Cancerul de san

Cancerul de san reprezinta aproximativ 1/3 din totalul cancerelor aparute la femei si este considerat a doua cauza de deces prin cancer la femei, dupa cancerul pulmonar

Factori predispozanti:
Varsta: dupa 30 de ani o crester brusca a incidentei, ce creste constant cu varsta Istoric familial: risc semnificativ mai crescut la femei a caror mame sau surori au dezvoltat cancer la san in premenopauza (in special la cele cu cancer bilateral) fata de cel dezvoltat dupa menopauza Dieta, obezitatea, consumul de alcool Factori hormonali si factori implicati in functia de reproducere: - cu cat perioada de repreducere este mai lunga, cu atat riscul de dezvoltare a unui cancer mamar este mai mare - lactatia nu influenteaza incidenta cancerului la san, dar femeile nulipare au un risc mai mare decat multiparele Istoricul de cancer: femeile cu cancer de san in antecedente au un risc de aproximativ 50% de a dezvolta cancer microscopic la sanul controlateral

Diagnostic:
Apare cel mai frecvent in cadranul superoextern, unde exista o cantitate mei mare de tesut mamar Aproximativ 30-40% din leziunile cu suspiciune clinica de malignitate se vor dovedi benigne, si 20

25% din cele cu aspect benign se vor dovedi maligne. Tehnici de biopsie: - citologia prin aspiratie cu ac subtire - biopsia deschisa (operatorie) - biopsia dirijata prin mamografie - biopsia stereotaxica din centrul leziunii *Instituirea tratamentului in cancerul de san se face numai dupa stabilirea diagnosticului histologic. Examen clinc: palparea reprezinta cel mai important mijloc clinic de apreciere a leziunilor mamare. Se apreciaza sediul (functie de cele 5 cadrane ale sanului),numarul,forma, consistenta si limitele tumorii. Se vor aprecia raporturile formatiunii cu pielea si planurile profunde. Se examineaza si sanul controlateral celui lezional, ganglionii axilari si cei supraclaviculari.

Anatomie patologie si evolutie naturala

Anatomopatologic cancerul de san poate fi grupat in: -carcinom ductal-infiltrativ:-schiros -tubular -medular -mucinos -in situ -lobular-infiltrativ -in situ Modele de crestere: - in opinia multor clinicieni, datorita fazei preclinice lungi a cresterii tumorale si tendintei leziunilor infiltrative de a metastaza precoce, in momentul diagnosticarii cancerul de san poate fi considerat o boala sistemica. - desi celulele canceroase pot disemina anterior diagnosticarii, extinderea bolii poate fi inhibata datorita capacitatii diferite de crestere a tumori in alte organe si datorita raspunsului gazdei - o abordare realista considera cancerul de san ca fiind o boala cu doua componente: una este tumora primara cu extensia ei loco-regionala

iar cealalta se refera la metastazele sistemice si la consecintele potential letale ale acestora. - cele mai frecvente localizari metastazice:osoase, pulmonare, hepatice.

Stadializare
Tumora primara: Tx tumora primara nu poate fi evaluata T0 nu exista tumora primara Tis tumora in situ T1 tumora cu dimensiunea egala sau < de 2 cm T1a dimensiune < sau egala cu 0,5 cm T1b > 0,5 cm si < de 1 cm T1c > 1 cm si < de 2 cm T2 tumora cu dimensiuni > 2 cm si < 5 cm T3 tumora > de 5 cm T4 orice dimensiune cu extensie la peretele toracic sau la tegument T4a extensie la peretele toracic T4b edem sau ulceratie a tegumentuluisanului cutanati sateliti ipsilateral T4c T4a + T4b T4d carcinom inflamator

sau noduli

Ganglioni limfatici: Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati N0 nu exista metastaze in ganglionii regionali N1 metastaze in unul sau mai multi gangl. axilari ipsilaterali mobili N2 metastaze in unul sau mai multi gangl. axilari ipsilaterali fixati N3 metastaze in unul sau mai multi gangl. mamari interni ipsilaterali Metastaze la distanta: Mx prezenta metastazelor nu poate fi evaluata M0 nu exista metastaze la distanta M1 metastaze la distanta (inclusiv in gangl. supraclaviculari ipsilaterali)

