Capitolul I PSIHOTRAUMATOLOGIA,CA OBIECT DE CERCETARE I INTERVENIE

ADAPTARE versus INADAPTARE ADAPTAREA const n ansamblul reaciilor prin care un individ i ajusteaz structurasau comportamentul pentru a putea rspundearmonios condiiilor de mediu i noilor experiene. Adaptarea = asimilare+acomodare

 INADAPTAREA nseamn imposibilitatea unei persoane de a-i satisface propriile nevoi i pe cele ale anturajului, de a-i nsui i juca un rol normal n societate. n cazul inadaptrii, competena interpersonal i eficiena n activitate scad simitor

Adaptarea/inadaptarea se realizeaz la nivel: Biologic, Psihologic, Social. Prezint urmtoarele forme: Familial

colar
Profesional

 Caracteristicile persoanei bine adaptate (Derlega i Janda, 1978) Capacitatea de a percepe acurat realitatea; Capacitatea de a valorifica experieneleanterioare i a planifica viitorul; Capacitatea de a se implica activ profesional i de a avea satisfacii n munc

 Capacitatea de a ntreine relaii socialesatisfctoare i de a atinge intimitatearelaional;

Capacitatea de a simi i exprima ogam larg de emoii/sentimente; Capacitatea de a se percepe pe sine i pe ceilali ntr-o manier pozitiv

 Sindrom general de adaptare (H. Selye, 1984) reacia de alarm, stadiul de rezisten, stadiul de epuizare.

Stadiile procesului adaptrii/inadaptrii la J. Starobinski

Mediul extern Individ

Agresiune/actiune exogena traumatizanta

Aparare endogena autoaparare

Proces normal adaptativ

Traumatism

Reactie afectiva

Proces patologic dezadaptativ

Mecanismele de aprare ale eului(microaciuni desfurate la nivel intra-psihic, spontan i incontient)

Refularea Negarea Raionalizarea Regresia Proiecia Introiecia Autoagresarea sau deturnarea spre sine Formarea reacional Sublimarea

n concluzie:

La omul echilibrat psihic, care realizeaz obun adaptare la mediul nconjurtor, aceste mecanisme sunt mai discrete. La persoanele predispuse la inadaptare, hipersensibilitatea nativ combinat cu unele experiene traumatizante, fac ca angoasa s fie trit mult mai intens i mai ndelungat, mecanismele de aprare mpotriva ei fiind mai des utilizate i cuconsecine simptomatice comportamentale mai evidente

CONCEPTELE DE TRAUM I PSIHOTRAUMATOLOGIE

Studiului traumelor psihice n urma rzboiului din Vietnam
Conceptul de traum provine de la grecescul trauma (ce nseamn ran somatic i deriv verbul a strpunge, desemnnd o ran prin ptrundere). Traum nseamn: 1. Traumatism 2. Emoie violent care modific personalitatea unui individ, sensibilizndu-l la alte emoii de acelai fel, astfel nct acesta nu mai reacioneaz normal

Trauma sau traumatismul psihic

Reprezint un eveniment din viaa subiectului care sedefinete prin intensitatea sa, prin incapacitatea subiectului de a- i rspundeadecvat i prin tulburrile i efectele patogenedurabile pe care le provoac (J. Laplanche i J.-B. Pontalis, 1994).
Fischer i Riedesser (2001) defineau psihotraumatologia ca reprezentnd studiul sistematic al traumelor sau traumatismelor psihice sub aspectul condiiilor de apariie, a modului lor de desfurare i al consecinelor imediate i pe termen lung.

TIPOLOGIA TRAUMEI la Francis Macnab (2000)

Cele ase traume centrale sunt: Ameninarea la adresa vieii persoanei i a paternurilor sale de via, Ameninarea integritii i coerenei eului,

Pierderea unei relaii semnificative, ntreruperea funcionrii normale a persoanei,

Pierderea viziunii asupra vieii,

Perturbarea expansivitii sufletului n contextul vieii.

Categorii nosologice ale psihotraumatologiei generale i speciale

1.

