BOLI CHIRURGICALE ALE RECTULUI TUMORI BENIGNE I MALIGNE

A.Tumorile benigne rectale Sunt afeciuni ale regiunii ano-rectale cu risc crescut de malignizare, care se clasific astfel, n ordinea descrescnd a frecvenei: 1.POLIPUL ANO-RECTAL: a) ano-cutanat (sau polipul anal) b)ano-rectal (papilomul ampular) 2.POLIPOZA RECTO- COLIC 3.TUMORI VILOASE RECTALE 4.FIBROMUL I LIPOMUL RECTAL

5.ANGIOAMELE & LIMFOAMELE

6.EDOMETRIOZA RECTAL 7.NEURINOMUL RECTULUI

1. POLIPUL ANO-RECTAL afeciune benign ce apare frecvent la vrstnici i care poate fi: - esenial (idiopatic, fr o cauz cunoscut) sau - pseudoinflamator- provocat de inflamaii ale mucoasei ano-rectale (hemoroizi externi inflamai i sclerozai, sau microtraumatisme repetate la constipaii cronici). Dup sediul i structura histologic, se deosebesc 2 forme: a.POLIPUL ANO-CUTANAT (codilomul sau polipul anal) -este o tumoare dezvoltat din epiteliul scuamos la limita dintre tegumente i mucoasa anal, de consisten ferm, al crei diagnostic diferenial se face cu: sifilidele populoase anale tuberculoza verucoas anal Tratamentul- este exclusiv chirurgical: dup efectuarea unei toalete locale riguroase, se practic electrocauterizarea cu excizia formaiunii, urmat de examen anatomopatologic obligatoriu.

b) POLIPUL ANO-RECTAL sau RECTO-SIGMOIDIAN (papilomul ampular) - apare ca o tumoare unic sau multipl, care este alctuit din epiteliu cilindric ampular.

Clinic, este caracterizat prin tulburri de defecaie, cu tenesme, diaree sau constipaie uneori asociind i rectoragii (n prezena ulceraiilor) La tueul rectal (T.R.) i examenul rectoscopic, apare sub forma unei tumori mobile, puin dureroase, sesile sau pediculate.
Diagnosticul diferenial se face cu alte tumori benigne sau cu neoplasmul rectal, diagnosticul pozitiv fiind dat de biopsia cu examenul histopatologic. Tratamentul -este chirurgical, datorit riscului relativ mare de malignizare, practicndu-se excizia (electro sau diatermocoagulare) endoscopic cu examen histopatologic obligatoriu.

2.POLIPOZA RECTO-COLIC -localizat la segmentul rectal i colic, se caracterizeaz prin prezena a numeroi polipi adenomatoi; -are tendin mare de degenerare malign; poate fi: segmentar (localizat la diferite nivelurirect, sigmoid,colon descendent difuz (pe toat ntinderea intestinului gros) De asemenea, polipii pot fi sesili (cu baz larg de implantare) sau pediculai, mucoasa colic nconjurtoare fiind normal n stadiile incipiente sau ulcerat n stadiile avansate. Clinic - se caracterizeaz prin apariia de scaune diateice repetate, ce evolueaz progresiv pn la instalarea unor scaune dizenteriforme (20-25/zi), hemoragice, nsoite de deshidratarea rapid, caexie, i alterarea grav a strii generale a bolnavului. La T.R., apar ca tumori multiple, mici, moi, de diferite dimensiuni (situate la nivelul rectului), cu mucoasa friabil ce sngereaz uor. Diagnosticul imagistic este dat de examenul radiografic- irigoscopic cu aspect caracteristic, ,,reticulat-tigrat", iar diagnosticul de certitudine este dat de biopsie cu examen histopatologic (ce poate arta frecvent semne de malignizare). Tratamentul este exclusiv chirurgical(sunt tumori radio-rezistente).funcie de ntinderea leziunilor, se ntlnesc mai multe indicaii chirurgicale. Astfel, n polipoza segmentar localizat rectal, n stadiile: iniiale, se practic excizia prin electrocoagulare; avansate, cu numr mare de polipiu, se practic rezecia rectului pe cale abdominoendoanal. Dac polipoza cuprinde i colonul stng, se recomand rectohemicolectomia, iar dac polipoza invadeaz tot colonul, se indic recto-colectomia total cu ileostomie abdominal sau perineal.

