este de obicei mic sau medie, ocupnd mai puin de 1/3 din hemitorace. Diagnosticul este sugerat de examenul CT, scintigrafia de prefuzie sau arteriografia pulmonar. Tratamentul este acelai ca pentru orice bolnav cu troboembolism pulmonar, tratament anticoagulant. n absena complicaiilor, ea ncepe s se rezoarb din ziua a treia de la debut. Dac din contr, dup aceast dat continu s creasc, se suspecteaz apariia complicaiilor: embolism pulmonar recurent, hemotorax dup anticoagulante, infecie secundar, .a. Tuberculoza pleural Se datoreaz n principal unei reacii de hipersensibilitate a pleurei la proteinele tuberculoase. Markeri ai tuberculozei n lichidul pleural: - adenozin-deaminaza > 45 ui/l, - gama-interferonul > 140 pg/ml, - PCR pozitiv pentru AND-ul bK, - cultur bK din lichidul pleural, - biopsie de pleur, - toracoscopie. Pleureziile secundare infeciilor virale 20% dintre ele rmn nediagnosticate i se rezob spontan fr sechele importante pe termen lung. Datorit acestei evoluii benigne de cele mai multe ori, nu este nevoie de practicare unor proceduri diagnostice agresive pentru precizarea etiologiei. Infecia HIV/SIDA Cauze mai frecvente: sarcomul Kaposi, pleureziile parapneumonice, tuberculoza, criptococoza i limfoamele; pleureziile din infeciile cu PCP sunt foarte rare.

Pleureziile, pneumotoraxul

Chilotoraxul Mecanism: ruperea canalului toracic (traumatisme, tumori mediastinale) i acumularea coninutului chilos n spaiul pleural. Diagnostic: dispnee, rg - revrsat pleural important, aspect lptos al lichidului cu trigliceride > 110 mg/dl. Pentru bolnavii fr semne de traumatism toracic, va fi practicat o limfangiografie i o CT toracic pentru a depista dac exist adenopatie mediastinal. Tratamentul de elecie: implantarea unui unt pleuro-peritoneal. Drenajul toracic nu va fi ns meninut mult vreme deoarece poate conduce la malnutriie i incompeten imunologic. Hemotoraxul Cauze: traumatisme, ruptura unor vase sanguinem tumori. Diagnostic: dac hematocritul lichidului pleural obinut prin toracentez este > 50% fa de cel din sngele periferic. Tratament: - toracostomie cu montarea unui tub de drenaj; - dac sngerarea se produce prin dilacerarea pleurei, este necesar apoziia celor dou foie pleurale pentru stoparea sngerrii; - dac sngerarea pleural depete 200 ml/h, va fi luat n consideraie indicaia de toracotomie. Diverse cauze de revrsate pleurale Colagenozele. Bolnavii cu boli de colagen pot s prezint revrsate pleurale al cror diagnostic este uneori extrem de dificil. Problema principal este de a ti dac pleurezia este secundar colagenozei sau unor poteniale complicaii cum ar fi insuficiena cardiac i infeciile. Pleurezia este cea mai frecvent manifestare intratoracic a artritei reumatoide, aprnd la aproximativ 5% dintre bolnavi. Majoritatea sunt brbai vrstnici, cu o lung evoluie a bolii de fond i care prezint n general un revrsat mic sau moderat, unilateral. Lichidul este un exudat, cu un pH i un nivel sczut al glucozei, LDH crescut, complement sczut i un nivel al factorului reumatoid pleural egal sau mai mare dect cel din snge. Biopsia pleural evideniaz noduli reumatoizi tipici n palisad, sau, mai frecvent, fibroz pleural. Diagnosticul se bazeaz mai degrab pe recunoaterea bolii reumatoide dect pe datele obinute n urma analizei lichidului pleural. La aceti pacieni trebuie inut seama c exist un mare risc de infecii pleurale iatrogene, din care motiv cavitatea pleural trebuie abordat cu mare grij. Pleurezia se poate rezorbi spontan, poate s treneze sau s recad; nu are un tratament specific. Lupusul eritematos diseminat (LED) este boala de colagen care se asociaz cel mai frecvent cu un exudat pleural. Pleurezia lupic este mai frecvent la femei i poate fi uneori prima manifestare de boal. Pleurezia este de obicei mic sau medie i ades bilateral, dei s-au raportat i cazuri cu pleurezie masiv unilateral. Bolnavii prezint de obicei junghi toracic, tuse, dispnee i febr. Pentru a stabili diagnosticul de pleurezie lupic, alte cauze de pleurezie, frecvente la aceti pacieni, trebuie excluse: sindromul nefrotic, insuficiena cardiac, embolismul pulmonar, infeciile, pleurezia indus de medicamente. Determinarea anticorpilor antinucleari este util pentru susinerea

