UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA:CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL

REFERAT
TEMA: Tratamentul chirurgical al parodontitelor apicale

Conductori: Hu D. Vlas.V. Realizat: Zeu Daniela Gr. 3304

Clasificarea metodelor de chirurgie endodontica: Osteotomia transmaxilar sau drenajul trans- osos juxtaapical Chiuretajul periapical Rezecia apical Amputaia radicular Osteotomia transmaxilar sau drenajul transosos juxtaapical Descris iniial de Desirabode, n 1858, i perfecionat ulterior de ctre Mayerhoffer, Schroder, Pichler i Traunner, metoda const n trepanarea osoas vestibular n dreptul apexului radicular al dintelui interesat, n vederea drenrii coleciei periapicale. Indicatii: parodontita apical acut, n faza periapical Indicatia de baza parodontitele apicale cronice cu secreie bogat n scop profilactic, pentru prevenirea reaciilor inflamatorii dup tratamentul gangrenei simple ntr-o singur edin (Mathis). Tehnica operatorie: Timpul I: anestezia, care va fi plexal sau troncular pentru dinii frontali i ai arcadei superioare, i troncular pentiu caninii, premolarii i molarii inferiori. Timpul II: incizia, care va fi uor curb, avnd lungimea de aproximativ 1 cm, i va fi plasat n dreptul apexului dintelui vizat. Ea poate fi nlocuit printr-o simpl neptur, cu bisturiul, a mucoperiostului, realizndu -se n acest fel o mic bre prin care se ptrunde cu freza. Timpul III: decolarea mucoperiostului cave se face pe distan mic, punndu-se n eviden tabla osoas n locul unde se va face trepanaia. Timpul IV: trepanaia osoas, care se va realiza inndu-se seama de datele de anatomie normal i de datele radiograftce de pe un film retroalveolar, executat n inciden corect.

Accidente intraoperatorii: Reperarea greit a apexului poate determina lezarea apexului dinilor vecini, poate duce la deschiderea sinusului maxilar sau a foselor nazale, atunci cnd este vorba de dini din vecintatea acestor caviti. Tratament postoperator i evoluie: Dup evacuarea coleciei osoase se produce rapid ameliorarea durerilor i a reaciei inflamatorii locale, cu mbuntirea strii generale. Prin canalul radicular se pot efectua splaturi cu soluii antiseptice sau soluii antibiotice, care spal plaga postoperatorie, exercitnd att un rol mecanic, ct i un rol chimic. Se va relua tratamentul mecanic, uscarea, obturaia canalului. CHIURETAJUL PERIAPICAL Acest procedeu chirurgical, introdus de ctre Rey, Gottlieb, Steward, Resz, const n abordarea regiunii periapicale i a apexului pe cale transosoa- s vestibular, avnd ca obiectiv chiuretarea tuturor elementelor patologice sau a unor materiale de obturaie care au depit apexul, n scopul completrii unui tratament de canal deja efectuat. Indicatii: In cazurile in care procesul patologic nu a putut fi oprit la nivel periapical; In cazurile n care substana de obturatie a depii foramenul apical; n caz de necroz a apexului. Tehnica operatorie: Timpul I: anestezia (plexal sau troncular); Timpul II: incizia (orizontal, n dreptul apexului, uor curb; secioneaz mucoperiostul pn la tabla osoas vestibular); Timpul III: decolarea i trepanaia tablei osoase; Timpul IV: descoperirea focarului; Timpul V: chiuretaj (Se va acorda o atenie deosebit chiuretajului n poriunea oral a rdcinii, unde exist riscul s rmn resturi de esut patologic ascunse).

