Traumatismele articulare

Entorsele

Definitie

Entorsa este leziunea traumatica a partilor moi capsulo-ligamentare periarticulare ce depaseste limita fiziologica de stabilitate a articulatiei, fara a modifica raporturile dintre suprafetele articulare

Localizari

glezna genunchiul articulatia mediotarsiana articulatia radio-carpiana articulatiile interfalangiene si metacarpofalangiene

ENTORSA DE GENUNCHI

Generalitati

Frecvente la adultul tinar si la sportivi Locul II dupa entorsele de glezna Anatomie complexa, mecanisme de producere specifice

Mecanism de producere

abductia, flexia si rotatia externa a gambei (lezarea ligamentului colateral lateral) adductia, flexia si rotatia interna a gambei (lezarea ligamentului colateral lateral) deplasarea in sens antero-posterior a tibiei (genunchiul in extensie - leziuni ale ligamentului incrucisat antero-extern, genunchiul in flexie leziuni ale celui postero-intern)

MECANISM DE PRODUCERE

Anatomie

Compartiment medial
condilul femural medial hemiplatoul tibial medial meniscul intern ligamentul colateral medial pes anserinus si muschiul semimembranos

Pivot central
LIAE LIPI

Anatomie

Compartiment lateral
condilul femural lateral hemiplatoul tibial lateral meniscul extern ligamentul colateral lateral tractul iliotibial si tendonul bicipital

ANATOMIE Scheletul

ANATOMIE Scheletul

ANATOMIE

ANATOMIE

ANATOMIE

Biomecanic

Elemente
portante (extremitatile osoase) de fixare (capsula si ligamentele) de alunecare (meniscurile, sinoviala si bursele seroase) de miscare (muschii)

Biomecanica

Ligamentele colaterale - stabilitatea pasiva in varus/valgus Ligamentele incrucisate si capsula - stabilitatea cea rotatorie + compresiune articulara Pentru fiecare miscare exista un element preferential pus in tensiune pina la limita miscarii normale si unul de ajutor care intra in actiune cind precedentul este suprasolicitat Fiecare ligament este intarit de un grup muscular care va crea o stabilitate activa Lezarea unui singur element poate sa nu antreneze o instabilitate a genunchiului. (apare cind si elementul de rezerva a fost lezat)

Anatomopatologic

Triada nefasta ODonoghue

Leziune LCM Leziune LIAE Leziunea meniscului intern +/- dezinsertie a capsulei postero-interne
Leziunea LCM sau LCL Leziunea LIAE si LIPI Leziunea meniscurilor Leziunea capsulei +/- leziunea bicepsului, respectiv ale labei de gisca

Pentada nefasta Trillat (externa sau interna)

CLASIFICARE

Diagnostic

Anamneza
Traumatism + mecanism de producere Durerea si impotenta functionala Intensitate in functie de gradul leziunii ligamentare Durerea initiala creste in intensitate odata cu tumefierea genunchiului Caracter difuz, profund, accentuindu-se la orice miscare

Diagnostic

Inspectie
fundurile de sac destinse gamba imobilizata in semiflexie antalgica echimoza precoce la nivelul leziunii hemartroza (obiectivata ulterior prin punctie) rupturile ligamentelor incrucisate

Diagnostic

Palparea punctele dureroase specifice

LCM - fata subcutanata a condilului femural intern, fata interna a extremitatii tibiale proximale Meniscuri - interliniul articular LCL - fata subcutanata a condilului femural extern, capul peroneului.

Diagnostic

Manevre de cercetare a miscarilor articulare anormale (efectuate bilateral comparativ)

LCM sau LCL - abductie sau adductie

Gamba in extensie Abductie mai ampla (>5 mm) in cazul lezarii LIAE

LIAE sau LIPI subluxatii in plan sagital

Sertar anterior sau posterior Genunchiul in flexie de 90 si in rotatie neutra, int., ext. Testul Lachman

