CURS 7

CONTRACEPIA I PLANIFICAREA FAMILIAL

Controlul voluntar al fertilitii reprezint o problem extreme de important a societii moderne. Orice femeie care i dorete s aibe unul sau 2 copii i petrece cei mai muli ani ai vrstei reproductive ncercnd s evite o sarcin. Sntatea reproductiv necesit folosirea atent a unor mijloace eficiente pentru prevenirea sarcinilor nedorite i a bolilor cu transmitere sexual.

METODE NATURALE DE PLANIFICARE FAMILIAL

Se bazeaz pe evidenierea ovulaiei i pe evitarea contactelor sexuale n aceast perioad.

1. 2. 3. 4.

Metoda calendarului (Ogino-Knaus) Metoda temperaturii bazale Metoda ovulaiei (metoda Billing, a mucusului cervical) Metode simptotermale

1. Metoda calendarului
Avnd n vedere c ovulul are o durat de supravieuire de 24-48 ore, iar spermatozoidul de 5 zile, se folosete urmtoarea formul pentru determinarea nceputului i sfritului perioadei fertile: se determin cel mai scurt i cel mai lung ciclu menstrual din ultimele 6 sau 12 luni; prima zi a fazei fertile se afl scznd 19 din ciclul cel mai scurt; ultima zi a fazei fertile se afl scznd 11 din ciclul cel mai lung. Cel mai mare dezavantaj al metodei este c uneori durata ciclurilor variaz destul de mult, iar calculul de mai sus face ca faza fertil s se prelungeasc.

2. Metoda temperaturii bazale

Progesteronul produs de corpul galben dup ovulaie determin o cretere a temperaturii bazale. Msurarea temperaturii bazale (dimineaa la trezire, la aceeai or, nainte de a cobor din pat) poate indica sfritul fazei fertile i instalarea infertilitii postovulatorii (care ncepe in dimineaa celei de-a 3-a zile de la saltul temperaturii).

3. Metoda ovulaiei
Const n recunoaterea modificrilor mucusului cervical sub influena estrogenilor i a progesteronului n diferitele momente ale ciclului menstrual. Astfel, sub influena estrogenilor mucusul crete n cantitate i devine progresiv mai clar, alunecos, de consistena albuului de ou, pn cnd ajunge la o secreie maxim, apoi, sub influena progesteronului, devine opac, lipicios i scade n cantitate pn la urmtoarea menstruaie. Actul sexual este permis n zilele uscate care urmeaz menstruaiei, iar abstinena va ncepe la apariia primei cantiti de mucus i va dura pn n a 4-a zi dup ziua cu volum maxim de mucus.

4. Metodele simptotermale
Aceste metode combin indicii clinici ai funciei ovariene pentru a determina cu maximum de precizie perioada de fertilitate maxim. nceputul fazei fertile poate fi detectat prin metoda calendarului i prin ziua apariiei mucusului; oricare dintre aceti doi indicatori apare primul, acela marcheaz nceputul fazei fertile. Sfritul fazei fertile se determin prin saltul temperaturii bazale (a 3-a diminea de la creterea temperaturii bazale) sau prin ziua cu cantitate maxim de mucus (perioada de infertilitate ncepe la 4 zile dupa aceasta); oricare dintre aceti doi indicatori apare ultimul, acela indic sfritul perioadei fertile. EFICIENA METODELOR DE ABSTINEN PERIODIC Este limitat de ctre faptul c spermatozoizii pot supravieui mai multe zile n tractul genital feminin, nici chiar o abstinen de 7 zile in jurul momentului ovulaiei neputnd oferi o protecie complet mpotriva sarcinii. De asemenea, infeciile vaginale pot modifica aspectul mucusului i pot complica utilizarea metodei. AVANTAJELE METODELOR NATURALE: nu au efecte secundare; nu este afectat funcionalitatea organismului; sunt acceptate n orice societate; cuplul are control exclusiv asupra propriei fertiliti; dac sunt folosite corect, nu este nevoie de control ulterior. DEZAVANTAJELE METODELOR NATURALE: pentru utilizarea cu succes sunt necesari instructori competeni; necesit modificarea comportamentului sexual; este necesar o perioad de timp n care femeia s nvee s observe i s interpreteze semnele i simptomele metodelor; eficien redus.

COITUL NTRERUPT
Const n retragerea penisului din vagin nainte de ejaculare, astfel nct lichidul spermatic s nu ating organele genitale ale femeii. AVANTAJE: nu cost; nu are efecte adverse; este simpl; este acceptat n general. DEZAVANTAJ: Eficiena moderat a metodei (inciden a sarcinii de 6,7%). Aceasta depinde de abilitatea brbatului de a retrage penisul nainte de ejaculare, deoarece lichidul preejaculator conine spermatozoizi fertilizani.

ALPTAREA CA METOD CONTRACEPTIV

n timpul alptrii ovulaia este inhibat. Suptul copilului determin creterea nivelului de prolactin i scade nivelul GnRH, scznd astfel eliberarea LH-ului, astfel nct este inhibat maturarea folicular. Durata supresiei este variabil i este influenat de o serie de factori: frecvena i durata alptrii; timpul scurs de la natere; statusul nutriional al mamei. Chiar dac alptarea la sn continu, ovulaia poate s apar, dar nu nainte de 6 luni, mai ales dac femeia este amenoreic i dac hrnete copilul exclusiv la sn. Dac nu se dorete o nou sarcin , atunci trebuie folosit i o alt metod contraceptiv dup 6 luni de la natere, sau dac reapare menstruaia, sau s-a nceput diversificarea alimentaiei copilului. Conraceptivele orale combinate (COC) nu sunt indicate n timpul lactaiei deoarece reduc durata lactaiei. Contraceptivele hormonale far estrogeni (numai cu progesteron) pot fi utilizate deoarece nu scad producia de lapte. Metodele de barier i dispozitivele intrauterine (DIU) nu au influene negative asupra lactaiei.