Accidente intraoperatorii: Intervenia desfurndu-se fr un control vizual optim, exist riscul lezrii dinilor vecini i al deschiderii cavitilor de vecintate (sinusurile maxilare, cavitatea nazal, canalul mandibular i gaura mentonier), n funcie de grupa de dini la care se lucreaz; prin manopere blnde de chiuretaj i printr-o bun cunoatere a situaiei pe radiografie, se pot evita aceste accidente. Tratament postoperator i evoluie: Se impune igiena bucala riguroasa, plaga putnd fi splat periodic cu soluii antiseptice sau antibiotice. Extern se vor aplica prinie cu intermiten Antibioterapia se va institui numai la nevoie, cnd starea general a bolnavului este interesat septic. Plaga se vindeca la nivelul cavitii bucale n 5-6 zile, iar capacitatea funcional a dintelui revine Ia normal n 4-6 sptmni. Avantajul metodei: pstrarea integritii lungimii rdcinii, asigurndu-se o bun implantare, vindecarea osoas fcndu-se la nceput prin formarea unui esut fibroconjunctiv, care ulterior este nlocuit cu esut osos. Rezectia apicala Sinonime: apectomie, apicectomie, granulomectomie, chiuretaj periapical, ultima nu este corecta. Metoda consta in extirparea apexului periapical, fiind precedat de tratamentul endodontic corect si obturatia perfecta a canalului. Indicatii: A. Indicaii care in de starea patologic i local a dinilor; B. Indicaii care in de situaia anatomic a diferitelor grupe de dini. C. Indicaii care in de starea patologic i local a dinilor

A. Leziuni periapicale: parodontita apical cronic granulomatoas, chisturile radiculare, mici i mijlocii, chisturile mari, care ns, datorit resorbiei ntinse a procesului alveolar nu pot beneficia de rezecii apicale dect dac rdcina dintelui respectiv are nc o implantare suficient pentru a-i asigura stabilitatea; osteita periapical cronic, ce manifestndu-se prin persistena secreiei, nu permite pregtirea canalului pentru realizarea unei obturaii corespunztoare, fie ea chiar provizorie; procesele inflamatorii ale vrfului rdcinii (cenientita, necroza apexian). B. Obstacole care impiedica tratamentul corect al canalului: anomalii anatomice, care mpiedic abordarea complet i corect a canalului radicular pn la nivelul apexului (rdcini curbate sau canale nguste); canale obstruate de procese dentinare, care impun efectuarea rezeciei radiculare la nivelul obstruciei sau rezecia cu obturaie retrograd; obstacole -ace rupte accidental n canal (Kerr, tirre-nerf, Lentulo etc.); C. Eecuri ale tratamentului endodontic: parodontitele cronice, (prin secreia produs, nu permit uscarea canalului); obturaiile incomplete, care las s persiste infecia n poriunea neobturat a canalului, fcnd posibil n acest fel evoluia procesului periapical; n acest caz se face fie rezecia la jonciunea dintre poriunea obturat i cea neobturat a canalului, fie se practic rezecia cu obturaie retrograd, pentru a nu scurta prea mult rdcina; dispozitivele radiculare la dinii cu obturaii incomplete, care nu pot fi ndeprtate din cauza riscului de fracturare a rdcinii; Ele impun: ori rezecia pn la nivelul obturaiei - dac nu se reduce prea mult din lungimea rdcinii, ori rezecia cu obturaie retrograd;

 cile false, realizate n tentativa de pregtire mecanic a canalului n vederea obturaiei. Ele impun: rezecia poriunii radiculare afectate i obturaia corect a canalului (cnd sunt plasate n treimea apical,); obturaia cilor false, pe lng rezecia apical i obturaia corect a canalului principal ( cnd perforaia se afl n poriunea mijlocie sau inferioar); granuloamele reziduale, (procese patologice care persist uneori i n condiiile unui tratament endodontic complet, deoarece, nchistndu -se, i continu evoluia). D. Fracturile radiculare: Indicaii care in de situaia anatomic a diferitelor grupe de dini: La dinii frontali (incisivi, canini) cel mai frecvent! La premolarii superiori, dar trebuie avut n vedere riscul deschiderii sinusului maxilar. La premolarii inferiori, dificultatea operatorie rezid n vecintatea cu gaura mentonier, cu posibilitatea lezrii pachetului vasculo-nervos. La molarii superiori, intervenia este mult mai limitat i vizeaz, n ordine, molarii 1 i 2, ea fiind relativ uoar dac tabla osoas vestibular este subire i distana fa de sinusul maxilar este convenabil. La molarii inferiori rezecia este o excepie, ea putnd fi efectuat numai de chirurgi cu experien. Este o intervenie dificil i prezint riscul deschiderii canalului alveolar, dat fiind raporturile pe care rdcinile molarilor le au cu acesta. Contraindicatii : procese apicale nsemnate, care au distrus osul pe o mare ntindere, reducnd mult implantarea rdcinii; atrofii alveolare ntinse, care au redus implantarea rdcinii, dinii devenind mobili, astfel nct prin rezecie se reduce foarte mult relaia cu osul alveolar;

