Curs 5 Hematologie

Leucemii limfoide cronice

= boli cronice caracterizate prin prezena limfocitelor aparent mature n sngele periferic De linie B leucemia limfatic cronic (LLC) leucemia prolimfocitar B (LPL-B) leucemia cu celule proase (HCL) limfomul splenic cu limfocite viloase circulante (LSLV) limfoamele nonHodgkin B leucemizate leucemia cu plasmocite (LP) De linie T leucemia prolimfocitar T (LPL-T) leucemia cu limfocite mari granulare (LGL) limfomul/leucemia T a adultului (ATLL) limfoamele nonHodgkin T leucemizate (esp.sdr.Sezary)

Leucemia limfatic cronic (LLC)

= acumulare progresiv de limfocite mici,imunologic incompetente,n mduv,ganglionii limfatici,splin, ficat,alte organe -coexistena fenomenelor autoimune cu imunodeficien umoral i celular (tardiv) -este o boal clonal a LB -etiologie: - factori genetici - inciden familial - inciden a neoplasmelor n familie -examen obiectiv: - tegumente i mucoase->paloare,sdr.hemoragipar,infiltrat leucemic - sistem limfoganglionar->adenopatii iniial moi,pufoase;ulterior consisten - ficat,splin->pot fi mrite - alte esuturi/organe->interesare posibil glande salivare,lacrimale,amigdale -clinic: - simptome de ordin general - adenopatii - complicaii->infecii n repetiie -hematologic: - hematii->normale sau (distrugere imun,sechestrare,insuficien medular,hemoragii digestive) - trombocite->normale sau (distrugere imun,sechestrare,insuficien medular) - leucocite - tablou sanguin->limfocite mature (umbre nucleare) - mduva osoas->Ly > 30% - BOM->infiltrat : - nodular->prognostic bun - interstiial->prognostic bun - mixt - difuz->prognostic defavorabil -Ly din LLC: -reacia PAS (+) -cantitate de IgS -IgS au un singur lan uor (boal monoclonal) -receptori->EBV,M (hematii de oareci),C3d -lipsete LFA1 (molecul de adeziune) -prezint receptori homming (CD44) -CD5->determinant al Ly normale (responsabil de autoimunitate) -CD19,CD20,CD21,CD23,CD24

-anomalii bioumorale: -LDH (izoenzimele 3,5) -2 microglobuline -uricemia usu.normal -anomalii imunologice: -imunitate umoral->imediat afectat -imunitate celular: - TH/TS inversat - anergie cutanat la PPD,PHA - hipersensibilizare la nepturi de insecte - eritroblastopenie pur - numrul de celule NK -anomalii citogenetice: -12 q + -14 q + -translocaii -stadializare->Rai - std.0->Ly >15.000;MO > 40% - std I-> + adenopatii palpabile - std.II->splino + hepatomegalie +/- adenopatii - std.III->anemie +/- adenopatii +/- hepatosplenomegalie - std.IV->trombocitopenie +/- adenopatii +/- hepatosplenomegalie Binet->clasificarea se bazeaz pe 5 arii limfatice:ganglioni latero-cervicali,axilari,inghinali,ficat, splin - std.A-> 3 arii - std.B-> > 3 arii - std.C->anemie +/- trombocitopenie (oricte arii interesate) -diagnostic (+): - Ly > 15.000 sau > 5.000 cu demonstrarea monoclonalitii - Ly > 30% n MO -diagnostic diferenial: - LNH leucemizat->cu celule mici,cu celule foliculare mici,cu celule din zona de manta - HCL->splenomegalie + pancitopenie + fibroz medular - limfocitoze secundare infeciilor - limfocitoz infecioas benign - toxoplasmoz - mononucleoza infecioas - infecii cu CMV - Bordetella pertusis - limfomul splenic cu limfocite viloase->splenomegalie + Ly cu prelungiri la unul sau ambele capete -evoluie->progresiv -transformare prolimfocitar -sdr.Richter (limfom malign progresiv) -LA -MM ->n tratamentul cu ageni alchilani ai LLC -complicaii: - infecii->hipo--globulinemie - hemoragii - maligniti secundare->alterarea supravegherii imune - leucostaz - AHAI,PTI ->citopenii imune - eritroblastopenie pur