EXAMENUL CLINIC

EXAMENUL CLINIC

EXAMENUL CLINIC

EXAMENUL CLINIC

EXAMENUL CLINIC

EXAMENUL CLINIC

Investigatii complementare

Rx (standard + pozitie mentinuta) CT RMN Artrografie

EXAMENUL RADIOLOGIC

EXAMENUL RADIOLOGIC

Diagnostic diferential

Fracturi articulare Decolari ale oaselor la copii Luxatii/subluxatii patelare traumatice Leziuni menisc Hemartroza posttraumatica Sinovita vilonodulara Osteocondrita disecanta Artroza femuropatelara

Evolutie

Tratament corect favorabila Tratament incorect sau incomplet instabilitate restanta, pusee de hidartroza

Complicatii

Instabilitate cronica de genunchi

refacere ligamente cu autogrefe osteotendinoase saul material sintetic

calcificarea insertiei femurale a LCM prin mineralizarea hematomului tratament infiltrativ initial, extirpare dupa maturare

Boala Pellegrini-Stieda

Sindromul Palmer

deficit dureros de extensie 10-15 datorita retractiei in semiflexie FKT

Tratament

Entorse grd I (genunchi stabil)

Fasa elastica Contractii izometrice Terapie antiinflamatorie (AINS, gheata) +/- infiltratii locale

Tratament

Entorse grd II (usoara instabilitate in plan frontal)

Burlan gipsat 6 S (genunchiul 5-10 flexie - LCM) (genunchiul in extensie LCE)

Contractii izometrice AINS

TRATAMENT

Tratament

Entorse grd III (genunchi instabil)

Tratament chirurgical indicatii:

Triada/pentada nefasta Laxitate laterala >10 Deschiderea interliniului >5 mm Smulgerea insertiilor osoase

Tratament ortopedic
Virstnici Refuzul pacientului

TRATAMENT

Tratament

Triada nefasta etape de tratament:

Meniscectomia interna Sutura LIAE Sutura LCM + capsula posterioara Burlan 6 S Recuperare functionala

TRATAMENT

TRATAMENT

TRATAMENT

Leziuni de menisc

Generalitati
Frecvente la tineri, sportivi, muncitori in pozitie de genuflexiune (parchetari, mineri, etc) Asociate frecvent cu leziuni ligamentare Meniscul intern mai frecvent lezat la B Meniscul extern mai frecvent lezat la F (valg fiziologic) Factori favorizanti (instabilitati cronice, genu varum, meniscuri degenerative)

Leziuni de menisc

Definitie

Formatiuni pereche fibrocartilaginoase semilunare situate intraarticular intre condilii femurali si platoul tibial cu rolul de a augmenta congruenta acestor

Leziuni de menisc

Anatomie
pe sectiune Corn anterior/posterior, corp Fata superioara concava Fata inferioara plana Margine externa groasa Margine interna (libera) subtiata progresiv Menisc intern C, menisc intern - O

Leziuni de menisc

Mecanism de producere

Semiflexie asociata cu rotatie (schimbari bruste de directie, revenire din flexie)

Leziuni de menisc

Tipuri de leziuni:
Longitudinale (in toarta de cos) +/- luxatie intercondiliana (blocaj articular) Transversale (in limba de clopot) Orizontale (incomplete, plan de clivaj), mai frecvente pt ME

Leziuni de menisc

Diagnostic
Durere pe interliniul articular Impotenta functionala Tumefiere (soc rotulian +) Blocaj articular (extensie completa imposibila)

Leziuni de menisc

Examen fizic semne

Corn anterior + corp MI

Bohler durere in hiperextensia fortata si varus Oudard-Jean palpare interliniu articular si efectuarea extensiei bruste din flexie provoaca durere (strigatul meniscului) Braggard dureri la palparea interliniului articular intern (toarta de cos) McMurray extensie + rotatie externa dureroasa Radulescu durere la palparea interliniului articular intern, calciiul fiind pe genunchiul opus

Leziuni de menisc

Examen fizic semne

Corn posterior MI
Payr durere in pozitie turceasca Apley decubit ventral, genunchi la 90 , durere la presiune si rotatie externa

Corn posterior ME
Apley - decubit ventral, genunchi la 90 , durere la presiune si rotatie interna Cabot

Leziuni de menisc

Examen fizic semne

Corn anterior si corp ME

Bohler durere in hiperextensia fortata si valgus Braggard dureri la palparea interliniului articular extern (toarta de cos) McMurray extensie + rotatie interna dureroasa