 leziuni coronoradiculare ntinse, care depesc marginea alveolar i rdcina nu mai poate fi folosit pentru realizarea unui dispozitiv coronoradicular; fracturi radiculare n treimea inferioar a rdcinii; infecii ale mucoasei bucale (stomatite), care contraindic temporar intervenia. Din punctul de vedere al strii generale, rezecia apical poate avea: contraindicaii relative contraindicatii absolute. Dintre contraindicaiile relative amintim: strile febrile, convalescena dup unele afeciuni acute, diabetul decompensat, perioada ciclului menstrual, primele dou luni i ultima lun de sarcin. Contraindicaiile absolute de ordin general sunt: afeciunile cardiace decompensate, osteoporoza senil, hemofilia, toxicozele grave, nefritele cronice severe, afeciunile neuropsihice.

Pregtirile preoperatorii: Examenul radiografic; Analizele de laborator; Asanarea cavitatii bucale; Pregatirea dintelui: curirea cariilor i lrgirea canalului, cnd acesta este accesibil prin cavitatea carioas; trepanaia dintelui la locul de elecie i lrgirea canalului, n cazul dinilor cu coroane integre; la dinii cu coroane de nveli, fie c recurgem la ndeprtarea coroanei i apoi la trepanarea dintelui, fie c efectum trepanaia direct prin coroan, dac aceasta justific meninerea ei; la dinii cu obturaii incomplete ale canalului, n funcie de materialul de obturaie, se vor ncerca dezobturarea acestuia i pregtirea corect a sa; la dinii care prezint dispozitive coronoradiculare sau obturaii cu cimenturi dure, se va recurge fie la obturaia retrograd, fie la rezecie pn la nivelul obturaiei, dac obturaia se ntinde pe cel puin 2/3 din lungimea rdcinii. Instrumentar i materiale: Dup aplicarea cmpului sterii, pe masa de instrumentar se vor aeza urmtoarele instrumente: sering de unic utilizare, bisturiu, foarfece decolatoare, deprttoare de tip Langenbeck sau Farabeuf, pense anatomice si chirurgicale, ciocan, daltite fine, Pensa port-ac,

 Chiurete, Excavatoare, Freze sferice, cilindrice, de os, Ace de canal de diferite forme si marimi, Ace de sutura, Material de sutura: par de cal, par sintetic. Tehnica operatorie: Timpul l : anestezia, de regul loco-regional, n unele cazuri (bolnavi dificili, neuropsihici etc.), se poate apela Ia anestezia general; ca substane anestezice se utilizeaz xilina 2%, de preferin cu adrenalin, pentru a diminua sngerarea, sau alte preparate cum sunt silestezinul, ultracaina, xilonor, ubistein etc. Timpul 11: incizia. Sunt recomandate inciziile orizontale drepte sau curbe, cu convexitatea n sus sau n jos, i inciziile marginale care realizeaz lambouri trapezoidale, se pot practica i incizii palatinale, atunci cnd se abordea z rdcina palatinal a molarilor superiori, situaie n care se impune o mare atenie, pentru a nu leza artera palatinal.Cea mai utilizat dintre incizii este cea curb cu convexitatea n sus, incizie recomandat de Pichler i Wolf. Timpul III: descoperirea tablei osoase vestibulare. Dup incizie, se trece la decolarea mucoperiostului att spre fundul de sac, ct i spre marginea gingival cu ajutorul unor decolatoare bine ascuite, pentru a se evita traumatizarea periostului. Timpul IV: trepanarea osoas. Se pot ntlni dou situaii: procesul este localizat intraosos, far s fi perforat tabla vestibulara, situaie n care apelm pentru trepanaie la reperele anatomice cunoscute i la radiografia corect executat, pentru a repera corespunztor apexul dintelui; procesul apical fie c a deformat tabla osoas, fie c a erodat-o, situaie n care trepanaia utilizeaz aceste indicii, n ambele cazuri ea efectundu-se cu uurin datorit subierii tablei osoase vestibulare, care poate fi uor ndeprtat cu ajutorul chiuretelor sau excavatoarelor; tot pentru reperarea apexului, se mai poate folosi la dinii cu canale permeabile dispozitivul "n U" de tip Brosch-Traunner.