-factori de prognostic: - stadiul (Rai,Binet) - tipul infiltratului limfocitar la BOM - LDH - 2-microglobuline - timpul de dublare a limfocitelor - anomaliile citogenetice - prezena atg.mielomonocitare -mijloace terapeutice: 1) leucoforeza 2) iradierea->IF,EF,TBI 3) corticoterapia 4) splenectomia 5) imunoglobuline i.v.->infecii severe 6) citostatice - clorambucil,leukeran +/- prednison->continuu sau intermitent - ciclofosfamid +/- prednison->continuu sau intermitent - polichimioterapie moderat agresiv (COP) - mini CHOP - fludarabrina 7) transplant medular allogenic -indicaii terapeutice->iniierea tratamentului: - volum tumoral mare - adenopatii - hepatosplenomegalie - leucocite > 200.000/mmc - semne generale - subfebriliti - n greutate - transpiraii - infecii repetate cu hipo--globulinemie - anemie/trombocitopenie indiferent de mecanism - timp de dublare a leucocitelor < 12 luni - persoane tinere,n prezena unor anomalii cromozomiale sau cu infiltrare difuz a mduvei - interesarea altor organe sau esuturi n afara celor limfohematopoetice

Leucemii prolimfocitare (LPL)

1. LPL-B - 80% cazuri - adenopatii minime - splenomegalie voluminoas - limfocitoz > 100.000 - proteine monoclonale serice (30% cazuri) - anomalii cromozomiale->11 q+;t (11,14) - supravieuire->2-3 ani 2. LPL-T - adenopatii + splenomegalie voluminoas - leziuni cutanate - morfologie->citoplasm puin - 2/3 cazuri->CD4 (+),CD8 (-)

Leucemia/limfomul cu celule T al adultului (ATLL)

endemic n Asia de SE adenopatii + hepatosplenomegalie leziuni cutanate leucocitoz marcat cu celule polilobate hipercalcemie leziuni osteolitice titruri marcate de atc.anti HTLV1

Leucemia cu celule proase (HCL)

-boal limfocitar cronic caracterizat prin: - splenomegalie - pancitopenie - fibroz medular - prezena celulelor proase: - morfologie celular caracteristic - fosfataz alcalin rezistent la acid tartaric - CD11c,PCA,CD25 (+) -puncie medular alb -BOM->infiltrat cu celule proase + fibroz -complicaii: - infecii - hemoragii - leziuni osteolitice - vasculite imune - pancitopenie: - anemii - infecii - manifestri hemoragice -mijloace terapeutice: - splenectomie->rspuns n 50-70% din cazuri - splin mare - infiltrat medular <85% celule proase - IFN - splin mic - infiltrat medular >85% celule proase - infecii active - deoxycoformicina - 2-clor-deoziadenozina - corticoizi - iradiere

Sdr.ganglionar
-caractere clinice ale adenopatiei: - apariia->rapid/lent - senzaie subiectiv - context->febr,infecii de vecintate,semne generale,sdr.dispeptic,tuse - caracter->localizat,grupe ganglionare conexe,generalizat - dimensiune - consisten - raport cu ganglionii vecini i prile moi - semnificaie obiectiv

- fenomene celsiene - oscilaii de volum -diagnostic diferenial: - glande salivare;neurinom;chist - lipom;anevrism;hernie -clasificare: 1. adenopatii reactive 2. adenopatii prin infiltrat 3. adenopatii cu patogenez necunoscut