METODE CONTRACEPTIVE DE BARIER

Sunt reprezentate de acele tehnici prin care se mpiedic ptrunderea spermatozoizilor n vagin sau col. Aceasta se realizeaz prin metode mecanice, chimice sau combinate. Metodele de barier sunt:

1. 2. 3. 4. 5.

Prezervativul masculin Prezervativul feminin Diafragma Cupola cervical Spermicidele

1. Prezervativul masculin
Este o membran de cauciuc cu rolul de a colecta i reine lichidul seminal, prevenind ptrunderea acestuia n vagin. Prezervativele impregnate cu spermicide (de ex.: nonoxynol-9) sunt mai eficiente dect cele fr spermicide. Riscul ruperii prezervativului este de aproximativ 3% i se datoreaz friciunii. AVANTAJE: protecie mpotriva bolilor transmisibile sexual; nu are efecte adverse; eficien mare, dac este folosit corect. DEZAVANTAJE: interfer actul sexual; reduce sensibilitatea penisului, vaginului i colului. Eficiena prezervativului depinde de: vrsta cuplului; gradul de instruire; calitatea prezervativului. Rata eecului este de 5-15% femei pe an.

2. Prezervativul feminin
Este o membran din poliuretan de forma unui sac, cu un inel exterior i unul interior, ce se introduce n vagin naintea actului sexual. Iniial rata eecului a fost de 15% n 6 luni, dar studii mai noi arat c utilizarea corect scade rata sarcinii la 2,6%, comparabil cu rata eecului n cazul utilizrii diafragmei, cupolei cervicale sau a celorlalte metode de barier.

3. Diafragma
Reprezint o cupol de cauciuc n form de dom, cu o margine flexibil. Acioneaz ca o barier ntre lichidul spermatic i colul uterin, domul diafragmei acoperind colul uterin. Poate fi folosit n combinaie cu spermicide, dar utilizarea acestora nu crete eficacitatea contraceptiv a diafragmei. Diafragma poate fi introdus cu mai multe ore naintea actului sexual i trebuie lasat cel puin 6 ore dup ultimul contact sexual, pentru a permite imobilizarea spermatozoizilor (dar nu mai multe de 24 ore de la inserie). Apoi se ndeprteaz, se spal cu ap cald i spun i se usuc. Se evit pudrarea cu talc, datorit riscului de cancer ovarian pe care l are expunerea organelor genitale la talc. AVANTAJE: protecie mpotriva bolilor transmisibile sexual; protecie mpotriva cancerului de col uterin; nu reduc sensibilitatea uterin. DEZAVANTAJE: nu se aplic la femeile suferind de cistocel si prolaps; necesit un grad de instruire superior al pacientelor; utilizarea prelungit pe parcursul mai multor acte sexuale pare s creasc riscul de infecie urinar. Acesta poate s apar nu numai din cauza aciunii mecanice a diafragmei, ci i din cauza perturbrii florei vaginale prin spermicide. Rata eecului este de 2,1-18,6% pe an.

Cupola cervical
Este un dispozitiv n form de clopot, mult mai mic dect diafragma, care se aplic doar pe colul uterin. Poate fi folosit mpreun cu spermicide, dar contribuia acestora la creterea eficacitii cupolei cervicale este necunoscut. Exist 3 tipuri de cupole cervicale: 1. capioanele cervicale au form de degetar, cu 4 diametre diferite ale inelului superior, corespunztor mrimii colului. 2. cupele Duman-Voult au form de cup. Exist 5 mrimi, ntre 55 i 75 mm. 3. cupole Vimule au form de clopot. Exist 3 mrimi, cu diametrul ntre 45 i 51 mm. Rata eecului este de 8-27% femei pe an. Rata sarcinii crete atunci cnd cupola este folosit mai mult de 72 ore o dat. Rata eecului este mai mare la multipare.

Spermicidele
Combin o serie de substane chimice care inactiveaz i distrug spermatozoizii (nonoxynol-9, octoxynol) cu un suport reprezentat de creme, geluri, supozitoare, spray-uri, tablete efervescente sau burei vaginali. Spermicidele singure par sa fie mai puin eficiente dect utilizate mpreun cu prezervative sau diafragme. Nonoxynol-9 nu se absoarbe din vagin, este toxic pentru lactobacilii care colonizeaz vaginul i crete colonizarea vaginului cu Escherichia coli. Spermicidele trebuie introduse ct mai adnc n cavitatea vaginal, cu 5-15 minute naintea contactului sexual. Rata eecului este de 8-38% pe an. Toate metodele de barier contraceptiv vaginal pot da sindromul toxico-septic, manifestat prin: febr; oboseal, slbiciune; grea, vom, diaree; eritem cutanat. n acest caz, pacienta trebuie s se prezinte la medic.

