SCHIZOFRENIA LA COPIL I ADOLESCENT 2

Prof. Dr. Voica Foioreanu

Curs pentru rezideni i masteranzi 2010

EVOLUIA BOLII
Continu i progresiv, ducd treptat la degradare = caracter evolutiv Episodic - cu exacerbri, urmate fie de: perioade de atenuare , perioade dispariie a fenomenelor psihopatologice (temporare), regresie cu deteriorarea personalitii sau a raportului bolnavului cu realitatea. Factori agravani ce determin o evoluie sever: - o funcionare premorbid deficitar - asocierea cu ntrzierea mintal
2

Clasificarea evoluiei longitudinale DSM IV TR

se aplic numai dup minimum 1 an de la debutul tulburrii cu simptome din faza acut

1. Episodic, cu simptome reziduale interepisodice (dac este cazul se va specifica cu ,,simptome negative marcate) 2. Episodic, fr simptome reziduale interepisodice 3. Continu: pe parcursul ntregii perioade sunt prezente simptome psihotice marcate, iar dac este cazul se va specifica ,,cu simptome negative marcate, 4. Episod unic n remisiune parial, iar dac este cazul se va specifica cu simptome negative marcate 5. Episod unic n remisiune complet 6. Alt tip / tip nespecificat ( Automatismul mental)
3

AUTOPORTRET- dezorganizarea progresiv a gndirii i autopercepiei

Perioada prodromal

P. de stare: episodul 1

P. de stare: episodul 2

P. de stare: episodul 3

Prof. Dr. Voica Foioreanu

... episodul

. PROGNOSTICUL SDP:
. SDP: - are un prognostic similar cu cel al adultului
- poate avea aceiai proporie de remisiuni ca i la adult
McClellan,2000

Factori care influeneaz prognosticul:

relaionarea social, durata episodului, antecedentele psihotice, simptomele predominant afective, vrsta debutului, personalitatea anterioar, integrarea n societate

Aceti factori intervin att naintea debutului, ct i ulterior

McClellan, 2000; Iftene,1999. 5

PROGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI
Afeciune cronic , stpnit medicamentos n grade variabile; recdere n 2 ani: - sub trat. medicamentos : 40%, fr tratament : 80%; 50% fac tentative de sinucidere, 10% reuesc

PROGNOSTIC FAVORABIL: debut tardiv, debut acut factori precipitani evideni premorbid: normal social, sexual, ocupaional cstorit (pe parcursul evoluiei) istoric familial de tulburri afective sisteme de suport bune sex feminin

Andreasen, 2000; Buicu G, 2009

PROGNOSTIC NEFAVORABIL: debut precoce, debut insidios fr factori precipitani evideni premorbid: anormal social, sexual, ocupaional necstorit, divorat, vduv istoric familial de schizofrenie sisteme de suport deficitare simptomele negative domin tabloul istoric de traum perinatal semne neurologice fr remisiuni n 3 ani multe recderi istoric de agresivitate comportament retras, autist 6

Tabloul clinic este . dominat de:

.

- discordan ideo-afectiv,
- incoerena proceselor de gndire,
- ambivalen, - autism, - halucinaii, - idei delirante, - evoluie spre disociaie psihic, - grav dezorganizare a personalitii

- deficit de integrare n ambian

- caracterul bizar [ comportament, ideaie, limbaj ] - ideaie i tentative suicidare relativ frecvente.
7

Comportamentul suicidar la pacienii cu schizofrenie sau tulburare schizo-afectiv

Tentative de suicid 27%

F r comportament suicidar
46%

Tentative de suicid
43%

F r comportament suicidar
30%

Ideaie suicidar 27%

Ideaie suicidar 27%

Schizofrenie

Tulb. Schizo-afectiv
Radomsky et al, 1999; Buicu G, 2009. 8

Factori de risc pentru comportamentul suicidar: .

.
Factori de risc similari cu cei din populaia general:
Sexul masculin Rasa alb Celibatul Izolarea social Lipsa unui loc de munc Istoric familial + Tentative anterioare Abuzul de droguri, alcool Simptomatologia depresiv asociat Evenimente familiale semnificative recente

Factori de risc specifici pentru persoanele cu schizofrenie:

Vrsta tnr

Statut socio-economic nalt

IQ nalt cu performane anterioare foarte bune, aspiraii nalte Evoluie cronic cu multiple recderi

Contientizare bun a bolii .

9

American Psychiatric Association 2004 Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia 2nd Ed., February 2004; RCP, Aug 2004; Buicu G, 2009.

.
.

