NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Definiie - Clasificare
Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate histopatologic prin afectarea dominant a interstiiului renal i a tubilor, leziunile glomerulare i vasculare fiind de importan minor.

Criteriul etiologic
NTI infecioase (microbiene): - nespecifice - specifice NTI amicrobiene

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Criteriul etiologic i morfologic

NTI nesupurate NTI granulomatoase: - NTI secundare infeciilor:
- NTI tuberculoas - NTI din lepr - NTI din: - mononucleoza infecioas - febra tifoid - toxoplasmoz - aspergilloz - candidoz - NTI din sarcoidoz - NTI din angeitele necrozante - NTI din granulomatoza Wegener - NTI din boala granulomatoas cronic familial - NTI granulomatoas criptogenetic CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Criteriul topografic
NTI unilaterale NTI bilaterale

Criteriul evolutiv
NTI acute NTI cronice

Criteriul etiopatogenic
NTI de cauz urologic NTI de cauz medical NTI cu etiologia necunoscut

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Patogenie
Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecioi sau toxici, ce acioneaz direct asupra interstiiului i tubilor. Germenii implicai acioneaz fie direct asupra structurilor renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe care le elibereaz n circulaie. Medicamentele i substanele toxice acioneaz, de asemenea, asupra unei anumite zone din rinichi, deci au un tropism special. Implicarea mecanismelor imune n geneza NTI este numai parial demonstrat: - producerea de NTI prin modele experimentale pe animale folosind anumite metode imunologice; - compoziia infiltratului inflamator (limfocite, plasmocite); - transformarea frecvent a formelor acute n cele cronice; - mecanismele imunologice pot perpetua rspunsul inflamator, chiar n situaia n care rspunsul iniial nu a fost imunologic.

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Fiziopatologie
Particulariti anatomo-funcionale care fac rinichiul
vulnerabil la unele agresiuni: - Fluxul sanguin ridicat; - Capacitatea nefrocitelor de a decupla legturile proteice; - Substanele care n mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4 pot deveni foarte toxice; - Fagocitoza este diminuat n condiiile creterii osmolaritii. - Concentraia ridicat a amoniacului din interstiiul renal inhib activarea complementului.

Consecinele funcionale ale afectrii structurilor

medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele interstiiale i tubii colectori) sunt: - Scderea capacitii de concentrare a urinii. - Scderea capacitii renale de conservare a sodiului. - Acidoza renal. - Reducerea excreiei renale a potasiului. CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Anatomie patologic
Macroscopic:
- rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie i greutate; - suprafaa neregulat, cu cicatrici profunde; - capsula apare ngroat, fibrozat i infiltrat; - pe seciune transversal apar treneuri albe, care merg de la papil la cortical.

Microscopic:
- predominana leziunilor n interstiiul renal, evidente ndeosebi n zona cortical; - alternana zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sntos; - leziunile dominante sunt n interstiiul renal i secundar n tubi; - leziunile tubulare sunt de grade variabile: de la simpla tumefacie a celulelor epiteliale tubulare, cu alterarea marginii n perie, pn la tubulo-necroz i tubulo-rhexis; CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

glomerulii i vasele apar frecvent normale sau, uneori, prezint un grad de ischemie; papila renal este afectat n unele forme etiologice de NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucia tractului urinar, siclemie, etc.), mergnd pn la necroz papilar; examenul n IF poate furniza aspecte variabile: - prezena de anticorpi anti-MBT; - prezena de complexe imune (Ig i C) de-a lungul MBT i n interstiiul renal; - anomalii nespecifice: fibrin n interstiiu, C3 liniar sau granular de-a lungul MBT.

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Simptomatologie
Examenul clinic
Anamneza
- infecii generale (septicemii) sau locale de vecintate; - afeciuni inflamatorii n micul bazin (mai ales la femei); - tulburri digestive (constipaie, dispepsii intestinale, enterocolite, megadolicocolon); - tulburri endocrino-metabolice; - consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.).

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Manifestrile clinice generale

- Sindromul infecios: febr, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie, cefalee, transpiraii moderate, artralgii, mialgii, scdere ponderal. - Sindromul digestiv: anorexie, greuri, vrsturi, fr a fi legate totdeauna de alimentaie, tulburri de tranzit intestinal.