Timpul V: rezectia apexului. In general principiul rezeciei apexului este secionarea acestuia la baza procesului osos. Secionarea se va face cu freza cilindric bine ascuit, aceasta fiind preferat dlii sau ciocanului, care pot produce fracturi radiculare necontrolate. Suprafaa de rezecie va avea ntotdeauna o nclinare descendent la dinii superiori i una ascendent la dinii inferiori, pentru a permite controlul vizual al tuturor manoperelor, precum i al obturaiei, iar n cazul obturaiilor retrograde, un acces uor i la vedere al orificiului canalului, care trebuie pregtit mecanic n vederea realizrii acestora. Timpul VI: chiuretajul procesului periapi- cal. Acesta se face dup ce, cu freza sau alte instrumente adecvate, am realizat un orificiu suficient de larg, care s ne permit ndeprtarea esuturilor patologice, mergnd de jur mprejur i controlnd minuios pereii cavitii osoase, pina se ajunge in os sanatos. Obiectivul propus n acest timp operator este eradicarea procesului patologic, motiv pentru care se va acorda atenie deosebit zonelor retentive retroradiculare i lateroradiculare. Timpul VII: obturatia cana lului. Aceasta presupune: curirea mecanic a canalului cu ajutorul acelor de canal. Alegerea acestor ace se face n funcie de calibrul canalului, care este diferit de la un grup de dini la altul i de la dinte la dinte. Uscarea canalului; Realizarea hemostazei prin tamponament; Obturatia canalului cu ciment si con de gutaperca. Timpul VIII: controlul plagii si suturarea. Tratament postoperator-evolutie Dup operaie, bolnavului i se fac urmtoarele recomandri: evitarea alimentelor dure, fierbini; aplicarea de prinie pe regiunea exobucal suprapus topografic pe zona operat; splaturi bucale cu soluii antiseptice sau ceai de mueel; pentru combaterea durerilor, se recomand antalgice (aspirin, antinevralgic, Algocalmin etc.).

Bolnavul trebuie prevenit asupra apariiei edemului, care va atinge maximul de intensitate n 24- 48 de ore de la intervenie, dup care ncepe s se retrag treptat, pn la dispariie. In unele cazuri este posibil apariia hematomului postoperator, care trebuie evacuat cu ajutorul unui stilet introdus printre firele de sutur. Dac postoperator apar complicaii de ordin septic, sunt necesare instituirea antibioterapiei n doze corespunztoare i, la nevoie, asigurarea unui bun drenaj. Vindecarea chirurgical se face n 6-7 zile, perioad dup care se vor suprima firele de sutur. Obturaia definitiv a cavitii coronare se face dup 2-3 sptmni de la intervenie, iar includerea dintelui ntr-o lucrare protetic sau aplicarea pe acesta a unui dispozitiv coronoradicular sunt indicate cel mai devreme dup 4-6 sptmni. AMPUTAIA RADICULAR Aceast metod const n ndeprtarea complet a uneia dintre rdcinile molarilor 1 i 2 superiori i 1 i 2 inferiori, rdcin la nivelul creia se afla un proces apical care nu mai poate beneficia de o alta metoda terapeutica. AMPUTAIA RDCINII VESTIBULARE LA MOLARII SUPERIORI Timpul I: anestezia. Att la molarii superiori, ct i la cei inferiori, este de preferat anestezia troncular. Timpul II: incizia. Va fi curb - ca pentru rezecia apical plasat la 0,5 cm de marginea gingival, sau se poate practica o incizie "n L", cu o latur orizontal i una vertical, perpendicular pe prima la nivelul rdcinii meziale sau distale a dintelui vecin, n funcie de rdcina asupra creia vom interveni (mezial sau distal). Timpul III: descoperirea rdcinii. Se face prin ndeprtarea cu dalta i ciocanul sau, cel mai bine, cu freza sferic, a tablei osoase acoperitoare, ncepnd de la colet i pn deasupra tavanului camerei pulpare, unde se va evidenia bifurcaia. Timpul IV: sectionarea rdcinii. Se face imediat deasupra tavanului camerei pulpare, cu grija de a nu leza rdcina care va fi pstrat.