Tulburarea de stres posttraumatic Prevalen de 1% din populaia general, mai frecvent n mediul urban i la femei PTSD apare la persoanele expuse la unul sau mai multe evenimente traumatice (cel mai adesea, la un al doilea eveniment traumatic, care produce n modul de funcionare al subiectului o ruptur mai maredect cea anterioar (Cottreau, 2008). Implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri involuntare ale traumei, negare/evitare i excitabilitate (arousal). Tabloul tulburrilor (simptomele sub criteriu B,C sau D) dureaz maimult de o lun. Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 3 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni. Cu debut insidios atunci cnd debutul simptomelor are loc la cel puin 6 luni de la factorul stresant

Tulburarea de adaptare /Adjustment disorder, AD

(

Diagnosticul tulburriise realizeaz n funcie de urmtoarele criterii: Dezvoltarea unor tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unulsau mai muli stresori prescrii. Tulburarea n interiorul unui interval de 3 luni de la instalarea stresului. Simptomele sau modalitile comportamentale sunt semnificative clinic, aa cum se poate vedea din urmtoarele dou indicii: Reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta pornind de la agentul stresor.

Tulburarea de adaptare /Adjustment disorder, AD

O important stnjenire n viaa social, profesional. Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate. Atunci cnd suprasarcina exterioar (sau consecinele ei) iau sfrit,simptomele nu persist mai mult de nc 6 luni. Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 6 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 6 luni.

Tulburarea de adaptare /Adjustment disorder, AD

Tulburarea poate continua cu o dispoziie depresiv, sau cu una anxioas, urmat de un amestec de angoas i depresie, de tulburri de comportament Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excepie, deoarece n acest caz factorul de stres este foarte puternic. Totui, dac reacia depete cantitatea previzibil de tristee i apsare sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei reacii patologice de doliu).

Tulburarea acut de stres (acute stress disorder, ASD)

inclus n varianta a IV a DSM, iar diagnosticul se realizeaz nfuncie de urmtoarele criterii i simptome: simptome disociative, sentimentul subiectiv de amoreal emoional, de detaare sau absen a capacitii de reacie, afectare a percepiei contiente a mediului (de ex., a fi n cea), experiene de derealizare, experiene de depersonalizare amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect important al traumei). reamintirea n mod constant a traumei prin: imagini recurente, gnduri,vise, iluzii, episoade flash- back sau sentimentul de a retri trauma,

Tulburarea acut de stres (acute stress disorder, ASD)

evitarea clar a stimulilor care amintesc de traum (de ex., gnduri sentimente, conversaii, activiti, locuri sau persoane). simptome clare de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de concentrare, hipervigilen, reacii exagerate de tresrire). Tulburarea afecteaz domeniile funcionale sociale, profesionale sau alte domenii importante. Tulburarea dureaz cel puin 2 zile i cel mult 4 sptmni i are loc n interval de 4 sptmni de la evenimentul traumatic

Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID), cu varianta lor extrem organizarea personalitii multiple este analizat n contextul experienelor traumatice.
Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii (conform DSM -IV): Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitatediferite (fiecare cu modul propriu i relativ durabil de percepie, deconfigurare a relaiilor i cu poziia fa de mediu i propria persoan). Cel puin dou din aceste identiti sau stri de personalitate exercit n mod repetat controlul asupra comportamentului persoanei.

Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID), cu varianta lor extrem organizarea personalitii multiple este analizat n contextul experienelor traumatice.
O incapacitate de a- i aminti evenimente importante di viaa personal, incapacitate care nu poate fi explicat prin uitareaobinuit. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substane chimice(de ex., blackouts sau comportament haotic n timpul intoxicaiei cualcool sau o stare maladiv comun.

Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID), cu varianta lor extrem organizarea personalitii multiple este analizat n contextul experienelor traumatice.

La copii, aceste simptome nu trebuie s se reduc la prieteni de joac imaginari sau la alte jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate trebuie raportat la doi factori etiologici: pe de o parte, o tendin ctre reacii disociative, ca distrageri ale ateniei, uitare puternic etc., pe de alt parte, existenta experienelor traumatice n copilrie prin maltratarea psihic i/sau alte forme de traumatizare

MODELUL EVOLUTIV AL TRAUMATIZRII PSIHICE: SITUAIE, RECIE, PROCES TRAUMATIC

Trauma eveniment sau experien psihic?