Tulburrile funcionale renale

- Dureri reno-urinare, care pot ajunge la tabloul unei colici nefretice, dureri suprapubiene, incontinen sau retenie de urin; - Tulburri ale diurezei sub form de poliurie sau oligurie; - Tulburri de miciune de tipul disuriei sau polakiuriei.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Examenul fizic
- tegumente palide, uneori hiperpigmentate; - mucoase palide i uscate; - strat celular subcutanat diminuat; - tensiunea arterial este normal sau crescut la 18-80% din cazuri; - examenul local nefro-urinar poate constata: dureri la palparea foselor lombare, ptoz renal uni sau bilateral, puncte costomusculare i costovertebrale dureroase, manevra Giordano pozitiv uni sau bilateral, i, uneori, prezena globului vezical; - tactul rectal i tactul vaginal

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Investigaiile paraclinice
Examenul de urin
- Cantitatea de urin din 24 ore este variabil n raport cu stadiul bolii; - Densitatea urinar, valabil n urina din 24 ore, este sczut; - Culoarea urinii este palid, mbrcnd adeseori aspect hidruric; - Proteinuria este, n general, discret pn la moderat; - Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, glitter cells, hematurie.

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Probele de provocare a leucocituriei i cilindruriei:

- Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin injectare de pirogeni; - Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei i cilindruriei prin injectarea a 40mg de hemisuccinat de hidrocortizon. - Examenul bacteriologic al urinii i efectuarea antibiogramei, care n cazul prezenei germenilor are o valoare foarte mare pentru pielonefrite.

Probele funcionale renale

- tulburri de concentrare a urinii; - tulburri de acidifiere a urinii; - natriurez, care merge pn la aspectul de diabet sodat; - fug de bicarbonai, care induce acidoz; - scderea filtratului glomerular n faze mai avansate.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Alte investigaii de laborator

- hemograma arat anemie normocrom normocitar, leucocitoz moderat; - viteza de sedimentare a hematiilor este constant crescut; - ionograma sanguin i urinar arat modificri n pielonefrite; - fibrinogenul nregistreaz valori moderat crescute, atestnd prezena proceselor inflamatorii n rinichi; - electroforeza poate evidenia hiper- i hiper-globulinemie.

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Examenele imagistice
Examenele radiologice
- Radiografia renal simpl evideniaz: - rinichi asimetrici ca talie, cu diferen mai mare de 1,5cm ; - conturul neregulat, boselat; - calcificri posibile. - Urografia: - papilele renale apar modificate sub form de mciuc, farfurie; - hidrocalicoz; - indicele parenchimatos redus; - hipoplazii polare segmentare. - Arteriografia renal global i selectiv: - vascularizaie redus; - ntrzierea apariiei substanei de contrast.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Scintigrafia renal:
- asimetrie renal dimensional; - captare slab, neomogen a radiofarmaceuticului; Sonografia evideniaz forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului i a cavitilor reno-urinare.

Biopsia renal
Biopsia renal, combinat de preferin cu microlombotomie: - infiltrate inflamatorii n interstiiul renal; - scleroz interstiial radiar, plecnd de la calice; - atrofia epiteliului tubular cu dilataia tubilor; - prezena n tubi a cilindrilor coloizi, care confer un aspect pseudotiroidian; - hialinoz periglomerular; - endarterit proliferativ.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Principalele forme etiopatogenice i clinice de nefropatii interstiiale

Nefropatiile interstiiale prin uropatie obstructiv Nefropatiile tubulo-interstiiale de cauz medical: Nefropatiile tubulo-interstiiale infecioase (pielonefritele) Nefropatiile tubulo-interstiiale toxic-medicamentoase Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic (hiperuricemic, hipercalcemic (nefrocalcinoza), oxalic, kaliopenic, cistinoza renal) Nefropatiile interstiiale imunologice Nefropatiile tubulo-interstiiale granulomatoase Nefropatiile tubulo-interstiiale n hemopatii sau neoplazii (NTI infiltrative) Nefropatiile tubulo-interstiiale n bolile ereditare Nefropatiile interstiiale de cauz necunoscut (Nefrita interstiial primitiv cronic, Pielonefrita xantogranulomatoas, Nefropatia endemic balcanic)
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Nefropatiile interstiiale prin uropatie obstructiv