 Timpul V: sutura. Se va face n mod difereniat, dup forma i direcia liniei de incizie Premolarizarea-amputatia radiculara la molarii inferiori La molarii inferiori amputaia radicular const n ndeprtarea uneia dintre cele dou rdcini, ale crei canale sau canal nu au putut fi tratate din cauza dimensiunilor reduse, a curburilor rdcinilor sau a obstruciilor de pe traiectul lor etc. Metoda se mai recomand i n cazul rdcinilor la care, tratamentul de canal nu poate fi realizat pe cale endodontic sau la care raporturile strnse cu canalul dentar contraindic rezecia apical. Rdcina care va rmne trebuie s aib o implantare bun i s poat beneficia de un tratament corect, care s-i permit la nevoie s fie folosit ca stlp de punte. Tehnica operatorie este simpl i const n secionarea coroanei, pornind de pe faa ei ocluzal ctre zona interradicular, cu ajutorul unei pietre lenticulare, al unei freze cilindrice sau al unui disc diamantat. In apropierea podelei camerei pulpare se impune un plus de atenie, pentru a nu leza prile moi sau osul alveolar. Un control bun al seciunii coronare l putem avea folosind turbina, la care s-a montat o frez cilindric subire. Dup separarea complet, urmeaz extracia rdcinii bolnave cu un clete de molar de minte inferior sau de preniolar inferior, luxaia fcndu-se cu grij, pentru a menaja esuturile osoase din jur i septul interradicular. Apoi se face chiuretajul alveolei rmas goal. Dac nu a fost fcut preoperator, se va face apoi obturafia coronar a jumtii rmase, care ia forma unei coroane de preniolar, de unde i numele metodei "premolarizare"

REPLANTAREA DENTARA Termenul de replantare desemneaz reintroducerea unui dinte extras sau avulsionat n propria sa alveol. Replantarea este indicat n dou circumstane: a) dup avulsia traumatic sau dislocarea accidental a unui dinte a crui rdcin este complet sau incomplet fonnat, avnd deci foramenul apical nchis sau deschis; b) b) in scop terapeutic, cnd poart denumirea de "intenional" sau "electiv", urmrindu-se pstrarea unui dinte pe arcad n cazurile n care acest deziderat nu poate fi ndeplinit prin folosirea tehnicilor conservatoare sau chirurgicale endodontice. Aspecte biologice ale replantrii dentare Reuita unei replantri este n funcie de modul n care se realizeaz reinserarea ligamentelor parodontale la cementul radicular si de rapiditatea inserarii acestui dinte in alveola, deoarece att ligamentul parodontal, ct i cementul radicular sunt structuri histologice extrem de sensibile la cele mai nensemnate traumatisme fizice (disecie extraoral), termice sau chimice. Modificrile ce apar n urma unei nserri incorecte: Osul alveolar invadeaz suprafaa radicular, realiznd un proces de anchiloz dentoalveolar, care poate decurge pna la 15 ani n mod asimptomatic. Dinii replantai pot fi ns supui i unor fenomene de resorbie de tip inflamator, care sunt mult mai rapide. Revascularizaia pulpar consecutiv replantrii posttraumatice este posibil doar n cazul dinilor replantai rapid i al cror apex este nc deschis. Se produce un fenomen de revascularizaie a dintelui, i nu de reinervare; n camera pulpar prolifereaz fie un esut conjunctiv bine vasculariza fie un esut cicatriceal mai slab vasculariza, n funcie de gradul de deschidere a apexului (Kirschner, 1987). Dac apexul este nchis, dup replantare necroza se produce n mod invariabil.

