SNTATE PUBLICA IN ROMANIA Romnia avea n anul 1990 un sistem medical exclusiv public, puternic centralizat,s u s i n u t f i n a n c i a r d e c t r e b u g e t u l d e stat i coordonat

at de ctre Ministerul Snt i i i inspectoratele sale sanitare judeene. Serviciile erau oferite populaiei, oficial n mod gratuit, nssubfinanarea grav a sistemului o lung perioad de timp a dus la scderea calitii serviciilor oferite i transferul unei pri a costului acestora ctre populaie. Multe dintre policlinici ispitale funcionau n cldiri deteriorate, fr dotare tehnic corespunztoare, medicamenteleromne ti i materialele sanitare nu acopereau cererea din unitile sanitare, iar medicamenteledin import, noi i eficiente, erau inaccesibile pentru majoritatea populaiei. Astfel, o parte dincosturile tratamentelor erau transferate, direct sau indirect, ctre beneficiar, inclusiv prin plilei n f o r m a l e c t r e personalul medical, limitnd astfel accesul unor s e g m e n t e d i n p o p u l a i e l a serviciile medicale.Calitatea redus a serviciilor i lipsurile din sistem, datorate bugetului redus, impuneauluarea unor decizii, n sensul mbuntirii asistenei medicale publice n Romnia. Trecerea laun model bazat pe asigurri de sntate a fost evaluat de ctre decideni, la momentul respectiv,drept soluia optim pentru multe dintre problemele sistemului. Drept urmare, principiile deorganizare, finanare i oferire ctre populaie a serviciilor sistemului sanitar public au fostmodificate, ncepnd cu anul 1996, din punct de vedere legislativ, iar din punctul de vedere altransformrilor efective, ncepnd cu anul 1999.Serviciile medicale sunt, astfel, n prezent, acordate n baza contribuiei la fondul dea s i g u r r i d e s n t a t e ( 6 , 5 % d i n s a l a r i u l b r u t a l angajatului i 7% din partea angajatorului).Asiguratul beneficiaz, pe baza acestei contribuii, n mod gratuit de un pachet de

s e r v i c i i definite drept vitale i reglementate legislativ.Asistena medical primar este, n prezent, oferit de ctre medicul de familie, dorindu-se oaccentuare a rolului serviciilor primare, ca prim filtru de rezolvare a problemelor. Accesul laa s i s t e n a a m b u l a t o r i e i c e a s p i t a l i c e a s c (n afara urgenelor) i accesul la m e d i c a m e n t e l e compensate i gratuite se face prin medical de familie. Medicii nu mai au statutul de salariai aistatului, ci devin furnizorii de servicii medicale care ncheie un contract cu Casa de asigurri desntate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat de ctre acetifurnizori de servicii (medici i spitale). Ministerul sntii i menine doar rolul de finanare icoordonare a programelor naionale de sntate public.De asemenea, noul model a dus la o reducere a accesului populaiei la serviciile medicale, prin apariia unor persoane care nu pot beneficia de asistena medical (n afara celei de urgen,minimale) neavnd asigurare de sntate.Dup 1990, au fost realizate i modificri n sens pozitiv, n oferirea asistenei medicale.Unele dintre policlinicile i spitalele din sectorul public ofer astzi servicii mbuntite idiversificate fa de acum 13 ani, iar pe pia exist medicamente noi i eficiente, inclusiv dinimport. Exist, de asemenea, un system privat de acordare a serviciilor medicale, adiacent celui public i o reea extins de farmacii private. n acelai timp, n contextul srcirii populaiei, unsegment larg al acesteia, dei asigurat, nu i permite costul tratamentelor, accesarea serviciilor spitaliceti performante aflate n afara localitii de reedin sau apelarea la serviciile sistemului privat, ca alternativ la sistemul public.2

O mare parte a populaiei din Romnia are, n prezent, un deficit de educaie sanitar i planning familial, incluznd lipsa contientizrii rolului preveniei i al obinuinei de consultm e d i c a l , n c a z u l a p a r i i e i unei probleme, elemente care demonstreaz rolul redus pe cares i s t e m u l d e s n t a t e l a acordat programelor de educaie sanitar i p r e v e n i e n r n d u l populaiei.C a urmare, n Romnia se ntlnesc cele mai nalte valori (n c o n t e x t e u r o p e a n ) a l e incidenei bolilor aparatului circulator, TBC-ului i ale altor boli infecioase sau parazitare.Mortalitatea infantil i matern sunt indicatori relevani ai problemelor de acces ale unor mame i copii nou-nscui la asisten medical, ai calitii reduse a serviciilor oferite acestora,c t i a i g r a d u l u i de informare insuficient n privina metodelor de p r e v e n i r e a b o l i l o r i d e meninere a igienei sanitare. n ciuda tendinei descresctoare de dup 1990, rata mortalitiiinfantile n Romnia este de trei ori mai mare dect media rilor Uniunii Europene i de dou orimai mare dect n rile est-europene. Rata mortalitii materne, dei de aproximativ cinci ori maimic n anul 2001 fa de 1989, rmne totui ridicat, n comparaie cu celelalte ri europene. nscrierea la medicul de familie, ca prim form de acces la serviciile medicale n prezent, n Romnia accesul la serviciile publice de sntate se realizeaz pe principiacontributive, prin plata cotizaiei lunare. Copiii, persoanele cu handicap i veteranii de rzboi cuvenituri sczute, persoanele dependente de o alt persoan asigurat i fr venit propriu au accesgratuit la serviciile de sntate. Acoperirea prin asigurri de sntate ridic probleme ntroeconomie n tranziie, n care structurile salariale i-au restrns dimensiunile. Condiionareaaccesului la servicii, prin introducerea asigurrii de sntate, a dus la apariia