Definiie. Nefropatia interstiial prin uropatie obstructiv
reprezint tulburrile funcionale i afectarea structural a rinichiului secundare unui obstacol intrinsec, mecanic sau funcional, existent la nivelul tractului urinar. Termenul de nefropatie prin uropatie obstructiv versus uropatie obstructiv i hidronefroz: - uropatie obstructiv: modificri structurale ale tractului urinar proximal, produse de un obstacol la acest nivel; - nefropatia prin uropatie obstructiv (nefropatia obstructiv): tulburri funcionale i modificri structurale de intensitate variabil ale tractului reno-urinar.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

n obstruciile urinare, exist trei consecine importante: - insuficien renal funcional indus de hiperpresiunea pielic; - leziuni organice n amonte de obstacol, datorit stazei; - supraadugarea infeciei urinare, care agraveaz leziunile.

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Principalele cauze de uropatie obstructiv

Corpi strini: calculi, coaguli, papile necrozate Inflamaie procese fibroase
- tuberculoz urinar (bazinet, ureter, vezic, prostat, uretr) - stricturi ureterale nespecifice - fibroz retroperitoneal periureteral - cistita interstiial - retracia post-iradiere a vezicii (scleroza vezical) - fibroz prostatic, prostatite - stricturi uretrale - rupturi traumatice de uretr - bilharzioze
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Malformaii congenitale
- disectazie pielo-ureteral = boal sau sindrom de colet - dilataia chistic a ureterului terminal - uretere retrocave - compresiuni printr-o arter anormal - megauretere - boal de col vezical - valve uretrale - anomalii ale meatului uretral

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Forme clinice de nefropatii prin uropatii obstructive

Nefropatia interstiial prin obstacol ureteral unilateral
Obstrucia complet a ureterului produce n primele 6 ore tulburri funcionale complet reversibile, n primele 5-6 zile tulburri funcionale, dar i structurale la nivelul tubilor, n 3 sptmni rinichiul fiind profund deteriorat, astfel nct funcia renal nu mai este dect vag ameliorat dup ridicarea obstacolului. ntre 3 sptmni i 3 luni se definitiveaz distrucia complet a rinichiului. Obstrucia incomplet a ureterului, acut sau cronic duce la distrugerea progresiv a rinichiului respectiv ntr-o perioad mai ndelungat, n raport cu gradul hipertensiunii pielice.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Nefropatia interstiial prin obstacol ureteral unilateral.

Fiziopatologie. Obstrucia ureteral unilateral este
asociat cu o cretere a infiltratului inflamator renal cu macrofage, responsabile de acumularea celulelor inflamatorii fiind moleculele de adeziune. Anatomie patologic. Macroscopic, se pot nregistra urmtoarele modificri: - distensie mare a pelvisului i arborelui caliceal, acumulndu-se pn la 3L urin - reducerea parenchimului renal la o simpl lam, cu tergerea diferenei dintre cortical i medular - rinichiul contralateral indemn se hipertrofiaz Microscopic, gsim leziuni tubulare i glomerulare, vasele i interstiiul pstrnd structura lor. Apare o fibroz difuz, extensiv i rar n nuclei.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Nefropatia interstiial prin obstacol pe calea urinar comun sau prin obstacol pe ureter unic.
Obstrucia complet duce la retenie acut de urin, dac obstacolul este subvezical sau la anurie, dac obstacolul se gsete pe un ureter unic. Este posibil ca anuria s fie reflex prin spasm al sfincterului preglomerular Clara. Din punct de vedere clinic i biologic anuria mecanic induce tabloul clinic al unei IRA. Obstrucia incomplet, cu persistena diurezei. Obstrucia incomplet pe calea comun determin apariia progresiv a hidronefrozei bilaterale sau unilaterale, n caz de ureter unic.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Nefropatia de reflux.

