LP1

TESTAREA LA EFORT A BOLNAVILOR CARDIO-VASCULARI (TE)

Clasificarea testelor de efort: 1. Teste cu efort submaximal standardizat, cu intensitate constant Testul Master 2. Teste cu efort submaximal, cu intensitate progresiv pe covor rulant sau cicloergometru Testarea la efort a cardiovascularilor reprezint o completare a diagnosticului clinic. Este necesar pentru: Cunoaterea severitii bolii Monitorizarea evoluiei sale Individualizarea programului de antrenament fizic Monitorizarea efectelor obinute prin aplicarea diferitelor msuri terapeutice Evaluarea toleranei la efort n cadrul activitii profesionale Exist astzi numeroase tehnici care permit explorarea funcional cardiovascular, de la cele mai simple, accesibile fiecrui medic i kinetoterapeut i aplicabile n mas, pn la cele mai complicate, practicate n laboratoare specializate, putnd s cuprind un numr mic de bolnavi. Oportunitatea i alegerea unora sau altora dintre ele naintea instituirii unui program de antrenament fizic depinde nu numai de posibilitile laboratorului care le execut, dar mai ales de afeciunea despre care este vorba, de stadiul ei de evoluie i de scopul examinrii. Clasica determinare: a frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale: o n clinostatism o n ortostatism o n timpul executrii unui efort fizic o dup terminarea lui nregistrarea electrocardiogramei: o n repaus o n timpul efortului asigur o mare parte din cerinele necesare n vederea instituirii programului de kinetoterapie. n numeroase cazuri ns, este necesar s se recurg la datele oferite de cercetrile din laborator pentru a deduce cel puin unele aspecte care ar putea fi prezente la bolnavul examinat. Se admite astzi c testul de efort progresiv, pe cicloergometru, se indic tuturor coronarienilor (mai puin angina pectoral instabil i

infarctul miocardic acut n primele zile de evoluie), inclusiv celor cu insuficien cardiac congestiv. Scopul testului de efort este: stabilirea capacitii de efort (deficitul aerobic funcional DAF, clasa NYHA) stabilirea pragului anginos (deficitul aerobic miocardic - DAM) Limitarea efortului unui coronarian este determinat de imposibilitatea creterii debitului coronarian pente un anumit nivel denumit prag anginos care este cu att mai redus cu ct severitatea bolii coronariene este mai mare. PROTOCOLUL TESTULUI DE EFORT - CICLOERGOMETRU Durerea. Dei n depistarea cardiopatiei ischemice, sensibilitatea durerii, chiar tipic, este inferioar celei aparinnd subdenivelrii ST, la coronarianul cunoscut, durerea de tip anginos are o importan deosebit n interpretarea testului de efort. Intensitatea durerii anginoase poate fi diferit n cursul testrii i n general ea este progresiv. Oprirea testului n momentul apariiei unei jene precordiale este unul dintre motivele principale ale absenei, ntr-un procent semnificativ de cazuri, a modificrilor ST indeosebi la coronarienii cunoscui. Kattus concepe o scal n patru trepte de evaluare subiectiv a durerii (TABELUL 1): treapta 1 durere abia perceptibil treapta 2 durere persistent treapta 3 durere intens la care bolnavul obinuiete s-i ntrerup activitatea treapta 4 durere intolerabil Se recomand ca testarea la efort s se ntrerup doar n momentul apariiei gradului 3 al durerii, mult mai frecvent n acest caz fiind i nsoirea acesteia de modificri ale ECG-ului. Durerea anginoas nensoit de modificri ale segmentului ST nu va determina declararea testului de efort ca fiind pozitiv, ns apariia ei, i asemnarea cu durerea pe care pacientul o percepe n timpul desfurrii activitii cotidiene, rmne un indicator clinic sensibil al pragului anginos, respectiv a activitii pe care pacientul este capabil de a o desfura. Apariia durerii nsoit se modificri ST la valori joase de efort i frecven cardiac, reprezint un element de prognostic nefavorabil indicnd din punct de vedere clinic revascularizarea miocardic. Oboseala fizic i epuizarea. Nu este de neglijat, din punct de vedere al stabilirii capacitii de efort al unui individ, momentul apariiei simptomelor de epuizare i oboseal fizic percepute de acesta, indiferent de simptomatologia obiectiv care o acompaniaz.

