CURSUL 1 SPECIFICUL EVALURII CLINICE A COPILULUI Perioada copilriei i problematica acesteia reprezint unele dintre cele mai interesante,

dar i dificile provocri la care poate rspunde un psiholog clinician. De cele mai multe ori, psihologul clinician este solicitat s examineze un copil mic, care n general nu cere nimic, care nu tie, de cele mai multe ori, de ce se afl n cabinetul psihologului. Psihologului i se cere s elimine o conduit considerat n general ca bizar sau nepotrivit de ctre persoane din anturajul copilului (prini, profesori, vecini, asisteni sociali etc.), conform unor criterii de cele mai multe ori externe i adaptative. Provocrile pentru psiholog sunt majore: vrsta, problemele de comunicare, imaturitatea sau blocajele afective ale copilului fac de multe ori extrem de dificil evaluarea psihologic a acestora. Psihologului clinician i se cere s evalueze starea psihologic actual a unui copil, capacitatea potenial de a menine o dezvoltare satisfctoare sau, dimpotriv, riscul incapacitii pentru o dezvoltare satisfctoare. n evaluarea psihologic a copilului, mai ales dac vorbim despre copii cu dificulti, este dificil de separat ceea ce ine de un demers de investigare, de analiz a conduitelor copilului, de ceea ce ine de un demers terapeutic. La copil, planurile diagnosticului clinic, ale evalurii psihodinamice i ale recomandrilor terapeutice sunt strns legate. Psihologul clinician se confrunt deci cu necesitatea evalurii caracterului patogen/maturativ al unei anumite conduite a copilului. Acest lucru necesit ns foarte solide cunotine de psihologie developmental, de psihodinamic, de psihodiagnostic, de psihologia personalitii, toate acestea oferind, n cele din urm, o cunoatere aprofundat a ceea ce nseamn dezvoltarea normal a copilului. Diferenierea dintre normal i patologic n domeniul evalurii psihoclinice a copilului este mult mai dificil i mai sensibil dect n domeniul evalurii clinice a adultului, ea nu se las ntotdeauna perceput cu aceeai claritate.

Viziunea practicat n domeniul evalurii clinice a copilului spune c nu putem separa evaluarea copilului de evaluarea mediului su natural . Aa cum Winnicott spunea c un bebelu nu poate exista fr mama lui, cei doi formnd un tot asupra cruia se concentreaz evaluarea i efortul terapeutic al psihologului clinician, la fel de valabil este acest lucru i pentru copilul mai mare, evaluarea normalului i patologicului la acesta neputnd s ignoreacest context al mediului parental, fratern, colar, rezidenial, amical etc. Numeroase conduite cu care ajunge copilul n faa psihologului clinician i care sunt calificate ca i patologice de ctre anturaj, pot reprezenta: fie semne ale unui protest sntos fa de anturaj; fie dovezi ale patologiei anturajului (furtul, minciuna, delirul indus sunt adesea efectul apartenenei la un mediu familial serios perturbat). Evaluarea clinic va trebui s in cont ntotdeauna de contextul familial pozitiv sau negativ al copilului. Nu avem de-a face cu o condiionare direct, ci trebuie evaluat i gradul de interiorizare a patologiei mediului, puterea sa patogen pentru organizarea psihic actual a copilului. Termenii de normal i patologic sunt termeni indisociabili n evaluarea psihologic a copilului. Atunci cnd realizm evaluarea psihodiagnostic a copilului, trebuie s identificm dac exist sau nu un simptom, iar dac acesta este prezent, s realizm: A. evaluarea simptomatic recunoaterea i ncadrarea simptomului. ntrebarea la care trebuie s rspund psihologul n evaluarea psihodiagnostic pe care o realizeaz este dac aceast conduit a copilului prezint, n cadrul funcionrii mentale a copilului, un efect patogen sau i asum un rol organizator. B. evaluarea structural-dinamic evaluarea ponderii i funciei sale dinamice n evoluia personalitii copilului. Ea trebuie s pun n eviden dac Eul copilului este amputat n funciile sale adaptative de ctre compromisul simptomatic sau, dimpotriv, dac Eul poate s reintroduc aceast conduit n potenialul su de interese sau al diverselor sale investiri