Limfoame maligne
a) limfom Hodgkin (LH) -epidemiologie->incidena = 5/100.000/an -vrsta : 20-29 ani i > 60 ani -etiopatogenez: - virus Epstein-Barr - factori genetici - rolul statusului imun->inciden la imunodeficieni,anomalii imunologice - factori favorizani->nivel social i intelectual ridicat -simptomatologie - semne generale->febr,transpiraii, n greutate > 10% - semne de compresiune->caviti,mediastin,medular,radicular - prurit,durere dup ingestia de alcool -examen obiectiv: - adenopatii->latero-cervical,axilar - sdr.de compresiune - leziuni cutanate->ichtioz -diagnostic histopatologic: - celula Reed-Sternberg - forme histologice: - predominen limfocitar - scleroz nodular - celularitate mixt - depleie limfocitar -stadializare: -mijloace de stadializare: - examen clinic - Rx,CT,scintigrafie - teste biochimice->teste hepatice,renale - LDH,2-microglobuline,proteina C reactiv (nespecifice) - BOM - laparotomie cu splenectomie - std.I->1 ganglion sau 1 grup ganglionar - std.II->2 sau mai multe grupe ganglionare n teritorii anatomice distincte de aceeai parte a diafragmului - std.III->interesarea structurilor limfoide deasupra i sub diafragm - std.IV->std.visceral->interesare pe cale hematogen (ficat,mduv,os,SNC,plmn) -S = splin interesat;A = absena semnelor generale;B = prezena semnelor generale -III1->abdomen superior;III2->abdomen inferior;E->interesare prin contiguitate - std.I->A,B,E,S - std.II->A,B,E,S - std.III->A,B,E,S,III1,III2 -prognostic:

- stadiu,numr de arii ganglionare afectate - numrul simptomelor generale - volum tumoral mare (> 10 cm;mediastin/torace superior > 1/3) - sexul - interesare visceral prin contiguitate - 2 viscere interesate -tratament: - chirurgical->biopsie,laparotomie + splenectomie,splenectomie pt.hipersplenomegalie,excizia radical a adenopatiilor - iradierea->energie nalt,doz,durat 4-5 sptmni -IF->ganglionii respectivi -EF->teritoriul adiacent -TNI sau STNI - polichimioterapie - asocierea mai multor citostatice n doze optime - administrare ciclic - restadializare dup tratament - 6 cure de polichimioterapie ciclic - cura MOPP->polichimioterapie cu ageni alchilani - cura ABVBD->fr ageni alchilani - tratament combinat: - std.incipient - std.III2A - std.avansate cu trsturi bulky - std.III,IV - efecte secundare: - toxicitate acut/tardiv dup chimio- sau radioterapie - maligniti secundare->hematologice/nehematologice - tulburri de la copii - infertilitate b) limfom nonHodgkin (LNH) -epidemiologie: - 50 ani - / = 1.5/1 - ATLL -etiologie: - factori genetici->inciden familial ,inciden n imunodeficienele congenitale - imunodeficiene dobndite->HIV,tumori solide,transplant de organe (localizri atipice,vrste tinere,agresive) - infecii virale->HTLV1,EBV - radiaii ionizante -patogenez->activarea unor protooncogene: t (14,18)->BCL-2->inhib apoptoza t (8,14)->c-MYC->factor de transcripie->limfom Burkitt,SIDA -simptomatologie->identic cu LH + pleurezie,pericardite,afectarea SNC -LNH sunt limfoame maligne cu celule T sau B -LNH pot fi: - indolente (cu grad redus de malignitate)->incurabile - agresive (cu grad intermediar i ridicat de agresivitate)->potenial curabile chiar n stadii avansate -diagnostic pozitiv: - puncie ganglionar - biopsie ganglionar - imunofenotipizare

- stabilirea tipului imunologic - diagnostic diferenial cu metastaze de carcinom -stadializare->asemntoare cu LH -mijloace: - examen obiectiv - imagistic - endoscopie + biopsie - citologie - BOM - teste hepatice -diagnostic diferenial: - limfadenite nespecifice/specifice - metastaz de carcinom - LH -factori de prognostic: - vrsta - indice de performan - std.III,IV - > 1 interesare ganglionar - LDH -tratament: 1. observarea pacienilor->grad redus de malignitate,asimptomatici,adenopatii mici 2. monochimioterapie->ageni alchilani,analogi purine 3. polichimioterapie moderat agresiv->COP 4. polichimioterapie agresiv->CHOP,M-BACOD,COP-BLAM 5. atc.monoclonali 6. iradiere 7. transplant autogen sau allogen de mduv osoas sau celule stem 8. tratament tip LAL n limfomul Burkitt i limfomul limfoblastic