DISPOZITIVELE INTRAUTERINE
Dispozitivele intrauterine (DIU) sunt obiecte produse dintr-un material solid, care sunt introduse n cavitatea uterin n scopul prevenirii unei sarcini. Exist 3 tipuri de DIU: inerte, din cupru (ex. Copper T380) i eliberatoare de hormoni. MECANISM DE ACIUNE: Efectele inseriei DIU asupra tractului genital: toate tipurile de DIU determin creterea numrului leucocitelor, att n endometru, ct i n lichidul uterin i tubar; DIU inerte i din cupru par s creasc numrul prostaglandinelor; ionii de cupru determin modificri biochimice n endometru, la nivel enzimatic i de hormoni receptori; de asemenea, au efect toxic asupra spermatozoizilor i blastocistului; DIU eliberatoare de progesteron altereaz histologia endometrului, determinnd o reacie decidual i atrofie glandular, i blocheaz receptorii de estrogeni i progesteron; de asemenea, reduc penetrabilitatea spermatozoizilor n mucusul cervical. Principalul mod de aciune al DIU este de blocare a fertilizrii. Celulele inflamatorii din lichidul tractului genital mpiedic transportul spermatozoizilor i fecundaia; cercetrile mai noi au artat c acestea ar fi implicate i n fagocitoza spermatozoizilor.

O alt modalitate de aciune ar fi prin interferarea trasportului oului, mpiedicnd astfel ovoimplantaia. DIU eliberatoare de progesteron scad penetrabilitatea spermatozoizilor n mucusul cervical i inhib ovulaia. AVANTAJE: metod contraceptiv foarte eficient; nu se cunosc efecte adverse sistemice; este aproape ntotdeauna reversibil; nu interfer actul sexual; este uor de acceptat i ieftin; nu influeneaz volumul sau compoziia laptelui; este sub controlul femeii. INDICAII:

la orice femeie, cu excepia celor la care se aplic contraindicaiile absolute sau dac contraindicaiile relative nu sunt acceptate de ctre femei; nu este prima metod contraceptiv de alegere pentru nulipare; metod contraceptiv excelent pentru multipare. Poate fi utilizat pn la 1 an nainte de menopauz. CONTRAINDICAII ABSOLUTE TEMPORARE:

sngerare pe cale vaginal nediagnosticat; suspiciune de sarcin boal inflamatorie pelvin n faza acut, durere pelvin sau dispareunie; expunere recent la o boal transmisibil sexual sau leucoree purulent; terapie imunosupresiv. CONTRAINDICAII ABSOLUTE PERMANENTE:

istoric de sarcin ectopic la nulipare; istoric de intervenii chirurgicale pe tromp; cavitate uterin neregulat; alergie la constitueni; infecie cu HIV sau SIDA; boala Wilson; istoric de endocardit bacterian sau infecie pelvin sever la femei cu leziuni cardiace; purttoare de protez valvular. CONTRAINDICAII RELATIVE: boal valvular cardiac fr istoric de endocardit bacterian; orice protez care poate fi afectat de infecie (ex. proteza de old); istoric de boal inflamatorie pelvin; mod de via ce predispune la boli transmisibile sexual; nuliparitate i vrst tnr, n special sub 20 ani, datorit riscului crescut de infecie; diabet zaharat; fibroame sau mallformaii congenitale care deformeaz mult cavitatea uterin; cicatrici severe ale uterului (ex. dup miomectomie); stenoz cervical sever; polimenoree nainte de inserie; dismenoree sever; endometrioz; tratament cu penicilamin (interferena cu aciunea contraceptiv a cuprului); dup ablaia de endometru. INSERIA: naintea inseriei se va face un examen clinic atent pentru depistarea contraindicaiilor DIU. De asemenea, sunt necesare cteva examene suplimentare: examenul secreiei vaginale, citologie i colposcopie. Momentul inseriei DIU poate fi imediat postmenstrual, deoarece sarcina poate fi exclus, colul este deschis i poate fi mai uor depit, iar femeia accept mai uor pierderea de snge. Un alt moment poate fi la 6-8 sptmni dup natere sau la prima menstruaie dup avort. Dupa montarea unui DIU, primul control trebuie efectuat la 6 sptmni de la inserie, apoi restul vizitelor se vor succeda la intervale de 3 luni, 6 luni i apoi la 1 an. COMPLICAII POST-INSERIE: sarcina intrauterin; sarcina extrauterin; expulzia DIU;

perforaia; poziionarea incorect a DIU; boala inflamatorie pelvin 2%; durerea pelvin i sngerrile.

EFICACITATEA: una dintre cele mai eficiente metode contraceptive, rata apariiei sarcinii fiind de 0,3-2% femei pe an. Factori care influeneaz eficacitatea: competena celui care a inserat DIU; vrsta la care a fost inserat DIU (peste 35 ani rata eecului este foarte redus: 0,1-0,3% femei pe an) durata utilizrii (durata maxim a utilizrii este: DIU inerte timp nelimitat; DIU cu cupru 4-5 ani; DIU cu progestativ 1 an).

CONTRACEPIA HORMONAL
Reprezint folosirea steroizilor sexuali feminini cu scopul de a inhiba funcia de reproducere. Acetia pot fi administrai: pe cale oral pe cale injectabil sub form de implanturi subdermale Dup compoziia chimic, se mpart n estro-progestative i progestative singure.