Prin nefropatie de reflux se nelege inflamaia rinichiului, consecutiv fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini. Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea urinii n interstiiu cu rspuns inflamator la urina steril sau un rspuns mult mai amplu n cazul urinei infectate, conducnd n final la fibroz. Progresiunea fibrozei i deteriorarea funciei renale dup rezoluia refluxului este o consecin a HTA renin-dependente ce se instaleaz. Tratamentul const n: - meninerea urinii sterile; - evitarea constipaiei; - golirea periodic a vezicii urinare; - cistografii micionale anual.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Nefropatiile tubulo-interstiiale de cauz medical

Nefropatiile tubulo-interstiiale infecioase (pielonefritele)
Pielonefritele acute Definiie. Prin pielonefrit acut se nelege o afeciune bacterian acut concomitent a esutului interstiial renal i a pielonului, infecia fiind propagat pe cale ascendent sau hematogen (descendent). Pielonefrita acut ascendent (NTI acut ascendent) - Etiopatogenie: dou categorii de factori: factorii determinani microbieni i factorii favorizani. - ntr-o treime din pielonefritele acute tractul urinar este normal. - Infecia se produce pe cale ascendent: ureteral i, mai rar, prin cile limfatice, localizndu-se iniial n medular, unde sunt condiii de dezvoltare a infeciei.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Nefropatiile tubulo-interstiiale toxic-medicamentoase

Nefropatia la analgetice
Definiie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiial cronic, asociat cu necroze papilare datorate consumului excesiv i prelungit de analgetice. Patogenie. Necroza papilar este rezultanta a dou categorii de factori agresivi: ischemici i toxici. Prototip - nefropatie la la fenacetin (Zollinger i Spuhler). - Ipoteza aciunii toxice a ingredientelor asociate cu fenacetina; - Ipoteza diminurii rezistenei la infeciile renale; - Ipoteza imuno-alergic (reacie de hipersensibilitate ntrziat).

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Anatomia patologic: nefropatie interstiial bilateral,

avnd drept caracteristic prezena obligatorie a necrozelor papilare.

Macroscopic:
- rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderent, brzdai de striuri albicioase - Suprafaa rinichilor apare neregulat cu cicatrici retractile - chiste, necrozele papilare, calcificri, sechestre de papil.

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Microscopic:

- necrozele papilare i srcia infiltratului inflamator n interstiiu - pigment brun-auriu, intracitoplasmatic, foarte asemntor lipofusci-nei - pigment brun-negricios n papilele necrotice i alte esuturi cum ar fi cartilajele ce reprezint un metabolit al fenacetinei, 3-amino-7-etoxi-fenazona: - necroza celulelor interstiiale, a anselor Henle i a capilarelor; - fine calcificri ale MB ngroate ale anselor Henle; - existena de zone sntoase i zone necrotice, ultimele coninnd cristale birefringente aciculare; - ngroarea important a capilarelor situate sub endoteliul pielic i ureteral, precum i n vezic. - modificrile cortexului renal apar numai n fazele avansate sau severe.
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

INFECIILE URINARE Definiii

Infecia tractului urinar (ITU) - prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar - cuprinde colonizarea microbian asimptomatic a urinii i infecia simptomatic (invazia microbilor +
inflamaie)

- nu precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei Infecii urinare joase - afecteaz uretra, vezica urinar, uretere, bazinet, prostat - uretrite, cistite, pielocistite, prostatite Infecii urinare nalte - afecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic - pielonefrite, pionefroz, abces renal i perirenal
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Infecii urinare necomplicate - persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului reno-urinar - nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC) Infecii urinare complicate - persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante - au risc de leziuni renale severe i de septicemie - rspuns slab la antibiotice i risc de recuren a ITU ITU recurente - recdere - acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia eficace - reinfecie (80%) - microorganism diferit, la peste 6 spt. dup terapia eficace - semnific susceptibilitatea tractului urinar la ITU
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Bacteriurie - prezena bacteriilor n urin - nu difereniaz ntre contaminarea probei i infecie Bacteriurie semnificativ - creterea bacteriilor n interiorul tractului urinar - criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o prob - 80%, iar la 2 probe - 90% probabilitate ITU) - criteriile Johnson: - la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/ml sau peste 105 CFU non-coliformi/ml - la brbai simptomatici peste 103 CFU/ml - la pacieni asimptomatici peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi - la pacieni cateterizai vezical peste 102 CFU/ml - n urina obinut prin puncie vezical suprapubian orice germene
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Etiologie
Factori determinani
- Bacterii a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ, streptococ grup B c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi - Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii - Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans

Factori favorizani
- Virulena bacterian - Susceptibilitate a gazdei
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Etiologie - Factori determinani

Infecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate) - E. coli: 80-90% - stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical) sau ITU complicate - E. coli: 45% - spectru etiologic larg - mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi - este posibil asocierea de germeni (3-5%)

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Patogenie
Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar - efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune - peristaltica normal pielo-ureteral - secreia de uromucoid i imunoglobuline - absena reziduului vezical postmicional - flora microbian normal a vaginului Cile de producere a infeciilor urinare - ascendent (cea mai frecvent) - flor intestinal - hematogen (rar - n bacteriemii) - stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Diagnostic
Marker-i de laborator ai ITU - evidenierea bacteriuriei semnificative - screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit - urocultura din mijlocul jetului urinar - evidenierea leucocituriei - screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar - sediment urinar cantitativ (peste 10/mm3 la proba Stansfeld-Webb) Alte anomalii la examenele de urin - hematurie microscopic izomorf - cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni productori de ureaz: proteus, pseudomonas, klebsiella, stafilococ alb) - proteinurie redus cilindri leucocitari (n pielonefrite)
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Bacteriuria poate lipsi dac: - sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic, abces prostatic) - urocultura a fost recoltat dup antibioterapie

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Diagnosticul de localizare a ITU

Teste de localizare
1. clinic - ITU joase: polakiurie, disurie, miciuni imperioase, dureri suprapubiene - ITU nalte: dureri lombare, febr, frison, greuri, vrsturi 2. metode invazive 3. metode non-invazive 4. test terapeutic - sterilizarea urinii la 3 zile dup terapie n doz unic ITU joas Rar utilizate pentru c: - majoritatea au sensibilitate i specificitate reduse - ITU nalte necomplicate nu produc leziuni renale semnificative
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Diagnosticul ITU complicate

investigaiile imagistice indicate pentru identificarea anomaliilor tractului reno-urinar de elecie: urografia intravenoas indicaiile urografiei iv la pacienii cu ITU: a) la femei - ITU recurente (peste 2 episoade n interval de 6 luni) - PNA sever sau greu responsiv la tratament - leucociturie persistent dup eradicarea bacteriuriei - dureri lombare persistente b) la brbai - prima demonstrare a bacteriuriei semnificative urografia iv trebuie practicat n afara episodului de ITU acut (la 4 spt. dup vindecare)

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Tratamentul ITU
1. Msuri terapeutice generale (profilactice)
- aport lichidian peste 2l/zi - miciuni diurne frecvente (la 2-3 ore) - reglarea tranzitului intestinal - evitarea instrumentrii tractului urinar - corectarea chirurgical a obstruciilor tractului urinar

2. Tratament biologic
- urovaxom: 1 cps/zi 10 zile/lun - 3 luni consecutiv - autovaccin

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Scheme de antibioterapie
Terapia n doz unic - indicat n ITU joase necomplicate - nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi evaluate post-tratament - medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg - rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb) - necesit uroculturi de control Terapia de scurt durat (3-5 zile) - indicat n ITU joase necomplicate - pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare (1-2/an) - medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menionate - necesit urocultur de control (la 7-10 zile)
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Terapia de atac uzual (10-14 zile) - indicat n ITU recurente cu recderi precoce - indicat n PNA necomplicat - poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n caz de recderi precoce dup o prim terapie de 10-14 zile - medicamente: unul dintre antibioticele menionate (po sau parenteral) Terapia de lung durat - indicat n ITU cu recurene frecvente (2 episoade n 6 luni) - indicat n PNC - metode: - discontinuu cte 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele - 6-8 luni - profilactic continuu cu doz de ntreinere - 3-6 luni (pn la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Forme clinice ale ITU