C. evaluarea genetic situarea simptomului n cadrul structurii mentale a copilului; capacitatea de progresare ce pstreaz conduita simptomatic i care autorizeaz organizarea structural sau, dimpotriv, puterea lor de fixare i/sau regresie nu pot fi apreciate dect prin prisma unei perspective diacronice. Cele dou mai pun n eviden gradul de legtur dintre diversele conduite conduite observate la copil i importana sectoarelor de activitate psihic pstrate, prin aceasta fiind evaluate i capacitile de mobilizare ale copilului i ale mediului su extern, pe care psihologul se va putea baza n ncercarea de tratament. D. evaluarea de mediu evaluarea acestei structuri simptomatice n cadrul evoluiei genetice i n raport cu mediul su. Conform lui Daniel Marcelli, n procesul de psihodiagnosticare clinic a copilului, trebuie s evalum succesiv locul simptomului, locul suferinei i nivelul cererii. A. SENSUL SIMPTOMULUI Reperarea conduitei simptomatice nu este dificil pentru psiholog, de cele mai multe ori ea fiind cea pentru care exist solicitarea de consultaie psihologic (din partea printelui, profesorului sau chiar, dei mai rar, a copilului). Psihologul va avea ns, de multe ori, surpriza s considere drept ngrijortor altceva dect ceea ce constituie motivul demersului parental (ex. el va descoperi o instabilitate emoional, pe lng dificultile relaionale sesizate de prini). n acest moment, este important s precizm importana cantitativ a conduitelor simptomatice, influena acestora asupra celorlalte sectoare de activitate ale copilului, fiind important s identificm i alte eventuale perturbri n alte sectoare, ca i gradul de legtur dintre aceste perturbri i simptomul principal. Funcia conduitei simptomatice Simptomul (conduita simptomatic) este ntotdeauna expresia simbolic a unui conflict. Pentru a evalua care este funcia simptomului n funcionarea general a

copilului, trebuie identificat locul n care se afl cu adevrat originea simptomului (conflictul), precum i gradul de interiorizare a conflictului. Se pot distinge astfel: a) manifestri de neadecvare ntre copil i exigenele exterioare conflicte externe, datorate unor presiuni neadecvate ale mediului, fie aflate n discordan cu nivelul de maturitate atins de copil, fie de o intensitate excesiv sau insuficient; b) manifestri care dovedesc un conflict intern real, unde simptomul capt semnificaia unui compromis, la fel ca i la adult, dar care prin natura sa poate s intre n rezonan cu un conflict extern, ameninnd astfel s dureze; c) manifestri sechelare: conduite care, ntr-un stadiu precedent, au fost expresia unui conflict, dar care au pierdut acest sens atunci cnd nivelul conflictual a fost depit graie maturizrii. n unele cazuri, ele persist sub form de obinuin sau de trstur de comportamentm, sunt integrate i sintonice cu Eul copilului, sunt recunoscute i acceptate de familie. aceste conduite pot servi atunci ca un punct de fixare pentru expresia oricrui nou conflict i devin astfel mult supradeterminate. Locul suferinei De cele mai multe ori, copilul nu exprim el nsui starea de suferin psihologic (cu excepia unor crize de angoas acut sau fobii). n marea majoritate a cazurilor, copiii indiferent de intensitatea aparent a conduitelor lor patologice nu sufer din cauza lor, ceea ce nu nseamn c acestea nu exist. n aceste cazuri, suferina psihologic nu este cel mai bun indice de gravitate patologic sau de motivare a tratamentului. Aceast suferin este, ns, n cele mai multe cazuri prezent i manifest la anturajul copilului, ea devenind ceea ce se numete cerere terapeutic. 1) Suferina prinilor poate lua mai multe forme: a. traduce empatia prinilor pentru propriii copii aflai n dificultate i dorina real de a-i ajuta cu adevrat copiii ; pune n eviden capacitatea