Abordarea situaional (psihiatric): trauma ar fi un eveniment obiectiv care a trecut deja atunci cnd au nceput s apar simptomele tulburrii. Abordarea procesual sau evolutiv susine c sfera conceptului este mai larg incluznd i trirea insuportabil, care depete posibilitileindividuale de stpnire. Trauma trebuie definitprin legtura dintre trire i eveniment, hotrtoare fiind relaia subiectului cu obiectul sau cu lumea primitiv. Polii subiectiv i obiectiv sunt strns ntreptruni

Situaia traumatic
Sintagma de situaie traumatic desemneaz unitatea elementar de observaie a psihotraumatologiei, ce reprezint relaia dintre subiectiv i obiectiv. Metodologic trebuie s separm analiza situaional obiectiv de cea subiectiv i s realizm analiza obiectiv naintea celei subiective n analiza situaional obiectiv se pune accent pe factorii situaionali obiectivi potenial traumatici, pe acele structuri if orme ale relaiei care dau natere situaiilor nchise. Scopul analizei obiective este surprinderea structurilor situaiei, tema central a situaiei, datele situative, scripturile culturale i situative, condiii contextuale etc.

Situaia traumatic
n analiza situaional subiectiv trebuie s analizm: care dintre posibilitile de reacie sunt : percepute de individ, care este semnificaia acordat temei traumatice centrale din punctul de vedere al celui implicat; care este semnificaia situaiei n momentul prezent i pentru istoria de via

Experiena peritraumatic (imediat, din situaia traumatic)

Jakob von Uexkll a elaborat modelul cercului situaiei ncadrul cruia a surprins relaia circular dintre subiect i mediu,dintre sfera efectorie (acional) i cea receptorie (a percepiei). Schemele de relaie sunt structuri care regleaz condiiilecunoaterii socio-emoionale. Schemele de obiect sunt structurile cognitive care faciliteaz cunoaterea legat de obiect, a realitii fizice. n primul ciclu, factorii de mediu amenintori ajung la subiectdepind schemele sale de interpretare i capacitile destpnire. n aceste condiii, individul renun la atribuirea desemnificaii. Comportamentul de lupt ce apare ca o ncercare de aprare, de a se ine la distan de mediulamenintor intete n gol (dovedindu-se a fi o aciune la nivelul fanteziei), influena traumatogen a mediului continund

Experiena peritraumatic (imediat, din situaia traumatic)

n al doilea ciclu, factorii de mediu traumatogen produc alterri reptorii de tipul vederii n tunel: ca transpunere perceptiv a tendinei spre fug. n plan efector, dup tendina de lupt euat,ar trebui s apar fuga, iar apoi ncremenirea. Tendina spre aciunese lovete de realitate, care o respinge. De aici tendina aciunii dese nvrti n jurul ei nsi (aciuni n gol, pseudeoaciuni, comportamente stereotipe, ritualuri). O activitate efectorie (fie ea rudimentar, stereotip) poate protejade efectele patogene ale experienei traumatice. Ex., animalele inute n spaii nguste dezvolt comportamente stereotipe similareac iunilor n gol. Cele care dezvolt aceste micri prezint mai rar leziuni gastrice, dect cele care nu au aceast posibilitate; micrile stereotipe ale copiilor instituionalizai pot fi nelese tot ca modalitide aprare fa de efectele experienei traumatice. De asemenea, aciunea factorilor traumatogeni conduce i la alterarea sferei receptoare, la depersonalizare i derealizare. Ele implic o ncercare de salvare n condiiile absenei aciunii,neajutorarea sau pierderea competenei, zdruncinarea nelegerii desine i a lumii, lipsa de siguran

Reacia traumatic
Reacia post-expozitorie trece prin mai multe faze, care au o variant normal (stress response) i alta patologic (reacia traumatic), Horowitz (1976): Faza/starea expozitorie peritraumatic: rspunsul normal: ipete, team, doliu, reacii de mnie etc. rspunsul patologic: inundarea de impresii copleitoare, persoana afectat fiind cuprinse de reacii emoionale care devin tot mai intense i care sunt durabile (de ex. panic, teroare etc.) a personalitii,datorit aprrilor excesive.