Bacteriuria asimptomatic
- peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi, la pacient asimptomatic - asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic - bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament - indicaiile antibioterapiei n bacteriuria asimptomatic: - gravide - pacieni cu boli care predispun la necroz papilar (diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice) - pacieni imunodeprimai - pacieni cu obstrucie reno-urinar - germeni productori de ureaz - terapie n doz unic sau de scurt durat - la gravide: ampicilin, cefalosporine, nitrofurantoin
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Cistita i pielocistita
- infecie cantonat la vezica urinar cu inflamaia mucoasei (cistita), extins pn la bazinet (pielocistita) - sindrom cistitic: polakiurie, miciuni imperioase, arsuri uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene i/sau perineale, urini tulburi i urt mirositoare - 1/3 din cazuri au hematurie - pielocistit: + lombalgii i semne generale; fr proteinurie i cilindri leucocitari - cazurile necomplicate nu produc PNA i leziuni renale - cistita acut izolat terapie de scurt durat (de elecie: cotrimoxazol) - recderea - terapie cu doze de atac 2 spt. + investigaii imagistice - cistite recurente terapie de lung durat cu doz de ntreinere
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Pielonefritele acute
Anatomie patologic
Macroscopic:
- rinichii sunt edematoi, mrii de volum, prezint multiple abcese vizibile la suprafa, care uneori strpung capsula. - Suprafaa rinichiului prezint regiuni parcelare de congestie i paloare. - Pe seciune se observ zone triunghiulare, cenuiialbicioase, cu dispoziie radiar, cu vrful la papil, precum i abcese n cortical. - Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat i acoperit cu secreii purulente.

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Microscopic:
- inflamaie acut cu edem interstiial i infiltraie focal cu polinucleare neutrofile, mici abcese; - necroza epiteliului tubular, dispariia MBT, cilindri granuloi n lumen; - n formele severe, glomeruli invadai de PMN (glomerulit invaziv); - tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale capsulare i capilare, cu proliferare celular mezangial; - n formele severe apar: excluderea circulaiei prin obliterarea arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie n jur; - leziunile sunt parcelare, ceea ce explic discrepana dintre tabloul clinic i rezultatele punciei biopsie renal; - dac boala nu este stpnit, se formeaz o supuraie renal extins, cu topirea piramidelor Bertin i risc de moarte; - vindecarea se realizeaz prin apariia de cicatrice lineare cu retracie n medu
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Simptomatologia.
- Debutul - Examenul fizic - Investigaiile paraclinice: - Examenul sumar de urin; - Examenul urinii din 24 ore; - Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi); - Probele funcionale renale; - Examenul sngelui. - Examenul radiologic: - Radiografia renal simpl. - Urografia - Biopsia renal

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Diagnosticul pozitiv:
- anamnez care relev prezena unor factori favorizani, - sindrom infecios - lombalgii, colici nefretice - sindrom cistitic - examen de urin cu proteinurie discret, leucocituriepiurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive - mrirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic. Diagnosticul diferenial se va face cu: - cistitele, cistopielitele, litiaza renal - tuberculoza renal - bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoid, meningit) - pneumonia bazal - pancreatita acut.
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Evoluia i prognosticul PNA. Tratat corect PNA

ascendent are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar n acest caz exist riscul cronicizrii. Se va ndeprta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmrit 1-2 ani prin examene de urin periodice.

Complicaiile PNA sunt:

- Pionefroza, care este secundar, de regul, unor factori obstructivi. - Flegmonul perinefretic, aprut datorit efraciei focarelor corticale prin capsul n atmosfera perirenal. - Necroza papilar, care este att o complicaie, ct i o form clinic. - Septicemia, care apare prin deversarea masiv a germenilor n circulaie. - Insuficiena renal acut, care survine numai n formele severe de PNA.
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Nefrita interstiial hematogen (pielonefrita acut hematogen sau descendent)

Etiopatogenie. nsmnarea parenchimului renal se face
pe cale hematogen (descendent), cu germeni provenii din focare de infecie de vecintate sau de la distan. - Germenii implicai: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele - germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Anatomie patologic. Leziunile apar la 3-7 zile de la

localizarea germenilor, fiind asemntoare cu cele din PNA ascendent. Microscopic: - focarele de inflamaie acut parcelar, abcese, distrucii de tubi sau tubi ngroai, destini de coninutul leucocitar sau de cilindri. - n vasele medulare apar trombi n primele trei zile, secundar crora rezult infecii septice. - Procesul difuzeaz radiar, n pan spre cortex. Simptomatologia este marcat de tabloul septicemiei i numai examenele sistematice de urin surprind localizarea germenilor n rinichi.

