Curs 2 Medicin de familie Urgene n practica medicului de familie

Starea de ru astmatic = acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedeaz la medicaia bronhodilatatoare curent, aminofilin i -mimetice n doze adecvate,i care asociaz tulburri cardiovasculare,neurologice i gazometrice speciale -clinic: -dispnee sever cu polipnee -tiraj suprasternal,supraclavicular -diminuarea tusei i a wheezing-ului -transpiraii,cianoz,anxietate -murmur vezicular ,raluri sibilante rare -tahicardie,puls paradoxal,HTA -factori precipitani: -infecii respiratorii acute esp.virale -efort fizic intens -factori psiho-emoionali -administrarea inadecvat a medicamentelor: -aspirin i alte AINS --blocante esp.neselective -sedative -exces de -mimetice -ntreruperea brusc a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent -imunoterapia -atitudine n ambulatoriu: 1. msuri generale -poziie semieznd -oxigenoterapie->degajarea ncperii -hidratare oral 2. msuri specifice -aminofilin i.v. 1 fiol (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h n PEV -administrarea rapid determin tahicardie -doza maxim = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei -se va evita n caz de: -IMA recent (1-3 luni) -tulburri de ritm rapid actuale sau n antecedente -hipertiroidism -HHC i.v. 4 * 200 mg -fluidificante i expectorante bronice neinhalatorii: -N-acetilcistein 3 * 200 mg -Bromhexin 3 * 8 mg -antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclin 4 * 250 mg/24 h 3. evitarea erorilor terapeutice
1

-administrarea opiaceelor,sedativelor -mucolitice inhalatorii -sunt inactive n criz cromoglicatul disodic,corticoterapia topic inhalatorie 4. internare de preferin ntr-o secie de terapie intensiv 5. transport cu autoambulan -abord venos -surs de O2 -nsoitor instruit n resuscitare cardio-pulmonar 6. monitorizarea TA,frecvenei cardiace i respiratorii n timpul transportului 7. bilet de trimitere -diagnostic de urgen -terapia administrat : doza,ora -parametrii hemodinamici i respiratori -starea de contien : contient / confuz / com Infarctul miocardic acut -atitudine prespitaliceasc: 1. imobilizare la pat 2. abord venos sigur 3. combaterea durerii i anxietii -algocalmin 1 fiol i.v. -diazepam f.de 10 mg la adult i 2 mg la copil,i.v. lent -morfin clorhidrat -f.de 20 mg -se aspir 10 mg i se adaug 9 ml de ser fiziologic -se administreaz 3 ml din diluie pe ven,lent,cu urmrirea TA,FC i FR -se poate repeta la nevoie la 20 minute -dac FC < 60 / minut,apar greuri,vrsturi->atropin 0.5-1 mg i.v. -mialgin (petidin)->dureri mai puin severe -contraindicaiile opiaceelor: -stare de oc -astmatici -BPOC -AVC recent 4. echilibrarea balanei de O2 la nivelul miocardului -nitroglicerin sublingual tb.a 0.5 mg -insuficien de pomp->nitroglicerin inj.n diluie (1 f.a 5 mg + 250 ml ser fiziologic->5 g/minut) -se administreaz 6-10 picturi / minut cu controlul TA -nu administreaz dac TAS < 100 mmHg --blocantele->se administreaz datorit hiperactivitii SN simpatic -pot precipita insuficiena cardiac,bradiaritmiile i tulburrile de conducere -contraindicaii: -insuficien ventricular stng actual sau n antecedente -TAS < 100 mmHg -FC < 50 / min. -istoric de astm bronic
2

5. tratament anticoagulant->heparin 5000 UI i.v.la 6 ore -contraindicaii: -HTA sever -AVC recent -UGD activ -hepatopatii cronice -discrazii sanguine 6. tratament antiagregant plachetar->aspirin 100 mg (1/4 tbl.),mestecat 7. prevenirea i combaterea tulburrilor de ritm -xilin 1% (f.de 200 mg) -bolus iniial i.v. 1 mg/kg/min. -ulterior PEV 1 mg/min. (2 f.n 500 ml ser fiziologic) = 20 pic./min. -nu ofer protecie fa de aritmiile de reperfuzie 8. transport adecvat cu ambulan -surs de O2 -mijloace antioc -nsoitor instruit n combaterea morii subite coronariene 9. internare de preferin ntr-o secie de terapie intensiv coronarian 10. bilet de trimitere Edemul pulmonar acut cardiogen = insuficien respiratorie acut prin transudarea lichidului intraalveolar i interstiial secundar dezechilibrului dintre presiunea hidrostatic n capilarele pulmonare i presiunea coloid-osmotic -clinic: -anamnez->suferin cardio-vascular: -IMA sau alte forme de cardiopatie ischemic -HTA n puseu -valvulopatii mitrale i aortice -disfuncii ale protezelor valvulare -cardiomiopatii -embolie pulmonar masiv -factori precipitani: -origine cardiac->tulburri de ritm i de conducere,insuficien coronarian acut -origine extracardiac: -suprancrcare lichidian parenteral,exces de NaCl -exces de efort fizic -insuficiena tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv -hipoalbuminemie,sarcin -clinic: -dispnee i anxietate extreme -tuse productiv,cu expectoraie spumoas,rozat,abundent -dispnee cu ortopnee i tahipnee,cianoz,transpiraii profunde -raluri crepitante cu extindere ascendent,tahicardie,galop diastolic -obiectivele tratamentului: - presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare - presarcinii i postsarcinii -ameliorarea contractilitii miocardice
3