SCHIZOFRENIA CU DEBUT FOARTE PRECOCE

SDFP

10

Simptomatologia clinic a SDFP :

. . - difer de cea a adultului, ale crei caracteristici i criterii sunt descrise n DSM-IV-TR si ICD-10. - SDFP interfereaz cu procesul de neurodezvoltare, ceea ce determin apariia aspectelor clinice particulare.
n cazul SDFP:
- este necesar ca simptomatologia s apar dup o perioad
normal sau aparent normal de dezvoltare, pentru a putea exclude o tulburare pervaziv (TP) - atenie !: - TP se poate transforma n schizo, dar are o evolutie diferit, particular.
Dobrescu, 2003 11

TULBURRILE PREMORBIDE DIN SDFP:

McClellan, 2000

Exist o rat crescut a tulburrilor premorbide n SDFP. Acestea sunt: 1. Retragere social, tendina la izolare - confundate frecvent cu autismul. Copiii prefer s stea singuri i s se joace singuri. Par deranjai de amestecul celorlali, par c se joac n lumea lor.

Cu timpul apar dificulti n stabilirea contactului cu ceilali copii i dezinteres fa de obligaiile cotidiene, coal, joc.
2. ntarzieri multiple n dezvoltare: - n ariile motorii, de coordonare,

senzoriale, cognitive, de relaionare social. Aceti copii pot

prezenta hipotonie, hiporeflexie, deficit prosexic, de procesare a informaiei, labilitate emoional. Par nendemnatici, nu fac sport, sunt inabili, nva cu greu scrisul si cititul. 3. Tulburri de conduit, bizarerii: preocupri excentrice, care determin ridiculizarea lor de ctre ceilali copii.

12

.Debutul - Hollis, 2002 : - foarte rar nainte de 13 ani, totui au fost descrise cazuri i la 3 ani. Insidios: - n majoritatea cazurilor de SDFP, debutul se ntinde pe durata a cel puin un an; - se prezint ca un conglomerat de simptome negative, dificil de recunoscut: retragere social, declin colar, tulburri nespecifice de comportament; Progresiv: - apare i simptomatologia pozitiv

- n cazul acestui debut evoluia este cronic, i se asociaz

disfuncie social marcat i un prognostic nefavorabil Acut si subacut: - rar la copii, mai frecvent la adolesceni

- are o durat mai mic de un an.

13

TULBURRILE DE PERCEPIE I DE GNDIRE:

n SDFP, halucinaiile, tulburrile de gndire i aplatizarea afectiv constituie simptomele cel mai frecvent ntlnite, n timp ce delirul sistematizat i catatonia sunt rare
McClellan, 2000

Dac exist tulburri n dezvoltarea limbajului sau tulburri cognitive, atunci simptomatologia va fi mai dificil de exprimat i n consecin de diagnosticat.

1. Halucinaiile:
sunt mai puin elaborate dect cele ale adultului, constituind mai degrab un rudiment de halucinaie Milea, 1988 predomin cele vizuale, dar sunt prezente i cele auditive, olfactive, gustative.
14

1. Halucinatiile continuare: -

diagnosticarea tulburrilor de percepie la copil este extrem de dificil, acestea trebuie difereniate de percepiile non-psihotice, idiosincrazice, datorate unor cauze externe;

fenomenele de tip pareidolii, dismegalopsii, proiecii eidetice, sau halucinaii / iluzii hipnagogice pot s apar frecvent la copiii normali, percepia fiind mult amplificat de un proces imaginativ; alte surse de eroare n Dg-rea tulburrilor de percepie ar putea fi : interpretarea fantastic din partea copilului a experienelor intrapsihice, nelegerea greit a ntrebrilor medicului, fenomenele disociative, confabulatorii, simptomele factice;
McClellan, 2000

15

2. Delirul

coninutul delirului, ca i al halucinaiilor variaz n funcie de vrst la copii: - ideile delirante sunt mai puin complexe dect la aduli, iar - coninutul lor se centreaz asupra: - familiei,

- animalelor,
- figurilor fantastice, i - benzilor desenate
Volkmar, 1996

16

. 3. Tulburrile formale de gndire:

- pot s apar sub forma *slbirii asociaiilor, a *gndirii magice sau
chiar a *incoerenei, sunt dificil de diagnosticat pentru c la copil mecanismele fundamentale ale gndirii nu sunt n totalitate achiziionate (generalizare, abstractizare, comparaie, concretizare) - copilul prezint o insuficien a dezvoltrii i diferenierii funciilor psihice i a capacitilor de prelucrare, corelare i elaborare mental;

- intervin mecanismele imaginaiei i jocul cu fantasme ca particulariti ale vrstei, de care trebuie s inem seama;

- tulburrile formale de gndire trebuie difereniate i de ntrzierile n

dezvoltarea limbajului
17

4.. Disfunciile cognitive i de limbaj:

.
Apar pe parcursul dezvoltrii, copilul avnd particulariti proprii de procesare a informaiei, ceea ce oblig la diferenierea de tulburrile specifice schizofreniei.