de segmente ale populaiei care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia dect de serviciul de urgen. Lipsa de informare Slaba informare n rndurile populaiei asupra necesitii asigurrii medicale i asupracondiiilor de acces la serviciile medicale menine unii poteniali solicitani n afara sistemului public de asigurare. ntr-o asemenea situaie se afl grupuri din zonele izolate geografic, grupurifoarte srace (fr domiciliu stabil), grupuri de rromi. Nivelul de educaie sczut favorizeazcomportamentul de neasigurare.Conform datelor din barometrul pentru serviciile de sntate, mai mult de jumtate dintreromni nu i cunosc drepturile i obligaiile privind asigurarea medical, iar peste 80% dintre ceiasigurai nu cunosc deloc sau au doar vagi informaii despre serviciile medicale la care suntndreptii. Trecerea la noul model de oferire a asistenei medicale s-a fcut fr o campanie adecvat de informare a populaiei Clitatea serviciilor medicale oferite de ctre sistemul public Potrivit studiului la nivel naional realizat de ctre Interhealth Institute, n 1998, serviciilemedicale de asisten primar oferite sunt de o calitate sczut. Foarte puine dispensare asigurasisten medical 24 de ore din 24, echipamentele de diagnostic i tratament sunt inexistente ncele mai multe dintre ele, cu excepia asistenei stomatologice n dispensarele mari. Dei existstipulat dreptul asiguratului la asisten de urgen, nu exist o acoperire teritorial necesar nacest sens, drepturile asiguratului fiind, astfel, limitate de lipsa resurselor. Observm coninutul extrem de variat i de bogat al practicii medicinei dentare,remarcnd totodat centralizarea pe pacient. Aceasta face ca abordarea serviciilor medicalefurnizate de medic din perspectiva calitii s aib caracteristici speciale. Accesibilitatea

este prima component a unui serviciu medical de calitate acordat dem e d i c . A c c e s i b i l i t a t e a t r e b u i e a b o r d a t d i n m a i m u l t e p u n c t e d e v e d e r e : o r g a n i z a t o r i c , geografic, financiar i psihologic. Continuitatea ngrijirilor este asigurat de o bun exercitare a practicii medicale, prin organizarea opional a orelor de consult i a pacienilor neprogramai, existena unuifiier medical i a unei arhive medicale bune. Joint Commission of the Acreditation considercontinuitatea o component important a calitii serviciilor medicale. Satisfacia pacienilor este dat de msura n care medicul corespunde ateptrilor pacienilor. Din diferite cercetri reiese c pacienii ateapt de la medic s fie competent din punct de vedere profesional tehnic i s fie n stare s stabileasc o bun relaie interuman.Din cercetarea lui Mechanic rezult c pacienii nu i aleg medicul, n primul rnd pe bazacaracteristicilor lui ca profesionist. ntr-un sondaj efectuat de autorul citat, pe 350 mame, reies31 urmtoarele caracteristici ale unui medic bun, aranjate n ordine decresctoare, n funcie denumrul de rspunsuri pozitive:este competent ca profesionist;-are interes personal pentru pacient;-se comport prietenos, cu atenie;-se implic n p r o b l e m e l e p a c i e n t u l u i ; -este accesibil pentru vizitele la domiciliu;- s p u n e a d e v r u l ; acord suficient timp pacienilor;-este de ncredere, accesibil i g r i j u l i u ; -este disponibil ori de cte ori ai nevoie de el;- e x p l i c ntr-un m o d d e n e l e s ; -ascult ceea ce p a c i e n t u l a r e d e s p u s . ntr-o alt cercetare asupra aprecierii fcute de pacieni s-a constatat c cel maii m p o r t a n t e f e c t a s u p r a p a c i e n i l o r l - a a v u t

