Suportul avansat al vieii ALS (advanced life support) Algoritm ERC 2010

Ansamblu de msuri care completeaz manevrele de BLS n vederea restabilirii circulaiei spontane: Defibrilarea Managementul cilor aeriene Ventilaia mecanic Accesul venos Monitorizarea Identificarea i tratarea cauzelor stopului cardiorespirator

S nelegem tratamentul pacienilor cu: fibrilaie ventricular i tahicardie ventricular fr puls (ritmuri ocabile) asistol sau activitate electric fr puls (ritmuri non-ocabile)

Stopul Cardiac
Lovitura precordial dac este cazul Algoritmul BLS dac este cazul

Conectarea Monitorului Defib

Determin ai ritmul

FV/TV Defibrilai 360 J monofazic/ 150-200 J bifazic RCP 2 min

+/- Verificai pulsul

Asistola/PEA

n timpul RCP
Corectai cauzele reversibile NU intrerupei compresiile toracice Asigurai calea aerian i administrai O2 Acces i.v. / intraosos Administrai adrenalina la 3-5 min Luai n considerare amiodarona, sulfat de magneziu, ageni alcalini

RCP 2 min

Cauze potenial reversibile:

Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiperkalemia i dezechilibrele metabolice Hipotermia Pneumotoraxul sufocant Tamponada cardiac Toxice Tromboz coronarian/ pulmonar

 Indicaii: n cazul stopului cardiac asistat sau monitorizat, dac nu exist defibrilator

Stop cardiac
Lovitura precordial dac este cazul Algoritmul BLS dac este cazul Conectarea monitorului

Determinar ea ritmului

+/- Verificarea pulsului

FV/TV

Asistola/PEA

Determinar ea ritmului

+/- Verificarea pulsului

FV/TV

Defibrilai 360 j monofazic Fibrilaie Ventricular 150-200 j bifazic Tahicardie Ventricular

RCP 2 min

fr puls

1. Antero-lateral

2. Antero-posterior

 se ndeprteaz hainele ude, excesul de gel i plasturii transdermali (arc electric)

padelele de defibrilare se poziioneaz la distan de 12-15 cm de pace-makerii implantai

evitarea contactului fizic cu victima n momentul defibrilrii

 Administrai un oc electric extern asincron (defibrilare) - 360 J monofazic - 150-200 J bifazic

ntrerupei ocurile pentru 2 min de RCP

Dup oc NU verificai pulsul carotidian sau ritmul electric dect la sfritul celor 2 min de RCP

 Unde monofazice Unde bifazice - reducerea energiei necesare

 Precoce - ansa de restabilire a circulaiei spontane este foarte mare i mbuntete prognosticul supravieuirii Cu trecerea fiecrui minut amplitudinea i forma undelor de FV se deterioreaz rapid (epuizarea rezervelor energetice de fosfat ale inimii)

 corectai cauzele reversibile NU intrerupei compresiile toracice asigurai calea aerian i administrai O2 accesul i.v. / intraosos administrai adrenalin la 3-5 min luai n considerare: amiodarona, sulfat de magneziu, ageni alcalinizani

 Cei 4 H : -Hipovolemia -Hipoxia -Hipo/hiperkalemia, alte cauze metabolice -Hipotermia

 Cei 4 T : -Tamponada cardiac -Toxice (supradoze) -Tromboza coronarian, pulmonar -Tension pneumotorax (sufocant)

 Asigurai calea aerian: Canula endotraheal Masca laringian Combitube / easytube / obturatorul faringian Dup asigurarea cilor aeriene nu mai ntrerupei compresiunile toracice pentru ventilaie

 Calea aerian orofaringian (pipa Guedel) Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate determina apariia vrsturilor) Calea aerian nazofaringian Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale

 Masca facial

Ventilaia pe masc cu balon

 Adjuvani pt. cile aeriene balon i masc, masc laringian, combitube, set pentru IOT retrograd Aspirator pentru secreii, sonda Yankauer, pensa Magill Sonde IOT de diferite dimensiuni i tipuri (adult/copil) + fixator de sond Laringoscop cu lame de diferite dimensiuni si becuri de rezerv Ace i seringi de diferite dimensiuni Chit pentru cricotirotomie percutan

 Calea venoas centrala - dac exist deja Calea venoas periferic

Calea intraosoas alternativ dac nu se reuete abordul venos periferic n 2 minute

 Primul SEE, apoi resuscitare 2 minute Al doilea SEE, apoi resuscitare 2 minute Al treilea SEE, apoi adrenalin 1 mg iv i amiodaron 300 mg iv bolus, simultan resuscitare 2 minute (alternativ la amiodaron lidocain 1-1,5 mg/kg) Adrenalina se repet, cte 1 mg iv la fiecare 3-5

 Se poate repeta din prima doz de antiaritmic, dac FV sau TV persist dupa al patrulea SEE Sulfat de magneziu 2 g iv (torsada de vrfuri)

Bicarbonat de sodiu 1M - 50 ml n hiperpotasemie sau supradozaj de antidepresive triciclice