3. TUMORI VILOASE RECTALE - frecvente la vrstnici, apar sub forma unor tumori difuze, sesile (rar, sunt pediculate), de volum variabil, moi-gelatinoase, depresibile, acoperite cu o secreie mucoas-clar. - procentul de malignizare este foarte mare (peste 50%), procesul ncepnd n stratul epitelial de acoperire i evolund ncet spre peretele muscular. Tratamentul este exclusiv chirurgical: I. n tumorile viloase jos situate, pediculate, se recomand extirparea tumorii i a bazei sale de implantare, precum i-a unei poriuni din mucoasa rectal, pe cale endoanal, cu controlul postoperator periodic. n tumorile joase cu semne de malignizare, se impune rezecia larg a rectului pe cale abdomino-perineal. II. n tumorile viloase sus situate ,, nalte", pe jonciunea rectosigmoidian, se indic rezecia segmentar a rectului pe cale abdominal cu examen histopatologic, extemporamen. III. n tumorile viloase mari, difuze, ce cuprind circumferina rectului, se impune rezecia pe cale abdomino-endoanal.

4.FIBROMIONUL RECTAL - este reprezentat de o tumor unic, dezvoltat n tunica muscular a rectului ce evolueaz spre cavitatea rectal, determinnd prolapsul, fie n grosimea peretului (fibrom interstiial), fie extrarectal. Tratamentul este de asemenea exclusiv chirurgical, i anume: miomul intrarectal pediculat este excizat prin diatermo-coagulare endoscopic. Miomul extrarectal este excizat printr-o incizie pararectal cu examen histopatologic intraoperator. 5. ANGIOMUL RECTAL - este reprezentat de o formaiune tumoral care poate fi simpl sau cavernoas i carew se prezint clinic sub form de scaune dureroase, repetate, nsoite de rectoragii. La T.R., apare ca o mas tumoral moale, depresibil; rectoscopic, se vizualizeaz sub forma unor tumefacii rou-violacee, sngernde. Tratamentul- const n extirparea prin rezecie submucoas, urmat de radio-terapie. n angioamele difuze, hemoragice, se impune rezecia de rect. 6. Limfomul benign Este o tumoare sesil sau pediculat, de aspect macroscopic asemntoare unui polip. Diagnosticul pozitiv este dat de examenul histologic (care evideniaz prezena a numeroase limfocite i limfoblati). Tratamentul -const n excizia chirurgical, combinat (mai ales n formele voluminoase) cu radioterapia profilactic postoperatorie.

7. ENDOMETRIOMUL
Reprezint o tumor ce conine esut endometrial i care este dezvoltat obinuit n septul recto-vaginal, infiltrnd i zonele de vecintate. Are o strns legtur cu ciclul menstrual (pusee congestive ciclice), putnd sngera n aceste perioade. Tratamentul - const n radioterapie local i ovarian(inducerea unei menopauze precoce); - n tumorile mici, la persoanele de vrste medii, se poate ncerca tratamentul hormonal (testoteron); - n tumorile mari, la femeile tinere, este indicat rezecia parial a rectului sau, n anumite condiii, castrarea chirurgical. 8. NEURINOMUL Este o formaiune tumoral rar, care conine fibre nervoase i esut fibros, i care este dezvoltat pe baza plexului nervos Auerbach. Diagnosticul pozitiv este dat de examenul histologic, iar tratamentul const exclusiv n intervenia chirurgical, practicndu-se excizii largi, pn n esut sntos (extirprile incomplete favorizeaz recidiv).

NEOPLASMUL RECTAL
Cancerul rectal ocup locul 2 n cadrul neoplaziilor tubului digestiv, dup cancerul gastric i reprezint circa 10% din totalul tumorilor maligne ale organismului. Grupa de vrst cea mai afectat este ntre 50-70 ani, n egal msur la brbai i la femei. Etiopatogenie :cancerul rectal se poate dezvolta pe un rect sntos, sau n circa 15-20% din cazuri, pe leziuni preexistente- polip adenomatos, polipoz, tumori viloase, rectocolit ulceroas, anorectit cronic, tumori diskeratozice etc; este mai frecvent n U.S.A. i de cca. 8-10 ori mai puin ntlnit n Japonia - datorit alimentaiei diferite, confirmnd astfel rolul alimentaiei n etiologia cancerul colorectal. Localizarea neoplasmului rectal n ordinea frecvenei este urmtoarea: - ampula rectal (cca 60% din totalul cazurilor) - jonciunea ano-rectal - jonciunea recto-sigmoidian Cu ct cancerul este mai sus situat, prognosticul este mai bun. Localizrile mai des ntlnite sunt cele de pe peretele anterior i antero-lateral, mai rar pe peretele posterior ns acestea din urm sunt mai rapid metastazante datorit vecinitii cu hilul limfatic Mondor (bifurcaia arterei hemoroidale superioare). Uneori poate fi ntlnit concomitena cancerului rectal cu cancerul de colon.