Pleureziile, pneumotoraxul

diagnosticului. Nivelul lor este de obicei peste 1:320 i mai mare dect n ser. Spre deosebire de pleurezia reumatoid, pleurezia lupic se rezoarbe rapid sub corticoterapie. Ruptura de esofag, bolile pancreatice creteri ale amilazelor. Patogenia pleureziei pancretice implic contactul direct al enzimelor pancreatice cu diafragmul ceea ce explic faptul c majoritatea revrsatelor pleurale secundare pancreatitei acute se localizeaz de obicei de partea stng. Abces intraabdominal bolnav febril, cu predominena PMN n lichidul pleural, fr modificri pulmonare parenchimatoase. Pleurezia benign datorat expunerii la azbest diagnostic de excludere. Sindromul Meigs tumor ovarian benign cu posibil sindrom ovarian de hiperstimulare, ascit, exudat pleural. Pleurezia indus de droguri lichidul este de regul eozinofilic. Pleurezia dup bypasul coronarian revrsatul ce apare n cursul primelor sptmni este de regul situat n stnga i hemoragic, cu un mare numr de eozinofile i rspunde la una sau dou toracenteze terapeutice. Revrsatul care apare dup primele cteva sptmni este tot n stnga de regul, galben clar, cu predominea limfocitelor mici i cu tendin de refacere.

PNEUMOTORAXUL
Definiie, clasificare Pneumotoraxul (pnx) prezena aerului n spaiul pleural. Pnx spontan apare fr antecedente de traumatism toracic. Pnx spontan primar se produce n absena unei boli pulmonare de baz. Pnx spontan secundar are drept cauz o boal pulmonar. Pnx traumatic rezult n urma unui traumatism toracic deschis sau nchis. Pnx de tensiune presiunea n spaiul pleural este pozitiv pe parcursul ntregului ciclu respirator. Pneumotoraxul spontan primar Cauze: ruptura unor blebsuri pleurale apicale, sau a unor mici chisturi ce se gsesc n sau imediat sub pleura visceral. Aproape exclusiv la fumtori, ceea ce sugereaz c acetia au o boal pulmonar subclinic. Aproximativ jumtate dintre bolnavii care au un pnx spontan iniial vor avea o recuren. Tratament: - iniial aspiraia simpl; - dac plmnul nu se reexpansioneaz n urma aspiraiei, sau dac bolnavul are un pnx recurent toracoscopia cu rezecia blebsurilor i abraziune pleural (pleurodez). Toracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleural au aproape 100% succes n prevenirea recurenelor. Pneumotoraxul spontan secundar Cauze: cel mai frecvent n cursul BPOC, dei aproape orice boal pulmonar poate fi virtual cauzatoare de pnx.

Pleureziile, pneumotoraxul

Prognostic: mai rezervat dect pentru bolnavii la care pnx survine pe un plmn aparent sntos, datorit rezervelor funcionale pulmonare limitate ale acestor pacieni. Tratament: - de prim intenie - toracostomie cu drenaj i instilarea de ageni sclerozani cum sunt doxiciclina sau talcul; - toracoscopie cu rezecia blebsurilor i abraziune pleural pentru bolnavii la care cauza pnx nu poate fi nlturat i infiltrarea de aer n pleur persist, cnd plmnul nu s-a reexpansionat dup 3 zile de drenaj pe tub sau n cazul pnx recurent. Pneumotoraxul traumatic Se produce ca urmare att a traumatismelor toracice penetrante ct i a celor nepenetrante. O variant a sa este pnx iatrogen. Cauzele pnx iatrogen: aspiraia transtoracic cu acul, toracenteza, inseria de catetere intravenoase centrale. Tratament: - toracostomie cu tub de dren n afar de cazul cnd sunt foarte mici; - n caz de hemopneumotorax un tub trebuie plasat la partea superioar a hemitoracelui pentru a evacua aerul, i un altul va fi plasat la partea inferioar pentru a drena sngele; - tratamentul pnx iatrogen va fi adaptat gradului de insuficien respiratorie i va consta n: observaie, oxigen suplimentar, aspiraie, drenaj prin toracostomie. Pneumotoraxul de tensiune Cauze: n cursul ventilaiei mecanice sau al eforturilor de resuscitare. Presiunea pleural pozitiv influeneaz negativ prognosticul vital prin: - compromiterea sever a ventilaiei, - presiunea pozitiv se transmite la mediastin, fapt ce are ca urmare scderea ntoarcerii venoase la inim i scderea debitului cardiac. Pnx n tensiune este o urgen medical major, deoarece nerezolvarea rapid a lui poate conduce la deces datorit debitului cardiac neadecvat sau a hipoxemiei marcate. Diagnostic: - sugerat de dificulti de ventilaie n cursul resuscitrii sau o presiune inspiratorie de vrf crescut n cursul ventilaiei mecanice; - pus pe urmtoarele date clinice: bombarea hemitoracelui cu absena murmurului vezicular i deplasarea mediastinului de partea contralateral. Msur de prim intenie: inserarea unui ac gros la nivelul spaiului doi intercostal anterior. Dac n urma acestei manevre, pe ac se evacueaz o mare cantitate de aer, diagnosticul este confirmat. Acul va fi lsat pe loc pn cnd va putea fi inserat un tub de dren prin toracostomie.