de identificare cu copilul, care asigur un nivel de motivaie suficient pentru ai sprijini copilul n demersul terapeutic; b. traduce rana narcisic a prinilor, datorat imaginii devalorizante pe care le-o transmite copilul: eecul acestuia n raport cu ali copii de aceeai vrstm conduitele deviante. Aceast situaie apare mai ales atunci cmd propriile conflicte i patologii narcisice intr n rezonan cu suferina copilului. Vorbim aici despre copilul simptom al prinilor, care este tributar nivelului patologic parental; c. traduce rejecia copilului de ctre prini prinii sunt deranjai n confortul lor general de conduita patogen a copilului i doresc s fie debarasai de ea. Nu vor s-i neleag copilul, nu colaboreaz cu psihologul, externalizeaz adesea conflictul pentru a nega un eventual sentiment de vinovie (sunt de vin fiziologia copilului, coala, societatea etc.). acest caz, conduita patologic a copilului poate fi adesea vzut ca traducnd dorina sa de relaie cu prinii sau ca o renunare abandonic la aceast relaie. Uneori, prinii nu au ei o plngere sau o suferin personal n raport cu starea copiilor lor, ci vin la sfatul unui ter (prieten, profesor etc., care le sesizeaz aspectul patologic al unor conduite ale copilului). Aceast situaie are mai multe explicaii: a. prinii nu percep natura manifestrilor simptomatice ale copilului lor dintr-un exces de identificare cu copilul , ale crui conduite patogene sunt similare cu cele din copilria prinilor: i eu eram timid, i eu eram fricos etc. (cazul pozitiv). Acest exces de empatie i aceast acceptare familial a simptomului fac ca acesta s fie sintonic cu Eul copilului i cu dinamica familial; b. prinii nu percep sau nu recunosc natura manifestrilor simptomatice ale copilului, deci nu sufer din aceast cauz pentru c ei nu o percepie adecvat a copilului n autonomia i individualitatea sa , copilul fiind inclus

ntr-o relaie fuzional sau fiind doar ignorat n realitatea sa psihic individual. 2) Suferina mediului extern se refer, din punctul de vedere al psihologului clinician, la rul provocat de comportamentul copilului. Cel mai frecvent apare suferina legat de coal. Cererea unor profesori pentru consult psihologic al unui copil poate s traduc: a. o preocupare sincer i profund pentru dezvoltarea normal a copilului , n faa dificultilor colare i relaionale ale unui copil; b. nevoia de a scpa de disconfortul produs de un copil care nu este adaptat normei sociale, educative, culturale i care, prin ieirea sa din norm, perturb clasa. Apare aici necesitatea de a-i lua i pe aceti profesori ca parteneri n activitatea de evaluare a copilului. 3) Uneori, solicitarea pentru consult se poate realiza i la presiunile exercitate asupra prinilor de ctre alte persoane din anturajul copilului : bunici, mtui, unchi, vecini, profesioniti n protecia copilului. Aceast situaie poate servi uneori clinicianului ca un indicator al interaciunilor sociale n care este prins copilul i familia acestuia. Capacitile de schimbare Evaluarea presupune i aprecierea posibilitilor de a modifica, chiar uor, interaciunile familiale cele mai deviante sau cele mai patogene. Aici trebuie s se in cont de faptul c anumite patologii ale copilului au determinat deja n familie o serie de reamenajri defensive, cu puternice beneficii secundare, care fac dificil intervenia i modificarea (rentrirea unei legturi mam-copil infantile i regresive, stabilirea unei relaii privilegiate cu darea la o parte a fratriei, instalarea ntr-o conduit de eec cu atitudine de prestan). Evaluarea presupune aprecierea uurinei sau a dificultii cu care se poate interveni n aceste relaii, gradul de mobilizare, uurina de schimbare sau, din contra, rezistena la orice schimbare n modalitile de interaciune familiale