Morfopatologie Macroscopic exist 4 forme: cancer vegetant -tumor de aspect conopidiform, cu margini dure, neregulate; cancere ulcerative - ulceraie cu baza indurat, cu margini neregulate; cancere mixte, ulcero- vegetante; cancer infiltrativ- schiros- este stenozat, ntlnit mai ales n localizrile pe jonciunea recto-sigmoidian; form rar, se poate nsoi de accidente ocluzive. Microscopic se disting urmtorele forme: 1.adenocarcinom(epitelion glanduliform) n peste 95% din cazuri apar sub diferite forme(coloid, mucocid, schiros, encefaloid). Cancerele mucoide sau coloide (cu abunden secreie mucoas) reprezint formele cu malignitatea cea mai mare; 2.carcinoid (cca 2% din cazuri); 3.epiteliom pavimentos (la nivelul canalului anal): bazocelular, spinocelular, intermediar sau nedifereniat.

CI DE EXTENSIE ALE CANCERULUI RECTAL I. EXTENSIA LOCAL- evoluie rapid n profunzime, mai lent n sens longitudinal (dup 12 luni n sens vertical, un cancer atinge 3-4 cm). Infiltraia submucos depete cu cca 4-5 cm leziunea vizibil. De obicei este situat iniial pe peretele anterior neoplasmul se extinde, n 2 ani cuprinznd ntreaga circumferin, iar n 12 luni infiltreaz toate straturile rectului. Invazia de vecintate va cuprinde: teaca rectal, fosele ischiorectale (n cancerele jos situate) respectiv, fascia superioar a muchilor ridictori nali (n cancerele sus situate). Posterior grsimea rectrorectal. Anterior, la brbai, cuprinde prostata, veziculele seminale, vezica urinar, iar la femei, vaginul, colul i istmul uterin. Superior, infiltrez fundul de sac Douglas. II.EXTENSIA LIMFATIC- se face de obicei n sens ascendent i lateral) retrograd nu depete 5-6 cm). Invazia ncepe n ganglionii perirectal, apoi n ganglionii: vaselor rectale superioare mezenterici inferiori periaortici i retropancreatici

Extensia limfatic poate "sri" staiile ganglionare; tumorile jos situate dau mai frecvent i mai rapid metestaze. Extensia poate avea loc i n ganglionii inghinali (neoplasmul anal), ca i n aripioarele rectale, necesitnd o exerez larg n pelvis. Diseminarea limfatic are loc prin: - permeaie (celulele neoplazice trec direct n cile limfatice prin peretele normal al acestora) - invazie direct a cilor limfatice de ctre neoplasm. III. EXTENSIA VENOAS - apare n cazurile cnd neoplasmul depete teaca rectului; - pe calea venei porte, apar metastazri hepatice (cel mai frecvent); - mai rar prin vena hipogastric, n sistemul cav inferior, cu metastaze pulmonare i vertebral. Alte ci de extensie sunt: IV. EXTENSIE PERINEURAL V. EXTENSIE PERITONEAL (prin manevre intraoperatorii) VI. EXTENSIE ENDOLUMINAL (prin migrarea ascendent a fragmentelor tumorale).

Cunoaterea stadiului evolutiv n care se gsete tumora permite adoptarea unor atitudini terapeutice adecvate. Astzi, clasificarea cea mai des folosit este dup criteriul TNM, bazat pe criterii clinice i histopatologice, preciznd extensia parietal, propagarea extra parietal, limfoganglionar i neurovascular a neoplasmului.
Cei trei parametrii sunt: T-extensia local a tumorii N-extensia limfoganglionar M-metastaze la distan. Extensia local este exprimat prin 4 grade evolutive ale tumorii primare: T1= tumor mic, limitat la mucoas T2= tumor care infiltreaz peretele rectal, fr a-l depi T3= tumora infiltreaz i teaca rectului (nu i organele din Vecintate) T4= tumora invadeaz organele vecine sau peretele pelvisului.