Borg concepe o scal ce se refer la perceperea subiectiv a greutii efortului (TABELUL 1). Aceast scal are 20 de trepte, permind aprecierea efortului astfel: treptele 7-8 efort foarte foarte uor treapta 9 efort foarte uor treptele 10-12 - efort destul de uor treptele 13-14 efort oarecum greu treptele 15-16 efort greu treptele 17-18 - efort foarte greu treptele 19-20 efort epuizant. Oprirea efortului este realizat spontan de bolnav n momentul n care efortul devine foarte greu, cnd de regul apar i alte simptome ca dispneea sau durerea anginoas. TABELUL 1. PARALEL NTRE SCALELE BORG I KATTUS dup Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.64 SCALA BORG Foarte, foarte 7 uor 8 Foarte uor 9 Destul de uor 10 11 12 Oarecum greu 13 14 Greu 15 16 Foarte greu 17 18 Epuizant 19 20 SCALA KATTUS 1 Durere abia perceptibil Durere persistent Durere intens la care bolnavul ntrerupe de obicei activitatea Durere intolerabil

3 4

Scala descris de Borg este deosebit de util pentru cel care coordoneaz antrenamentul fizic al bolnavului, deoarece i permite, n absena unor mijloace de urmrire sofisticate (ECG sau determinarea consumului de O2) s probeze ameliorarea capacitii de efort a acestuia, simptomele deplasndu-se spre treptele inferioare ale scrii la o aceeai intensitate a efortului. Acest fapt semnific evoluie favorabil, permind continuarea antrenamentul. Desigur, evoluia invers semnaleaz posibilitatea apariiei unei complicaii, a unei agravri a bolii, determinnd reevaluarea clinic medical a cazului. Tensiunea arterial (TA).

Presiunea maxim (sistolic) = presiunea sngelui sub influena contraciilor ventriculare (o msur (imprecis) a contractilitii miocardului). Presiunea minim (diastolic) = valoarea cea mai mic pe care o atinge presiunea n timpul diastolei i reprezint valoarea cea mai constant. Valorile tensiunii arteriale: sistolica: o n primii ani: 75 90 mm Hg o n copilrie: 90 - 110 mm Hg o la pubertate: 100 120 mm Hg o la aduli: 130 15 mm Hg o la vrstnici: 150 mm Hg o la femei n general mai mic cu 5 10 mm Hg diastolica (normal cu 40 50 mm Hg mai mic dect sistolica) o copilrie: 50 mm Hg o la pubertate: 60 mm Hg o la aduli 80 mm Hg Msurarea neinvaziv, extern a tensiunii arteriale (TA) este inexact, dar pentru necesitile clinice ofer totui date interpretabile i utile. 1. Tensiunea arterial sistolic (TAS) normal tensiunea arterial sistolic (TAS) crete cu 8-10 mmHg/treapta de efort (25W), cu stabilirea valorilor tensionale n ultimul minut al treptei, cnd se efectueaz msurarea valorii tensiunii arteriale (TA), fr a ntrerupe testul de efort. Valorile cele mai mari atinse de TAS depind de nivelul TAS de repaus i de vrst, o dat cu vrsta crescnd i numrul de mmHg ctigai pe treapta de efort. la tineri, creterea medie a tensiunii arteriale sistolice (TAS) n cursul unui efort maxim este de 55 mmHg la vrstnici sunt atinse valori de 80 mmHg. valorile normale ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) n efort sunt de pn la 220 mmHg Depirea valorii de 230 mmHg impune oprirea testrii. Modificarea TAS este de cea mai mare importan. Creterea excesiv (scznd pragul de efort al bolnavului prin creterea consumului miocardic de O2) se noteaz la hiperreactivi i hipertensivi. Tratamentul de scdere a TA poate ameliora (prin scderea TAS de repaus i creterea ei n cursul testului de efort) capacitatea de efort a pacientului. Creterea TAS poate fi insuficient i la bolnavii aflai sub tratament cu doze mari de betablocante, indeosebi neselective. Pentru o disfuncie ventricular stng (VS) pledeaz:

o absena creterii TAS cu cel puin 10 mmHg/treapt , n cursul primelor dou trepte de efort o scderea ulterioar, persistent (pe parcursul mai multor trepte) cu peste 10 mmHg o imposibilitatea creterii TAS n cursul testrii la valori de peste 130-140 mmHg. Cu ct scderea TAS este mai precoce i mai important, cu att ischemia cardiac este mai sever. 2. Tensiunea arterial diastolic (TAD) Tensiunea arterial diastolic (TAD) este mult mai puin modificat pe parcursul testului de efort: rmne constant, scade sau crete cu maximum 10 mmHg fa de valorile iniiale Creterea TAD cu peste 15 mmHg fa de valorile de repaus se ntlnete mai ales la hipertensivi dar i la bolnavii cu performan VS sczut n cadrul sindromului de debit cardiac sczut (n cadrul acestuia asociindu-se cu creterea insuficient sau scderea TAS). Frecvena cardiac (FC) msur (inexact) a consumului miocardic de O2. Controlul ei ne indic rezerva cronotrop a cordului precum i alterarea ei treptat cu vrsta. Are o importan deosebit att n momentul opririi efortului ct i n urmrirea antrenametului fizic al coronarianului. Pentru stabilirea FC maximale admise se utilizeaz formula: 220-vrsta(n ani) 215-vrsta(n ani)X0,66 De regul, la coronarieni, n momentul atingerii pragului anginos, frecvena cardiac (FC) se situeaz mult sub frecvena maximal teoretic a individului respectiv. Din raportarea procentual a celor dou valori se obine deficitul cronotrop, care este direct proporional cu severitatea ischiemiei miocardice. Interpretarea nu este valabil n situaia bolavilor sub tratament cu digitale sau betablocante. Deficitul cronotropic (%)=(FCMxt-FCMxr/FCMxt)X100 FCMxt=frecvena cardiac maximal teoretic FCMxr=frecvena cardiac maximal realizat Urmrirea FC evit interpretrile greite ale testului de efort astfel: acesta poate fi considerat pozitiv la orice frecven cardiac (FC) dar nu poate fi declarat negativ dect dac frecvena cardiac (FC), la sfritul testrii este de cel puin 85% din frecvena cardiac maximal teoretic (FCMxt) a individului respectiv. n caz contrar este declarat neconcludent. normal frecvena cardiac (FC) crete cu 10-20 bti /min/trept de efort, creterea fiind mai redus la vrstnici, ca urmare a unei disfuncii sinusale latente.

Creterea frecvenei cardiace (FC) peste aceste limite poate semnifica: lipsa de antrenament stare hiperkinetic cardiovascular insuficien ventricular stng (IVS) Consumul miocardic de oxigen sau MVO2. Element de importan major, poate fi calculat indirect din testul de efort. TAS X FC=DP (dublul produs) sau incorect ITT (indicele tensiune-timp) este direct proporional cu consumul miocardic de oxigen (MVO2), cu o corelaie aproximativ de 0,90. Dublul produs (DP) realizat n momentul apariiei ishemiei miocardice, cu sau fr durere, aproximeaz pragul anginos sau ischemic, respectiv consumul de oxigen miocardic la care apare ischemia unuia sau mai multor teritorii miocardice. Este o msur a severitii stenozei coronariene i (n absena nlturrii chirugicale a acesteia) NU poate fi ameliorat prin alte mijloace, medicamentoase sau fizice, fiind posibil doar creterea efortului pe care coronarianul l poate realiza pentru un anumit DP. valorile normale (TABELUL 2) ale DP sau ITT sunt n jur de 33.000 n angorul stabil de efort, pragul anginos se situeaz n jurul valorii de 20-22.000 sub 14-15.000 angorul este considerat invalidant, bolnavul avnd indicaie de revascularizare miocardic.

TABELUL 2. VALORILE DE REFERIN PENTRU ITT TEORETIC dup Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.66 GRUPE DE VRST 18-39 de ani 40-49 de 50-60 de ani ani Varianta Varianta Varianta 1 1 2 Repaus 10.034 8.400 50 Watts 15.010 9.675 10.176 75 Watts 21.726 18.200 15.151 18.370 100 Watts 20.723 20.100 21.216 24.603 125 Watts 22.185 24.200 22.022 24.473 150 Watts 25.245 28.00 24.124 23.829 175 Watts 26.080 26.070 200Watts 27.880 ITT teoretic = (364-vrsta(ani))X100 ncrctu r 40-60 de ani Varianta 2 8.500 15.900 19.050 22.000 26.600 18.900