Determin ritmul

+/- Verificai pulsul

Non-FV/TV

Asistol Activitate electric fr puls (PEA)

RCP 2 min*

 Prognosticul este mult mai rezervat Rata de supravieuire este de 10-15% fa de cei cu FV / TV fr puls n final toate ritmurile asociate cu SCR se degradeaz la asistol Diagnosticul i tratamentul condiiilor potenial reversibile (cei 4H i cei 4T)

resuscitare cardio-pulmonar eliberarea i protejarea cilor aeriene oxigenare ventilaie acces venos adrenalina 1 mg iv la 3-5 minute reevaluarea ritmului (la 2 min) Clorura de calciu 10 ml iv n PEA din hiperpotasemie, hipocalcemie, intoxicaia cu blocani de calciu

 Fiecare pas din algoritm presupune c precedentul a avut succes Lovitura precordial poate precede ataarea monitorului i a defibrilatorului Monitorizarea EKG reprezint legatura dintre procedurile de BLS i ALS Evaluarea ritmului- n context clinic (! Artefacte: micare, dezlipire electrozi) Reevaluare continu

 Se ncepe cu 5 ventilaii Raport MCE/ventilaie = 15/2 pt 2 resuscitatori 30/2 pt 1 resuscitator La nou-nscut raportul este de 3/1, iar resuscitarea ncepe la AV < 60/min Energia pt SEE = 4 J/kg. Padelele au dimensiuni mai mici

Doza de adrenalin administrat la fiecare 3-5 min = 0,01 mg/kg, dar nu mai puin de 0,1mg la o administrare (concentraie 1:10.000 1 fiola + 9ml SF = 0,1mg/ml)

 Nou-nscut = 0.5 litri 0-5 ani = 1 litru >5 ani = 3 litri

Hipotermia
Definiie: temp. central < 35C (termometru cu valori sczute de citire a temperaturii) Pacientul nu este mort pn cnd nu este cald i mort, cu excepia: - leziuni letale evidente - corpul este att de ngheat c resuscitarea este imposibil

Hipotermia cile aeriene i respiraia

O2 n concentraie mare, umidificat i nclzit (40 46 C)

IOT conform algoritmului ALS

Hipotermia aritmii asociate

Bradicardie sinusal Fibrilaie atrial Fibrilaie ventricular Asistolie

Temperatur

Hipotermia circulaia
Temperatur < 30C maximum 3 ncercri de defibrilare, fr medicamente i.v. (doar MCE). Alte tipuri de aritmii se amelioreaz spontan, concomitent cu creterea temperaturii

Eficacitatea medicamentelor este redus la o temperatur < 30C. Medicaia i.v. doar la temperatur > 30C

Hipotermia nclzirea pacientului

Scoatei pacientul din mediul rece ndeprtai hainele reci/ude Prevenii pierderea ulterioar de cldur Mobilizarea poate precipita apariia aritmiilor Transportai pacientul la spital

Hipotermia nclzirea
Pasiv Pturi cu aer cald, folie izoterm, acoperii capul (cciul)

Activ Ventilaie cu 02 ncalzit i umidificat Fluide calde i.v. (42 C) Lavaj gastric, peritoneal, pleural i al vezicii urinare cu lichide calde (40 C) Circulaie extracorporeala

Hipotermia monitorizare i investigaii

Monitorizare hemodinamic continu
Analiza repetat a gazelor sangvine Electrolii hiperK-mie n timpul nclzirii

Funcia tiroidian (vrstnici)

Femeia gravid cauze de SCR

Hemoragie Embolie pulmonar Embolie cu lichid amniotic Desprindere de placent Eclampsie Intoxicaie medicamentoas

Resuscitarea la femeia gravid

Este nevoie de dou persoane Implicarea precoce a unui obstetrician i a unui neonatolog

Femeia gravid cile aeriene i ventilaia

Risc crescut de regurgitare - presiune cricoidian (manevra Sellik) la IOT Intubaie traheal (dificil): ngroarea gtul edem glotic

Ventilaie dificil din cauza:

ascensionrii diafragmului i limitrii micrilor lui poate fi necesar o presiune mare de insuflaie

Femeia gravid circulaia

n decubit dorsal compresie pe vena cav inferioar Deplasarea uterului: semidecubit lateral stng deplasare manual Refacerea volemiei Intervenie chirurgical imediat n caz de sngerare

Femeia gravid

Cezarian de urgen n al 3-lea trimestru de sarcin, dac resuscitarea nu are succes n primele 5 minute

Statistica resuscitrilor n prespital SMURD-Bucureti

anul 2009 1110 cazuri de SCR din care 202 ROSC anul 2010 1690 cazuri de SCR din care 215 ROSC anul 2011 1346 cazuri de SCR din care 189 ROSC CONCLUZIE 18% din totalul cazurilor de SCR au fost resuscitate in prespital

S nelegem tratamentul pacienilor cu: fibrilaie ventricular i tahicardie ventricular fr puls (ritmuri ocabile)

asistol sau activitate electric fr puls (ritmuri non-ocabile)