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Evoluia i prognosticul:
- se confund cu cel ale bolii cauzale - unele forme regreseaz sub tratamentul instituit, altele se complic cu IRA - altele se cronicizeaz - linia evolutiv este n funcie de virulena germenului, de prezena factorilor favorizani. Tratamentul este n principal cel al bolii cauzale

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Pielonefrita cu Candida albicans

Cauze: utilizarea abuziv a antibioticelor, corticoterapia
prelungit. Teren: copii, gravide, btrni, cei cu boli consumptive sau cu deficiene imunitare. Rinichiul poate fi infectat pe dou ci: hematogen sau ascendent Histologic: nefrit interstiial n focare, cu elemente granulomatoase care pot conflua i apoi fistulizeaz n parechim sau n atmosfera perirenal cu diseminare n ntregul rinichi (cortical i medular), abcesele drennd prin cile excretorii renale.

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Simptomatologia poate fi dramatic, mbrcnd

aspectul unei PNA uni sau bilaterale, conducnd la apariia unor abcese cu necroze papilare. Alteori, bolnavii prezint subfebrilitate prelungit, lombalgii sau chiar colici nefretice repetate, ducnd la confuzii cu tuberculoza renal.

Investigaiile:
- examenele de urin, uroculturile pe mediu Sabouraud (ce evideniaz colonii albe cu aspect cremos) - urografia (caverne confluente i traiecte fistulare) - deficite imune: hipogammaglobulinemii, limfocitopenie. Evoluie. n absena tratamentului specific - distrugerea rinichilor.
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Tratamentul trebuie instituit ct mai precoce cu putin

i vizeaz suprimarea cauzelor favorizante: - echilibrarea unui eventual diabet - suprimarea antibioticelor, a corticoizilor - suprimarea infeciilor fungice de vecintate (uretrite, vaginite). - Antibioticul de elecie ar fi Amfotericina B, administrat n perfuzii intravenoase, n doze de 0,75-1mg/kg/zi, timp de 30 zile. - Nefrotoxicitatea Amfotericinei B oblig la nlocuirea sa cu alt antifungic: stamicin sau mycostatin sau cu diflucan (fluconazol).

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Tratamentul pielonefritelor acute

Msuri generale de tratament
Principii eseniale de terapie a PNA
- Tratamentul antibiotic nainte de identificarea germenilor, se va administra ampicilin 3-4g/zi, dup care se trece la terapia intit conform antibiogramei, timp de cteva sptmni. - Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim), tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure sau in combinaii - n cazurile grave, se indic administrarea parenteral a antibioticelor pentru a realiza concentraii sanguine ridicate. - tratamentul de ntreinere: quinolone sau sulfamide cu aciune prelungit.
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

n PNA recidivant exist dou atitudini posibile: - tratarea fiecrui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic; - tratament continuu: iniial se administreaz ampicilin 3-4g/zi ca tratament de atac, apoi se continu cu unul din preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin dimineaa i seara. - Prezena unei septicemii oblig la administrarea a dou antibiotice: ampicilin 3-4g/zi x 20 zile plus gentamicin 80mg la 8 ore x 10 zile.

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

PNA la gravide. n cazul PNA la gravide se pot utiliza:

ampicilin, unele cefalosporine i carbenicilin, iar furantoinul cu mari rezerve. Sunt contraindicate: - tetraciclinele ce prezint riscuri pentru: mam (icter grav sau IRA), i pentru ft (fixare n esutul osos i mugurii dentari) - sulfamidele, n special cotrimoxazolul, datorit aciunii antifolice i teratogene a trimetoprimului - streptomicina i kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai ftului - rifampicina care este toxic n primul trimestru de sarcin - quinolonele ce trebuie evitate n primele trei luni i dup luna a opta; acidul nalidixic induce icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei - cloramfenicolul care este hematotoxic medular pentru ft i mam
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Pielonefrita cronic
Definiie. Pielonefrita cronic reprezint o nefrit
interstiial bacterian asociat cu inflamaia bazinetului, n care leziunile sunt dominante n interstiiul renal i secundare n tubi. Epidemiologie. PNC reprezint cauza a minimum 20% din insuficienele renale cronice. Etiologie. Bacteriologia PNC dup diferii autori Simptomatologia PNC.