-corectarea aritmiilor -ameliorarea hematozei pulmonare -combaterea anxietii i tahipneei -mijloace de tratament: 1. poziia eznd 2. abord venos sigur 3. sngerarea->flebotomie extern a 300-500 ml snge n 5 minute -contraindicaii: -TAS < 100 mmHg -anemie -vrstnici cu ATS cerebral->favorizeaz AVC ischemic 4. morfin clorhidrat n diluie (1 f.de 20 mg n 9 ml ser fiziologic) -se administreaz cte 2 ml la 10 minute - presarcina,efect vasodilatator - tahipneea,efect anxiolitic -contraindicaii: -comatoi,ocai -astm bronic,BPOC,EPA necardiogen 5. nitroglicerin n perfuzie dac TAS > 100 mmHg 6. diuretic de ans->furosemid 20-40 mg i.v. 7. cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetat la 8 ore 8. miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi 9. tratamentul bolii de fond i al factorilor precipitani 10. internare 11. transport cu salvarea dotat cu O2 i personal instruit Edemul pulmonar acut necardiogen = acumulare lichidian intraalveolar i interstiial secundar lezrii membranei alveolocapilare prin procese inflamatorii sau factori toxici -etiologie: 1. lezarea membranei alveolo-capilare -infecii acute severe,septicemii esp.cu bacili G (-) -pneumonie de aspiraie,sdr.de detres respiratorie acut a adultului -inhalarea de gaze toxice->organofosforice,fosgen,oxizi de azot,O3,acizi.baze -ascensiuni rapide la altitudine -edem pulmonar neurogenic->AVC hemoragice,traumatisme cerebrale,tumori cerebrale -necare 2. presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie -hepatopatii i nefropatii severe -enteropatii cu pierdere de proteine -sdr.de malabsorbie 3. presiunii hidrostatice n alveolele pulmonare de cauz extracardiac -EPA iatrogen->perfuzii masive de substane cristaloide,transfuzii masive -EPA ex vacuo->evacuarea rapid a unei colecii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv -clinic: -absena APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale
4

-expunerea la toxic -evidenierea unui factor etiologic -tablou clinic asemntor cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie -atitudinea de urgen n ambulatoriu: 1. asistena medical de urgen la locul accidentului 2. evacuarea din mediul toxic,ventilaie eficient a ncperii 3. poziie eznd -excepie necatul->decubit ventral cu flexia lateral a capului 4. contraindicate opiaceele 5. contraindicate emisia sanguin i diureticele la necatul cu ap de mare care prezint hipovolemie i hemoconcentraie 6. cardiotonicele sunt ineficace 7. se indic n EPA non-cardiogen: -HHC i.v.500-1000 mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoz 5%) -metilprednisolon -furosemid i.v.200-400 mg (10-20 f.)/24 h -antibiotice cu spectru larg parenteral->ampicilin 2-4 g/zi -antidot->dac toxicul este cunoscut 8. transport adecvat cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit 9. internare n secie ATI ocul = sdr.plurietiologic caracterizat prin brusc a irigaiei sanguine tisulare -clinic: -TAS < 80 mmHg -tahicardie,puls filiform,greu palpabil -manifestri ale hipoirigaiei tisulare: -nervoase->agitaie,apoi apatie,contien mult timp pstrat -cardiace i respiratorii->funcii diminuate -renale : oligurie (< 500 ml/24 h) -digestive->tulburri dispeptice,dureri abdominale -cutanate->tegumente reci,palide,transpirate -sdr.hemoragipar->CID -ocul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de performanei cardiace care se manifest prin reducerea critic a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigur aportul de substane eseniale pt. susinerea organelor vitale -etiologie: 1. IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS 2. defecte mecanice cardiace acute neletale n mod direct -ruptura SIV -ruptura muchilor pilieri -distrucii valvulare masive,brusc instalate -tromboze intracardiace voluminoase 3. disecie acut a aortei 4. embolie pulmonar masiv 5. aritmii grave,persistente
5