i/sau sociale din jurul simptomului. Uneori, se ntmpl ca simptomul s reziste doar n virtutea aceastor beneficii secundare, sensul primar i iniial disprnd demult. Evaluarea acestor interaciuni familiale face necesar ntlnirea grupului familial (copil, tat, mam, fratrie, bunici) naintea oricrei decizii finale diagnostice i terapeutice. Sensul conduitei simptomatice Conteaz, n evaluarea conduitei simptomatice, nu doar semnificaia sa n evoluia psihogenetic a copilului nsui, ci i locul pe care acest copil vine s-l ocupe nc dinaintea naterii sale, n dinamica familial, i chiar dinainte de conceperea sa, n structurile genealogice parentale. Cnd terapeutul nelege sensul genetic i istoric al simptomului, el nelege mai bine dinamica familial i rezistenele care se opun oricrei schimbri. Nu este suficient ns s nelegi sensul incontient sau precontient al simptomului, deoarece, la copil, un simptom o dat constituit, reprezint apoi un punct de fixaie patogen, activ atta timp ct persist, surs de distorsiune potenial n raport cu micarea de maturizare a copilului. n evaluarea psihodiagnostic, cutarea sensului genetic i istoric al simptomului este secundar punctelor anterior prezentate de investigare, urmnd a dobndi un rol mai important n terapie. B. NIVELUL RSPUNSULUI Investigarea acestor elemente complexe legate de conduita patologic a copilului face necesar mai mult dect o ntlnire. Sunt necesare 3-4 ntlniri cu copilul, dintre care cel puin dou cu prinii. Ca modaliti de abordare, conteaz n bun msur orientarea teoretic i metodologic la care ader psihodiagnosticianul: a. unii clinicieni prefer s-i asculte mai nti pe prini, alii pe copil;

b. unii i primesc pe prini fr copil, alii care nu-i vd pe prini dect n prezena copilului; Prin aceste ntlniri prealabile de investigaie, realizate pe baz de interviu, se stabilesc: a. natura dificultilor, a locului i intensitii suferinei; b. nivelul exact al cererii; c. capacitatea de modificare a interaciunilor patogene; d. gradul de motivaie a copilului i mai ales a prinilor, capacitatea lor de reflecie i de reelaborare ntre ntlniri a ceea ce s-a spus, a toleranei lor la frustrare. Aceste ntlniri de evaluare se completeaz cu investigaii mai specifice, n diverse sectoare de activitate psihic a copilului: examenul psihologic, cu toate ariile sale de investigaie. Sinteza acestor informaii disparate permite o prim ipotez de diagnostic , asociat cu o reflectare asupra posibilitilor de intervenie terapeutic. nainte de a se lua o decizie terapeutic pe baza evalurii psihodiagnostice, este necesar o reflecie atent asupra cazului copilului, a familiei sale i a contextului su social, care s precizeze: ce ar fi ideal - idealul; limita dincolo de care orice aciune terapeutic este nul i neavenit - indispensabilul; ceea ce este posibil - posibilul. Rolul ntlnirilor de evaluare este acela de a face ca posibilul s se apropie de ideal i s se ndeprteze de indispensabil (pregtirea parental la abordarea terapeutic). Indispensabilul este nivelul sub care aciunile terapeutice nu servesc la altceva dect la linitirea contiinei copilului i a familiei, fr vreo schimbare real. Absena aparent a oricror conduite deviante n sensul normei statistice este o eventualitate destul de rar n psihodiagnoza clinic a copilului. Exist 2 situaii: a. unii copii cresc fr s manifeste asemenea simptome, ei nu vin la consultaie, acest lucru traducnd cel mai probabil sntatea mental;

b. ali copii prezint o normalitate de suprafa, adic un conformism adaptativ exagerat, o organizare de tip (Winnicott), o supunere exagerat la presiunuile i exigenele anturajului. Aceti copii conformiti, care se adapteaz la suprafa, se dovedesc n timp incapabili s construiasc o organizare psihic intern coerent i s elaboreze conflictele de dezvoltare. La ei se ajunge cel mai adesea la crize grave de identitate n adolescen.