Stadiu

Tumora 0 Tis I T1 IIA T0 T1 T2 IIB T2 T3 IIIA T0 T1 T2 T3 T3 IIIB T4 orice T IV orice T

Ganglion Metastaze N0 M0 N0 M0 N1 M0 N1 M0 N0 M0 N1 M0 N0 M0 N2 M0 N2 M0 N2 M0 N1 M0 N2 M0 orice N M0 N3 M0 orice N M1

Evaluare preoperatorie
- amploarea evaluarii preoperatorii depinde de stadiul initial al bolii - Stadiul I necesita mamografie bilaterala, radiografie toracica, hemoleucograma completa, teste sanguine biochimice de screening; TC daca testele screening sugereaza metastaze osoase sau hepatice. - Stadiul II Suplimentar fata de stadiul I, CT osos in mod obligatoriu, cel hepatic ramanand optional, functie de testele biochimice. - Stadiul III si IV include in evaluare CT osos si hepatic - daca exista semne evidente de disfunctie a maduvei osoase, dar nu se evidentiaza metastaze prin CT, trebuie practicata biopsie medulara.

Tratament
Chirurgical mastectomia radicala Halsted: extirparea completa a sanului, a muschilor pectorali subiacenti si a ganglionilor limfatici axilari. - mastectomia radicala extinsa: include in mod suplimentar excizia gangl. interni.

- mastectomia radicala modificata: mentine muschiul pectoral mare. Constituie metoda cea mai utilizata in cancerul de san. - mastectomia totala simpla: extirparea completa asanului, a mamelonului si a complexului areolar cu mentinerea muschilor subiacenti sau a gangl. limfatici axilari. Radioterapie adjuvanta radioterapia amelioreaza numai controlul local nu si rata de supravietuire Chirurgia conservatoare asociata sau nu cu radioterapia - studiul Veronesi ce compara pacientele cu cancer de san tratate radical comparativ cu cele tratate prin combinatia chirurgie conservatoare + radioterapie a aratat dupa 12 ani de urmarire ca nu exista diferente semnificative statistic intre cele 2 grupuri, atat in ce priveste controlul local cat si al ratei globale de supravietuire. - Studiul NSABP ce compara 3 loturi: primul beneficiaza de mastectomie radicala modificata, al doilea de lumpectomie (extirparea exclusiva a tumorii si aunei mici zone din tesuturile normale adiacente) si disectia ganglionilor axilari iar al treilea de lumpectomie disectia ganglionilor axilari si radioterapie postoperatorie. Rezultatele cele mai bune s-au obtinut la cel de-al treilea lot. Terapia sistemica adjuvanta: este necesara pentru tratamentulmetastazelor oculte, imediat postoperator cand acestea sunt foarte vulnerabile la actiunea agentilor antitumorali. Chimioterapia: polichimoterapia mai eficienta decat monochimioterapia. Combinatia cea mai frecvent utilizata este CMU (ciclofosfamida, metotrexat, 5fluorouracil). Unele studii arata beneficii semnificative ale administrari chimioterapiei si la pacientele care nu prezinta afectare a ganglionilor axilari, nu doar la cele cu ganglionii invadati. Terapia hormonala: Se administreaza la paciente cu tumori ER (estrogen receptor) pozitive. Tamoxifenul potenteaza efectele chimioterapiei. Se afla in studiu valoarea administrarii Tamoxifenului fara administrarea de chimioterapie adjuvanta la pacientele cu tumori ER pozitive. La

pacientele in premenopauza terapia cu Tamoxifen a substituit ooforectomia bilaterala ca metoda primara de tratament hormonal, datorita facilitatii administrarii si absentei morbiditatii. Terapia sistemica adjuvanta, fie cu Tamoxifen fie polichimioterapie, scade incidenta recidivelor cu aproximativ 25%. In cazul tumorilor sub 1 cm fara metastazare ganglionara, scaderea incidentei recidivelor nu justifica efectele adverse ale terapiei adjuvante.