Extensia limfatic este exprimat prin: Nx- adenopatie neaccesibil, nevizibil N1- invazia primei staii ganglionare (parectale-Gerota) N2- invazia celei de-a 2-a staii ganglionare (hilul lui Mondor- bifurcarea arterei hemoroidale sup.) N3- invazia staiei 3 ganglionare (de la rdcina arterei mezenterice inferioare - "axila ganglionar a rectului") N4- invazia staiei 4(ganglionii aortici, cavi, retropancreatici) Metastazarea visceral (extensia la distan): M 0 = absena metastazelor M = prezena metastazelor

Rezumnd, stadiile evolutive se vor prezenta schematic astfel: Stadiul 0 - T0 , Tis, N0 M0 -supravieuire la 5 ani 90-95% Stadiul I - T1NxM0 supravieuire la 5 ani- 70% T2N0 M0 Stadiul II- T3N0 M0 - supravieuire la 5 ani- 58% (postoperator) T4N1,2 M0 Stadiul III- T1, 2N1- 4 M0 - supravieuire la 5ani 25-33% T3, 4N1- 4 M0 Stadiul IV- T1- 4N1- 4M- supravieuire la 5 ani 5% Aceast clasificare are totui o valoare relativ datorit diversitii mecanismelor de extensie neoplazic, impunnd cu exereza de organ i a esutului celulo- limfoganglionar s depind intraoperator de controlul vizual, palpator, biopsic i de examenul extemporaneu.

SIMPTOMATOLOGIE n faza de debut, simptomatologia ne este caracteristic (sindrom dispeptic, inapeten, slbire constipaie), doar cca 50% din neoplasmele rectzale internate fiind operabile; restul ajung n stadii depite, fie datorit neglijenei bolnavului, fie datorit neexaminrii clinice corecte din partea medicului (T.R. este n majoritatea cazurilor revelatoare) Simptomatologia cancerelor ampulare se poate grupa n trei categorii: scurgeri patologice- rectoragii mici care preced scaunul (n boala hemoroidal, hemoragia apare postdefecaie). Pot aparte i secreii mucoase, iar n localizrile ampulare nalte, scaunul poate avea aspect melenic sau "n za de cafea". dureri- sindrom dureros, incontient n faza de debut poate avea caracter de neptur, jen dureroas i se asociaz cu senzaia de corp strin, necesitatea imperioas de scaun. tulburri de defecaie- obinuit reprezentate de constipaie, aprut fr motiv aparent uneori, n localizrile nalte dup un debaclu masiv se poate instala diareea.

n fazele mai avansate : - crete cantitatea de secreii eliminate anal, - durerile se accentueaz, cu iradierea lombosacrat, spre uretr sau spre membrele pelvine - scaunul devine din ce n ce mai dificil, subiat, filiform. - apare o stare general de slbiciune ce poate merge pn la caexie, anemie, inapeten. n faz terminal pot apare complicaii - fistule rectoviscerale(vezicale, uretrale, uterine), - adenoflegmoane, - tromboflebite ale membrelor inferioare. - apar i metastaze n ficat, plmni, oase, cu simptomatologie specific. n tumorile rectale supraamoulare poate apare ocluzie intestinal cu distensie abdominal, scaune false gleroase, hemoragii tardive.

DIAGNOSTICUL - impune o anamnez dirijat, un examen clinic atent i n mod obligatoriu tuseu rectal completat cu examene paraclinice: anorectoscopia, irigografia. TUEUL RECTAL, cel mai important n stabilirea diagnosticului, poate stabili n 80% din cazuri prezena neoplasmului cu: localizare topografic caracterele macroscopice (vegetant, stenozant) mobilitatea tumorii aspectul secreiilor. La femei, este necesar efectuarea unui tueu vaginal. Tueul rectal permite examinarea tuturor formaiunilor situate pn la 8-10 cm de orificiul anal; pentru cele situate mai sus sunt necesare anorectoscopia endoscopic. Complementar se mai pot efectua i: - irigografia - urografia (pentru eventuala invazie uretral) - cistoscopia (pentru eventuala invazie a vezicii urinare) - limfografia - scintigrama hepatic - pentru eventualele metastaze. Astzi, se folosete cu randament foarte mare ecografia intrarectal, care poate aprecia penetrarea n peretele rectal, dimensiunile tumorii, interesarea structurilor perirectale i a organelor vecine (prostat, vagin, uter). Concordana datelor ecografice cu examenul intraoperator i cu rezultatele histopatologice este de peste 80%.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL poate fi fcut cu: hemoroizii, fisura anal tumori benigne rectale (fibromiom, angiom etc.) rectocolita ulcero-hemoragic rectite veneriene perirectite inflamatorii limfogranulomatoza rectal benign.