Replantarea posttraumatic Dinii avulsionai prin traumatism sunt de regul frontalii superiori i chiar cei inferiori Succesul replantrii este in funcie de perioada de timp care a trecut de la avulsia traumatic pn la prezentarea la stomatolog i de modul n care a fost pstrat dintele n acest interval. Dac nu este posibil pstrarea dintelui n ser fiziologic, Andreasen recomand ca acesta s fie meninut n saliv sau chiar n vestibulul inferior timp de 2-3 ore. n cazul n care rdcina este incomplet formal, iar copilul s-a prezentat n primele 3-4 ore dup avulsia traumatic, este recomandabil ca replantarea s se fac pstrndu-se coninutul camerei pulpare 1. Se controleaz integritatea mucoasei gingivale a pereilor osoi alveolari. 2. Dintele se spal cu o soluie cldu de ser fiziologic, dar nu se racleaz cementul radicular sau zona apical. 3. Anestezia loco-regional a alveolei. 4. Printr-o micare de presiune dintele este pus n locaul su. 5. Pentru a favoriza o bun cicatrizare marginal, se sutureaz mucoasa gingival din jurul dintelui replantat. 6. Se recomand imobilizarea, care se poate face cu aele din srm semirotund, gutiere din acrilat sau bracketuri att pe dintele replantat, ct i pe dinii vecini, prin tehnica sigilrii (2-3 sptmni), n cazurile n care stabilitatea dintelui n alveol este bun, iar copilul este suficient de cooperant, unii autori recomand ca s se aplice doar un ciment parodontal, care menine gingia n contact strns cu suportul osos i cu coletul dintelui replantat. n cazurile n care timpul scurs de la avulsia traumatic pn la prezentarea la stomatolog este de peste 4 ore, nu se mai pune problema pstrrii pulpei dentare. REPLANTAREA TERAPEUTIC INTENIONAL SAU ELECTIV gangrenele pulpare ale molarilor care nu pot fi rezolvate prin terapie conservatoare sau chirurgical endodontic. procesele periapicale la dinii pluriradiculari ce nu pot fi rezolvate printr -o terapie conservatoare sau chirurgical.

 chiar n cazul monoradicularilor cu rdcina incomplet format, dar care prezint fenomene de gangrena pulpar - recomandare fcut de Kirschner (1981). Tehnica replantrii terapeutice sau intenionate: Se face doar sub anestezie loco-regional! Timpul I: extracia; Timpul II: cu dintele inut n clete, se practic ndeprtarea resturilor din pulpele coronar i radicular, completndu-se i tratamentul mecanic radicular; Timpul III: dup ce rdcinile dinilor au fost obturate, iar la nivelul coroanei s-a aplicat fie o obturaie provizorie, fie una definitiv, dintele se reintroduce n alveol. Dac dintele pstreaz o mobilitate mai accentuat, se poate face imobilizarea prin ligaturi de srm "n 8". Evoluie postoperatorie rezultate: Dintele replantat la care s-a pstrat pulpa dentar va fi controlat dup 3 sptmni, pentru a decela eventuala mortificare, tradus prin prezena durerilor la presiune n ax. n acest caz se recomand s se efectueze extirparea coninutului camerei pulpare, urmat de obturarea corect a canalului radicular. La copiii la care s-a fcut replantarea posttraumatic n perioada de cretere, dac rdcinile sufer un proces de anchiloz dentoalveolar, acetia rmn n inocluzie, crend mari probleme fizionomice i ortodontice. Majoritatea autorilor consider c durata medie a supravieuirii unui dinte replantat pe arcad este n jur de 5 ani. Un alt fapt important este c dup resorbia rdcinii nu rmne un defect al osului alveolar, aa cum rmne dup extracia unui dinte sau dup ndeprtarea unui implant osteointegrat.