Leziuni de menisc

Diagnostic
Clinic Imagistic

Artrografie cu dublu contrast Ecografie RMN

Artroscopic (diagnostica si terapeutica)

Leziuni de menisc

Diagnostic diferential
Osteocondrita disecanta Condromatoza Boala Hoffa Sinovite cronice Luxatii recidivante rotula Menisc discoid Chist meniscal

Leziuni de menisc

Tratament
Conservator (leziuni mici, paucisimptomatice) Rezectie artroscopica a leziunii Sutura meniscului (leziuni ale zonei rosii, dezinsertii capsulare)

ENTORSA DE GLEZN

ANATOMIE Scheletul

ANATOMIE Ligamentul colateral medial

ANATOMIE Ligamentul colateral lateral

Mecanism de producere

Ligamentul colateral lateral

Inversiune (adductie + supinatie)

Lig TCL Lig PAA Lig PC Lig TPA (diastazis TP)

Ligamentul colateral medial (mai rar)

Eversiune (abductie + pronatie)

Lig deltoidian ( +/- fr maleola peroniera)

Mecanism de producere

Ligamentul colateral medial

Eversiune (abductie + pronatie)

Lig TCL Lig PAA Lig PC Lig TPA (diastazis TP)

CLASIFICARE
Anatomopatologic - Gr.I : leziuni microscopice de rupere sau ntindere n subst.ligamentar - Gr.II : leziunea parial (macroscopic) a ligamentului - Gr.III : leziunea complet a lig.

EXAMENUL CLINIC
ANAMNEZA : Mecanismul 2. DUREREA : 3 faze: acut durere sedat- 3 ore durere cronic 3. IMPOTEN FUNCIONAL
1.

EXAMENUL CLINIC
4. Hematom la nivelul PAA 5. Inversiune forat- an- semnul Clayton 6. Echimoza precoce 7. Edemul difuz 8. Sertarul anterior

EXAMENUL RADIOLOGIC Ligamentul colateral lateral

1.

Rx.de fa i profil : - absena leziunilor maleolare - mici leziuni osoase - rx.bilateral- laxitile constit. (femei tinere 30%)

EXAMENUL RADIOLOGIC Ligamentul colateral lateral

1.

Rx.de fa n varus-equin forat - pentru PAA - normal 5-10 grade - instabilitate: 10-15 grade PAA 20-25 grade PAA+PC 25-45 grade TOATE - Anestezie local/general+ 5 grade

EXAMENUL RADIOLOGIC Ligamentul colateral lateral

1.

Rx.de profil n sertar anterior - manual sau cu dispozitivul - msurare ntre marg.post pilon tibial i centrul tohleei - 5 mm normal (laxiti constituionale) - >8 mm : leziune PAA - nu e specific i pentru PC i PAP

COMPLICAII Ligamentul colateral lateral

1.

2.

3.
4. 5.

NEUROLOGICE - n.peronier comun - n.tibial LEZIUNI OSTEOCONDRALE - astragal : fracturi osteocartilaginoase excizie sau repunere INSTABILITATEA CRONIC ALGODISTROFIA COMPLICAII CHIRURGICALE

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Ligamentul colateral lateral

1. LUXAIA TRAUMATIC A TENDOANELOR PERONIERE
2. ENTORSA SUBASTRAGALIAN

3. FRACTURI DE MALEOL PERONIER FR DEPLASARE

TRATAMENT Ligamentul colateral lateral

1.
2. 3. 4. 5.

6.
7.

REFRIGERARE, ANTALGICE, REPAOS INTERZICEREA NCRCRII STRAPPING TAPING IMOBILIZAREA GIPSAT CLEI ZINCAT TRATAMENT CHIRURGICAL

TRATAMENT CHIRURGICAL Ligamentul colateral lateral

LIGAMENTUL COLATERAL MEDIAL

1.Leziunea e asociat cu : - fractur de maleol peronier (echivalen de fr.bimaleolar) -diastazis tibioperonier 2.Clinic: - durere submaleolar intern - echimoz maleolar intern 3.Se poate ncarcera intra-articular 4.Tratament ortopedic sau chirurgical.