Pentru precizarea limitei pn la care poate fi solicitat bolnavul n programul de antrenament fizic sunt folosite: Frecvena cardiac (FC) Tensiunea arterial (TA) Dublul produs (DP) produsul dintre tensiunea sistolic i frecvena cardiac (TASxFC) Ca o indicaie general se consider c pentru bolnavii cardiovasculari, chiar i pentru cei cu o capacitate bun de adaptare la efort i fr semne de intoleran la testare, nu se permite n n timpul antrenamentului fizic depirea: FC de 130-140/min valorilor TAS de maximum 180-200 mmHg DP de 20.000-22.000 Evaluarea mai exact a severitii ischemiei miocardice se obine comparnd indicele tensiune-timp realizat (ITTr) cu indicele tensiune-timp teoretic (ITTt) al individului respectiv, obinndu-se deficitul aerobic miocardic (DAM) DAM=[(ITTt-ITTr)/ITTt]x100 Valorile DAM obinute: ntre 0-20% - considerate nule sau mici ntre 20-40% - uoare-moderate ntre 40-60% - moderate-severe peste 70% - severe (necesar cardiologia intervenional sau chirurgia coronarian) Pentru determinarea a ct din reducerea capacitii de efort a bolnavului se datoreaz cardiopatiei ischemice i ct altor cauze, se compar deficitul aerobic miocardic (DAM) cu deficitul aerobic funcional (DAF). Diferena dintre DAM i DAF (primul fiind ntotdeauna inferior ultimului) ne arat care este capacitatea de efort care poate fi ctigat prin antrenament fizic, deoarece valorile DAF nu vor fi niciodat sub valorile DAM, care reprezint limita capacitii de efort a individului respectiv, inclusiv limita antrenamentului fizic. Deficitul aerobic funcional (DAF): ntre 0-25% - considerat minim (valori notate inclusivla individul sntos sedentar) ntre 25-30% - uor ntre 50-75% - important peste 75% - considerat sever Capacitatea de efort se exprim prin numrul de watts pe care bolnavul reuete s-i efectueze la testul de efort, numr de watts care corespund (inexact) consumului de oxigen al organismului (VO2) n efortul maxim, respectiv capacitatea funcional a acestuia.

Consumul de O2 se calculeaz pornind de la nivelul efortului realizat, iar pentru cicloergometru, i de la greutatea corporal a individului respectiv. Se tie c un anumit nivel de efort necesit un anumit consum de oxigen pe unitatea de timp, consum de oxigen identic att pentru individul sntos ct i pentru bolnavul coronarian (TABELUL 3). TABELUL 3. CERINELE APROXIMATIVE ENERGETICE ALE UNOR ACTIVITI CARE NECESIT EFORT FIZIC (reproducere dup W. Haskell) CATEGORIA EFORTULUI Autongrijire, activiti gospodreti, casnice splat, mbrcat, brbierit, lucru la birou, scris, cusut, gtit, condus maina*, tricotat etc. splat ferestre, ceruit uor parchet, plivit, greblat frunze, crat greuti (6-12 kg) TIPUL ACTIVITII Activiti Activiti profesionale recreative stat la birou, stat n picioare (portar, frizer etc), condus maina*, operator maini de calculat aranjare n rafturi a obiectelor uoare**, tmplrie uoar**, sudur, reparaii auto, ansamblri piese tmplrie, spat n grdin, loptat gunoiul, lucru cu unelte pneumatice golf, biliard, tir cu arcul, pescuit (static) Antrenament fizic mers (3 km/or) pe teren plat, pedalat pe cicloergometru (cu ncrcare uoar), gimnastic ritmic uoar mers (4-6 km/or) pe teren plat, ciclism (10-12 km/or), gimnastic ritmic uoar

FOARTE UOR 3 METs 10 ml O2/kg/min 4 kcal/min

UOR 3-5 METs 11-18 ml O2/kg/min 4-6 kcal/min

dans, golf, clrit, volei, mers pe biciclet, tenis (dublu), badminton

MODERAT 5-7 METs 18-25 ml O2/kg/min 6-8 kcal/min

spat uor n grdin, urcare lent a scrilor, tiat lemne, crat greuti (1530 kg),

tenis (simplu), badminton (competiie), schi (coborre), baschet, fotbal (amatori), patinaj, clrie

mers (7,5-8 km/or) pe teren plat, ciclism (15-16 km/or), not (bras)