EVOLUIE, PROGNOSTIC Evoluia neoplasmului rectal netratat conduce la exitus n 12-18 luni (cu o evoluie mai rapid la tineri). Stadializarea evolutiv beneficiaz pentru fiecare stadiu n parte de tratament difereniat. Astfel: Stadiul 1 - tumor mic, limitat la mucoasa mobil fr adenopatie ganglionar - beneficiaz de chirurgia de exerez radical, n limitele securitii oncologice. Stadiul 2 - tumor mare fix, ce infiltreaz peretele rectului i poate prinde staia 1 i /sau 2 ganglionar. - beneficiaz n 50- 60%din cazuri de chirurgia de exerez radical, iar n rest de interveniile paliative. Stadiul 3 - tumora invadeaz esuturile vecine i staiile ganglionare 1-4. - chirurgia de exerez radical poate fi executat doar n 10- 15% din cazuri, iar n rest n operaii paliative derivaii externe) i radioterapie de reconvertire Stadiul 4 - tumora invadeaz un organ vecin i determin multiple metastaze ganglionare i hepatice. - beneficiaz doar de chirurgia de derivaie (anus iliac stng) asociat cu radioterapia i eventual cu chimioterapia.

TRATAMENTUL n cadrul tratamentului complex al neoplasmului rectal, chirurgical i radiochimioterapic, chirurgiei i revine un rol dominant. Alegerea momentului operator este dificil datorit riscului operator mare care impune obligatoriu un bilan biologic bun. Pregtirea preoperatorie necesit corectarea diferitelor tare i dezechilibre ale bolnavului (anemie secundar, hipoproteinemie etc.) Pregtirea local a colonului i rectului este important i const n: diet srac n celuloz n zilele dinaintea operaiei; purgative i clisme evacuatorii administrarea de Neomicin (2g/zi), Metronidazol cu minimum 48 de ore naintea operaiei. Operaiile efectuate pot avea viz de radicalitate sau caracter paliativ. Astfel, funcie de sediul tumorii, se cunosc 2 atitudini radicale: - amputaia rectului - rezecia rectului - pe cale abdominal (operaia Dixon) sau pe cale abdominoendoanal.

Operaiile supraradicale de tipul hemi sau a pelvectomiei totale, nu se mai practic, neameliornd rata de supravieuire n stadiile 3 i 4. Operaiile paliative sunt la rndul lor: - anusul iliac stng (colostomia stng) definitiv, indicat n stadiile 3 i 4. - radioterapia (telecobaltoterapia) - chimioterapia - citostatice, intratumorale i intraarteriale regionale. n cancerul anorectal i ampular inferior, se rezec pielea, grsimea ischiorectal, muchiul obturator intern i inseriile pubopelvine ale muchilor ridictori anali. Se va practica, pentru aceste tumori situate la mai puin de 6 cm de anus, amputaia rectului pe cale abdominoperineal, care va ridica rectul cu tumora i esuturile perirectale, precum i sfincterul anal, operaie ncheiat cu anus iliac stng definitiv. n cazul tumorilor situate la 8- 10 cm de anus,se va practica rezecie rectocolic (cu pstrarea aparatului sfincterian) i cu coborrea (telescoparea) transanal a ansei colice, cu pstrarea deci a continenei anale. n localizrile situate la 6-8cm se practic rezecia rectocolic prin abord mixt abdominoendoanal, cu pstrarea sfincterului i jupuirea mucoasei coborndu-se colonul mobilizat transanal.

Dac tumora este localizat la peste 10 cm de anus se va practica rezecie retrosigmoidian pe cale anterioar (Dixon) cu anastomoz colorectal (terminoterminal sau laterolateral). Pentru tumorile invadante n organele vecine sau cu metastaz la distan, se vor practica operaiile paliative - anus iliac stng asociat cu radiochimioterapie. Limfadenectomia din stadiile 1 i 2 vizeaz staiile aorto- mezenterice, cu ligatura cel puin a aortei hemoroidale superioare sau a arterei mezenterice inferioare antrennd ns i o exerez larg de colon stnd cu mobilizarea consecutiv a unghiului splenic al colonului. n urma tratamentului complex se poate ajunge la obinerea unor rezultate finale foarte bune, de maxim importan fiind ns descoperirea ct mai precoce a bolii.