CONTRACEPIA ORAL HORMONAL

Contraceptivele orale sunt de 2 tipuri: 1. Contraceptive orale combinate (COC), care asociaz o component estrogenic i una progesteronic. La rndul lor, acestea pot fi monofazice (avnd aceeai doz de estrogen i progesteron administrat zilnic) i multifazice (la care doza de estrogen i progesteron variaz cu fazele ciclului menstrual). n funcie de cantitatea de estrogeni pe care o conin se mpart n: macrodozate, normodozate i microdozate acestea din urm fiind singurele care se mai folosesc n prezent i care conin ntre 20-40 mcg estrogeni/pilul. 2. Contraceptive orale care conin doar componenta progestativ (minipills, progestin-only pills) se folosesc n cazurile care contraindic folosirea de estrogeni. COMPOZIIA CO: Estrogeni se folosesc doi estrogeni de sintez: mestranol (care este convertit n etinilestradiol la nivel hepatic) i etinilestradiol. Progestative de sintez se folosesc derivaii de 19-nortestosteron: norethindron, levonorgestrel, norethinodrel, etc. Derivaii mai noi (norgestimate, desogestrel i gestodene) nu au efecte androgenice la dozele la care inhib ovulaia. Acest lucru reprezint un beneficiu, deoarece dispar efectele nefavorabile de tip androgen asupra metabolismului lipidic i glucidic.

CONTRACEPTIVELE ORALE COMBINATE

MECANISM DE ACIUNE: Inhib ovulaia prin inhibiia secreiei de FSH i LH. Ovarele sunt puse n repaus, foliculii ovarieni nu se matureaz, nu exist vrful de LH la mijlocul ciclului, iar secreia endocrin este practic nul. n plus, glera cervical este modificat oprin actiunea progestativelor, devenind opac i impermeabil la spermatozoizi, iar receptivitatea endometrului la blastocist este sczut, aceste dou mecanisme completnd efectul principal la nivelul ovarelor. Menstruaia care apare reprezint o hemoragie de privaie, prin necroza hemoragic a endometrului lipsit de aportul hormonal. EFICACITATEA COC: Este foarte mare. Rata eecului este de 0,1-0,2% femei/an. Femeile cu o stare de sntate bun pot utiliza pilula muli ani, ntreruperea periodic a COC nefiind justificat. EFECTELE BENEFICE NON-CONTRACEPTIVE: previn cancerul de ovar i endometru; scad riscul fa de tumorile benigne ale snului. Pilula nu are totui un rol protector fa de atipia ductal, care este considerat o stare premalign. previn sarcina ectopic; scad incidena chisturilor ovariene funcionale prin blocarea ovulaiei; reduc fibroamele uterine; scad intensitatea dismenoreei i elimin sindromul intermenstrual; scad, de asemenea, intensitatea simptomelor sindromului premenstrual. scad durata i cantitatea sngerrii menstruale, scznd astfel posibilitatea apariiei anemiei feriprive. protecie fa de BIP prin scderea cantitii de snge menstrual, prin modificarea mucusului cervical i prin scderea intensitii contraciilor uterine.

 ameliorarea cazurilor de acnee i supresia secreiei de androgeni ovarieni n cazul femeilor cu hirsutism. Alte efecte mai puin bine stabilite: prevenirea osteoporozei, prevenirea i tratamentul endometriozei, prevenirea aterosclerozei, scderea incidenei poliartritei reumatoide. EFECTE ADVERSE: Apariia complicaiilor este foarte rar, dar gravitatea unora dintre ele trebuie s impun o selecie atent a candidatelor pentru COC. Tromboza venoas Boli cardiovasculare Hipertensiunea arterial (HTA) Metabolismul lipidic Metabolismul glucidic Afeciuni hepatice Efecte endocrine COC i cancerul EFECTE SECUNDARE ALE ESTROGENILOR: grea, balonare, vrsturi; retenie lichidian; mastodinie i mrirea snilor; pigmentarea feei; creterea cantitii mucusului cervical; cefalee persistent, accentuarea migrenelor; creterea tensiunii arteriale i hipocoagulabilitate; accidente cerebrovasculare, complicaii tromboembolice; accentuarea hiperplaziei miometriale; creterea ratei cancerului estrogen dependent; deficiene metabolice; scderea pragului convulsivant; creterea incidenei tumorilor hepatice benigne si a bolilor vezicii biliare. EFECTE SECUNDARE ALE PROGESTATIVELOR: acnee i creterea cantitii de sebum; apetit crescut; creterea pilozitii; oboseal, depresie; scderea libidoului; modificarea toleranei la glucide, alterarea metabolismului lipidic. FERTILITATEA DUP UTILIZAREA COC: Fertilitatea ulterioar nu este afectat. Poate exista doar o ntrziere n restabilirea ciclurilor ovulatorii. Femeile care prezint amenoree mai mult de 6 luni dup ntreruperea COC trebuie investigate complet, n vederea descoperirii unei tumori hipofizare secretante de prolactin. Riscul de apariie a acestor tumori nu este legat de utilizarea COC, ci de posibilitatea existenei lor nainte de nceperea utilizrii COC, neregularitile menstruale produse de acestea putnd determina femeia s aleag COC ca mijloc contraceptiv. COC I SARCINA: Nu exist risc crescut de anomalii fetale sau avorturi spontane la femeile la care apare sarcina n timpul utilizrii COC. INTERACIUNI MEDICAMENTOASE: Anumite medicamente scad eficacitatea COC: rifampicina, anticonvulsivantele, barbituricele, hipnoticele, precum i unele antibiotice cu spectru larg: ampicilina, tetraciclina. Vitamina C i acetaminofenul cresc nivelurile plasmatice ale etiniestradiolului. La rndul lor, COC scad aciunea anxiolitic a diazepamului, scad aciunea antihipertensivelor, anticoagulantelor i antidiabeticelor prin creterea eliminrii acestora. CONTRAINDICAII ABSOLUTE:

boli cardiovasculare prezente sau n antecedente (tromboza arterial sau venoas, cardiomiopatie, cardiopatie ischemic, factori de risc pentru boli arteriale, anomalii de coagulare, dislipidemii, atacuri ischemice tranzitorii, hemoragii cerebrale, boli valvulare cardiace, hipertensiune pulmonar); boli ale ficatului (boli hepatice active, istoric de icter colestatic, adenoame sau carcinom hepatic, porfirie); asocierea utilizrii COC cu sindrom hemolitic, herpes gestaional, coree, porfirie, pancreatit acut, sindrom Steven-Johnson; sarcin; sngerri genitale nediagnosticate; neoplasme estrogen-dependente; antecedente de mol hidatiform, corioepiteliom.