GREU 7-9 METs 23-32 ml O2/kg/min 8-10 kcal/min

aceleai activiti dar la intensiti i durate mai mari

spat anuri**, spat i aruncat cu lopata**, munc la un cuptor

FOARTE GREU peste 9 METs 32 ml O2/kg/min 10 kcal/min

crat greuti munc alergare (10 pe scar**, forestier**, km/or i crat greuti munc fizic peste), ciclism peste 40 kg**, grea** (20 km/or i loptat peste sau pe zopada, pante), srituri loptat n ritm cu coarda de 10x/min, aproximativ cte 10 kg. * activiti care pot produce stres psihologic, care suprancarc efortul ** activiti care necesit utilizarea intens a braelor, reprezentnd un efort suplimentar pentru cord Raportnd cantitatea de O2 consumat la numrul de kilograme al individului se obine cantitatea de O2 consumat/kg/min (TABELUL 4) exprimat n ml O2 sau METs 1 METs corespunde unui consum de O2 de 3,5-4 ml O2/kg/min sau 1,2 cal/min, reprezentndenergia necesar acoperirii nevoilor organismului n condiii bazale, de repaus. TABELUL 4. CALCULAREA ESTIMATIV A VO2 N CAZUL EFORTULUI PRESTAT LA CICLOERGOMETRU dup Zdrenghea D., Branea I. (1995) p.68 kg 40 50 60 70 80 90 15 12 10 8,5 7,5 6,5 OXIGEN CONSUMAT (ml/kg/min) 30 37, 45 52, 60 67, 82, 5 5 5 5 24 30 36 42 48 54 66 20 25 30 35 40 45 55 17 21, 25, 30 34, 38, 47 5 5 5 5 11 15 19 22, 26 30 34 41 5 10 13, 16, 20 23, 26, 30 36, 3 7 3 7 7 22 ,5 18 15 13 97, 5 78 65 55, 5 49 43, 3

canotaj**, urcat pe munte, handbal (intensitatea practicrii conferind caracterul de moderat sau greu al efortului) baschet (competiie), schi fond etc.

alergare (8 km/or), not (craul), gimnastic acrobatic, ciclism (18-19 km/or), lucru la aparate statice de vslit

100 110 120 Kgm/min watts Total O2/min (kgXO2) Kcal/min

6 5,5 5 15 0 25 60 0 3

9 8 7, 5 30 0 50 90 0 4, 5

12 11 10 45 0 75 12 00 6

15 13 12, 5 60 0 10 0 15 00 7,5

18 16, 5 15 75 0 12 5 18 00 9

21 19 17, 5 90 0 15 0 21 00 10, 5

24 22 20 10 50 17 5 24 00 12

27 24, 5 22, 5 12 00 20 0 27 00 13, 5

39 35, 5 27, 32, 5 5 15 180 00 0 25 300 0 33 390 00 0 16, 19, 5 5

33 30

Capacitatea de efort sau gradul de economie a activitii cordului se apreciaz pe baza lucrului mecanic pe care musculatura scheletic l poate executa la o anumit frecven cardiac. la sportivi se folosete determinarea capacitii de travaliu la FC de 170/min persoanele sntoase pot executa cu FC de 150/min, eforturi de urmtoarele intensiti: o ntre 40-49 de ani: 125W cu consum de O2 de 1660 ml/min (39 ml/min/kgcorp) o ntre 50-59 de ani. 112,5W cu consum de O2 de 1580 ml/min (36 ml/min/kgcorp) la bolnavii cardiovasculari se folosete testul de travaliu la FC de 150/min i mai ales cea de 130/min o la cei cu sechele de infarct miocardic, intensitatea efortului va fi: ntre 40-49 de ani: 102W (81% fa de sntoi) cu consum de O2 de 1507 ml/min (33 ml/min/kgcorp) ntre 50-59 de ani. 88W (78% fa de sntoi) cu consum de O2 de 1250 ml/min (30 ml/min/kgcorp) Cel mai potrivit pentru bolnavii cardiovasculari este testul de travaliu la FC de 130/min solicitnd un efort mai puin intens. Persoanele sntoase pot executa n aceast situaie eforturi de 90-110W