Reacia traumatic
Faza/starea de negare: rspunsul normal: aprarea mpotriva amintirilor din situaiatraumatic (de pild, bombardamentul sau cutremurul din copilrie); rspunsul patologic: comportament extrem de evitare, ce poate fi nsoit uneori de abuz de substane, blocare sau anestezie emoional (numbing), ncremenire general

Reacia traumatic
Faza/starea de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice: rspunsul patologic: intruziunea durabil gndurilor i imaginilor mnezice Faza/starea de perlaborare: rspunsul patologic: frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de a putea perlabora, adic de integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc. Concluzia relativ (completion): rspunsul normal: de ex., capacitatea de a-i reaminti situaia traumatic n cele mai importante pri ale ei, fr tendina compulsiv de a se gndi la ea. rspunsul patologic: ca i la 4,frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de putea perlabora, adic de integracomplet i unitar trauma, alterri de caracter, comportamentele deevitare, reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc.

 Kubler Ross n lucrarea sa On Death and Dying (1969): cele cinci stadii ale durerii/jelirii; ciclul are forma unui roller-coaster al activitii i pasivitii

Cele cinci stadii ale durerii/jelirii;

Negarea i izolarea : apar ca urmare a ncercrii disperate a persoanei de a evita inevitabilul. Furia : frustrarea produs de stimulul traumatic esteexprimat prin suprarea i revolt intens. Trguiala: Cutarea zadarnic a ceea ce dorete( dup divor un so poate ntreba: putem fi n continuare prieteni?). Depresia: contientizarea n cele din urm ainevitabilului, fapt care asigur nceperea acceptrii. Acceptarea: Cutarea realist a soluiei i gsirea ei

Procesul traumatic
n situaia traumatic ia natere schema traumatic

Aceasta apare ca alterare a relaiei percepiei-aciune,ce stocheaz n memorie experiena traumatic ca pe oaciune ntrerupt, cu tendina spre lupt/fug. Blocarea informaional face ca amintirea experienei traumatice s fie incomplet, repetarea ei crend riscul retraumatizrii. Schema are tendina la repetiie. Aceasta favorizeaz dezvoltarea fobiilor i atacurilor de panic aparent lipsite de motiv (factorii declanatori ne-putnd fi reamintii i nici relaia lor cu experiena traumatic).

 n etapa negrii (Horowitz, 1976), subiectul dezvolt teorii nave despre cum a ajuns s se confrunte cu situaia traumatic,despre ce ar fi putut face pentru a o evita, despre ce trebuie sfac pentru a o evita n viitor etc. Astfel se dezvolt msuri compensatorii prin intermediul schemei compensatorii

Schemele compensatorii schieaz modul contrar situaiei traumatice: cum ar fi putut fi, cum s-ar fi putut comporta cineva. Copiii abuzai spun adesea: dac a fi fost mai cuminte, poate nu mar fi btut! Treptat este elaborat o alt schem ca urmare a faptului c trauma produce o deziluzionare radical, insuportabil,schema de deziluzionare. Ea favorizeaz construirea uneiontologii negative: lumea este neltoare, nu poi avea ncredere n ceilali, eti singurul care te poi baza etc. Astfel iau natere convingerile iraionale, pe care terapeuii de orientare cognitiv ncearc s le restructureze

Credinele sociale i problemecare apar n acceptarea traumei i pierderii.

Negarea realitii
Lipsa contactului cu pierderea sau trauma Reducerea suportului social. Absena ritualurilor. Pierderea credinei

DIFERENE INTERINDIVIDUALE

Abordarea obiectiv a traumei

Gradul de severitate al stresorilor (enumerai i n DSM III -R).

Factorii situaionali, n sens restrns ( factorii situaionaliprivesc dezastrele, catastrofele i faptele de violen).

Acumularea evenimentelor sau circumstanelor traumatizante.

Se face distincie ntre mono-i politraumatizare, cumulativi secvenial.

Afectarea intermediat (co-afectat) versus afectarea direct.

Relaia fpta-victim (dubla legtur, neajutorare cognitivnvat) Intimitatea negativ forat (de ex. n luarea de ostatici, viol etc.)

Abordarea subiectiv a traumei

Dispoziii psihologice: actuale i durabile Dispoziii fiziologice (tulburrile de soft, dependena detraum Sex i gen, ca factori de risc Ali factorii de risc (condiii sub-traumatice a cror combinaie poteneaz sau favorizeaz producerea traumatizri) Ataamentul

Stilul de coping