CONTRAINDICAII RELATIVE: prezena unui singur factor de risc pentru bolile cardiovasculare (ex. HTA, etc.); imobilizare parial ndelungat (paralizia complet a membrelor inferioare este vzut de unii autori ca o contraindicaie absolut); cancere dependente de sexosteroizi, aflate n remisie; oligoamenoreea; hiperprolactinemia; depresia sever; bolile cronice sistemice; bolile care necesit tratament ndelungat cu medicamente ce produc inducie enzimatic (n special tuberculoza i epilepsia); insuficiena renal cronic; sindromul de malabsorbie; diabetul zaharat; alptarea; migrena cu debut dupa iniierea COC. MOD DE ADMINISTRARE: COC ncep s se administreze n primele 5 zile ale menstruaiei, fie din prima zi, fie din a 5-a zi. Se administreaz cte o pilul zilnic, la aceeai or, fr alternane dimineaa/seara. Dup terminarea foliei, n cazul a 21 pastile, se face o pauz de 7 zile, dup care se ncepe o nou folie; n cazul n care folia are 28 pilule se ncepe imediat urmtoarea folie (pauza hormonal este tot de 7 zile, ultimele 7 pilule neconinnd hormoni). Hemoragia de privaie apare n sptmna de pauz (folia cu 21 pilule) sau pe perioada ultimelor 7 pilule inactive (folie de 28 pilule).

CONTRACEPTIVE ORALE CARE CONIN DOAR COMPONENTA PROGESTATIV (Minipills, Progestin-Only Pills)
Conin doar un progestativ de sintez, ntr-o doz mult mai mic. Principalii produi folosii sunt: norethisteronul, levonorgestrelul, norethisteron acetat, linestrenolul i ethinodiolul acetat. MECANISM DE ACIUNE: Crete vscozitatea glerei cervicale, fcnd-o impermeabil pentru spermatozoizi. La nivelul endometrului determin modificri variabile, mpiedicnd nidaia. Efectul asupra ovulaiei este diferit n funcie de doz. La doze mici (0,3 mg norethindron), 40% dintre cicluri sunt anovulatorii, 25% au insuficien luteal, 18% au maturaie foliculara fr ovulaie, iar 18% prezint supresie total asupra dezvoltrii foliculare. n cazul nivelurilor crescute de progesteron, nivelul FSH este redus, activitatea folicular este redus, producia de estradiol este redus i lipsete vrful mediociclic de LH. EFICACITATEA POP: Este mai mic dect a COC. Utilizate perfect, eficacitatea lor crete la 99,5%. Pentru femeile care alpteaz eficiena este de 100%; eficiena este crescut la femeile mai n vrst. EFECTE BENEFICE NON-CONTRACEPTIVE: scderea intensitii sindromului premenstrual i a celui intermenstrual; scderea incidenei anemiei; scderea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial i ovarian; scderea incidenei BIP. EFECTE SECUNDARE:

tulburri menstruale: amenoree prin anovulaie, oligomenoree, sngerri intermenstruale minime, i foarte rar metroragii adevrate; cefalee. EFECTE ADVERSE: dac n timpul administrrii apare o sarcin, aceasta este mai frecvent ectopic; chisturi ovariene funcionale; pilula progestativ nu crete probabil riscul de cancer. INDICAII: femei la care contracepia estroprogestativ este contraindicat; femei peste 35 ani; femei care alpteaz; femei cu diabet zaharat; femei hipertensive; femei obeze;

 femei cu drepanocitoz; femei care sufer de migrene. CONTRAINDICAII: 1. Condiii care impun abinerea de la prescrierea POP: sarcina; tumori trofoblastice; cancer mamar diagnosticat sau puternic suspicionat. 2. Condiii care impun pruden i monitorizarea efectelor adverse: sngerri genitale nediagnosticate; boli hepatice acute; chisturi funcionale ovariene; sarcin ectopic n antecedente; adenom hepatocelular. MOD DE ADMINISTRARE: POP se administreaz din prima zi a menstruaiei, cte o pilul zilnic, la aceeai or (depirea cu mai mult de 3 ore a orei de administrare impune utilizarea i a unei alte metode contraceptive pentru urmtoarele 48 de ore). Efectul contraceptiv se instaleaz dup 48 de ore. Se prezint sub form de folii de 30 pilule, administrarea acestora fiind continu.