TRANSPLANTAREA DENTAR Metoda const n introducerea ntr-o alveol natural sau creat chirurgical a unui dinte recoltat de la acelai individ (transplant autolog) sau de la un altul (transplant alogenic). AUTOTRANSPLANTELE DENTARE Transplantarea unui molar de minte cu rdcina incomplet format n locul unui molar de 6 ani extras sau cu procese periapicale i dis- trucie coronoradicular masiv, imposibil de restaurat protetic; Transplantarea unui premolar superior extras n scop orlodontic n lotul unui incisiv sau canin superior n prezena unui proces distructiv extins, edentatei sau anodoniei; Transplantarea unui canin superior inclus la locul su normal de erupie. Biologia autotransplantului Prognosticul autotransplantului dentar este semnificativ mai bun cnd dintele transplantat are apexul deschis, iar 2/3 din rdcin sunt deja formate. In aceste condiii se poate realiza revascularizaia pulpei, prevenind astfel procesele de necroz i infecie secundar, iar dup opinia lui Hoffman (cit. de Kirschner) s-ar asigura i completarea erupiei radiculare, ca i refacerea parodoniului. Tehnica transplantrii molarului de minte inferior n locul primului molar: Anestezie: troncular periferic la spina Spix, asociat cu infiltraia n vestibul pentru nervul bucal. Timpul I: incizie "n baionet''n spaiul retromolar, prelungit de-a lungul festonului gingival, pn n dreptul primului premolar, unde se face o incizie vertical ctre fundul anului vestibular; Timpul II: decolarea gingivomucoasei se face fr a o sfia, descoperind att spaiul retrmolar, ct i peretele vestibular al alveolei 1 molar; Timpul III: cu dalta i ciocanul se descoper coroana molarului de minte apoi, cu un elevator adecvat, acesta se mobilizeaz din alveol, fr ns a-l extrage; T i m pul IV: extracia 1 molar se face fr a traumatiza pereii alveolari i gingia linguala;

T i m pul V: se ndeprteaz esuturile patologice din alveola, iar cu o pens ciupitoare de os se desfiineaz septul interradicular, astfel nct rdcina molarului de minte, incomplet format, ce urmeaz a fi transplantat s nu fie traumatizat n timpul repoziionrii sale n alveol; Timpul VI: se extrage cu un clete molarul de minte, fr a traumatiza rdcina, i se ncearc introducerea n alveola primului molar; Timpul VII: se sutureaz marginile gingivale, plaga vestibular protejndu-se cu un ciment parodontal. Nu sunt admise contactele ocluzale premature pe molarul trans plantat, astfel nct se va recurge la lefuirea coroanei, n funcie de molar ul antagonist. Evoluie postoperatorie - Rezultate Edemul postoperator este totdeauna prezent. Cele mai bune rezultate s-au obinut n condiiile n care dintele transplantat nu avea rdcina complet format. Durata de supravieuire a unui dinte transplantat este n medie de 5 ani, dei Nordenram i Bjomesjo (cit. de Laskin) dau 74% din cazuri supravieuiri de peste 7 ani, iar mai recent Slagsvold i Bjerclce (cit. de Kirschner) comunic 90% supravieuiri ntre 5 i 10 ani. n final, n cazul fiecrui dinte transplantat se produce fenomenul de resorbie progresiv radicular a cementului cu proliferare osoas, urmat de decapitarea coronar. TRANSPLANTELE DENTARE ALOGENE Numite n trecut i "homotransplante", "trans- plante homologe" sau "homogrefe", metoda realizrii lor const n introducerea ntr-o alveol natural sau creat chirurgical a unui dinte recoltat de la un alt individ. Sunt cele mai vechi transplante de organe care s-au practicat. Istoria stomatologiei amintete chiar de interdicia acestor transplante n secolele XVI i XVII i de faptul c Lady Hamilton, n perioada sa de decdere material, i-a vndut dinii n vederea folosirii lor ca grefe alogene. Se consider c, alturi de cornee i cartilaj, nici un alt esut sau organ transplantat nu supravieuiete funcional att de mult ca dintele.