asistena plin de grij, mai mult chiar d e c t rezultatul bun al tratamentului.Evaluarea satisfaciei pacienilor permite medicului s investigheze nivelul pn lacare serviciile lui se ntlnesc cu dorinele sau ateptrile pacientului. Aceasta ar trebui s-lajute pe medic s-i mbunteasc calitatea. Relaia medic de familie pacient este componenta esenial a calitii. Semnificaiaa c e s t e i r e l a i i e s t e e x t r e m d e i m p o r tant pentru calitatea serviciilor medicale datoritc aracteristicilor profesiei. Astfel, medicul vine n contact cu pacientul su n mod repetat i iconstruiete relaia cu pacientul pe baza experienelor trecute. Medicul trebuie, ca mpreuncu pacientul, s vad care este coninutul ajutorului solicitat, pe baza unei discuii deschise.Totodat el trebuie s in cont de interaciunea dintre aspectele fizice, spirituale i sociale.Anamneza ocup un loc foarte important n diagnostic i tratament, medicul nedispunnd demetodele i mijloacele tehnice de care dispune specialistul din spital. Toate acestea presupuno bun relaie medicpacient.S-a considerat, de muli autori, c relaia medic-pacient este determinat de dou tipuride comportamente: 1.comportament de rol sau social, dezvoltat n cadrul comunitii; 2.comportament personal sau relaia personal, care se manifesta conform naturii fiecruiadintre cei doi, medic i pacient . Comportamentul de rol deriv din rolul social al medicului i al pacientului. Astfel, pacientul este dependent ca bolnav, nu este n stare s se ajute singur, are nevoie de ajutor, nueste responsabil de situaia n care se afl. Medicul: este capabil s-i ofere ajutorul fiindcompetent tehnico-profesional; este emoional neutru; este orientat spre comunitate; are accesl a a s p e c t e l e i n t e r n e s a u neobinuite ale vieii i corpului pacientului. n m s u r a n c a r e medicul este capabil s fac fa acestor cerine, el i poate ndeplini scopurile sale dei, nuntotdeauna aceste

cerine corespund cu ateptrile pacientului. Este nevoie ca medicul s pstreze un echilibru flexibil ntre detaare i implicare emoional. Detaarea este necesar pentru o bun evaluare a situaiei critice n care se afl pacientul, iar implicarea pentru a oferio ngrjirire cu compasiune.Exist, ns, o asimetrie n relaia medic-pacient: pacientul este bolnav, cere mereuajutorul, medicul este cel ce ofer mereu ajutorul. Medicul este investit cu autoritate, prestigiui responsabilitate social, toate decurgnd din statutul, profesia i poziia sa social. Pe de alt parte i pacientul exercit o influen asupra medicului: medicul trebuie s fie disponibil pentru pacient; pacientul determin venitul medicului prin alegerea pe care o face; pacientulsolicit o implicare emoional din partea medicului.Relaia medic-pacient este influenat de mediul din care fac parte cei doi. Medicul i p a c i e n t u l a p a r i n u n o r subculturi, care pot diferi mai mult sau mai puin. P a c i e n t u l s e comport conform normelor i valorilor propriei subculturi, care nu pot fi totdeauna nelesede medic. Limba i religia diferite pot fi impedimente n relaia medicpacient. Medicultrebuie s fac efortul s ias din propria subcultur i s o cunoasc pe a pacientului. Aceastacrete n mod vizibil calitatea relaiei.Unii autori sunt de prere c, cu ct este mai mare distana social dintre medic i pacient, cu att mai dificil este colaborarea, ncrederea, respectul reciproc. Dac aceastdistan este prea mare nu se mai poate vorbi de medic i pacient, ci de o poziie de clas.Cu ct distana social fa de masa pacienilor este mai mic, cu att medicul se afl navantaj. Comportamentul personal este manifestarea relaiei personalizate dintre medic i pacient. Manifestarea personal a comportamentului presupune o mare variabilitate i necesita explicare a unuia fa de cellalt. Necesitatea de a personaliza relaia corespunde tendineide individualizare a celui ce solicit ajutorul. Individualizarea aduce

cu sine norme, valori icunotine care nu sunt numai sociale.Fundamental pentru acest tip de relaie personalizat este considerarea respectului pentru personalitatea fiecruia. Medicul are un rol foarte important n acest sens, trebuind sse comporte cu delicatee i grij, deoarece n procesul de acordare a serviciilor medicale, personalitatea, normele i valorile pacientului sunt aduse n stare de dependen, cel puintemporar. Pacientul trebuie s elimine blocajele din calea libertii, iar medicul s aratecompasiune i grija real.Personalizarea relaiei ridic pe un nivel superior ndeplinirea rolului de pacient i acelui de medic, fiecare tiind ce ateapt de la cellalt. n evoluia relaiei personale se potdistinge trei stadii:angajarea elementar a medicului fa de nevoia n care se afl pacientul;stadiul n care medicul este ocupat ca p r o f e s i o n i s t , n c a r e s e s t a b i l e t e diagno sticul i tratamentul;-stadiul al treilea n care medicul i pacientul devin parteneri, stadiul personalizat;medicul este solidar att cu boala ct i cu cel bolnav.R e l a i a m e d i c - p a c i e n t e s t e a t t d e c o m p l e x n c t s e a f l n a t e n i a a t t a clin icienilor, ct i a psihologilor i sociologilor. Relaia medic de familie-pacient este, nsine , un fapt unic, de care depinde n cel mai nalt grad, calitatea serviciilor medicale n asistena medical primar.