CONTRACEPIA HORMONAL INJECTABIL

Contraceptivele hormonale injectabile conin un progestativ de sintez, cele mai folosite fiind: medroxiprogesteronul acetat depozit (Depo-provera). Se administreaz 150 mg la 3 luni; norethisteron enantat (Noristerat). Se administreaz 200 mg la 2-3 luni. n unele ri sunt folosite contraceptive injectabile estroprogestative, pentru a reduce neregularitile menstruale: Cyclofem (25 mg medroxiprogesteron acetat i 5 mg estradiol cypiont) i Mesigyna (50 mg norehindron enantat i 5 mg estradiol valerate). Acestea se administreaz lunar. MECANISM DE ACIUNE: Doza relativ mare de progesteron determin n primul rnd suprimarea ovulaiei. Efectul contraceptiv este crescut prin aciunea asupra glerei cervicale creia i mrete vscozitatea, fcnd-o impermeabil pentru spermatozoizi i prin aciunea asupra endometrului pe care l atrofiaz progresiv. EFICACITATEA CONTRACEPTIVELE HORMONALE INJECTABILE: Este mai mare dect a COC, deoarece modalitatea de administrare este independent de memoria femeii i se ndeprtez astfel riscul de a se uita administrarea pilulei. Rata de eec este de 0-1% femei/an pentru Depo-Provera. Dup oprirea administrrii, revenirea fecunditii se face mai tardiv dect pentru alte metode. Datorit dozei crescute de progestativ, eficacitatea nu este redus de administrarea altor medicamente i nu este dependent de greutatea pacientei. EFECTE BENEFICE NON-CONTRACEPTIVE: reducerea sngerrilor pn la amenoree, care poate fi benefic pentru unele paciente; reducerea anemiilor; dispariia dismenoreei; reducerea simptomatologiei sindromului premenstrual (nu n toate cazurile); reducerea riscului de BIP; reducerea riscului de sarcin ectopic; scderea chisturilor ovariene funcionale; prin atrofia endometrului are efect benefic n endometrioz; protecie mpotriva cancerului endometrial. EFECTE SECUNDARE: neregularitile menstruale (principalul efect secundar); amenoreea n cursul primului an de tratament apare n 50% din cazuri; sngerrile neregulate persistente se pot trata prin administrarea temporar a unei doze sczute de estrogeni, 1,25 mg/zi, timp de 10-21 zile. EFECTE ADVERSE: metoda este ireversibil pentru cel puin 2-3 luni; scderea densitii osoase, din cauza absenei estrogenilor poate aprea creterea nivelului LDL i scderea nivelului HDL, precum i o scdere a toleranei la glucoz i hiperinsulinism; cretere in greutate; posibile efecte adverse asupra ftului; galactoree; efecte androgenice medii;

 enuresis (la femeile care au prezentat enuresis n adolescen); depresii, scderea libidoului; scderea nivelului antitrombinei III; riscul apariiei cancerului de sn n cursul primilor 4 ani de utilizare pare s fie uor crescut, dar nu exist nici o relaie ntre utilizarea ndelungat i cancerul de sn. INDICAII: femei care alpteaz; femei care sunt n ultimii ani ai vieii reproductive, care au nevoie de contraceptive doar pentru cteva luni; femei cu antecedente de anemie falcipar sau care folosesc medicamente inductoare enzimatice hepatice; femei care prefer medicaie injectabil. CONTRAINDICAII ABSOLUTE: antecedente de boli arteriale severe sau risc actual extrem de mare pentru o boal arterial; boal trofoblastic recent; sngerri genitale nediagnosticate; sarcin prezent sau posibil. CONTRAINDICAII RELATIVE: prezena unor factori de risc pentru boli arteriale (de ex. HTA); cancere dependente hormonal; boal hepatic activ obezitate; depresii endogene severe n antecedente; femei care doresc o sarcin n viitorul apropiat. MOD DE ADMINISTRARE: Doza iniial se injecteaz intramuscular profund, de preferat in primele 7 zile ale ciclului menstrual. Nu se maseaz zona injectrii. Efectul contraceptiv se instaleaz n urmtoarele 5 zile. Doza urmtoare se face la 3 luni pentru Depo-Provera i la 2 luni pentru Noristerat. Se accept o ntrziere de maximum 2 sptmni.

IMPLANTELE HORMONALE SUBDERMALE

Implantul cu levonorgestrel (Norplant) este o metod contraceptiv hormonal cu aciune prelungit, reversibil, care conine 36 mg de levonorgestrel. Dup inserare, se elibereaz aproximativ 80 g/zi n primele 6 luni. Rata de eliberare scade apoi progresiv la 30-35 g/zi. Nivelul plasmatic al steroidului este de 0,35 ng/ml la 6 luni i rmne de 0,25 ng/ml pentru 5 ani. Nivele plasmatice mai mici de 0,20 ng/ml sunt corelate cu o rat mare a sarcinii. Norplant are o eficacitate foarte mare, numrul total de sarcini la 5 ani fiind de 1 la 100 de femei. Progestativul blocheaz vrful preovulator al LH, astfel nct n 5 ani, doar 1/3 dintre cicluri sunt ovulatorii. Glera cervical devine mai vscoas i groas, fiind impermeabil la spermatozoizi, iar endometrul se atrofiaz. Norplant produce modificri ale ciclului menstrual, de la simple neregulariti menstruale, la spotting frecvent i sngerare zilnic sau amenoree. Modelul de sngerare se modific cu timpul i tinde s devin apropiat de cel normal. Femeile care prezint sngerri lunare au mai frecvent cicluri ovulatorii i, de aceea, trebuie investigate n vederea unor sarcini dac devin amenoreice. Norplant nu influeneaz lactaia i de aceeea poate fi folosit de ctre femeile care alpteaz. Efectele lui sunt imediat reversibile dup ndeprtarea implantului i revenirea fertilitii este prompt. EFECTE METABOLICE: nu altereaz metabolismul glucidic determin modificri minime pe metabolismul lipidic: scad colesterolul i TG, i apare doar o scdere minim a nivelului HDL. De aceea, este foarte puin probabil ca implantele s favorizeze dezvoltarea aterosclerozei. EFECTE ADVERSE: sngerrile neregulate i cefaleea (principalele motive de extractie a Norplant); acnee, cretere n greutate; mastodinii, depresii, modificri ale dispoziiei; hiperpigmentare, hirsutism, galactoree; pot aprea chisturi ovariene funcionale, care, de obicei, se vindec spontan; dac apare sarcina, posibilitatea ca aceasta s fie ectopic este mai mare dect la alte femei. INDICAII: femei care doresc o contraceptie continu, o spaiere mare a naterilor; femei care prefer metoda aceasta altor metode, care au numr dorit de copii, dar care nu doresc ligatura trompelor; femei care nu pot folosi contraceptive care conin estrogeni sau alte tipuri de hormoni.