Biologia alotransplnntului Se consider c transplantele dentare ntre persoane alese ntmpltor, fr control imunologic, supravieuiesc pn la 5 ani. Introducerea alogrefelor dentare n soluie de fluorur s-ar prea c mrete durata de supravieuire a dintelui pe arcad. Pentru procurarea grefelor dentare alogene este nevoie de o banc de dini, recoltai de la indivizi perfect sntoi i pstrai, cel mai bine, ntr-o soluie antibiotic ce conine neomicin, polimixin i lincomicin, la o temperatur de -10. Indicaiile transplantelor dentare alogene. Transplantul dentar alogen este indicat n cazurile n care sunt ndeplinite trei condiii, i anume cnd: exist o alveol proaspt sau un spajiu edentai in care se poate realiza alveola; o supravieuire a transplantului pe o perioad de 5 ani este benefic pentru pacient; metodele clasice ale stomatologiei sau ale implantologiei nu pot rezolva n mod satisfctor edentaia. Tehnica chirurgical este asemntoare cu cea folosit n autotransplantele dentare. nainte de transplantare se face tratamentul endodontal al dintelui ce urmeaz a fi transplantat, practicndu-se de asemenea obturaia corect. n cazul n care nu exist, alveola va fi realizat prin abord vestibular. Adaptarea rdcinii la pereii alveolari se va face ct mai intim, iar dac rmn spaii goale aplicarea de ceramohidroxilapatit este indicat. Este necesar i o adaptare ocluzal netraumatic. Evoluie postoperatorie - Rezultate Dup transplantare, dintele se fixeaz prin bracketuri sau cu ine din acrilat, care se menin 3-4 sptmni, pn ce dintele devine fix. Antibioprofilaxia, pentru 6-7 zile, este indicat. Igiena riguroas este indispensabil. Rata de supravieuire a dinilor transplantai variaz ntre 3 i 8 ani, n funcie de factorii imunitari, de acurateea tehnicii chirurgicale, de solicitrile funcionale ale dintelui transplantat.

BIBLIOGRAFIE: ANDR A.. BETHMANN W HEINER II. - Kieferchirurgie Klinik, Burii Johann Ambrosius. Leipzig. 1979. ANDREASF.N J.O. - Essentials of traumatic injuries to teeth. Nounsgaari, Copenhaga. 1990. ARENS D.E.. ADAMS W.R.. DE CASTRO R.A. - Endodontic surgery. Harper & Row. Philadelphia, 1981. BATAILLE R. i colab - Chirurgie maxiilo-faciale - Technique operatorie. Julien Prlat. Paris. 1962. BETHMANN W. - Operationskurs far Stomaiologcn. Barth lohan Ambrosius. Leipzig. 1976. BIOU Ch. - Manuel de chirurgie buccale. Mason et Cie. Paris. 1978. BIRN H., WINTHER J.E. - Manuel of minor oral surgery. A sleep by s'eep, Munksgaard, Copenhaga, 1975. DE INGLE J. Endodontics, ed. a III a. Lea & Febiaer, Philadelphia, 1985. DONOFF B.R. - Manuel de chirurgie orale ei maxillo facial. M assoit et Cie. Paris. 1990. HORCH H H i colab - Mund-Kiefer-Gesiclus Chirurgie, vol. J. Urban Si Schwarzenberg, MQnchen-Viena- Baliimorc. 1992. KIRSCHNER H. - Allas Der Chirurgischen Zahnerlialtung. Carl Huser Verlag, Milnchen-Viena, 1987. KRUGER G,O. - Textbook of oral and maxillofacial surgery, ed. a Vl-a, The C. V. Mosby Co.. St. Louis-Toronto. 1984. KRUGER E. - Lehrbuch Der Chirurgischen Zahn-Mund Kieferheilkunde. Quiniessenz. Berlin-Mariendorf. 1974. LASKIN M.D. - Oral and maxillofacial surgery, vol. 1 i il The C. B. Mosbv Co.. St. Louis-loronto-Londra. 198(1 i 1985. LEGRAND FJ. M1SSIKA P., QUVARD - Evolution de la chirurgie odontologique de 1947 a 1985, Actualits Odonto-siomaiol., 1985, 150:353.

 PATEL J., LEGER L. - Nouveau trait de technique chirurgicale. Masson et Cie. Paris. 1972. POPESCU V., BURLIBAA C. - Tehnici curente de chirurgie stomatologic. Edit. Medical, Bucureti. 1966. POPESCU V., ROULESCU M. - Radiodiagnosticul n stomatologie, Edit. Medical, Bucureti, 1973. SUAVEUR G. - Chirurgie endodontique des molaires et prmolaires maxillares. Rev. Odonlo-StomatoL, 1985, 14, 2:87. TIMOCA G.. BURLIBAA C - Chirurgie buco-maxilo- facial, Edit Didactic i Pedagogic, Bucureti .