Tipuri speciale de cancer de san

Boala Paget se prezinta ca o leziune a mamelonului similara unei eczeme, ce rezulta din invadarea mamelonului si a areolei adiacente de catre celule tumorale caracteristice , mari cu nuclei neregulati, denumite celule Paget. Clinic poate asocia secretie mamelonara (amestec de sange si ser). Tratamentul consta in mastectomie totala si disectia ganglionilor +/radioterapie. Carcinom inflamator se prezinta initial sub forma unei inflamatii acute cu eritem si edem. Cu exceptia biopsiei leziuni, chirurgia trebuie in general evitata initial. Se prefera asocierea chimio radioterapie urmata de mastectomie intr-un timp ulterior, daca pacienta nu prezinta metastaze la distanta. Carcinom in situ carcinoame delimitate prin membrana bazala aductelor.Teoretic nu prezinta capacitate de diseminare. - Carcinom lobular in situ (LCIS) tipic leziunea nu este o masa de dimensiuni reduse , ci o leziune multifocala in unul sau ambii sani. Apare de regula in premenopauza.Tratamentul consta in biopsie excizionala si supraveghere atenta si mamografie. Trebuie considerat mai mult factor de risc decat neoplasm. Ocazional pacientele necesia mastectomie bilaterala. - Carcinom ductal in situ (DCIS) masa tumorala palpabila. Rata ridicata de transformare in forma invaziva. Tratamentul consta in lumpectomie. Incidenta bilateralitatii leziunii este aceeasi ca pentru forma invaziva. Cancerul de san in sarcina incidenta este de 1/3000 de sarcini. Rata supravietuirii pare sa fie similara in cazul

pacientelor gravide fata de cele care nu sunt gravide aflate in acelasi stadiu de boala. Tratamentul depinde de varsta femeii si de dorinta acesteia de a pastra sarcina si se conduce dupa urmatoarele principii: -boala localizata diagnosticata in primele 2 trimestre beneficiaza de interventie chirurgicala definitiva si radioterapie. Chimioterapia teoretic posibila dupa primul trimestru, este evitata de oncologi. -tumorile localizate diagnosticate in trimestrul 3 beneficiaza de excizie tumorala sub anestezie locala. Daca naserea este iminenta, tratamentul standard poate fi aplicat precoce in postpartum. -diagnosticarea in perioda de alaptare necesita ablactare si initierea tratamentului definitiv -cancerele avansate, incurabile, se trateaza paleativ, iar sarcina se mentine sau intrerupe, in functie de medicatie si de optiunea mamei.

Prognosticul
Factorul predictiv cel mai adecvat in cea ce priveste supravietuirea este stadiul cancerului de san in momentul diagnosticarii. Stadiul I are o rata a supravietuiri la 5 ani de 80-90%, fata de stadiul II spre exemplu la care pe acelasi interval de timp supravietuirea scade la 22-63%. Existenta receptorilor estrogenici poate de asemenea sa influenteze supravietuirea, tumorile ER-pozitive fiind mai putin agresive decat cele ER-negative. Alti parametri de prognostic : gradul tumoral, tipul histologic,afectarea vaselor limfatice sau sanguine; se coreleaza slab cu prognosticul. De asemenea unii factori biochimici si biologici par a avea o semnificatie prognostica: ploidia, fractia fazei S, amplificarea oncogenelor HER-2/neu si nivelul catepsinei D.