Manifestri clinice.
Generale - febr, frisoane - astenie, adinamie - scdere ponderal - cefalee, migren
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Cutanate pigmentare pseudo-addisonia Cardio-vasculare HTA hipertrofie ventricul stng/ hipertrofie cardiac global pericardit Digestive: anorexie, vomismente limb sabural hepatosplenomegalie Osoase: osteopatie Nefro-urinare: lombalgii colici nefretice polakiurie disurie urini tulburi, urt mirositoare CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Simptomatologia PNC. Investigaii paraclinice. - Examen de urin:

- hipo-izo-subizostenurie - osmolaritate urinar sczut - leucociturie, piurie - celule Sternheimer-Malbin - cilindri leucocitari - hematurie microscopic - bacteriurie - Examen biochimic: - diselectrolitemie - acidoz - Azotemie

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

- Explorarea funcional renal:

- clearance-urile sczute - natriurez - prob de concentrare deficitar - acidoz hipercloremic

- Hematologic:
- anemie moderat, leucocitoz - VSH crescut

- Radiologic:
- rinichi mici asimetrici - contur neregulat - indice parenchimatos redus - deformri caliceale
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

- Explorri izotopice + sonografia:

- inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi - zone de hipocaptare

- Biopsie renal:
- infiltrat inflamator i zone de scleroz n interstiiu, alternnd cu zone sntoase - tubi deformai, ngroai cu aspect pseudotiroidian

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Semnele radiourografice de PNC

Anomalii ale parenchimului renal
- reducerea global a dimensiunilor rinichilor, dar asimetrie ntre ei (unul fiind cu peste 1,5 cmmai mic dect cellalt) - contur neregulat cu ancoe i boseluri, expresie a cicatricelor renale - atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentar) - distana de la papil la bord (indicele parenchimatos) este redus datorit atrofiei corticale - calcificri: litiaz, nefrocalcinoz
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Modificri ale cavitilor excretorii (care apar

remaniate) - calicele mici apar apropiate, tasate, mpinse, cu contur pstrat - evantaiul pielocaliceal, aspect de flori ofilite - papilele n form de: farfurie, mciuc, ciuperc - necroz papilar cu aspect de inel sau clete de crab - bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform, verticalizat - ureterele sunt hipotone Obstacol urinar n cazul efecturii cistografiei: hidronefroz, hidroureter, reziduu vezical Semne asociate: litiaz, reflux vezico-ureteral
CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Tratamentul PNC
Principii:
- tratarea infeciei urinare - tratament antiinfecios; - tratarea hipertensiunii arteriale; - corectarea factorilor care favorizeaz infecia parenchimului renal - tratament urologic; - corectarea tulburrilor funciei renale - tratament fiziopatologic i simptomatic.

Msuri generale

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

Tratamentul antibiotic - imperative:

- identificarea agentului infecios i a sensibilitii acestuia; - nlturarea factorilor favorizani - tratamentul antiinfecios nu va fi instituit pn nu s-au recoltat cel puin dou uroculturi i o hemocultur - administrarea iniial a unei scheme de atac timp de 3-4 sptmni, urmate de un tratament de lung durat care poate fi aplicat continuu n doze reduse, timp de mai multe luni pn la 1 an sau intermitent 7-10 zile/lun, n doze mari, timp de ani de zile.

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR

n alegerea medicamnetului antiinfecios trebuie respectate cteva principii: - s aib un spectru ct mai limitat la agentul infecios izolat din urin; - s se elimine predominant prin urin sub form de metabolii activi; - s nu precipite n urin, indiferent de pH; - s fie bine tolerat; - s produc ct mai puin rezisten microbian.

CURS 3 INFECTIILE TRACTULUI URINAR