-atitudine n ambulatoriu: 1. poziia -decubit dorsal,cu extremitatea cefalic uor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15 -eznd->oc cardiogen + IVS acut 2. abord venos sigur 3. perfuzie cu soluie glucoz 5% 4. cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine) -dopamin perfuzabil n diluie 2 f.a 50 mg n 500 ml.soluie glucozat 5% -5-10 g/kg/minut (35 picturi / minut) -digitalicele sunt indicate doar n ocul cardiogen la bolnavi cu IMA i fibrilaie atrial sau EPA 5. medicaie vasodilatatoare->nitroglicerin n perfuzie 6-8 picturi / minut->dac TAS > 80 mmHg -nitroglicerina debitul cardiac prin: - RVP - congestiei pulmonare - tonusului venos - consumului de O2 miocardic 6. transport cu salvare cu mijloace antioc,surs de O2 i nsoitor instruit 7. internare ntr-o secie de terapie intensiv coronarian Comele -coma = pierderea de lung durat a strii de contien i a funciilor de relaie (motilitatea voluntar, sensibilitate,reflexivitate),cu pstrarea redus a funciilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare) -anamnez: -modul de instalare a comei -APP -tratamente efectuate -expuneri profesionale -examen obiectiv: -gradul i profunzimea comei -examenul funciilor vitale -tipul respiraiei: -Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemic,coma uremic -Kussmaul->coma diabetic cetoacidotic,hipoxie sever,intoxicaie cu CO -zgomotoas,stertoroas->AVC hemoragic cu inundare ventricular -Biot,de tip agonic->coma avansat,leziune pontin sau bulbar -examenul aparatului cardio-vascular: -hTA + bradicardie->coma neurologic (meningit,HTIC),intoxicaie acut cu alcool -tahicardie->come vasculare,come din infecii severe (abces cerebral,septicemii) -tulburare de ritm sever sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic -examenul aparatului digestiv: -vrsturi->coma prin HTIC -sughi->coma uremic -halena: -acetonemic->coma diabetic acidocetozic -amoniacal->coma uremic
6

-fetid->coma hepatic -alcoolic->intoxicaie acut etanolic -deglutiia: -alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale -alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate -aspectul tegumentelor: -uscate,calde,pliu cutanat ters->cetoacidoza diabetic -umede,reci->coma hipoglicemic -curba termic: -hipotermie->coma barbituric,alcoolic,mixedematoas,hipoglicemic -hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidian,come profunde din AVC -agitaie,tremurturi->coma hipoglicemic,tireotoxic -convulsii->encefalopatie hipertensiv,eclampsie,epilepsie major,coma hipoglicemic,AVC hemoragic cu inundaie ventricular,tumori cerebrale -examenul pupilelor: -midriaza unilateral->traumatism cranio-cerebral,AVC -midriaza bilateral->coma diabetic profund,coma epileptic -mioza bilateral->intoxicaia cu organofosforice -atitudine n ambulatoriu: a) msuri generale 1. abord venos sigur 2. recoltare de probe sanguine,urinare,din secreii naintea administrrii medicaiei 3. este contraindicat spltura gastric nainte de intubaia traheal 4. sunt contraindicate hidratarea oral,administrarea oral a medicaiei i a opiaceelor 5. aplicarea msurilor specifice de urgen la locul unde este gsit comatosul 6. transport adecvat,cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit 7. internare ntr-o secie de terapie intensiv b) msuri specifice 1. coma diabetic acido-cetozic -abord venos i recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice -sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecvenei cardiace -hidratare parenteral cu ser fiziologic,2000 ml n primele 2 ore -insulin 20 U i.v. i 20 U s.c. -antibiotic cu spectru larg->ampicilin 4 g/24 h -internare obligatorie 2. coma hipoglicemic -abord venos,recoltarea glicemiei -sol.glucozat hiperton i.v. : 5-10 f.sol.glucoz 33% sau PEV cu sol.glucoz 20% netamponat cu insulin -glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v. -internare obligatorie 3. coma barbituric -cea mai frecvent intoxicaie voluntar -foarte periculoas -nu exist antidot -tablou clinic de insuficien respiratorie acut
7

-diurez osmotic alcalin->PEV cu sol.glucoz 10%,sol.manitol 20% i sol.bicarbonat de Na 1.4% -Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimuleaz centrul respirator -internare n secie ATI iar ulterior ntr-o secie psihiatric 4. coma din intoxicaia cu organo-fosforice -com convulsiv prin excesul acetilcolinei datorat blocrii colinesterazei de ctre substana toxic -msuri de decontaminare la locul intoxicaiei->ndeprtarea hainelor,splarea tegumentelor cu ap i spun -diurez osmotic neutr->PEV cu 2/3 sol.glucoz 10% i 1/3 sol.manitol 20% -antidot specific: -atropin (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,pn la apariia semnelor de atropinizare : midriaz, tegumente uscate,tahicardie;doza total : 20-30mg,pn la 100 mg/zi -toxogonin->reactiveaz colinesteraza blocat de toxic;se administreaz la 5 minute dup atropin -iniial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore -combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. i furosemid 40-80 mg -internare n secie de terapie intensiv 5. come neurologice din AVC -controlul TA,al funciilor vitale -combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v. -AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m. -internare 6. coma hepatic -abord venos,PEV cu sol.glucoz 5% -HHC 500-1000 mg i.v. n perfuzie -internare 7. coma uremic -controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazin,metil-Dopa,chinidin -combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg -diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg -internare 8. coma adisonian -perfuzie i.v.soluii izotone : glucoz 5%,ser fiziologic -HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore -internare n secia endocrinologie 9. coma tireotoxic -propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg) -HHC 100 mg i.v. -internare n secia de endocrinologie sau medicin intern