Tulburarea de limbaj:
- la copii, evaluarea simptomatologiei caracteristice trebuie s includ identificarea posibil a prezenei altor tulburri sau dificulti de dezvoltare; - dezorganizarea limbajului la un copil cu o tulburare de comunicare nu va fi luat n calcul pentru diagnosticul de schizofrenie dect n cazul n care gradul de dezorganizare este semnificativ mai mare dect ar fi de ateptat pe baza tulburrii de comunicare singure (DSM-IV-TR)

Nivelul IQ-ului:
- se consider c la 10-20% dintre copiii cu schizofrenie coeficientul de inteligena este sczut, fapt care poate ngreuna diagnosticul. 18

5. Funcionarea social:

- dac perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescen, poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de ateptat de la un individ, mai curnd dect o deteriorare a funcionrii; - compararea copilului cu fraii neafectai poate fi util n acest sens; - progresul educaional este frecvent ntrerupt, iar copilul poate fi incapabil s termine coala (DSM-IV-TR)

19

DIAGNOSTIC POZITIV (conform DSM IV):

- simptome psihotice caracteristice pe o perioad cel

puin o lun: - halucinaii, - stri delirante , - vorbire dezorganizat, - comportament bizar sau catatonic i / sau - simptome negative. - disfuncie social / comportamental - pe o perioad semnificativ de timp: - durata tulburrii trebuie s fie cel puin 6 luni - se exclud tulburarilor schizoafective i cele de dispozitie - se exclude abuzul de substane

20

.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL: La vrste mici SDFP se va diferenia de : - autismul infantil, - tulburarea Asperger : - criteriul timp, - nu exist halucinaii i nici idei delirante - ntrzierea mintal - tulburarea reactiv de ataament

21

PROGNOSTIC:

- schizofrenia cu debut n copilrie are un prognostic defavorabil:

*degradare psihic sever, *cronicizare - cazurile cu evoluie sever n caz de: *funcionare premorbid deficitar *istoric de alte tulburri de dezvoltare: - tulburri motorii, - hipotonie muscular, - deficit de atenie, - labilitate emoional, - dificulti de relaionare social.
Volkmar, 1996

- schizofrenia cu debut la adolescen:

prognostic similar cu cel al adultului
McClellan, 2000 22

Schimbrile de personalitate (P):

.
Se refer la o T persistent de personalitate, care reprezint o modificare fa de patternul anterior La copil: tulburarea implic o deviere marcat de la dezvoltarea normal sau o schimbare semnificativ n comportamentul uzual al copilului din ultimul an Este necesar s existe dovezi din istoric, examinare i analize privind schimbarea de P i afeciunea concomitent Trebuie s se specifice tipul de P prezent n Psihiatrie: Tipul de personalitate: n Psihoze paranoid, dezinhibat, agresiv n Sy delirant apatic, labil, altele n Neurologie: combinat, nespecificat Sy de LF lob frontal Medicamente: Dezinhibiie,... toxicomanii Epi de lob temporal
Andreasen and Black, 2001 23

SINDROAME DE OVERLAP / SUPRAPUNERE: Sy DELIRANT: Tablou . clinic:

- dezvoltare rapid a: - dezorientrii - frecvent: 10 15% - confuziei din pacienii cu - deficitului cognitiv afeciuni medicale - T de contien, percepie, cogniie -ICU psychosis - se dezvolt rapid n cteva ore sau zile - fluctuant ca intensitate n cursul zilei n Chirurgie: - agitaie sau somnolen excesiv -ICU psychosis - T de somn ( agravare nocturn) - dezorientare T-S, la persoan, incoeren n Psihiatrie: - Demene n Medicina Intern: - infecii sistemice - Psihoze - intoxicaii sau sevraj - Schizo - hipoxie,-hipoglicemie n Neurologie:- stri postictale - fibrilaia atrial - Acese cerebrale - ischemia cardiac - TCC Andreasen and Black, 2001 24

. SINDROAME DE OVERLAP / SUPRAPUNERE:

.
Sy GANSER

In Psihiatrie :

In Neurologie :

25 25

. . FAZELE EVOLUTIVE n SCHIZOFRENIE - INTELE TERAPIEI:

Tratament ACUT
pe TERMEN MEDIU
Stabilizarea i meninerea controlului simptomelor pozitive, negative i depresive
Stabilirea dozelor terapeutice necesare tratamentului de meninere Acordarea suportului psihosocial de informare/educare

pe TERMEN LUNG

Controlul agitaiei i comportamentului

Siguran terapeutic pacieni/societate

Alegerea tratamentului adecvat care:
S trateze simptomele acute S permit evaluarea corespunztoare a pacienilor

Optimizarea calitaii vieii Reintegrare

- social
- ocupaional - practic Prevenirea recidivelor...

Complian terapeutic

RECIDIVE
26 Ghiduri Terapeutice APA, 2000; Schatzberg i col., 1999; G.Buicu,2009

SCALA DE EVALUARE A COMPORTAMENTULUI (BARS)

Scala observaional BARS cu 7 puncte: 7 Violent 6 Extrem de activ 5 Foarte activ 4 Linitit 3 Uor sedat 2 Somnolent 1 Se trezete greu la stimuli
Recunoscut ca o metod sigur, sensibil de msurare a nivelelor de activitate n agitaia acut Scal validat , BARS s-a dovedit o metod precis i atunci cnd evalurile au fost efectuate de diveri evaluatori, precum i n cazul unor multiple evaluri efectuate de ctre acelai evaluator

27 Swift RH i colab, 1997; de la Gabi Buicu, 2009