CONTRAINDICAII: sarcin; sngerri genitale nediagnosticate; patologie hepatic activ; femei sub tratament anticoagulant care au n antecedente o diatez hemoragic, o tromboflebit, patologie de tip ischemic cardiac sau cerebral; patologie tumoral benign sau malign mamar; epilepsie; depresie psihic. INSERIE I EXTRACIE: Capsulele sunt introduse strict subdermic, printr-o incizie minim care nu necesit sutura, postmenstrual. Extracia implantului se poate face oricnd, nefiind condiionata de menstruaie.

CONTRACEPIA DE URGEN
Contracepia de urgen sau contracepia postcoital include metode contraceptive de urgen i nu de rutin, care se folosesc dup un contact sexual neprotejat, avnd ca scop prevenirea unei sarcini nedorite. Acest lucru este posibil deoarece implantarea oului are loc aproximativ n a 6-a zi de la fertilizare. Exist mai multe metode:

Inseria postcoital a unui DIU cu cupru; Metode hormonale: a) metoda Yuzpe; b) estrogeni n doze mari; c) preparate care conin numai progestative. Antiprogestative Mifepristone 1. Inseria postcoital a unui DIU cu cupru
Este indicat cel trziu la 5-6 zile dup actul sexual neprotejat. Dac actul sexual a avut loc nainte de ovulaie, momentul inseriei poate fi extins calculndu-se 5 zile de la data ovulaiei. Este metoda cea mai eficient, dar este folosit limitat din cauza riscului de BIP, mai ales la nulipare. Mecanismul const n modificrile produse de DIU la nivelul endometrului care mpiedic nidaia. n plus, cuprul este toxic pentru embrion.

2. Metode hormonale
Metodele hormonale postcoitale acioneaz pn n momentul implantrii oului, tratamentul fiind ineficace dac nidaia a avut loc. Tratamentul este administrat n primele 72 de ore de la contactul sexual neprotejat, deoarece preparatele hormonale necesit cel puin 2 zile pentru a-i exercita efectul. a) Metoda Yuzpe este metoda cea mai folosit i utilizeaz preparate estroprogestative in felul urmtor: 200 g etinilestradiol (EE) i 1 mg de levonorgestrel administrate n 2 doze egale la 12 ore, tratamentul fiind iniiat n primele 72 de ore de la contactul sexual neprotejat. Rata de eec este de 0,3-2,3%, iar efectele secundare (greuri, vrsturi, tulburri ale ciclului menstrual) au o inciden mai sczut dect estrogenii n doze mari. b) Estrogeni n doze mari se administreaz EE 5 mg/zi 5 zile. Iniierea tratamentului trebuie fcut n primele 72 de ore dupa actul sexual neprotejat. Indicele de eec este de 1,6 %, iar efectele secundare sunt foarte frecvente i necesit administrarea unui antiemetic. Mecanismul de aciune const n alterarea motilitii tubare, interfer funcia corpului luteal prin intermediul progesteronului i determin modificri la nivelul endometrului. c) Preparate care conin numai progestative cel mai eficient pare s fie administrarea de levonorgestrel 0,75 mg, n primele 48 de ore de la contactul sexual neprotejat, doza repetndu-se la 12 ore.

3. Mifepristone
Este un antiprogestativ de sintez care se fixeaz pe receptorii de progesteron, inhibnd dezvoltarea endometrului secretant, favorabil nidaiei. De asemenea, blocheaz ovulaia i crete contractilitatea miometrului, nidaia nemaifiind posibil. Se administreaz 200 mg n doz unic n primele 5 ore dup contactul sexual neprotejat. Nu s-a observat pn n prezent nici o sarcin dup administrarea postcoital a Mifepristone, iar efectele secundare sunt minime. Danazolul a fost utilizat i el pentru contraceptia de urgen. Rata sarcinii este de 2%.

STERILIZAREA CHIRURGICAL FEMININ

Reprezint suprimarea chirurgical a capacitii de reproducere, fr a modifica funcia sexual i endocrin. Actualmente se folosesc 4 metode de sterilizare chirurgical:

. . .

1. Sterilizarea tubar efectuat cu ocazia laparotomiei pentru cezarian sau alt intervenie chirurgical abdominal; Minilaparotomia postpartum, imediat dup naterea pe cale vaginal; Minilaparotomia la interval; Laparoscopia.
TIPURI DE INTERVENII: Sterilizarea chirurgical trebuie s realizeze obstruarea lumenului tubar. Aceasta se poate realiza prin ligatura simpl sau asociat cu secionare, rezectie parial sau prin compresiunea permanent cu clipsuri sau inele. Salpingectomia sau histerectomia nu sunt acceptabile dect dac exist patologie genital care s le fac acceptabile. 1. Sterilizarea chirurgical tubar n momentul naterii prin operaie cezarian nu crete riscurile acesteia, ci doar prelungete cu foarte puin timpul operator. Decizia de sterilizare tubar trebuie ns luat de cuplu cu mult nainte de intervenia chirurgical i de nceperea travaliului pentru a nu fi influenat de starea particular n care se afl femeia n acele momente. 2. Minilaparotomia postpartum, imediat postpartum atunci uterul este mrit de volum, iar trompele se afl la nivelul abdomenului mijlociu, fiind foarte accesibile unei incizii mici de 2-3 cm subombilical. Momentul optim este n primele 48 de ore postpartum, dar intervenia se poate efectua i pn la 7 zile dup natere. Dac se depesc 7 zile, intervenia trebuie amnat cel puin 4 sptmni (de preferabil 6). 3. Minilaparotomia la interval este sterilizarea practicat oricnd mai trziu de 4 sptmni de la natere sau avort. Minilaparotomia const ntr-o incizie transversal mai mic de 5 cm efectuat la 1-2 degete suprapubian. Pentru mobilizarea uterului se introduce un manipulator uterin n cavitate cu care uterul poate fi adus la nivelul inciziei. Aceste intervenii pot fi efectuate cu anestezie local, asociat cu sedare uoar, dar dac exist posibilitatea anestezia general intravenoas este de preferat. 4. Laparoscopia se efectueaz dup distensia cavitii abdominale prin insuflare de CO2. Dei se poate efectua cu anestezie local, este de preferat anestezia general. Obstrucia tubar se poate realiza prin electrocoagulare bipolar, aplicare de inele sau clipsuri. COMPLICAIILE INTERVENIILOR DE STERILIZARE: hemoragii intraperitoneale; infecii; leziuni ale organelor de vecintate; embolii; sngerri, hematoame, infecii ale plgilor operatorii. SECHELE ALE STERILIZRII TUBARE: cretere a iregularitilor menstruale i a dismenoreei (dup unele studii); cercetri recente aceste sechele apar doar n cazul sterilizrii prin electrocoagulare bipolar. AVANTAJELE STERILIZRII CHIRURGICALE: eficien mare rata de eec de 0,1%; nu prezint reacii adverse; nu necesit controale periodice; nu interfer cu actul sexual. n afara faptului c este o metod contraceptiv excelent, ligatura tubar este asociat cu reducerea riscului de cancer ovarian care persist 20 de ani dup intervenia chirurgical. DEZAVANTAJE: ireversibilitatea. INDICAII: cupluri stabile care i-au completat familia; femei care au copii i care reprezint probleme de sntate care contraindic folosirea altor metode contraceptive sau sarcina. CONTRAINDICAII TEMPORARE: sarcina; infecii acute pelvine; infecii acute sistemice; infecii ale zonei pe care urmeaz s se execute procedura. CONTRAINDICAII ABSOLUTE ALE STERILIZRII POSTPARTUM: infecii puerperale; membrane rupte de peste 24 de ore; hemoragii care au dus la anemie sever;

starea de sntate a copilului incert; psihoza postpartum. n aceste cazuri, intervenia se amn cel puin 4 sptmni. CONTRAINDICAII RELATIVE: Sunt legate de orice condiii care pot crete riscurile legate de sterilizarea chirurgical, cum ar fi: boli cardiace boli respiratorii HTA diabet zaharat discrazii sanguine EECUL METODEI: Cele mai multe eecuri ale metodei apar in prima lun dup laparoscopie i sunt rezultatul unei sarcini deja prezente n momentul n care s-a efectuat laparoscopia. Alte cauze de eec sunt legate de greeli de tehnic sau de anomalii anatomice. REVERSIBILITATEA METODEI: n principiu, metoda trebuie considerat permanent. Totui exist posibilitatea reversibilitii, care este mai mare n cazul tehnicilor de obstrucie mecanic dect dup electrocoagulare, deoarece aceasta din urm distruge mai mult din pomp. Cu noile tehnici de microchirurgie i anastomoz istmo-istmic, sarcina apare n 75% dintre cazuri. Riscul de sarcin ectopic este mare dup reversibilitate.

STERILIZAREA CHIRURGICAL MASCULIN

Se realizeaz prin vasectomie, care reprezint excizia unei poriuni din canalul deferent. Procedura se realizeaz cu anestezie local i nu necesit spitalizare. Metoda nu scade performanele sexuale. COMPLICAII PRECOCE: hematoame scrotale; epididimite (necesit tratament); dureri uoare la nivelul scrotului; echimoze (nu necesit tratament). COMPLICAII TARDIVE: infecia secundar; granulomul; orhiepididimita; fistula. Se precizeaz c sunt necesare cel puin 12 ejaculri i cel mult 20 nainte de verificarea eficacitii. Trebuie s se obin 2 mostre de sperm fr spermatozoizi dup o vasectomie, pentru a se putea afirma c operaie este eficace. Vasectomia trebuie privit ca o metod permanent de sterilizare. Cu toate acestea se poate restabili fecunditatea unui barbat prin tehnici microchirurgicale cu obinerea unei sarcini n 50% dintre cazuri. Factorii care pot reduce rata eficacitii operaiei (n afar de experiena si manualitatea operatorului): intervalul lung de la practicarea vasectomiei, prezenta anticorpilor antispermatozoizi, vrsta naintat a femeii